Тупая травма , также известная как травма тупым предметом или непроникающая травма , описывает физическую травму, вызванную сильным ударом без проникновения в поверхность тела. Тупая травма отличается от проникающей травмы , которая возникает, когда предмет протыкает кожу, проникает в ткани тела и создает открытую рану . Тупая травма возникает в результате прямой физической травмы или воздействия силы на часть тела. Такие инциденты часто происходят при дорожно-транспортных происшествиях , нападениях , спортивных травмах и особенно распространены среди пожилых людей, которые падают . [1] [2]
Тупая травма может привести к широкому спектру травм, включая ушибы , сотрясения мозга , ссадины , рваные раны , внутренние или внешние кровоизлияния и переломы костей . [1] Тяжесть этих травм зависит от таких факторов, как сила удара , пораженная область тела и сопутствующие заболевания пострадавшего. В некоторых случаях тупая травма может быть опасной для жизни и может потребовать немедленной медицинской помощи. [1] Тупая травма головы и/или тяжелая кровопотеря являются наиболее вероятными причинами смерти от тупой травмы. [1]
Тупая травма живота (БАТ) составляет 75% всех тупых травм и является наиболее распространенным примером этой травмы. [3] 75% BAT происходит в результате дорожно-транспортных происшествий, [4] при которых резкое замедление может привести к столкновению водителя с рулевым колесом , приборной панелью или ремнем безопасности, [5] вызывая ушибы в менее серьезных случаях или разрыв внутренних органов из-за в более серьезных случаях кратковременно повышается внутрипросветное давление, в зависимости от приложенной силы. Первоначально может быть мало признаков того, что произошло серьезное внутреннее повреждение живота, что усложняет оценку и требует высокой степени клинического подозрения. [6]
Существует два основных физических механизма, которые могут привести к повреждению органов брюшной полости: сжатие и замедление . [7] Первое происходит в результате прямого удара, например, удара кулаком, или сжатия неподатливого объекта, такого как ремень безопасности или рулевая колонка. Эта сила может деформировать полый орган, повышая его внутрипросветное или внутреннее давление и, возможно, привести к разрыву. [ нужна цитата ]
С другой стороны, замедление вызывает растяжение и сдвиг в точках закрепления подвижного содержимого брюшной полости , например кишечника . Это может вызвать разрыв брыжейки кишки и повреждение кровеносных сосудов , проходящих внутри брыжейки. Классическими примерами этих механизмов являются разрывы печени по ходу круглой связки и повреждения почечных артерий . [ нужна цитата ]
Когда тупая травма живота осложняется «внутренним повреждением», чаще всего поражаются печень и селезенка (см. тупая травма селезенки ), а затем тонкий кишечник . [8]
В редких случаях эту травму приписывают медицинским методам, таким как маневр Геймлиха , [9] попыткам сердечно-легочной реанимации и ручным толчкам для очистки дыхательных путей . Хотя это редкие примеры, было высказано предположение, что они вызваны чрезмерным давлением при выполнении этих жизненно важных методов. Наконец, хорошо известны случаи разрыва селезенки при легкой тупой травме живота у тех, кто выздоравливает от инфекционного мононуклеоза или «моно» (также известного как «железистая лихорадка» в странах за пределами США, особенно в Великобритании). [10]
Контролируемая среда, в которой происходит большинство спортивных травм, допускает небольшие отклонения от традиционных алгоритмов лечения травм, таких как ATLS , из-за большей точности определения механизма травмы. Приоритетом при оценке тупой травмы при спортивных травмах является отделение ушибов и мышечно-сухожильных повреждений от повреждений твердых органов и кишечника, а также признание возможности развития кровопотери и соответствующее реагирование. Тупые травмы почек от шлемов, подплечников и коленей описаны в американском футболе, [11] футбольных ассоциациях, боевых искусствах и авариях на вездеходах.
Термин тупая торакальная травма или, более неофициально, тупая травма грудной клетки , охватывает различные травмы грудной клетки . В широком смысле сюда также входят повреждения, вызванные прямой тупой силой (например, кулаком или битой при нападении), ускорением или замедлением (например, при наезде сзади), сдвигающей силой (комбинацией ускорения и замедления). , сжатие (например, падение тяжелого предмета на человека) и взрывы (например, какой-либо взрыв ). Общие признаки и симптомы включают в себя такие простые признаки, как синяки , но иногда и более сложные, такие как гипоксия , несоответствие вентиляции и перфузии , гиповолемия и снижение сердечного выброса из-за возможного поражения органов грудной клетки . Тупая травма грудной клетки не всегда видна снаружи, и такие внутренние повреждения могут не проявлять признаков или симптомов в момент первоначальной травмы или даже в течение нескольких часов после нее. Иногда для выявления таких повреждений может потребоваться высокая степень клинической настороженности, в таких случаях может оказаться полезной компьютерная томография . Те, у кого наблюдаются более очевидные осложнения от тупой травмы грудной клетки, скорее всего, пройдут целенаправленное обследование с помощью сонографии травмы ( FAST ), которая может надежно обнаружить значительное количество крови вокруг сердца или в легких с помощью специального аппарата, визуализирующего звуковые волны, проходящие через них. тело. Только 10–15% травм грудной клетки требуют хирургического вмешательства, но они могут иметь серьезные последствия для сердца , легких и магистральных сосудов . [12]
Наиболее опасные для жизни травмы, которые могут возникнуть, включают напряженный пневмоторакс , открытый пневмоторакс, гемоторакс , дрожание грудной клетки , тампонаду сердца и обструкцию/разрыв дыхательных путей . [12]
Травмы могут потребовать проведения процедуры, чаще всего установки межреберного дренажа или плевральной дренажной трубки. Эту трубку обычно устанавливают, поскольку она помогает восстановить определенный баланс давлений (обычно из-за неуместного воздуха или окружающей крови), которые препятствуют способности легких надуваться и, таким образом, обмениваться жизненно важными газами, которые позволяют организму функционировать. [13] Менее распространенной процедурой, которая может быть использована, является перикардиоцентез , который путем удаления крови, окружающей сердце, позволяет сердцу восстановить некоторую способность перекачивать кровь соответствующим образом. [14] [15] В некоторых тяжелых обстоятельствах может быть использована экстренная торакотомия . [16]
Основной клинической проблемой при тупой травме головы является повреждение головного мозга, хотя риску подвергаются и другие структуры, включая череп, лицо, глазницы и шею. [8] После оценки состояния дыхательных путей, кровообращения и дыхания пациента можно наложить шейный воротник , если есть подозрение на травму шеи. Оценка тупой травмы головы продолжается вторичным обследованием на наличие признаков черепно-мозговой травмы, включая ушибы, ушибы, рваные раны и ссадины. Помимо выявления внешних повреждений, обычно проводится комплексное неврологическое обследование для оценки повреждения головного мозга. В зависимости от механизма травмы и обследования может быть назначена компьютерная томография черепа и головного мозга. Обычно это делается для оценки наличия крови в черепе или перелома костей черепа . [17]
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является важной причиной заболеваемости и смертности и чаще всего возникает в результате падений, дорожно-транспортных происшествий, спортивных и профессиональных травм, а также нападений. Это наиболее частая причина смерти пациентов в возрасте до 25 лет. ЧМТ классифицируется от легкой до тяжелой, при этом более тяжёлая степень коррелирует с повышенной заболеваемостью и смертностью. [17] [18]
У большинства пациентов с более тяжелой черепно-мозговой травмой наблюдается сочетание внутричерепных повреждений, которые могут включать диффузное аксональное повреждение , ушибы головного мозга и внутричерепное кровотечение, включая субарахноидальное кровоизлияние , субдуральную гематому , эпидуральную гематому и внутрипаренхиматозное кровоизлияние . [8] [17] Восстановление функции мозга после травматического повреждения сильно варьируется и зависит от конкретных внутричерепных повреждений, однако существует значительная корреляция между тяжестью первоначального повреждения, а также уровнем неврологической функции во время травмы. первоначальная оценка и уровень стойкого неврологического дефицита. [17] Первоначальное лечение может быть направлено на снижение внутричерепного давления, если есть опасения по поводу отека или кровотечения внутри черепа, что может потребовать хирургического вмешательства, такого как гемикраниэктомия , при котором удаляется часть черепа. [8] [17]
Травмы конечностей (например, рук, ног, кистей, ступней) встречаются чрезвычайно часто. [19] Падения являются наиболее распространенной этиологией , составляя до 30% травм верхних и 60% травм нижних конечностей . Наиболее распространенным механизмом травм исключительно верхних конечностей является работа с машинами или использование инструментов. Несчастные случаи на производстве и дорожно-транспортные происшествия также являются распространенными причинами. [20] Травмированную конечность исследуют на предмет четырех основных функциональных компонентов , включая мягкие ткани , нервы , сосуды и кости . [21] Сосуды исследуются на предмет расширяющейся гематомы , шумов , дистального пульса и признаков/симптомов ишемии , по существу спрашивая: «Проходит ли кровь через травмированную область таким образом, чтобы ее достаточное количество достигало частей за пределами травмы?» ?" [22] Когда неочевидно, что ответ «да», можно использовать индекс поврежденной конечности или лодыжечно-плечевой индекс, чтобы определить необходимость дальнейшей оценки с помощью компьютерной томографии- артериографии . При этом используется специальный сканер и вещество, которое позволяет исследовать сосуды более детально, чем то, что может почувствовать человеческая рука или увидеть человеческий глаз. [23] Повреждение мягких тканей может привести к рабдомиолизу (быстрому разрушению поврежденных мышц , которое может привести к перегрузке почек ) или потенциальному развитию компартмент-синдрома (когда в мышечных отделах повышается давление , повреждаются нервы и сосуды в одном и том же отделе). [24] [25] Кости оценивают с помощью обычной рентгеновской пленки или компьютерной томографии, если наблюдаются деформации (деформация), синяки или слабость суставов (более рыхлые или более гибкие, чем обычно). Неврологическое обследование включает тестирование основных функций нервов: подмышечного , лучевого и срединного нервов в верхних конечностях, а также бедренного , седалищного , глубокого малоберцового и большеберцового нервов в нижних конечностях . В зависимости от степени повреждения и вовлеченных структур может потребоваться хирургическое лечение, но многие из них лечатся консервативно.[26]
Наиболее распространенными причинами тупой травмы таза являются автокатастрофы и падения с многоэтажного дома, поэтому травмы таза обычно сочетаются с дополнительными травматическими повреждениями в других местах. [27] В частности, в области таза структуры риска включают кости таза , проксимальный отдел бедренной кости , основные кровеносные сосуды, такие как подвздошные артерии , мочевыводящие пути , репродуктивные органы и прямую кишку . [28] [27]
.png/1280px-FractureRtSandIRami(Sin2).png)
Одной из основных проблем является риск перелома таза , который сам по себе связан с множеством осложнений, включая кровотечение, повреждение уретры и мочевого пузыря , а также повреждение нервов . [29] При подозрении на травму таза сотрудники служб скорой медицинской помощи могут наложить на пациентов тазовый бандаж , чтобы стабилизировать таз пациента и предотвратить дальнейшее повреждение этих структур во время транспортировки пациентов в больницу. Во время обследования пациентов с травмами в отделении неотложной помощи врач обычно оценивает стабильность таза, чтобы определить, мог ли произойти перелом. Затем поставщики медицинских услуг могут принять решение заказать визуализацию, такую как рентген или компьютерную томографию, для обнаружения переломов; однако, если есть опасения по поводу опасного для жизни кровотечения, пациентам следует сделать рентген таза. [30] После первоначального лечения пациента, возможно, потребуется хирургическое лечение переломов, если они значительные, в то время как некоторые незначительные переломы могут зажить без хирургического вмешательства. [27]
Опасным для жизни является кровотечение , которое может возникнуть в результате повреждения аорты , подвздошных артерий или вен в области таза. Большинство кровотечений при травмах таза происходит из-за повреждения вен. [29] Жидкость (часто кровь) может быть обнаружена в тазу с помощью ультразвука во время FAST-сканирования , которое часто проводится после травматических повреждений. Если у пациента наблюдается гемодинамическая нестабильность при отсутствии видимой крови при FAST-сканировании, могут возникнуть опасения по поводу кровотечения в забрюшинное пространство , известного как забрюшинная гематома . Остановка кровотечения может потребовать эндоваскулярного вмешательства или хирургического вмешательства, в зависимости от локализации и тяжести кровотечения. [28]
Тупая травма сердца, также известная как тупая травма сердца (BCI), включает в себя целый ряд повреждений сердца, возникающих в результате травмы грудной клетки тупым предметом. Хотя для возникновения ИМК требуется значительная сила, поскольку сердце хорошо защищено грудной клеткой и грудиной , у большинства пациентов симптомы отсутствуют. [31] Клинические проявления могут варьироваться от незначительных, клинически незначимых изменений сердечного ритма до прогрессирования до тяжелой сердечной недостаточности и смерти . [32] Часто травмы грудной клетки наблюдаются в сочетании с BCI, что затрудняет наличие боли в груди, которую испытывает большинство пациентов. [31] Для оценки спектра повреждений сердца можно использовать шкалу повреждений органов Американской ассоциации хирургии травм (AAST), которая помогает определить степень повреждения (см. «Оценка и диагностика» ниже). [31] BCI можно разделить на повреждение перикарда , повреждение клапана, повреждение коронарной артерии , разрыв камеры сердца и ушиб миокарда . [31]
В большинстве случаев первоначальная оценка и стабилизация травматического повреждения следует одним и тем же общим принципам выявления и немедленного лечения опасных для жизни травм. В США Американский колледж хирургов публикует рекомендации по расширенному жизнеобеспечению при травмах, в которых представлен пошаговый подход к первоначальной оценке, стабилизации, диагностическому обоснованию и лечению травматических повреждений, закрепляющий этот общий принцип. [8] Оценка обычно начинается с проверки того, что дыхательные пути субъекта открыты и работоспособны, что дыхание свободно и что кровообращение, то есть пульс, который можно прощупать, присутствует. Иногда это описывают как «A, B, C» — дыхательные пути, дыхание и кровообращение — и это первый шаг в любой реанимации или сортировке. Затем история несчастного случая или травмы дополняется любыми медицинскими, диетическими (время последнего перорального приема) и анамнезом из любых доступных источников, таких как семья, друзья, предыдущие лечащие врачи. Этот метод иногда обозначается мнемоническим обозначением « SAMPLE ». Время, затрачиваемое на диагностику, должно быть сведено к минимуму и ускорено за счет сочетания клинической оценки и соответствующего использования технологий [33] , таких как диагностический перитонеальный лаваж (DPL) или прикроватное ультразвуковое исследование (FAST) [34] , прежде чем переходить к лапаротомии . если необходимо. Если позволяет время и стабильность пациента, можно провести КТ-обследование, если оно возможно. [35] Его преимущества включают более точное определение травмы, что приводит к классификации травмы, а иногда и к уверенности в том, что можно избежать или отложить операцию. К его недостаткам относятся время, необходимое для получения изображений (хотя оно становится короче с каждым поколением сканеров), а также удаление пациента из поля зрения персонала скорой помощи или хирургического персонала. Многие поставщики услуг используют алгоритм, такой как рекомендации ATLS, чтобы определить, какие изображения получить после первоначальной оценки. Эти алгоритмы учитывают механизм травмы, физическое обследование и жизненные показатели пациента , чтобы определить, следует ли пациентам пройти визуализацию или сразу перейти к операции. [8]
В 2011 году были определены критерии, которые могут позволить безопасно выписать пациентов с тупой травмой живота без дальнейшего обследования. К характеристикам таких пациентов относятся:
Чтобы считаться пациентами низкого риска, они должны соответствовать всем критериям низкого риска. [36]
Когда тупая травма настолько значительна, что требует осмотра медицинским работником, лечение обычно направлено на лечение опасных для жизни травм, таких как поддержание проходимости дыхательных путей пациента и предотвращение продолжающейся кровопотери . Пациенты, перенесшие тупую травму и соответствующие определенным критериям сортировки , показали улучшение результатов, когда о них заботятся в травматологическом центре . [1] Лечение пациентов с тупой травмой требует сотрудничества межличностной медицинской бригады, которая может включать, помимо прочего; хирург -травматолог , врач отделения неотложной помощи, анестезиолог и медперсонал скорой помощи и травматологии. [1]
При тупой травме живота чаще всего происходит повреждение тонкой кишки , а в тяжелых ситуациях это может привести к перфорации тонкой кишки . [7] Перфорация тонкой или толстой кишки является серьезной проблемой из-за огромного потенциала инфекций. [7] В этих случаях необходимо выполнить диагностическую операцию для оценки внутреннего повреждения, дренировать инфицированную жидкость в брюшной полости и промыть рану физиологическим раствором. [7] Часто необходимы профилактические антибиотики . [7] В случае множественных отверстий или значительного повреждения кровоснабжения кишечника может потребоваться полное удаление пораженного участка ткани. [7]
Лечение тупой черепно-мозговой травмы зависит от степени травмы. Будет проведено обсуждение между пациентом и медицинскими работниками, чтобы тщательно оценить состояние пациента и определить лучший подход к лечению. При рассмотрении вопроса о лечении черепно-мозговой травмы крайне важно обеспечить, чтобы пациент мог эффективно дышать. [17] Эффективное дыхание можно контролировать по содержанию кислорода в крови пациента с помощью пульсоксиметра . Цель состоит в том, чтобы поддерживать насыщение крови кислородом на уровне более 90%. [17] Если пациент не может самостоятельно поддерживать необходимый уровень кислорода в крови, может быть показана механическая вентиляция легких . [31] Механическая вентиляция легких добавляет кислород и удаляет углекислый газ из крови. [31] Крайне важно также избегать низкого артериального давления при черепно-мозговых травмах . Исследования продемонстрировали улучшение результатов у пациентов с систолическим артериальным давлением выше или равным 120 мм рт. ст. [17] Наконец, медицинские работники должны проводить последовательные неврологические обследования, чтобы обеспечить раннее выявление повышенного внутричерепного давления и последующее проведение вмешательств для улучшения кровотока и снижения стресса для организма. [17] Следует отметить, что пациенты, принимающие антикоагулянтную или антиагрегантную терапию во время тупой черепно-мозговой травмы, должны подвергнуться быстрой отмене антикоагулянтов. [17]
Девять из десяти пациентов с торакальной травмой можно эффективно вылечить без хирургического вмешательства . [37] Если показано хирургическое вмешательство, существует множество вариантов. Между пациентом и хирургом будет проведено всестороннее обсуждение, чтобы тщательно оценить лучший подход, адаптированный к конкретному состоянию пациента и травме. Консервативные меры, такие как поддержание чистоты и открытости дыхательных путей, кислородная поддержка, трубчатая торакостомия и объемная реанимация, часто применяются для лечения тупой травмы грудной клетки. [37] Часто контроль боли является наиболее простым и эффективным подходом к лечению, поскольку наличие сильной боли может привести к нарушению правильного дыхания, что еще больше усугубляет поражение легких. [37] Обезболивание у пациентов с торакальной травмой улучшает способность самостоятельно дышать, способствует выведению легочного секрета, а также уменьшает обострение воспаления и низкий уровень кислорода в крови. [37] Для контроля боли можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты , опиоиды или региональные методы обезболивания, такие как местный анестетик . [37]
Во всем мире важной причиной инвалидности и смерти людей в возрасте до 35 лет являются травмы, большинство из которых вызваны тупыми травмами. [1]
{{cite book}}: |work=игнорируется ( помощь )