.jpg/1280px-Temporal_bone_(sheep).jpg)
В анатомии височно-нижнечелюстные суставы ( ВНЧС ) — это два сустава, соединяющие челюстную кость с черепом . Это двустороннее синовиальное сочленение между височной костью черепа сверху и мыщелковым отростком нижней челюсти снизу; именно от этих костей и произошло его название. Суставы уникальны своей двусторонней функцией, поскольку они соединены через нижнюю челюсть.
Основными компонентами являются суставная капсула, суставной диск, мыщелки нижней челюсти, суставная поверхность височной кости, височно-нижнечелюстная связка, шило-нижнечелюстная связка, клиновидно-нижнечелюстная связка и латеральная крыловидная мышца .
Суставная капсула ( капсульная связка ) представляет собой тонкую, свободную оболочку, прикрепленную сверху к окружности нижнечелюстной ямки и суставному бугорку непосредственно спереди; снизу — к шейке мыщелка нижней челюсти . Ее свободное прикрепление к шейке нижней челюсти обеспечивает свободное движение.
Уникальной особенностью височно-нижнечелюстного сустава является суставной диск . Диск состоит из плотной фиброзно-хрящевой ткани, которая расположена между головкой мыщелка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости. Височно-нижнечелюстные суставы являются одними из немногих синовиальных суставов в организме человека с суставным диском , другим является грудино-ключичный сустав . Диск делит каждый сустав на два отсека, нижний и верхний. Эти два отсека представляют собой синовиальные полости, которые состоят из верхней и нижней синовиальных полостей. Синовиальная мембрана, выстилающая суставную капсулу, вырабатывает синовиальную жидкость , которая заполняет эти полости. [1] Диск имеет двояковогнутую форму. Передняя часть диска служит местом прикрепления верхней головки латеральной крыловидной кости . Задняя часть прикрепляется к височной кости. Верхний и нижний отсеки не сообщаются друг с другом, если только диск не поврежден. [2]
Центральная область диска аваскулярна и лишена иннервации, поэтому получает питательные вещества из окружающей синовиальной жидкости. Напротив, задняя связка и окружающие ее капсулы имеют как кровеносные сосуды, так и нервы. Клеток немного, но среди них есть фибробласты и лейкоциты. Центральная область также тоньше, но имеет более плотную консистенцию, чем периферическая область, которая толще, но имеет более мягкую консистенцию. Синовиальная жидкость в синовиальных полостях обеспечивает питание для аваскулярной центральной области диска. С возрастом весь диск истончается и может подвергаться добавлению хряща в центральной части, изменения, которые могут привести к нарушению движения сустава. [1] Синовиальная мембрана покрывает внутреннюю поверхность суставной капсулы в височно-нижнечелюстном суставе, за исключением поверхности суставного диска и мыщелкового хряща. [3]
Нижний суставной отсек, образованный нижней челюстью и суставным диском, участвует в вращательном движении — это начальное движение челюсти при открытии рта. Верхний суставной отсек, образованный суставным диском и височной костью, участвует в поступательном движении — это вторичное скользящее движение челюсти при ее широком открытии. [2]
В некоторых случаях переднего смещения диска боль, ощущаемая при движении нижней челюсти, возникает из-за того, что мыщелок сдавливает эту область относительно суставной поверхности височной кости. [ необходима цитата ]
С височно-нижнечелюстными суставами связаны три связки: одна большая и две малые. Эти связки важны тем, что определяют пограничные движения или, другими словами, самые дальние пределы движений нижней челюсти. Движения нижней челюсти, выходящие за пределы функционально допустимых мышечных креплений, приведут к болезненным стимулам, и, таким образом, движения за пределами этих более ограниченных границ редко достигаются при нормальной функции.
Другие связки, называемые «отомандибулярными связками», [5] [6] [7] соединяют среднее ухо ( молоточек ) с височно-нижнечелюстным суставом:
Сенсорная иннервация височно-нижнечелюстного сустава обеспечивается ушно-височным нервом и жевательным нервом [8] : 412 (обе ветви нижнечелюстного нерва (CN V 3 ), который в свою очередь является ветвью тройничного нерва (CN V). [ требуется ссылка ] Свободные нервные окончания, многие из которых действуют как ноцицепторы , иннервируют кости, связки и мышцы височно-нижнечелюстного сустава. [9] Фиброзный хрящ, покрывающий мыщелок височно-нижнечелюстного сустава [ требуется уточнение ], не иннервируется. [10]
Его артериальное кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии , преимущественно поверхностной височной ветвью . Другие ветви наружной сонной артерии, а именно глубокая ушная артерия , передняя барабанная артерия , восходящая глоточная артерия и верхнечелюстная артерия , также могут способствовать артериальному кровоснабжению сустава.
Фиброзный хрящ, покрывающий мыщелок ВНЧС [ требуется разъяснение ], у здоровых людей является аваскулярным. [10]
Формирование височно-нижнечелюстных суставов происходит примерно на 12 неделе внутриутробного развития , когда развиваются суставные щели и суставной диск. [11] Примерно на 10 неделе компонент будущего сустава плода становится очевидным в мезенхиме между мыщелковым хрящом нижней челюсти и развивающейся височной костью. Две щели, похожие на суставные полости и промежуточный диск, появляются в этой области к 12 неделе. Мезенхима вокруг сустава начинает формировать фиброзную суставную капсулу. Очень мало известно о значении вновь образующихся мышц в формировании суставов. Развивающаяся верхняя головка латеральной крыловидной мышцы прикрепляется к передней части фетального диска. Диск также продолжается сзади через каменисто-барабанную щель и прикрепляется к молоточку среднего уха.
Центр роста расположен в головке каждого нижнечелюстного мыщелка до того, как индивидуум достигает зрелости. Этот центр роста состоит из гиалинового хряща под надкостницей на сочленяющейся поверхности мыщелка. Это последний центр роста кости в организме, и его способность к росту многонаправленна, в отличие от типичной длинной кости. Эта область хряща внутри кости увеличивается в длину за счет аппозиционного роста по мере того, как индивидуум достигает зрелости. Со временем хрящ заменяется костью, используя эндохондральное окостенение. Этот центр роста нижней челюсти в мыщелке позволяет увеличить длину нижней челюсти, необходимую для более крупных постоянных зубов, а также для большего объема мозга взрослого человека. Этот рост нижней челюсти также влияет на общую форму лица и, таким образом, отображается и упоминается во время ортодонтической терапии. Когда индивидуум достигает полной зрелости, центр роста кости внутри мыщелка исчезает. [1]
Поскольку ВНЧС соединен с нижней челюстью, правый и левый суставы функционируют вместе и взаимозависимо. [12]
Каждый височно-нижнечелюстной сустав классифицируется как «гинглимоартродиальный» сустав, поскольку он является как гинглимусным (шарнирным), так и артродиальным (скользящим) суставом. [13] Мыщелок нижней челюсти сочленяется с височной костью в нижнечелюстной ямке . Нижнечелюстная ямка представляет собой вогнутое углубление в чешуйчатой части височной кости .
Эти две кости фактически разделены суставным диском , который делит сустав на два отдельных отсека. Нижний отсек позволяет вращать головку мыщелка вокруг мгновенной оси вращения, [14] соответствующей первым 20 мм или около того открытия рта. После того, как рот открыт до этой степени, рот больше не может открываться без того, чтобы верхний отсек височно-нижнечелюстных суставов не стал активным.
В этот момент, если рот продолжает открываться, не только мыщелковые головки вращаются в нижнем отделе височно-нижнечелюстных суставов, но и весь аппарат (мыщелковая головка и суставной диск) транслируется . Хотя это традиционно объяснялось как скользящее движение вперед и вниз, на передней вогнутой поверхности нижнечелюстной ямки и задней выпуклой поверхности суставного возвышения это трансляция фактически представляет собой вращение вокруг другой оси. Это эффективно создает эволюту , которую можно назвать результирующей осью вращения нижней челюсти, которая находится в непосредственной близости от нижнечелюстного отверстия, что обеспечивает среду с низким натяжением для сосудистой системы и иннервации нижней челюсти. [14]
Необходимость перемещения для создания большего открытия, чем то, которое можно осуществить одним вращением мыщелка, можно продемонстрировать, приложив кулак сопротивления к подбородку и попытавшись открыть рот более чем на 20 мм.
Положение покоя височно-нижнечелюстного сустава не при смыкании зубов. Вместо этого мышечный баланс и проприоцептивная обратная связь обеспечивают физиологический отдых нижней челюсти, межокклюзионный зазор или свободное пространство, которое составляет от 2 до 4 мм между зубами. [4]
Височно-нижнечелюстной сустав менее стабилен, когда зубы сжаты ( окклюзия ). [2]
Нормальное полное открытие челюсти составляет 40–50 миллиметров, если измерять от края нижних передних зубов до края верхних передних зубов.
При измерении вертикального диапазона движения измерение должно быть скорректировано с учетом перекрытия. Например, если измерение от края нижних передних зубов до края верхних передних зубов составляет 40 миллиметров, а перекрытие составляет 3 миллиметра, то раскрытие челюсти составляет 43 миллиметра.
При движениях челюсти движется только нижняя челюсть.
Нормальные движения нижней челюсти во время функции, например , жевания , называются экскурсиями. Существуют два боковых экскурса (влево и вправо) и экскурсия вперед, известная как протрузия. Обратное протрузия называется ретрузия.
Когда нижняя челюсть выдвигается вперед, нижнечелюстные резцы или передние зубы нижней челюсти перемещаются таким образом, что сначала они приходят вплотную к верхним (верхним) резцам, а затем выходят за их пределы, создавая временный нижний прикус. Это достигается путем перемещения мыщелка вниз по суставному возвышению (в верхней части сустава) без малейшего вращения (в нижней части сустава), за исключением того, что необходимо для того, чтобы нижнечелюстные резцы оказались перед верхнечелюстными резцами, не сталкиваясь с ними. (Все это предполагает идеальную окклюзию класса I или класса II.)
Во время жевания нижняя челюсть движется определенным образом, определяемым двумя височно-нижнечелюстными суставами. Сторона нижней челюсти, которая движется латерально, называется рабочей или вращающейся стороной, в то время как другая сторона называется балансирующей или орбитальной стороной. Последние термины, хотя и немного устарели, на самом деле более точны, поскольку они определяют стороны движениями соответствующих мыщелков.
Когда нижняя челюсть перемещается в боковую экскурсию, мыщелок рабочей стороны (мыщелок на стороне нижней челюсти, которая движется наружу) выполняет только вращение (в горизонтальной плоскости), в то время как мыщелок балансирующей стороны выполняет трансляцию. Во время фактического функционального жевания, когда зубы перемещаются не только из стороны в сторону, но и вверх и вниз, когда также включается кусание зубов, вращение (в вертикальной плоскости) также играет роль в обоих мыщелах.
Нижняя челюсть двигается в основном четырьмя жевательными мышцами : жевательной , медиальной крыловидной , латеральной крыловидной и височной . Эти четыре мышцы, все иннервируемые V 3 или нижнечелюстным отделом тройничного нерва, работают в разных группах, чтобы двигать нижнюю челюсть в разных направлениях. Сокращение латеральной крыловидной мышцы действует, чтобы тянуть диск и мыщелок вперед внутри суставной ямки и вниз по суставному бугорку; таким образом, действие этой мышцы служит для выдвижения челюсти, она с помощью силы тяжести, а двубрюшная мышца также открывает челюсть. Остальные три мышцы закрывают рот; жевательная и медиальная крыловидная, подтягивая вверх угол нижней челюсти, а височная, подтягивая вверх венечный отросток нижней челюсти .
Боль в височно-нижнечелюстном суставе обычно возникает по одной из четырех причин.
Боль или дисфункция височно-нижнечелюстного сустава называется дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава или расстройством височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Этот термин используется для обозначения группы проблем, связанных с височно-нижнечелюстными суставами и мышцами, сухожилиями, связками, кровеносными сосудами и другими тканями, связанными с ними.
Хотя и редко, другие патологические состояния также могут влиять на функцию височно-нижнечелюстных суставов, вызывая боль и отек. К таким состояниям относятся хондросаркома , остеосаркома , гигантоклеточная опухоль и аневризматическая костная киста . [16]
Височно-нижнечелюстные суставы можно прощупать спереди или внутри наружного слухового прохода во время движений нижней челюсти. Также можно провести аускультацию сустава. [4]
Наиболее распространенным нарушением височно-нижнечелюстного сустава является смещение диска. По сути, это происходит, когда суставной диск, прикрепленный спереди к верхней головке латеральной крыловидной мышцы и сзади к ретродискальной ткани, выходит из промежутка между мыщелком и ямкой, так что контакт нижней челюсти и височной кости осуществляется не на суставном диске. Это, как объяснялось выше, обычно очень болезненно, поскольку, в отличие от этих смежных тканей, центральная часть диска не содержит сенсорной иннервации.
В большинстве случаев расстройства диск смещается вперед при трансляции или переднем и нижнем скользящем движении мыщелка вперед внутри ямки и вниз по суставному возвышению. При открытии иногда можно услышать «хлопок» или «щелчок», а также обычно почувствовать, что указывает на то, что мыщелок движется обратно на диск, что известно как «вправление сустава» (смещение диска с вправлением ). При закрытии мыщелок соскальзывает с задней части диска, отсюда еще один «щелчок» или «хлопок», в котором мыщелок оказывается позади диска. При сжатии мыщелок сжимает двухслойную область, а также нервы, артерии и вены против височной ямки, вызывая боль и воспаление.
При смещении диска без репозиции диск остается спереди головки мыщелка при открытии. Открывание рта ограничено, и при открытии нет звука «хлопок» или «щелчок». [17]