Боевая медицина , также называемая полевой хирургией , а позднее уходом за ранеными в бою , является лечением раненых бойцов и некомбатантов в зоне боевых действий или вблизи нее . Гражданская медицина значительно продвинулась вперед благодаря процедурам, которые были впервые разработаны для лечения ран, полученных во время боя. С появлением передовых процедур и медицинских технологий даже политравма может быть выживаемой в современных войнах. Боевая медицина является категорией военной медицины .
В 1989 году командующий Военно-морским командованием специальных операций (NAVSPECWARCOM) создал исследовательскую программу для проведения исследований по медицинским и физиологическим вопросам. [8] Исследование пришло к выводу, что кровоизлияние в конечности является основной причиной предотвратимой смерти на поле боя. [8] В то время надлежащий уход и лечение не предоставлялись немедленно, что часто приводило к смерти. Это понимание побудило к систематической переоценке всех аспектов ухода за травматологами на поле боя, которая проводилась с 1993 по 1996 год совместными усилиями медицинского персонала специальных операций и Университета медицинских наук Военных служб . [8] В ходе этого трехлетнего исследования была создана первая версия руководящих принципов TCCC для обучения солдат эффективному вмешательству на поле боя. TCCC стремится объединить хорошую медицину с хорошей тактикой малых подразделений. [8] Одним из очень важных аспектов, который обозначил TCCC, было использование жгутов. Первоначально считалось, что использование жгутов приводит к предотвратимой потере конечности из-за ишемии, но после тщательного изучения литературы комитет пришел к выводу, что недостаточно информации для подтверждения этого утверждения. [8] Поэтому TCCC описал надлежащее использование жгутов для оказания эффективной первой помощи на поле боя. [8]
После публикации статьи TCCC в 1996 году программа предприняла 4 параллельных усилия в течение следующего 5-летнего периода. Эти усилия следующие:
За последнее десятилетие боевая медицина значительно улучшилась. Все было полностью пересмотрено, от обучения до снаряжения. В 2011 году все военно-медицинское обучение для военно-морских сил, военно-воздушных сил и армии США было сосредоточено под одним командованием, Медицинским образовательным и учебным кампусом (METC). После посещения там базового медицинского курса (который похож на гражданский курс EMT), студенты переходят на углубленную подготовку по тактической помощи раненым в бою. [9]
Тактическая помощь пострадавшим в бою становится стандартом тактического управления боевыми потерями в Министерстве обороны и является единственным стандартом, одобренным как Американской коллегией хирургов, так и Национальной ассоциацией врачей скорой помощи для управления пострадавшими в тактических условиях. [10]
Тактическая помощь раненым в бою строится вокруг трех основных этапов оказания помощи раненым:
Поскольку «90% боевых смертей происходят на поле боя до того, как раненый когда-либо попадет в медицинское учреждение» (полковник Рон Беллами), TCCC фокусирует обучение на серьезных кровотечениях и осложнениях дыхательных путей, таких как напряженный пневмоторакс . Это снизило уровень смертности среди раненых до менее чем 9%. [13] [11]
Ниже перечислены вмешательства, которые поставщик TCCC может выполнять в зависимости от фазы TCCC, на которой он находится, и уровня его подготовки. Этот список не является исчерпывающим и может быть изменен в связи с будущими изменениями в рекомендациях TCCC.
Вмешательства по остановке кровотечения включают использование жгутов конечностей, узловых жгутов, повязок при травмах, тампонирование ран с помощью сжатой марли и гемостатических повязок, а также прямое давление. [14] Новые устройства, одобренные для использования CoTCCC для остановки кровотечения, включают iTClamp и XStat. [15] Фармакологические варианты также включают транексамовую кислоту и гемостатические агенты, такие как цеолит и хитозан. [14]
При управлении дыхательными путями пострадавшего, поставщик TCCC может расположить пострадавшего в восстановительном положении или использовать вспомогательные дыхательные пути, такие как носоглоточные воздуховоды, ротоглоточные воздуховоды и надгортанные воздуховоды. [16] Они также могут использовать выдвижение челюсти и маневр наклона головы/подъема подбородка, чтобы открыть дыхательные пути пострадавшего. [16] Продвинутые поставщики TCCC могут также выполнять эндотрахеальную интубацию и крикотиреотомию. [16]
Респираторная терапия в основном вращается вокруг использования грудных уплотнений, вентилируемых и невентилируемых, а также игольчатой декомпрессии для лечения напряженного пневмоторакса. [16]
При управлении кровообращением поставщик услуг TCCC может получить внутривенный/внутрикостный доступ для введения жидкостей, таких как физиологический раствор, лактатный раствор Рингера, цельная кровь, а также коллоиды и заменители плазмы для инфузионной терапии. [17] [18] Это также обеспечивает путь для введения других препаратов в соответствии с областью практики поставщика услуг. [18]
Травмы головы могут быть показаны для иммобилизации шейного отдела позвоночника в меру возможностей медработника, если это будет сочтено целесообразным в данной ситуации, или для использования таких устройств, как шейный воротник. [19]
Поскольку травматическая гипотермия является основной причиной смертей на поле боя, поставщик услуг может также проводить профилактику гипотермии, которая может быть достигнута путем использования набора для профилактики и лечения гипотермии или аварийного одеяла, размещения пострадавшего на изолированной поверхности и снятия мокрой одежды с тела пострадавшего. [20]
Уход под огнем — это уход, оказываемый в месте ранения сразу после ранения, в то время как пострадавший и лицо, оказывающее помощь, остаются под эффективным вражеским огнем. [21] Пострадавшего следует поощрять оказывать себе помощь самостоятельно и оставаться вовлеченным в перестрелку, если это возможно. [22] Если пострадавший не может этого сделать, его следует поощрять перебраться в укрытие или «притвориться мертвым». [22] Из-за высокого риска получения травмы лицом, оказывающим помощь, и ограниченных ресурсов на этом этапе уход, оказываемый пострадавшему, должен ограничиваться остановкой опасного для жизни кровотечения с помощью жгутов и предотвращением обструкции дыхательных путей путем помещения пострадавшего в положение для восстановления. [23] Основное внимание во время ухода под огнем должно быть сосредоточено на победе в перестрелке, чтобы предотвратить дальнейшие потери и дальнейшее ранение уже имеющихся пострадавших. [23]
Фаза тактической полевой помощи начинается, когда пострадавший и лицо, оказывающее помощь, больше не находятся под непосредственной угрозой получения травмы в результате враждебных действий. [21] Хотя уровень опасности снижается, лица, оказывающие помощь, должны проявлять осторожность и поддерживать хорошую ситуационную осведомленность, поскольку тактическая ситуация может быть изменчивой и подверженной изменениям. Фаза тактической полевой помощи позволяет оказывать более комплексную помощь в соответствии с уровнем подготовки лиц, оказывающих помощь, тактическими соображениями и доступными ресурсами. [21] Основные задачи, которые должны быть выполнены на фазе тактической полевой помощи, включают быстрое обследование травм, сортировку всех пострадавших и решение о транспортировке. [21]
Тактическая эвакуационная помощь относится к помощи, оказываемой, когда пострадавший эвакуируется и направляется на более высокий уровень медицинской помощи. [21] Поставщики услуг на этом этапе подвергаются еще меньшему риску неминуемого вреда в результате враждебных действий. [21] Благодаря улучшенному доступу к ресурсам и тактической ситуации, пострадавшим могут быть предоставлены более продвинутые вмешательства, такие как эндотрахеальная интубация. [21] Повторная оценка состояния пациента и решение проблем, которые не были или были недостаточно решены ранее, также являются основными компонентами этого этапа. [21]
При тактической эвакуации (TACEVAC) пострадавшие перемещаются из враждебной среды в более безопасное и защищенное место для получения расширенной медицинской помощи. Методы тактической эвакуации используют комбинацию воздушных, наземных и водных подразделений для выполнения миссии в зависимости от места инцидента и медицинских центров. Эвакуация наземным транспортом более распространена в городских районах, которые находятся в непосредственной близости от медицинских учреждений. [24] Запросы на эвакуацию пострадавших и соответствующая информация обычно передаются с помощью 9-Line MEDEVAC и отчетов MIST. [25]
Тактическая оценка — это обобщающий термин, который охватывает как медицинскую эвакуацию (MEDEVAC), так и эвакуацию раненых (CASEVAC). Медицинские эвакуационные платформы обычно не участвуют в боевых действиях, за исключением случаев самообороны и защиты пациентов. [26] MEDEVAC осуществляется с использованием специальных медицинских средств, отмеченных красным крестом. Эвакуация раненых осуществляется с помощью немедицинских платформ и может включать силы быстрого реагирования, которым помогает поддержка с воздуха. [24]
Для ситуаций TACEVAC, связанных с самолетами, необходимо учитывать множество факторов. Во-первых, правила полетов сильно различаются в зависимости от самолета и подразделений, участвующих в игре. [24] Список определяющих факторов для создания стратегии TACEVAC включает расстояния и высоты, время суток, пассажировместимость, враждебную угрозу, наличие медицинского оборудования/персонала и условия обледенения. [24] Как уже упоминалось, TACEVAC более продвинут, чем TCCC, он также включает обучение для/для: [24]
В канадских вооруженных силах существует три уровня тактической помощи пострадавшим в боевых действиях.
Каждый солдат проходит двухдневный курс обучения оказанию первой помощи в бою. Курс фокусируется на лечении кровотечений , использовании жгутов и наложении повязок, а также на базовой подготовке по оказанию помощи пострадавшим . [23]
Определенное количество солдат отбирается для участия в интенсивном двухнедельном тактическом курсе по оказанию помощи раненым в бою, где солдаты проходят дополнительную подготовку. [23] В целом, их обучают работать в качестве медиков-расширителей, поскольку они работают под руководством медиков.
Курс тактической медицины (TACMED) предлагается исключительно медикам. Программа тактической медицины обеспечивает обучение по оказанию продвинутой тактической помощи раненым в бою и является наивысшим уровнем помощи, предоставляемой канадскими вооруженными силами в условиях боя. [23] Медики обучаются лечить и управлять пациентами с использованием протокола MARCHE. [23] Протокол MARCHE определяет приоритеты потенциальных предотвратимых причин смерти в военных действиях следующим образом:
Уход под огнем осуществляется в месте ранения. Согласно тактическим рекомендациям по уходу за ранеными в бою, наиболее эффективным способом снижения дальнейшей заболеваемости и смертности является ответный огонь по комбатантам противника всем персоналом. [27] Приоритетом является продолжение выполнения боевой задачи, завоевание огневого превосходства, а затем лечение раненых. [27] Единственная медицинская помощь, оказываемая при уходе под огнем, — это применение прямого давления на массивное кровотечение. [27] Тактическая помощь раненым в бою рекомендует наложение жгута как единственное наиболее важное лечение в месте ранения. [27] Во время ухода под огнем рекомендуется быстро накладывать жгуты поверх одежды, высоко и туго; жгут следует пересмотреть, когда опасность исчезнет на этапе тактического полевого ухода. [27]
Тактическая полевая помощь считается основой тактической помощи раненым в бою и состоит из помощи, оказываемой спасателями или догоспитальным медицинским персоналом, пока они находятся в тактической обстановке. [28] Аббревиатуры MARCH и PAWS помогают персоналу помнить важные этапы лечения, находясь под давлением.
Аббревиатура MARCH используется персоналом для запоминания правильного порядка оказания помощи пострадавшим.
Массивное кровотечение . Наиболее потенциально выживаемой причиной смерти является кровотечение из конечностей, однако более 90% из 4596 погибших в боях после 11 сентября 2001 года умерли от травм, связанных с кровотечением. [27] Рекомендуется накладывать жгут, одобренный Комитетом по тактической помощи раненым в бою (CoTCCC), при любых угрожающих жизни кровоизлияниях в конечности. [27] Жгуты во время тактической полевой помощи следует накладывать под одежду на 2–3 дюйма выше раны, при этом время наложения должно быть написано на жгуте. [27]
Дыхательные пути. Непроходимость или закрытость дыхательных путей — еще одна причина смерти, при которой возможен выживаемость. Травмы дыхательных путей обычно возникают из-за ожогов при вдыхании или челюстно-лицевой травмы. [27] Если человек находится в сознании и говорит, у него открытые дыхательные пути, в то время как носоглоточные дыхательные пути могут быть полезны тем, кто находится без сознания и дышит. [27] Однако, пострадавшим без сознания, которые не дышат, может потребоваться хирургическая крикотиреотомия, поскольку эндотрахеальная интубация крайне сложна в тактических условиях. [27]
Дыхание. Напряженный пневмоторакс (PTX) развивается, когда воздух, попавший в грудную полость, вытесняет функциональную легочную ткань и оказывает давление на сердце, вызывая остановку сердца. [27] Таким образом, открытые раны груди должны быть запечатаны с помощью вентилируемого грудного уплотнения. [27] Напряженный пневмоторакс следует декомпрессировать с помощью игольчатой грудной декомпрессии (NCD) с иглой 14 калибра, 3,25 дюйма с катетером. [27] Вентиляция и/или оксигенация должны поддерживаться по мере необходимости. [27]
Кровообращение. Более важно остановить кровотечение, чем вводить жидкости, и только пострадавшие в состоянии шока или те, кому необходимы внутривенные (IV) препараты, должны иметь доступ к IV. [27] Признаки шока включают потерю сознания или измененное психическое состояние и/или аномальный лучевой пульс. [27] IV следует применять с использованием катетера 18 калибра и физиологического замка в тактическом полевом уходе, закрепленного прозрачной перевязочной пленкой. [27] Транексамовую кислоту (TXA) следует вводить как можно скорее пострадавшим в состоянии или при риске геморрагического шока. [27] Внутрикостное (IO) устройство также может использоваться для введения жидкостей, если внутривенный доступ невозможен. [27]
Травма головы/гипотермия. Вторичное повреждение мозга усугубляется гипотонией (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.), гипоксией (периферическое капиллярное насыщение кислородом ниже 90%) и гипотермией (температура всего тела ниже 95 градусов по Фаренгейту или 35 градусов по Цельсию). [27] Медицинский персонал может использовать Военную шкалу оценки острого сотрясения (MACE), в то время как немедицинский персонал может использовать шкалу оповещения, вербального, боли, отсутствия реакции (AVPU) для определения травматического повреждения мозга. [27] «Смертельная триада» представляет собой комбинацию гипотермии, ацидоза и коагулопатии у пациентов с травмами. [27] Поскольку гипотермия может возникнуть независимо от температуры окружающей среды из-за потери крови, всем пострадавшим рекомендуется использовать Комплект для профилактики и лечения гипотермии (HPMK). [27]
Аббревиатура PAWS используется персоналом для запоминания дополнительных пунктов оказания помощи раненым, на которые следует обратить внимание.
Боль. Правильное управление болью снижает стресс для ума и тела пострадавшего и снижает количество случаев посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). [27] Показано, что управление болью снижает вредные движения пациента, улучшает соблюдение и сотрудничество, а также облегчает транспортировку, а также улучшает результаты лечения. [27]
Антибиотики. Все раны на поле боя считаются зараженными, и поэтому любое проникающее ранение должно получать антибиотики в месте ранения, а также в ходе тактического полевого лечения. [27] Рекомендуемые парентеральные антибиотики — 1 г эртапенема или 2 г цефотетана, которые могут лечить бактерии с множественной лекарственной устойчивостью. [27] Если пострадавший может переносить пероральные жидкости, вместо эртапенема или цефотетана можно ввести перорально 400 мг моксифлоксацина. [27]
Раны. Оценка пострадавшего на предмет дополнительных ран улучшает заболеваемость и смертность. Первые спасатели должны учитывать ожоги, открытые переломы, травмы лица, ампутационные повязки и надежность жгутов. [27] Перед перемещением очень важна повторная оценка ран и вмешательств. Пострадавшие с проникающей травмой груди или живота должны получить приоритетную эвакуацию из-за возможности внутреннего кровотечения. [27]
Наложение шины. Взрывы (например, от самодельных взрывных устройств или наземных мин), которые вызывают травматическую ампутацию нижних конечностей, вызывают перемещение сил вверх по телу, что может вызвать дальнейшее разрушение костей, коллапс полого органа или внутреннее кровотечение. [27] Таким образом, спасатели должны использовать зажим Combat Ready Clamp (CRoC), инструмент для неотложной помощи в суставах (Jett) или жгут для суставов SAM для остановки кровоизлияния в суставы и стабилизации таза. [27] В случаях проникающей травмы глаза спасатели должны сначала провести быстрый полевой тест остроты зрения, затем заклеить глаз жесткой защитной пленкой, чтобы предотвратить дальнейшее повреждение, а также как можно скорее дать 400 мг моксифлоксацина перорально. [27] Никогда не следует оказывать давление на глаз, в котором подозревают проникающую травму. [27]
Для оценки эффективности тактической помощи раненым в бою было проведено исследование, в котором анализировались жертвы среди американских военных, умершие от ранений, полученных во время их службы в Афганистане или Ираке с октября 2001 года по июнь 2011 года. [29] Из 4596 жертв 87% умерли в учреждении домедицинской помощи, до получения хирургической помощи. [29] Из числа жертв в учреждении домедицинской помощи 75,7% догоспитальных смертей были невыживаемыми, в то время как 24,3% смертей были потенциально выживаемыми. [29] Мгновенная невыживаемая смертность включала физическое расчленение, катастрофическую черепно-мозговую травму и разрушительную сердечно-сосудистую травму. [29] Немгновенная невыживаемая смертность включала тяжелую черепно-мозговую травму, торакальную сосудистую травму, высокую спинномозговую травму и разрушительную абдоминальную тазовую травму. [29] Эти травмы очень трудно поддаются лечению с использованием современных методов лечения, таких как тактическая боевая помощь раненым. [29]
Что касается потенциально выживаемых смертей, 8,0% смертей были связаны с обструкцией дыхательных путей. [29] Большинство смертей (90,9%), которые были классифицированы как потенциально выживаемые, были отнесены к кровотечению, при этом 67,3% кровотечений были туловищными, 19,2% - узловыми и 13,5% - конечностными. [29] В течение периода исследования не было эффективных протоколов, применяемых для контроля узловых или стволовых источников кровотечения на поле боя, что свидетельствует о пробеле в возможностях медицинского лечения. [29]
Это исследование показывает, что большинство потерь на поле боя, которые происходят до получения хирургической помощи, не поддаются выживанию. Однако среди потерь, которые поддаются выживанию, большинство смертей можно отнести к кровотечениям. [29] Разработка протокола, который может контролировать и замедлять кровотечение на поле боя, повысит эффективность тактической помощи пострадавшим в бою и уменьшит количество потерь на поле боя. [29]
В другом исследовании анализировалась эффективность жгутов для остановки кровотечения, которые используются при оказании тактической помощи раненым в бою. [30] Четырехлетний ретроспективный анализ показал, что из 91 солдата, которым накладывали жгуты, 78% жгутов были наложены эффективно. [30] Показатель успешности наложения жгутов на верхние конечности составил 94%, тогда как показатель успешности наложения жгутов на нижние конечности составил 71%. [30] Разницу между показателями успешности можно отнести к самим жгутам, так как в другом исследовании жгуты, наложенные на здоровых добровольцев, привели к гораздо более низкому показателю успешности на нижних конечностях по сравнению с верхними конечностями. [30] Таким образом, сами жгуты можно перепроектировать для повышения их эффективности и улучшения тактической помощи раненым в бою. [30]
Проспективное исследование всех пациентов с травмами, проходивших лечение в канадском многонациональном медицинском подразделении Role 3 (Role 3 MMU), созданном на авиабазе Кандагар в период с 7 февраля 2006 года по 20 мая 2006 года, было проведено с целью изучения того, как осуществляются вмешательства по оказанию тактической помощи раненым в бою. [31] Исследование пришло к выводу, что жгуты эффективны, но должны использоваться надлежащим образом. [31] Различие между венозными и артериальными жгутами должно быть усилено в обучении тактической помощи раненым в бою. [31] Курсы тактической помощи раненым в бою также должны обучать солдат снимать жгуты в целях повторной оценки травмы после того, как пациент и лицо, осуществляющее уход, больше не находятся под огнем противника. [31] Это связано с тем, что риски ятрогенного ишемического повреждения при длительном использовании жгутов перевешивают риски повышенной кровопотери. [31]
Исследование также выявило технические ошибки при выполнении игольчатой декомпрессии. [31] Все игольчатые декомпрессии выполнялись не менее чем на 2 см медиальнее среднеключичной линии и в пределах сердечной коробки. Это может привести к повреждению сердца и окружающей сосудистой системы. [31] Обучение тактической помощи раненым в бою должно подкреплять использование ориентиров при выполнении игольчатой декомпрессии. [31] Это особенно полезно, поскольку солдатам, возможно, придется выполнять эту процедуру в условиях плохого освещения. [31]