Фантомная конечность – это ощущение, что ампутированная или отсутствующая конечность все еще прикреплена. Примерно 80–100% людей с ампутацией испытывают ощущения в ампутированной конечности. Однако лишь небольшой процент будет испытывать болезненное ощущение фантомной конечности ( фантомная боль ). Эти ощущения относительно распространены у людей с ампутированными конечностями и обычно проходят в течение двух-трех лет без лечения. Исследования продолжают изучать основные механизмы фантомной боли в конечностях (ФБК) и эффективные варианты лечения. [1]
У большинства (80–100%) людей с ампутированными конечностями возникают фантомные конечности, при этом некоторые из них испытывают безболезненные ощущения. [2] Человек с ампутированной конечностью может очень сильно чувствовать, что фантомная конечность все еще является частью тела. [3]
Иногда людям кажется, что они жестикулируют, чувствуют зуд, подергивания или даже пытаются что-то поднять. [4] Отсутствующая конечность часто кажется короче и может ощущаться так, как будто она находится в искаженном и болезненном положении. Иногда боль может усиливаться из-за стресса , беспокойства и изменений погоды . [5] Воздействие экстремальных погодных условий, особенно низких температур, может вызвать повышенную чувствительность к ощущениям. Фантомные боли в конечностях обычно имеют периодический характер, но в некоторых случаях могут быть постоянными. Частота и интенсивность приступов обычно со временем снижаются. [5]
Подавленные воспоминания в фантомных конечностях потенциально могут объяснить причину существующих ощущений после ампутации. В частности, было несколько сообщений от пациентов о болезненных сжимающих спазмах в фантомной руке с ощущением, что ногти впиваются в ладони. Мощность двигателя усиливается из-за отсутствия конечности; поэтому пациент может ощущать переизбыток информации как боль. Пациент хранит подавленные воспоминания о предыдущих двигательных командах на сжимание руки и сенсорную информацию о впивании ногтей в ладонь. Эти воспоминания остаются благодаря предыдущим нейронным связям в мозгу. [6]
Несмотря на то, что термин «фантомная конечность» не был придуман врачом по имени Сайлас Вейр Митчелл до 1871 года , сообщения об этом явлении поступали и раньше. [7] Одно из первых известных медицинских описаний феномена фантомных конечностей было написано французским военным хирургом Амбруазом Паре в шестнадцатом веке. Паре заметил, что некоторые из его пациентов продолжали жаловаться на боль в удаленной конечности после того, как он провел ампутацию. [8] В течение многих лет доминирующей гипотезой причины фантомных конечностей было раздражение периферической нервной системы в месте ампутации ( неврома ). К концу 1980-х годов Рональд Мелзак осознал, что описание периферической невромы не может быть верным, поскольку многие люди, рожденные без конечностей, также имели фантомные конечности. [9] Согласно Мельзаку, ощущения тела создаются широкой сетью взаимосвязанных нервных структур, которую он назвал «нейроматриксой». [9]
Понс и его коллеги (1991) из Национального института здравоохранения (NIH) показали, что первичная соматосенсорная кора у макак подвергается существенной реорганизации после потери сенсорной информации. [10]
Услышав об этих результатах, Вилаянур С. Рамачандран предположил, что фантомные ощущения конечностей у людей могут быть вызваны реорганизацией соматосенсорной коры головного мозга человека. Рамачандран и его коллеги проиллюстрировали эту гипотезу, показав, что поглаживание разных частей лица приводит к ощущению прикосновения к разным частям отсутствующей конечности. Более позднее сканирование мозга людей с ампутированными конечностями показало ту же корковую реорганизацию, которую Понс наблюдал у обезьян. [11] Рамачандран также провел первые в мире операции по ампутации фантомной конечности, попросив пациентов визуализировать отсутствующую конечность, что облегчило боль и в долгосрочной перспективе полностью устранило ощущение фантомной конечности - метод теперь известен как зеркальная терапия. . [12]
Неадаптивные изменения в коре могут быть причиной некоторых, но не всех фантомных болей в конечностях. Исследователи боли, такие как Тамар Макин (Оксфорд) и Маршалл Девор (Еврейский университет, Иерусалим), утверждают, что фантомные боли в конечностях являются, прежде всего, результатом «мусорных» сигналов от периферической нервной системы. [13]
Несмотря на большое количество исследований, лежащих в основе нейронных механизмов фантомной боли в конечностях, до сих пор нет четкого консенсуса относительно ее причины. В процесс может быть вовлечен как мозг, так и периферическая нервная система. [14]
Продолжаются исследования более точных механизмов и объяснений. [15]
Синдром фантомных конечностей (PLS) – это ощущение, что ампутированная или отсутствующая конечность все еще прикреплена к телу. Это отличается от остаточной боли в конечностях (RLP), которую часто испытывают люди с ампутациями. Хотя RLP возникает в оставшейся или остаточной части тела, боль или ощущение, связанные с PLS, могут ощущаться во всей конечности или только в одной части отсутствующей конечности. Фантомные конечности также могут проявляться двумя способами: фантомные боли в конечностях или ощущения фантомных конечностей. Фантомная боль в конечности – это болезненное или неприятное ощущение, возникающее в месте нахождения ампутированной конечности. Фантомные ощущения – это любые другие, безболезненные ощущения, возникающие в области ампутированной или отсутствующей конечности. [16]
Выделяют три дифференцированных типа фантомных ощущений: кинетические, кинестетические и экстероцептивные. Кинетические фантомные ощущения — это воспринимаемые движения ампутированной части тела (т. е. ощущение сгибания пальцев ног). Кинестетические фантомные ощущения связаны с размером, формой или положением ампутированной части тела (т. е. ощущение, будто ваша рука находится в вывернутом положении). Экстероцептивные фантомные ощущения связаны с ощущениями, которые воспринимаются ампутированной частью тела (т. е. ощущениями прикосновения, давления, покалывания, температуры, зуда и вибрации).
Дополнительное ощущение, которое испытывают некоторые люди с ампутациями, известно как телескопирование. Телескопирование — это когда вы чувствуете, как будто ваша ампутированная конечность становится более проксимальной к вашему телу за счет постепенного укорочения. [16]
Информация о боли, температуре, прикосновении и давлении передается в центральную нервную систему через переднелатеральную систему ( спиноталамический тракт , спиноретикулярный тракт , спиномезенцефальный тракт), при этом информация о боли и температуре передается через латеральные спиноталамические тракты в первичную сенсорную кору , расположенную в постцентральная извилина в теменной доле , где сенсорная информация представлена соматотропно, образуя сенсорный гомункулус . [17] Соматотопическая репрезентация, по-видимому, является фактором в переживании фантомных конечностей: более крупные области сенсорного гомункула обычно испытывают больше фантомных ощущений или боли. К этим областям относятся руки, ноги, пальцы рук и ног.
При синдроме фантомных конечностей имеется сенсорная информация, указывающая на боль в той части тела, которая больше не существует. Это явление до сих пор до конца не изучено, но предполагается, что оно вызвано активацией соматосенсорной коры . [8] Одна из теорий предполагает, что это может быть связано с центральной сенсибилизацией, которая является обычным явлением среди людей с ампутированными конечностями. Центральная сенсибилизация – это изменение реактивности нейронов дорсального рога спинного мозга, отвечающего за обработку соматосенсорной информации, вследствие повышения активности периферических ноцицепторов. Периферические ноцицепторы — это сенсорные нейроны, которые предупреждают нас о потенциально вредных стимулах. [8]
Существуют теории, что феномен фантомной конечности может быть связан с реорганизацией соматосенсорной коры после удаления конечности. Когда тело получает тактильную информацию рядом с остаточной конечностью, мозг убежден, что сенсорная информация была получена от ампутированной конечности, потому что управление взяла на себя другая область мозга. Считалось, что реорганизация связана с сенсорно-различительными частями боли, а также с аффективно-эмоциональными ее частями (т. е. островковой частью, передней поясной извилиной коры и лобной корой). [18]
Фантомные ощущения могут также возникать при повреждении периферических нервов, приводящем к деафферентации. Это вызывает изменения в дорсальном роге спинного мозга, который обычно оказывает тормозящее действие на сенсорную передачу. [16]
Большинство подходов к лечению за последние два десятилетия не показали последовательного улучшения симптомов. Подходы к лечению включали такие лекарства , как антидепрессанты , стимуляцию спинного мозга , вибрационную терапию , иглоукалывание , гипноз и биологическую обратную связь . [19] Отсутствуют надежные доказательства того, является ли какое-либо лечение более эффективным, чем другие. [20]
Большинство методов лечения не очень эффективны. [21] Кетамин или морфин могут быть полезны во время операции. [22] Морфин может быть полезен в течение более длительных периодов времени. [22] Данные о габапентине неоднозначны. [22] Периневральные катетеры, вводящие местные анестетики, имеют слабые доказательства эффективности при установке после операции с целью предотвращения фантомных болей в конечностях. [23]
Одним из подходов, получившим общественный интерес, является использование зеркального ящика . Зеркальный короб обеспечивает отражение неповрежденной руки или конечности, что позволяет пациенту «перемещать» фантомную конечность и разжимать ее из потенциально болезненных положений. [24] [25]
Хотя зеркальная терапия была предложена В.С. Рамачандраном в начале 1990-х годов, до 2009 года по ней было проведено мало исследований, а большая часть последующих исследований, согласно обзору 2016 года, была низкого качества. [26] Обзор 2018 года, в котором также критиковалось научное качество многих отчетов о зеркальной терапии (МТ), обнаружил 15 исследований хорошего качества, проведенных в период с 2012 по 2017 год (из пула в 115 публикаций), и пришел к выводу, что «МТ кажется быть эффективным в облегчении ПЛП, уменьшении интенсивности и продолжительности ежедневных эпизодов боли. Это действенный, простой и недорогой метод лечения ПЛП». [27]
Фантомные ощущения могут также возникнуть после удаления других частей тела, кроме конечностей, например, после ампутации груди , [ 28] удаления зуба (фантомная зубная боль) [29] или удаления глаза ( синдром фантомного глаза ). [30] [31]
У трансгендеров отмечаются фантомные ощущения. Некоторые люди, перенесшие операцию по смене пола (SRS), сообщали об ощущении фантомных гениталий. Сообщения были менее распространены среди послеоперационных трансгендерных женщин , но встречались у трансгендерных мужчин . Было зарегистрировано, что фантомные пенисы у трансгендерных мужчин до SRS аналогичны частоте фантомных ощущений у цис-мужчин после пенэктомии. [32] Аналогичным образом, субъекты, перенесшие мастэктомию , сообщили о появлении фантомной груди; эти сообщения были значительно реже распространены среди послеоперационных трансгендерных мужчин. [33]
В настоящее время наиболее распространенной теорией ЦНС является теория коркового переназначения (CRT), в которой считается, что мозг реагирует на потерю конечностей путем реорганизации соматосенсорных карт (16)... Хотя ампутация напрямую влияет на ПНС, ЦНС также страдает из-за изменений в сенсорной и двигательной сигнализации. До сих пор ведутся споры о причинах и поддерживающих факторах возникновения фантомных конечностей и связанной с ними боли.
Неудивительно, что при ампутации такая сложная магистраль транспортировки информации на периферию и обратно может иметь потенциал для проблемных неврологических заболеваний... Хотя ощущение фантомных конечностей уже было описано и предложено французским военным хирургом Амбруазом Паре. 500 лет назад до сих пор нет подробного объяснения его механизмов.
{{cite journal}}
: CS1 maint: multiple names: authors list (link){{cite journal}}
: CS1 maint: multiple names: authors list (link)«Уровень доказательности недостаточен, чтобы рекомендовать МТ в качестве лечения первого намерения при ПЛП»
{{cite journal}}
: CS1 maint: multiple names: authors list (link)Это действенный, простой и недорогой метод лечения ПЛП. Методологическое качество большинства публикаций в этой области очень ограничено, что подчеркивает необходимость дополнительных высококачественных исследований для разработки клинических протоколов, которые могли бы максимизировать преимущества МТ для пациентов с ПЛП.