Припадок — это период симптомов, вызванных аномально чрезмерной или синхронной нейронной активностью в мозге . [6] Внешние эффекты варьируются от неконтролируемых дрожательных движений, охватывающих большую часть тела с потерей сознания ( тонико-клонический припадок ), до дрожательных движений, охватывающих только часть тела с различными уровнями сознания ( фокальный припадок ), и до едва заметной кратковременной потери сознания ( абсансный припадок ). [3] Эти эпизоды обычно длятся менее двух минут, и требуется некоторое время, чтобы вернуться к норме. [5] [8] Может возникнуть потеря контроля над мочевым пузырем . [3]
Судороги могут быть спровоцированными и неспровоцированными. [6] Спровоцированные судороги вызваны временным событием, таким как низкий уровень сахара в крови , алкогольная абстиненция , злоупотребление алкоголем вместе с рецептурными препаратами, низкий уровень натрия в крови , лихорадка , инфекция мозга , мелькание изображений или сотрясение мозга . [3] [6] Неспровоцированные судороги происходят без известной или устранимой причины, поэтому вероятны продолжающиеся судороги. [5] [3] [6] [7] Неспровоцированные судороги могут усугубляться стрессом или лишением сна . [3] Эпилепсия описывает расстройство мозга, при котором произошел по крайней мере один неспровоцированный судорога и где существует высокий риск дополнительных судорог в будущем. [6] Состояния, которые выглядят как эпилептические судороги, но не являются ими, включают обмороки , неэпилептические психогенные судороги и тремор . [3]
Припадок, который длится более короткого периода времени, требует неотложной медицинской помощи . [10] Любой припадок, длящийся более пяти минут, следует лечить как эпилептический статус . [8] Первый припадок, как правило, не требует длительного лечения противосудорожными препаратами, если только на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) или при визуализации мозга не обнаружена конкретная проблема . [7] Обычно после одного припадка можно безопасно завершить обследование амбулаторно . [ 3] У многих пациентов, у которых, по-видимому, случился первый припадок, ранее случались и другие незначительные припадки. [11]
До 10% людей перенесли хотя бы один эпилептический припадок в своей жизни. [5] [9] Спровоцированные припадки случаются примерно у 3,5 из 10 000 человек в год, тогда как неспровоцированные припадки случаются примерно у 4,2 из 10 000 человек в год. [5] После одного припадка вероятность повторного припадка составляет около 40%. [12] [13] Эпилепсией в любой момент времени страдает около 1% населения. [9]
У любого животного, имеющего мозг, может случиться припадок. [14]
Признаки и симптомы приступов различаются в зависимости от типа. [15] Наиболее распространенным и стереотипным типом приступов является судорожный (60%), обычно называемый тонико-клоническим приступом. [16] Две трети из них начинаются как фокальные приступы, прежде чем перейти в тонико-клонические приступы. [16] Остальные 40% приступов являются бессудорожными, примером которых является абсансный приступ . [17] Когда мониторинг ЭЭГ показывает признаки приступа, но никаких симптомов нет, это называется субклиническим приступом. [18]
Фокальные приступы часто начинаются с определенных переживаний, известных как аура . [15] Они могут включать сенсорные (включая зрительные, слуховые и т. д.), когнитивные, вегетативные, обонятельные или двигательные феномены. [19]
При сложном парциальном припадке человек может казаться сбитым с толку или ошеломленным и неспособным отвечать на вопросы или указания. [19]
Дергающаяся активность может начаться в определенной группе мышц и распространиться на окружающие группы мышц — это известно как джексоновский марш . [20] Могут происходить необычные действия, которые не создаются сознательно. [20] Они известны как автоматизмы и включают в себя простые действия, такие как причмокивание губами или более сложные действия, такие как попытки что-то поднять. [20]
Существует шесть основных типов генерализованных припадков: тонико-клонические, тонические, клонические, миоклонические, абсансные и атонические припадки. [21] Все они подразумевают потерю сознания и обычно происходят без предупреждения. [22]
Приступ может длиться от нескольких секунд до более пяти минут, в этот момент он известен как эпилептический статус . [23] Большинство тонико-клонических припадков длятся менее двух или трех минут. [23] Абсансные припадки обычно длятся около 10 секунд. [17]
После активной части приступа обычно наступает период спутанности сознания, называемый постиктальным периодом, прежде чем нормальный уровень сознания возвращается. [15] Этот период обычно длится от 3 до 15 минут, [24] но может длиться часами. [25] Другие симптомы в этот период включают усталость, головную боль , затрудненную речь и ненормальное поведение. [25] Психоз после приступа возникает у 6–10% людей. [26] [25]
Приступы имеют ряд причин. Из тех, у кого случаются припадки, около 25% страдают эпилепсией . [27] Ряд состояний связаны с припадками, но не являются эпилепсией, в том числе: большинство фебрильных припадков и те, которые возникают вокруг острой инфекции, инсульта или интоксикации. [28] Эти припадки известны как «острые симптоматические» или «спровоцированные» припадки и являются частью расстройств, связанных с припадками. [28] Во многих случаях причина неизвестна.
В определенных возрастных группах распространены различные причины приступов.
Обезвоживание может спровоцировать эпилептические припадки, если оно достаточно серьезное. [32] Ряд расстройств, включая: низкий уровень сахара в крови , низкий уровень натрия в крови , гиперосмолярную некетотическию гипергликемию , высокий уровень натрия в крови , низкий уровень кальция в крови и высокий уровень мочевины в крови, могут вызывать припадки. [22] Также как и печеночная энцефалопатия и генетическое заболевание порфирия . [22]
Передозировка лекарств и наркотиков может привести к припадкам [22] , как и некоторые лекарства и отмена наркотиков . [22] Распространенные препараты, которые это делают, включают антидепрессанты , антипсихотики , кокаин , инсулин и местный анестетик лидокаин . [22] Трудности с отменой припадков обычно возникают после длительного употребления алкоголя или седативных средств , состояние, известное как белая горячка . [22] У людей, которые подвержены риску развития эпилептических припадков, распространенные растительные лекарственные средства, такие как эфедра , гинкго билоба и полынь, могут спровоцировать припадки. [34]
Стресс может вызывать приступы у людей с эпилепсией и является фактором риска развития эпилепсии. Тяжесть, продолжительность и время, в течение которого стресс возникает во время развития, влияют на частоту и восприимчивость к развитию эпилепсии. Это один из наиболее часто упоминаемых триггеров у пациентов с эпилепсией. [38] [39]
Воздействие стресса приводит к выбросу гормонов , которые опосредуют его эффекты в мозге. Эти гормоны действуют как на возбуждающие, так и на тормозные нейронные синапсы , что приводит к гипервозбудимости нейронов в мозге. Известно, что гиппокамп является областью, которая очень чувствительна к стрессу и склонна к судорогам. Именно здесь медиаторы стресса взаимодействуют со своими целевыми рецепторами, чтобы произвести эффекты. [40]
Судороги могут возникнуть в результате высокого кровяного давления , известного как гипертоническая энцефалопатия , или во время беременности как эклампсия, когда они сопровождаются либо судорогами, либо снижением уровня сознания. [22] Причиной также может быть очень высокая температура тела . [22] Обычно для этого требуется температура выше 42 °C (107,6 °F). [22]
Обычно электрическая активность мозга несинхронна. [19] При эпилептических припадках из-за проблем в мозге [45] группа нейронов начинает активироваться ненормально, чрезмерно [16] и синхронно. [19] Это приводит к волне деполяризации, известной как пароксизмальный деполяризующий сдвиг . [46]
Обычно после того, как возбуждающий нейрон активируется, он становится более устойчивым к активации в течение некоторого периода времени. [19] Это частично обусловлено влиянием тормозных нейронов, электрическими изменениями внутри возбуждающего нейрона и отрицательными эффектами аденозина . [19] При эпилепсии устойчивость возбуждающих нейронов к активации в этот период снижается. [19] Это может происходить из-за изменений в ионных каналах или из-за неправильного функционирования тормозных нейронов. [19] Сорок один ген ионных каналов и более 1600 мутаций ионных каналов были вовлечены в развитие эпилептического припадка. [47] Эти мутации ионных каналов, как правило, придают нейронам деполяризованное состояние покоя, что приводит к патологической гипервозбудимости. [48] Эта длительная деполяризация в отдельных нейронах обусловлена притоком Ca 2+ извне клетки и приводит к длительному открытию каналов Na + и повторяющимся потенциалам действия. [49] Следующая гиперполяризация облегчается рецепторами γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) или калиевыми (К + ) каналами , в зависимости от типа клетки. [49] Не менее важным при эпилептической нейрональной гипервозбудимости является снижение активности тормозных ГАМКергических нейронов, эффект, известный как растормаживание. Растормаживание может быть результатом потери тормозных нейронов, нарушения регуляции аксонального прорастания из тормозных нейронов в областях нейронного повреждения или аномальной ГАМКергической сигнализации внутри тормозного нейрона. [50] Нейрональная гипервозбудимость приводит к образованию определенной области, из которой могут развиваться припадки, известной как «фокус припадка». [19] После травмы мозга другим механизмом эпилепсии может быть повышение регуляции возбуждающих цепей или понижение регуляции тормозных цепей. [19] [51] Эти вторичные эпилепсии возникают посредством процессов, известных как эпилептогенез . [19] [51] Нарушение гематоэнцефалического барьера также может быть причинным механизмом. [52] Хотя нарушение гематоэнцефалического барьера само по себе, по-видимому, вызывает эпилептогенез, оно коррелирует с повышенной активностью судорог. [53] Кроме того, оно было связано с хроническими эпилептическими состояниями посредством экспериментов, вызывающих проницаемость барьера с помощью химических соединений. [53]Нарушение может привести к утечке жидкости из кровеносных сосудов в область между клетками и вызвать эпилептические припадки. [54] Предварительные результаты исследования белков крови в мозге после припадка подтверждают эту теорию. [53]
Фокальные припадки начинаются в одном полушарии мозга , тогда как генерализованные припадки начинаются в обоих полушариях. [21] Некоторые типы припадков могут изменять структуру мозга, в то время как другие, по-видимому, оказывают незначительное влияние. [55] Глиоз , потеря нейронов и атрофия определенных областей мозга связаны с эпилепсией, но неясно, вызывает ли эпилепсия эти изменения или эти изменения приводят к эпилепсии. [55]
Судорожная активность может распространяться через эндогенные электрические поля мозга. [56] Предполагаемые механизмы, которые могут вызывать распространение и набор нейронов, включают увеличение K + извне клетки, [57] [ ненадежный медицинский источник ] и увеличение Ca 2+ в пресинаптических окончаниях. [49] Эти механизмы притупляют гиперполяризацию и деполяризуют близлежащие нейроны, а также увеличивают высвобождение нейротрансмиттеров. [49]
Припадки можно разделить на спровоцированные и неспровоцированные. [6] Спровоцированные припадки также могут быть известны как «острые симптоматические припадки» или «реактивные припадки». [6] Неспровоцированные припадки также могут быть известны как «рефлекторные припадки». [6] В зависимости от предполагаемой причины могут быть полезны анализы крови и люмбальная пункция . [7] Гипогликемия может вызывать припадки и должна быть исключена. Электроэнцефалограмма и визуализация мозга с КТ или МРТ рекомендуются при обследовании припадков, не связанных с лихорадкой. [7] [58]
Типы припадков организованы в зависимости от того, локализован ли источник припадка ( фокальные припадки ) или распределен ( генерализованные припадки ) в пределах мозга. [21] Генерализованные припадки подразделяются в зависимости от воздействия на организм и включают тонико-клонические (grand mal), абсансы (petit mal), миоклонические , клонические , тонические и атонические припадки. [21] [59] Некоторые припадки, такие как эпилептические спазмы, имеют неизвестный тип. [21]
Фокальные припадки (ранее называвшиеся парциальными припадками ) [16] делятся на простые парциальные и сложные парциальные припадки . [21] Современная практика больше не рекомендует этого, и вместо этого предпочитает описывать то, что происходит во время припадка. [21]
Классификация приступов может быть также сделана по динамическим критериям, наблюдаемым в электрофизиологических измерениях. Это классификация по типу их начала и окончания. [60] [61]
Большинство людей находятся в постиктальном состоянии (сонливости или спутанности сознания) после припадка. У них могут быть признаки других травм. След от укуса сбоку языка помогает подтвердить припадок, если он присутствует, но только у трети людей, у которых был припадок, есть такой укус. [62] При наличии у людей, у которых, как предполагается, был припадок, этот физический признак предварительно увеличивает вероятность того, что причиной был припадок. [63]
Электроэнцефалография рекомендуется только тем, у кого , вероятно, был эпилептический припадок, и может помочь определить тип припадка или синдрома. У детей она обычно требуется только после второго припадка. Она не может быть использована для исключения диагноза и может быть ложноположительной у тех, у кого нет заболевания. В определенных ситуациях может быть полезно отдать предпочтение ЭЭГ во время сна или лишения сна. [64]
Диагностическая визуализация с помощью КТ и МРТ рекомендуется после первого нефебрильного приступа для выявления структурных проблем внутри мозга. [64] МРТ, как правило, является лучшим методом визуализации, за исключением случаев, когда подозревается внутричерепное кровотечение. [7] Визуализация может быть проведена позднее у тех, кто возвращается к своему обычному состоянию, находясь в отделении неотложной помощи. [7] Если у человека ранее диагностировали эпилепсию с помощью предыдущей визуализации, повторная визуализация обычно не требуется при последующих приступах. [64]
У взрослых важно проверить уровень электролитов, глюкозы в крови и кальция, чтобы исключить их как причины, как и электрокардиограмму . [64] Люмбальная пункция может быть полезна для диагностики инфекции центральной нервной системы , но не является рутинной. [7] Рутинные уровни противосудорожных препаратов в крови не требуются ни у взрослых, ни у детей. [64] У детей могут потребоваться дополнительные анализы. [64]
Высокий уровень пролактина в крови в течение первых 20 минут после приступа может быть полезен для подтверждения эпилептического приступа, в отличие от психогенного неэпилептического приступа . [65] [66] Уровень пролактина в сыворотке менее полезен для выявления парциальных приступов. [67] Если он нормальный, эпилептический приступ все еще возможен [66] , а пролактин в сыворотке не отделяет эпилептические приступы от обморока. [68] Он не рекомендуется в качестве рутинной части диагностики эпилепсии. [64]
Дифференциация эпилептического припадка от других состояний, таких как обморок, может быть сложной. [15] Другие возможные состояния, которые могут имитировать припадок, включают децеребрационную позу , психогенные припадки , столбняк , дистонию , мигренозные головные боли и отравление стрихнином . [15] Кроме того, у 5% людей с положительным результатом теста на наклонном столе может наблюдаться припадкоподобная активность, которая, по-видимому, вызвана церебральной гипоксией . [69] Судороги могут возникать по психологическим причинам, и это известно как психогенный неэпилептический припадок . Неэпилептические припадки могут также возникать по ряду других причин.
Были предприняты попытки предпринять ряд мер для предотвращения судорог у лиц, находящихся в группе риска. После черепно-мозговой травмы противосудорожные препараты снижают риск ранних судорог, но не поздних судорог. [70]
У лиц с анамнезом фебрильных судорог некоторые лекарства (как жаропонижающие, так и противосудорожные) оказались эффективными для снижения рецидивов, однако из-за частоты побочных эффектов и доброкачественной природы фебрильных судорог решение об использовании лекарств следует тщательно взвесить с учетом возможных негативных последствий. [71]
Нет четких доказательств того, что противоэпилептические препараты эффективны или неэффективны в предотвращении припадков после краниотомии , [72] после субдуральной гематомы , [73] после инсульта , [74] [75] или после субарахноидального кровоизлияния , [76] как для людей, у которых ранее были припадки, так и для тех, у кого их не было.
Потенциально острые или опасные предметы следует убрать из области вокруг человека, испытывающего припадок, чтобы человек не пострадал. После припадка, если человек не полностью в сознании и не бдителен, его следует поместить в положение восстановления . Припадок, длящийся более пяти минут, или два или более припадков, происходящих в течение пяти минут, являются неотложной медицинской ситуацией, известной как эпилептический статус . [23] [77] Из-за распространенного заблуждения, что человек, испытывающий припадок, может «проглотить собственный язык», прохожие могут попытаться засунуть предметы в рот; это может привести к удушью. [78]
Лечение человека с активными судорогами следует прогрессии от первоначального ответа, через лечение первой, второй и третьей линии. [79] Первоначальный ответ включает обеспечение защиты человека от потенциального вреда (например, от близлежащих объектов) и управление его дыхательными путями, дыханием и кровообращением. [79] Управление дыхательными путями должно включать укладывание человека на бок, известное как положение восстановления , чтобы предотвратить удушье. [79] Если человек не может дышать из-за того, что что-то блокирует его дыхательные пути, ему может потребоваться лечение, чтобы открыть дыхательные пути. [79]
Препаратом первой линии для человека с активными судорогами является бензодиазепин , большинство руководств рекомендуют лоразепам . [58] [80] Диазепам и мидазолам являются альтернативами. Это можно повторить, если нет эффекта через 10 минут. [58] Если нет эффекта после двух доз, можно использовать барбитураты или пропофол . [58]
Терапия второй линии для взрослых — фенитоин или фосфенитоин, а для детей — фенобарбитал. [81] [ нужна страница ] Препараты третьей линии включают фенитоин для детей и фенобарбитал для взрослых. [81] [ нужна страница ]
Постоянный прием противоэпилептических препаратов обычно не рекомендуется после первого приступа, за исключением случаев структурных поражений мозга. [58] Обычно они рекомендуются после того, как произошел второй приступ. [58] Примерно 70% людей могут получить полный контроль при постоянном приеме лекарств. [45] Обычно предпочтение отдается одному типу противосудорожных препаратов. После первого приступа, хотя немедленное лечение противосудорожным препаратом снижает вероятность рецидива приступа до пяти лет, оно не изменяет риск смерти и имеет потенциальные побочные эффекты. [82]
При судорогах, связанных с токсинами, следует использовать до двух доз бензодиазепинов. [83] Если это неэффективно, рекомендуется пиридоксин . [83] Фенитоин , как правило, не следует использовать. [83]
Отсутствуют доказательства эффективности профилактических противоэпилептических препаратов при лечении приступов, связанных с тромбозом внутричерепных вен . [75]
В тяжелых случаях операция на головном мозге может быть вариантом лечения эпилепсии. [84] См. также Хирургия эпилепсии .
Шлемы могут использоваться для защиты головы во время припадка. Некоторые утверждают, что собаки, реагирующие на припадки , разновидность служебных собак , могут предсказывать припадки. [85] Однако доказательства этого недостаточны. [85] В настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку использования каннабиса для лечения припадков, хотя это продолжающаяся область исследований. [86] [87] Существуют доказательства низкого качества, что кетогенная диета может помочь тем, кто страдает эпилепсией, и является разумной для тех, у кого не наступает улучшение после типичного лечения. [88]
После первого приступа риск большего количества приступов в течение следующих двух лет составляет около 40%. [12] [13] Самыми большими предикторами большего количества приступов являются проблемы либо на электроэнцефалограмме, либо на визуализации мозга. [7] У взрослых после 6 месяцев отсутствия приступов после первого приступа риск последующего приступа в течение следующего года составляет менее 20% независимо от лечения. [89] До 7% приступов, поступающих в отделение неотложной помощи (ER), находятся в эпилептическом статусе. [58] У тех, у кого эпилептический статус, смертность составляет от 10% до 40%. [15] Те, у кого случается спровоцированный приступ (возникающий близко по времени к острому мозговому событию или токсическому воздействию), имеют низкий риск повторного возникновения, но имеют более высокий риск смерти по сравнению с теми, кто страдает эпилепсией. [90]
Примерно 8–10% людей в течение жизни испытают эпилептический припадок. [91] У взрослых риск рецидива припадка в течение пяти лет после впервые возникшего припадка составляет 35%; риск возрастает до 75% у лиц, у которых был второй припадок. [91] У детей риск рецидива припадка в течение пяти лет после одного неспровоцированного припадка составляет около 50%; риск возрастает до 80% после двух неспровоцированных припадков. [92] В Соединенных Штатах в 2011 году припадки привели к примерно 1,6 миллионам посещений отделений неотложной помощи; примерно 400 000 из этих посещений были связаны с впервые возникшими припадками. [91] Точная частота эпилептических припадков в странах с низким и средним уровнем дохода неизвестна, однако она, вероятно, превышает таковую в странах с высоким уровнем дохода. [93] Это может быть связано с повышенным риском дорожно-транспортных происшествий, родовых травм, а также малярии и других паразитарных инфекций. [93]
Эпилептические припадки были впервые описаны в аккадском тексте 2000 г. до н. э. [94] Ранние сообщения об эпилепсии часто рассматривали припадки и судороги как работу « злых духов ». [95] Однако восприятие эпилепсии начало меняться во времена древнегреческой медицины. Сам термин «эпилепсия» является греческим словом, которое происходит от глагола «epilambanein», что означает «захватывать, обладать или поражать». [94] Хотя древние греки называли эпилепсию « священной болезнью », это восприятие эпилепсии как «духовной» болезни было оспорено Гиппократом в его труде «О священной болезни» , который предположил, что источником эпилепсии были естественные причины, а не сверхъестественные. [95]
Раннее хирургическое лечение эпилепсии было примитивным в древнегреческой, римской и египетской медицине. [96] В 19 веке наблюдался рост целенаправленной хирургии для лечения эпилептических припадков, начавшийся в 1886 году с локализованных резекций, выполненных сэром Виктором Хорсли , нейрохирургом в Лондоне. [95] Другим достижением стало развитие монреальской процедуры канадским нейрохирургом Уайлдером Пенфилдом , которая включала использование электрической стимуляции среди сознательных пациентов для более точного определения и резекции эпилептических областей в мозге. [95]
Припадки приводят к прямым экономическим издержкам в размере около одного миллиарда долларов в Соединенных Штатах. [7] Эпилепсия приводит к экономическим издержкам в Европе в размере около 15,5 миллиардов евро в 2004 году. [16] В Индии эпилепсия оценивается в 1,7 миллиарда долларов США или 0,5% ВВП. [45] Они составляют около 1% посещений отделений неотложной помощи (2% для отделений неотложной помощи для детей) в Соединенных Штатах. [30]
Во многих регионах мира требуется не менее шести месяцев с момента последнего приступа, прежде чем люди смогут управлять транспортным средством. [7]
Научная работа по прогнозированию эпилептических припадков началась в 1970-х годах. Было предложено несколько методов и методик, но доказательств относительно их полезности все еще нет. [97]
Две перспективные области включают генную терапию [98] , а также обнаружение и прогнозирование приступов [99] .
Генная терапия эпилепсии заключается в использовании векторов для доставки фрагментов генетического материала в области мозга, участвующие в возникновении приступа. [98]
Прогнозирование приступов — это особый случай обнаружения приступов, при котором разработанные системы способны выдавать предупреждение до клинического начала эпилептического приступа. [97] [99]
Вычислительная нейронаука смогла предложить новую точку зрения на припадки, рассмотрев динамические аспекты. [61]
явление может быть важным для объяснения медленного распространения эпилептической активности и других нормальных распространений с похожими скоростями.
{{cite journal}}
: Цитировать журнал требует |journal=
( помощь )