Кесарево сечение , также известное как кесарево сечение или кесарево сечение , представляет собой хирургическую процедуру , при которой один или несколько детей рождаются через разрез на животе матери. Его часто выполняют, поскольку вагинальные роды подвергают риску мать или плод. [2] Причины операции включают затрудненные роды , беременность двойней , высокое кровяное давление у матери, тазовое предлежание , плечевое предлежание и проблемы с плацентой или пуповиной . [2] [3] Кесарево сечение может быть выполнено в зависимости от формы таза матери или истории предыдущего кесарева сечения. [2] [3] Возможно проведение вагинальных родов после кесарева сечения . [2] Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить кесарево сечение только в случае медицинской необходимости. [3] [4]
Кесарево сечение обычно занимает от 45 минут до часа. [2] Это может быть выполнено с помощью спинальной блокады , когда женщина находится в сознании, или под общим наркозом . [2] Для дренирования мочевого пузыря используется мочевой катетер , а затем кожа живота обрабатывается антисептиком . [2] Затем обычно делается разрез длиной около 15 см (6 дюймов) через нижнюю часть живота матери. [2] Затем матка вскрывается вторым разрезом и рождается ребенок. [2] Затем разрезы зашиваются . [2] Обычно женщина может начать кормить грудью сразу после выхода из операционной и пробуждения. [5] Часто требуется несколько дней в больнице, чтобы восстановиться и вернуться домой. [2]
Кесарево сечение приводит к небольшому общему увеличению плохих исходов при беременности низкого риска. [3] Заживление таких родов обычно занимает больше времени (около шести недель), чем вагинальных родов. [2] Повышенные риски включают проблемы с дыханием у ребенка, эмболию околоплодными водами и послеродовое кровотечение у матери. [3] Установленные рекомендации рекомендуют не проводить кесарево сечение до 39 недель беременности без медицинских показаний. [6] Способ родоразрешения, по-видимому, не влияет на последующую сексуальную функцию . [7]
В 2012 году во всем мире было сделано около 23 миллионов кесаревых сечений. [8] Международное медицинское сообщество ранее считало, что показатель 10% и 15% является идеальным для кесарева сечения. [4] Некоторые данные показывают, что более высокий показатель в 19% может привести к лучшим результатам. [8] В более чем 45 странах мира уровень кесарева сечения составляет менее 7,5%, а в более чем 50 странах этот показатель превышает 27%. [8] Предпринимаются усилия как по улучшению доступа, так и по сокращению использования кесарева сечения. [8] В США по состоянию на 2017 год около 32% родов происходят посредством кесарева сечения. [9] Операция была проведена, по крайней мере, еще в 715 году до нашей эры после смерти матери, при этом ребенок иногда выживал. [10] Популярный миф утверждает, что римский государственный деятель Юлий Цезарь родился посредством кесарева сечения и является тезкой этой процедуры, но это неточно. [11] Описания выживших матерей датируются 1500 годом нашей эры. [ нужна цитата ] С появлением антисептиков и анестетиков в 19 веке выживание матери и ребенка, а, следовательно, и сама процедура, стали значительно более распространенными. [10] [12]
Кесарево сечение (кесарева сечение) рекомендуется, когда вагинальные роды могут представлять риск для матери или ребенка. В некоторых странах кесарево сечение также проводится по личным и социальным причинам по просьбе матери .
К осложнениям родов и факторам, повышающим риск, связанный с вагинальными родами, относятся:
Другие осложнения беременности, ранее существовавшие состояния и сопутствующие заболевания включают:
Другой
Во многих странах распространенность кесарева сечения, как правило, считается выше, чем необходимо, и врачам рекомендуется активно снижать этот показатель, поскольку частота кесарева сечения выше 10–15% не связана со снижением уровня материнской или младенческой смертности . 4], хотя некоторые данные подтверждают, что более высокий показатель (19%) может привести к лучшим результатам. [8]
Некоторые из этих усилий таковы: подчеркивание длительной латентной фазы родов не является ненормальным и не является оправданием для кесарева сечения; новое определение начала активных родов от раскрытия шейки матки 4 см до раскрытия 6 см; и разрешить женщинам, которые ранее рожали, тужиться в течение как минимум 2 часов, а женщинам, которые ранее не рожали, - 3 часа, прежде чем будет рассмотрен вопрос об аресте родов . [3] Физические упражнения во время беременности снижают риск. [16] Кроме того, результаты систематического обзора данных о созревании шейки матки в амбулаторных условиях в 2021 году показали, что у женщин с беременностью низкого риска риск кесарева сечения с вредом для матери или ребенка существенно не отличался от того, когда оно проводилось в стационаре. параметр. [17]
Неблагоприятные исходы при беременности низкого риска наблюдаются в 8,6% вагинальных родов и в 9,2% при кесаревом сечении. [3]
У тех, кто входит в группу низкого риска, риск смерти при кесаревом сечении составляет 13 на 100 000, тогда как при вагинальных родах 3,5 на 100 000 в развитых странах. [3] Национальная служба здравоохранения Соединенного Королевства оценивает риск смерти матери в три раза выше, чем при вагинальных родах. [18]
В Канаде разница в серьезной заболеваемости или смертности у матери (например, остановка сердца, раневая гематома или гистерэктомия) составила 1,8 дополнительных случаев на 100. [19] Разница в внутрибольничной материнской смертности не была значительной. [19]
Кесарево сечение связано с риском возникновения послеоперационных спаек , послеоперационных грыж (которые могут потребовать хирургической коррекции) и раневых инфекций. [20] Если кесарево сечение проводится в экстренных случаях, риск операции может увеличиться из-за ряда факторов. Желудок пациента может быть не пустым, что увеличивает риск анестезии. [21] Другие риски включают тяжелую кровопотерю (которая может потребовать переливания крови) и постпункционные спинальные головные боли . [20]
Раневые инфекции возникают после кесарева сечения в 3–15%. [22] Наличие хориоамнионита и ожирения предрасполагает женщину к развитию инфекции в области хирургического вмешательства. [22]
У женщин, перенесших кесарево сечение, чаще возникают проблемы с последующей беременностью, а женщинам, которые хотят иметь большую семью, не следует прибегать к плановому кесареву сечению, если для этого нет медицинских показаний. Риск приращения плаценты , потенциально опасного для жизни состояния, которое с большей вероятностью разовьется, если у женщины ранее было кесарево сечение, составляет 0,13% после двух кесаревых сечений, но увеличивается до 2,13% после четырех, а затем до 6,74% после шести. или больше. Наряду с этим наблюдается аналогичный рост риска экстренной гистерэктомии при родах. [23]
У матерей может увеличиться частота послеродовой депрессии , а также могут возникнуть серьезные психологические травмы и продолжающееся посттравматическое стрессовое расстройство, связанное с родами, после акушерского вмешательства во время родов. [24] Такие факторы, как боль в первом периоде родов, чувство бессилия, навязчивое экстренное акушерское вмешательство, имеют важное значение в последующем развитии психологических проблем, связанных с родами. [24]
Женщины, перенесшие кесарево сечение по какой-либо причине, имеют несколько меньшую вероятность снова забеременеть по сравнению с женщинами, которые ранее рожали только естественным путем. [25]
У женщин, у которых ранее было только одно кесарево сечение, чаще возникают проблемы при вторых родах. [3] Роды после предыдущего кесарева сечения возможны одним из двух основных вариантов: [ нужна ссылка ]
Оба имеют более высокий риск, чем вагинальные роды без предыдущего кесарева сечения. Вагинальные роды после кесарева сечения (ВАК) повышают риск разрыва матки (5 на 1000), переливания крови или эндометрита (10 на 1000) и перинатальной смертности ребенка (0,25 на 1000). [26] Кроме того, от 20% до 40% запланированных попыток VBAC заканчиваются необходимостью кесарева сечения, при этом риск осложнений при экстренном повторном кесаревом сечении выше, чем при плановом повторном кесаревом сечении. [27] [28] С другой стороны, VBAC снижает материнскую заболеваемость и снижает риск осложнений при будущих беременностях, чем плановое повторное кесарево сечение. [29]
Есть несколько шагов, которые можно предпринять во время абдоминальной или тазовой операции, чтобы свести к минимуму послеоперационные осложнения, такие как образование спаек . Такие методы и принципы могут включать:
Несмотря на эти превентивные меры, образование спаек является признанным осложнением любой абдоминальной или тазовой хирургии. Чтобы предотвратить образование спаек после кесарева сечения, во время операции можно установить адгезивный барьер , чтобы минимизировать риск спаек между маткой и яичниками, тонкой кишкой и практически любыми тканями брюшной полости или таза. В настоящее время в Великобритании это не практикуется, поскольку нет убедительных доказательств, подтверждающих пользу этого вмешательства.
Спайки могут вызвать долгосрочные проблемы, такие как:
Риск образования спаек является одной из причин, почему вагинальные роды обычно считаются более безопасными, чем плановое кесарево сечение, когда нет медицинских показаний к сечению ни по причинам со стороны матери, ни плода.
Роды без медицинских показаний (плановые) до 39 недель беременности «несут значительный риск для ребенка без известной пользы для матери». Смертность новорожденных на сроке 37 недель может в 3 раза превышать смертность на сроке 40 недель и выше по сравнению с сроком беременности 38 недель. Эти ранние доношенные роды были связаны с большей смертностью в младенчестве по сравнению с родами на сроке от 39 до 41 недели (полный срок). [30] Исследователи в одном исследовании и другом обзоре обнаружили множество преимуществ доношенного ребенка, но не выявили никаких негативных последствий для здоровья матерей и детей. [30] [31]
Американский конгресс акушеров-гинекологов и лица, ответственные за медицинскую политику, анализируют научные исследования и обнаруживают более высокую частоту предполагаемого или доказанного сепсиса , РДС, гипогликемии, потребности в респираторной поддержке, необходимости госпитализации в отделение интенсивной терапии и необходимости госпитализации > 4–5 дней. В случае кесарева сечения частота респираторных смертей была в 14 раз выше при дородовом кесаревом сечении в 37 недель по сравнению с 40 неделями беременности и в 8,2 раза выше при дородовом кесаревом сечении в 38 недель. В этом обзоре ни одно исследование не выявило снижения неонатальной заболеваемости вследствие немедицинских (плановых) родов ранее 39 недель. [30]
Для здоровых в остальном беременностей двойней , когда оба близнеца лежат головкой вниз , рекомендуется попробовать вагинальные роды на сроке от 37 до 38 недель. [32] [33] Вагинальные роды в этом случае не ухудшают исход ни для одного ребенка по сравнению с кесаревым сечением. [33] Существуют некоторые разногласия относительно наилучшего метода родоразрешения, при котором первый близнец рождается головой вперед, а второй нет, но большинство акушеров рекомендуют нормальные роды, если нет других причин избегать вагинальных родов. [33] Если у первого близнеца голова не опущена, часто рекомендуется кесарево сечение. [33] Независимо от того, рожают ли близнецы секционным или вагинальным путем, медицинская литература рекомендует рождение дихориальных близнецов на сроке 38 недель, а монохориальных близнецов (однояйцевых близнецов, имеющих одну плаценту) – на сроке 37 недель из-за повышенного риска мертворождения у монохориальных близнецов. которые остаются в утробе матери после 37 недель. [34] [35] По общему мнению, поздние преждевременные роды монохориальных близнецов оправданы, поскольку риск мертворождения при родах после 37 недель значительно выше, чем риски, связанные с рождением монохориальных близнецов в ближайшем сроке (т. е. на сроке 36–37 недель). ). [36] В отношении моноамниотических близнецов (однояйцевых близнецов, имеющих один и тот же амниотический мешок), близнецов с самым высоким риском, консенсус заключается в том, что их следует родоразрешать путем кесарева сечения на 32 неделе или вскоре после нее, поскольку существует риск внутриутробной смерти одного или обоих двойни после этой беременности выше, чем риск осложнений недоношенности. [37] [38] [39]
Согласно широко разрекламированному исследованию, одноплодные дети, рожденные ранее 39 недель, могут иметь проблемы с развитием, в том числе более медленное обучение чтению и математике. [40]
Другие риски включают в себя:
Рождение путем кесарева сечения также, по-видимому, связано с ухудшением состояния здоровья в более позднем возрасте, включая избыточный вес или ожирение, проблемы с иммунной системой и плохую пищеварительную систему. [44] [45] Однако обнаружено, что кесарево сечение не влияет на риск развития пищевой аллергии у новорожденного. [46] Этот вывод противоречит предыдущему исследованию, в котором утверждалось, что дети, рожденные с помощью кесарева сечения, имеют более низкие уровни Bacteroides , что связано с аллергией на арахис у младенцев. [47]
Кесарево сечение классифицируется по-разному с разных точек зрения. [48] Один из способов обсудить все системы классификации — сгруппировать их по степени их направленности либо на срочность процедуры (наиболее распространенную), характеристикам матери, либо на группу, основанную на других, менее часто обсуждаемых факторах. [48]
Традиционно кесарево сечение классифицируется как плановая операция или экстренная операция. [49] Классификация используется для облегчения коммуникации между акушерской, акушерской и анестезиологической бригадами для обсуждения наиболее подходящего метода анестезии. Решение о том, проводить ли общую анестезию или регионарную анестезию (спинальную или эпидуральную анестезию), важно и основано на многих показаниях, в том числе на том, насколько срочными должны быть роды, а также на медицинском и акушерском анамнезе женщины. [49] Регионарная анестезия почти всегда безопаснее для женщины и ребенка, но иногда общая анестезия безопаснее для одного или обоих, и классификация срочности родов является важным вопросом, влияющим на это решение.
Плановое кесарево сечение (или плановое/плановое кесарево сечение), проводимое заранее, чаще всего проводится по медицинским показаниям, возникшим до или во время беременности, а в идеале - после 39 недель беременности. В Великобритании это классифицируется как секция «4 степени» (время родов соответствует устроившему мать или персоналу больницы) или как секция «3 степени» (нет риска для матери или плода, но необходимы ранние роды). Экстренное кесарево сечение проводится при беременности, при которой изначально планировались вагинальные роды, но с тех пор появились показания к кесареву сечению. В Великобритании они классифицируются как степень 2 (родоразрешение необходимо в течение 90 минут после принятия решения, но нет непосредственной угрозы жизни женщины или плода) или степень 1 (родоразрешение необходимо в течение 30 минут после принятия решения: непосредственная угроза жизни женщины или плода). жизни матери или ребенка, или того и другого.) [50]
Плановое кесарево сечение может быть выполнено по акушерским или медицинским показаниям или по необоснованному с медицинской точки зрения запросу матери . [32] Среди женщин в Великобритании, Швеции и Австралии около 7% предпочли кесарево сечение в качестве метода родоразрешения. [32] В случаях отсутствия медицинских показаний Американский конгресс акушеров и гинекологов и Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании рекомендуют плановые вагинальные роды. [51] Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи рекомендует предоставить женщине информацию о риске планового кесарева сечения, если она все еще настаивает на этой процедуре. [32] Если предусмотрено, это следует сделать на 39 неделе беременности или позже. [51] Нет никаких доказательств того, что ЭКС может снизить передачу вируса гепатита В и гепатита С от матери ребенку . [52] [53] [54] [55] [56]
Кесарево сечение по просьбе матери (CDMR) — это ненужное с медицинской точки зрения кесарево сечение, при котором беременная пациентка просит о проведении родов посредством кесарева сечения , даже если нет медицинских показаний для проведения операции. [57] Систематические обзоры не обнаружили убедительных доказательств влияния кесарева сечения по немедицинским причинам. [32] [58] Рекомендации поощряют консультирование для выявления причин запроса, устранения беспокойства и информации, а также поощрения вагинальных родов. [32] [59] В некоторых исследованиях плановое кесарево сечение на сроке 38 недель показало увеличение осложнений со здоровьем у новорожденного. По этой причине ACOG и NICE рекомендуют не назначать плановое кесарево сечение раньше 39 недель беременности, если только нет медицинских показаний. [60] [61] [51] Плановое кесарево сечение может быть назначено раньше, если есть медицинские показания. [61]
Матери, которым ранее делали кесарево сечение, с большей вероятностью проведут кесарево сечение при будущих беременностях, чем матери, у которых никогда не было кесарева сечения. Ведется дискуссия об обстоятельствах, при которых женщинам следует рожать естественным путем после предыдущего кесарева сечения.
Вагинальные роды после кесарева сечения (VBAC) — это практика рождения ребенка естественным путем после того, как предыдущий ребенок был рожден путем кесарева сечения (хирургическим путем). [62] По данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG), успешная VBAC связана со снижением материнской заболеваемости и снижением риска осложнений при будущих беременностях. [29] По данным Американской ассоциации беременных, 90% женщин, перенесших кесарево сечение, являются кандидатами на VBAC. [27] Примерно 60–80% женщин, выбравших VBAC, успешно рожают естественным путем, что сопоставимо с общим показателем вагинальных родов в США в 2010 году. [27] [28] [63]
Для здоровых в остальном беременностей двойней, когда оба близнеца лежат головкой вниз, рекомендуется попробовать вагинальные роды на сроке от 37 до 38 недель. [32] [33] Вагинальные роды в этом случае не ухудшают исход ни для одного ребенка по сравнению с кесаревым сечением. [33] Существуют разногласия по поводу лучшего метода родов, при котором первый близнец рождается головой вперед, а второй нет. [33] Если в момент начала родов головка первого близнеца не опущена вниз, следует рекомендовать кесарево сечение. [33] Хотя у второго близнеца обычно чаще возникают проблемы, неизвестно, влияет ли на это плановое кесарево сечение. [32] По оценкам, в 2008 году 75% беременностей двойней в США произошли с помощью кесарева сечения. [64]
Роды при тазовом предлежании — это рождение ребенка при тазовом предлежании , при котором ребенок выходит из таза ягодицами или ступнями вперед , в отличие от нормального предлежания головой вперед . При тазовом предлежании тоны сердца плода выслушиваются чуть выше пупка.
Младенцы обычно рождаются головой вперед. Если ребенок находится в другом положении, роды могут осложниться. При «тазовом предлежании» неродившийся ребенок располагается снизу, а не головой вниз. Дети, рожденные снизу вперед, с большей вероятностью пострадают во время нормальных (вагинальных) родов, чем те, кто родился головой вперед. Например, ребенок может не получать достаточно кислорода во время родов. Плановое кесарево сечение может уменьшить эти проблемы. В обзоре, посвященном плановому кесареву сечению при одноплодном предлежании с запланированными вагинальными родами, делается вывод, что в краткосрочной перспективе роды с помощью планового кесарева сечения были более безопасными для младенцев, чем вагинальные роды. Меньше младенцев умерло или серьезно пострадало, когда они родились путем кесарева сечения. Имелись предварительные доказательства того, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имели больше проблем со здоровьем в возрасте двух лет. Кесарево сечение вызвало у матерей некоторые краткосрочные проблемы, такие как усиление болей в животе. У них также были некоторые преимущества, такие как уменьшение недержания мочи и уменьшение боли в промежности. [65]
Положение «снизу вниз» представляет некоторую опасность для ребенка во время родов, а способ родоразрешения (вагинальное или кесарево сечение) вызывает споры в области акушерства и акушерства .
Хотя вагинальные роды возможны для ребенка с тазовым предлежанием, определенные факторы плода и матери влияют на безопасность вагинальных родов. Большинство детей, рожденных с тазовым предлежанием в США и Великобритании, рожают с помощью кесарева сечения, поскольку исследования показали повышенный риск заболеваемости и смертности при вагинальном тазовом предлежании, и по этой причине большинство акушеров не рекомендуют плановые вагинальные тазовые роды. В результате сокращения количества реальных родов через тазовые предлежания акушеры и акушерки рискуют потерять свою квалификацию в этом важном навыке. Все, кто занимается оказанием акушерской и акушерской помощи в Великобритании, проходят обязательное обучение по проведению тазовых родов в симуляционной среде (с использованием манекенов и манекенов для отработки этого важного навыка), и это обучение проводится регулярно для поддержания навыков на должном уровне. дата.
Реанимационная гистеротомия , также известная как присмертное кесарево сечение, представляет собой экстренное кесарево сечение, проводимое в случае остановки сердца у матери , чтобы помочь в реанимации матери путем устранения аорто-кавальной компрессии, вызванной беременной маткой. В отличие от других форм кесарева сечения, благополучие плода имеет лишь второстепенный приоритет, и процедура может быть выполнена даже до достижения предела жизнеспособности плода , если считается, что она принесет пользу матери.
Существует несколько видов кесарева сечения (КС). Важное различие заключается в типе разреза (продольного или поперечного), сделанного на матке , помимо разреза на коже: подавляющее большинство кожных разрезов представляют собой поперечный надлобковый доступ, известный как разрез Пфанненштиля , но нет способа узнать это. от кожного рубца, в каком направлении был произведен разрез матки.
Процедура EXIT — это специализированная хирургическая процедура родов, используемая для родов у детей со сдавлением дыхательных путей.
Метод Мисгава Ладаха представляет собой модифицированную операцию кесарева сечения, которая используется практически во всем мире с 1990-х годов. Его описал Майкл Старк, президент Новой Европейской хирургической академии, в то время он был директором Мисгав Ладах , больницы общего профиля в Иерусалиме. Метод был представлен на конференции FIFA в Монреале в 1994 году [66] и затем распространен Университетом Упсалы, Швеция, более чем в 100 странах. Этот метод основан на минималистических принципах. Он исследовал все используемые этапы кесарева сечения, проанализировал их необходимость и, если было сочтено необходимым, оптимальный способ их выполнения. Для разреза брюшной полости он использовал модифицированный разрез Джоэла Коэна и сравнил продольные структуры брюшной полости со струнами музыкальных инструментов. Поскольку кровеносные сосуды и мышцы раскачиваются вбок, их можно растягивать, а не разрезать. Брюшину вскрывают путем повторного растяжения, мазки из брюшной полости не используют, матку ушивают в один слой большой иглой для максимального уменьшения количества инородного тела, слои брюшины остаются неушитыми, а живот ушивают двумя слоями. только. Женщины, перенесшие эту операцию, быстро выздоравливают и могут присматривать за новорожденными вскоре после операции. Существует множество публикаций, показывающих преимущества кесарева сечения перед традиционными методами. Существует также повышенный риск отслойки плаценты и разрыва матки при последующих беременностях у женщин, которые перенесли этот метод в предыдущих родах. [67] [68]
С 2015 года Всемирная организация здравоохранения одобрила классификацию Робсона как целостное средство сравнения показателей рождаемости в разных условиях с целью более точного сравнения показателей кесарева сечения. [69]
Перед разрезом проводится антибиотикопрофилактика . [70] Матку разрезают , и этот разрез тупым давлением расширяют вдоль краниально-каудальной оси. [70] Младенец рождается, после чего плацента удаляется. [70] Затем хирург принимает решение о экстериоризации матки. [70] Однослойное закрытие матки используется, когда мать не желает будущей беременности. [70] Если толщина подкожной клетчатки составляет 2 см и более, накладывают хирургический шов . [70] Нежелательные методы включают ручное расширение шейки матки , любое подкожное дренирование [71] или дополнительную кислородную терапию с целью предотвращения инфекции. [70]
Кесарево сечение может быть выполнено с одно- или двухслойным ушиванием разреза матки. [72] Было замечено, что однослойное ушивание по сравнению с двухслойным ушиванием приводит к снижению кровопотери во время операции. Неясно, является ли это прямым эффектом техники наложения швов или другие факторы, такие как тип и место разреза брюшной полости, способствуют уменьшению кровопотери. [73] Стандартная процедура включает закрытие брюшины . Исследования ставят под сомнение необходимость этого, поскольку некоторые исследования указывают на то, что закрытие брюшины связано с более длительным временем операции и пребыванием в больнице. [74] Метод Мисгава Ладаха представляет собой техническую хирургическую операцию, которая может иметь меньше вторичных осложнений и более быстрое заживление благодаря внедрению в мышцу. [75]
При кесаревом сечении допускается использование как общей , так и региональной анестезии ( спинальной , эпидуральной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии ). Фактические данные не показывают разницы между региональной анестезией и общей анестезией в отношении основных исходов у матери или ребенка. [76] Предпочтительнее может быть региональная анестезия, поскольку она позволяет матери бодрствовать и немедленно взаимодействовать с ребенком. [77] По сравнению с общей анестезией, регионарная анестезия лучше предотвращает постоянную послеоперационную боль через 3–8 месяцев после кесарева сечения. [78] Другие преимущества регионарной анестезии могут включать отсутствие типичных рисков общей анестезии: легочной аспирации (которая встречается относительно часто у пациентов, подвергающихся анестезии на поздних сроках беременности) желудочного содержимого и интубации пищевода . [76] Одно исследование не выявило различий в удовлетворенности при сравнении общей анестезии со спинальной анестезией. [76]
Регионарная анестезия используется в 95% родов, причем наиболее часто используемыми региональными методами при плановом кесаревом сечении являются спинальная и комбинированная спинальная и эпидуральная анестезия. [79] Регионарная анестезия во время кесарева сечения отличается от анальгезии (обезболивания), используемой при родах и вагинальных родах. [80] [81] [82] Боль, возникающая во время операции, сильнее, чем во время родов, и поэтому требует более интенсивной блокады нерва .
Общая анестезия может потребоваться из-за особых рисков для матери или ребенка. Пациенты с тяжелым неконтролируемым кровотечением могут не переносить гемодинамические эффекты регионарной анестезии. Общая анестезия также предпочтительна в очень неотложных случаях, например, при тяжелом дистрессе плода, когда нет времени на регионарную анестезию.
Послеродовая инфекция является одной из основных причин материнской смертности и может составлять 10% материнской смертности во всем мире. [83] [32] [84] Кесарево сечение значительно увеличивает риск заражения и связанных с ним заболеваний, который, по оценкам, увеличивается в 5–20 раз, а рутинное использование антибиотикопрофилактики для предотвращения инфекций было обнаружено метаанализом существенно снизить частоту лихорадочных заболеваний. [84] Инфекция может возникнуть примерно у 8% женщин, перенесших кесарево сечение, [32] в основном при эндометрите , инфекциях мочевыводящих путей и раневых инфекциях. Профилактическое применение антибиотиков у женщин, перенесших кесарево сечение, снизило раневую инфекцию, эндометрит и серьезные инфекционные осложнения примерно на 65%. [84] Побочные эффекты и влияние на ребенка неясны. [84]
Женщины, перенесшие кесарево сечение, могут распознать признаки лихорадки, указывающие на возможность инфицирования раны. [32] Прием антибиотиков перед разрезом кожи, а не после пережатия пуповины , снижает риск для матери, не увеличивая при этом неблагоприятные последствия для ребенка. [32] [85] Доказательства умеренной достоверности позволяют предположить, что хлоргексидина глюконат в качестве препарата для кожи немного более эффективен в профилактике инфекций области хирургического вмешательства, чем повидон-йод , но необходимы дальнейшие исследования. [86]
Некоторые врачи полагают, что во время кесарева сечения механическое расширение шейки матки пальцем или щипцами предотвратит затруднение оттока крови и лохий и тем самым принесет пользу матери, снизив риск смерти. Доказательства по состоянию на 2018 год [обновлять]не подтвердили и не опровергли эту практику снижения послеоперационной заболеваемости в ожидании дальнейших крупных исследований. [87]
Гипотония (низкое кровяное давление) часто встречается у женщин, перенесших спинальную анестезию; внутривенное введение жидкостей, таких как кристаллоиды , или компрессия ног повязками, чулками или надувными устройствами могут помочь снизить риск гипотонии, но данные об их эффективности все еще неясны. [88]
ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют, чтобы у младенцев, рожденных с помощью кесарева сечения , был контакт кожа к коже (КСК), как только мать станет настороженной и отзывчивой. Немедленная СКК после спинальной или эпидуральной анестезии возможна, поскольку мать сохраняет бдительность; однако после общей анестезии отец или другой член семьи может проводить SSC до тех пор, пока мать не сможет. [89]
Известно, что во время родов перед вагинальными родами организм женщины начинает вырабатывать окситоцин , который способствует процессу связывания, и считается, что SSC также может запускать его выработку. Действительно, женщины сообщали, что они чувствовали, что SSC помог им почувствовать близость и связь со своим ребенком. Обзор литературы также показал, что немедленный или ранний SSC увеличивает вероятность успешного грудного вскармливания и что новорожденные меньше плачут и быстрее расслабляются, когда у них также есть SSC с отцом. [89]
У женщин, перенесших кесарево сечение, часто наблюдается уменьшение или отсутствие дефекации в течение нескольких часов или дней. В это время у женщин могут возникнуть спазмы в животе, тошнота и рвота. Обычно это проходит без лечения. [90] Плохо контролируемая боль после неэкстренного кесарева сечения возникает у 13–78% женщин. [91] После кесарева сечения дополнительные и альтернативные методы лечения (например, иглоукалывание ) могут помочь облегчить боль, хотя доказательства, подтверждающие эффективность такого лечения, крайне ограничены. [92] Боль в животе, ране и спине может продолжаться в течение нескольких месяцев после кесарева сечения. Могут быть полезны нестероидные противовоспалительные препараты . [32] В течение первых нескольких недель после кесарева сечения женщинам следует избегать поднятия чего-либо тяжелее ребенка. Чтобы свести к минимуму боль во время кормления грудью, женщинам следует экспериментировать с различными приемами грудного вскармливания, в том числе с футбольным мячом и приемом лежа на боку. [93] Женщины, перенесшие кесарево сечение, чаще испытывают боль, мешающую их обычной деятельности, чем женщины, рожавшие естественным путем, хотя к шести месяцам разницы, как правило, уже нет. [94] Боль во время полового акта менее вероятна, чем после вагинальных родов; к полугоду разницы нет. [32]
Может быть несколько более высокая частота послеродовой депрессии в первые недели после родов у женщин, перенесших кесарево сечение, но эта разница не сохраняется. [32] Некоторые женщины, перенесшие кесарево сечение, особенно экстренное кесарево сечение, страдают посттравматическим стрессовым расстройством . [32]
У тех, кто перенес кесарево сечение, вероятность возникновения хронической хирургической боли через три месяца составляет 18,3%, а через 12 месяцев — 6,8%. [95]
Согласно недавним метаанализам, кесарево сечение ассоциировалось с более низким риском недержания мочи и пролапса тазовых органов по сравнению с родами через естественные родовые пути. [96] [97]
Глобальные показатели кесарева сечения растут. [22] С 2003 по 2018 год он увеличился вдвое и достиг 21%, и ежегодно увеличивается на 4%. Тенденция к повышению ставок особенно сильна в странах со средним и высоким уровнем дохода. [98] : 101 На юге Африки частота кесарева сечения составляет менее 5%; в то время как в некоторых частях Латинской Америки этот показатель составляет почти 60%. [99] В 2005–2006 годах этот показатель в Канаде составлял 26%. [100] В Австралии наблюдается высокий уровень кесарева сечения: в 2007 году он составил 31%. [101] Одно время считалось, что идеальный показатель составляет от 10% до 15%; [4] ставка 19% может привести к лучшим результатам. [8] Всемирная организация здравоохранения официально отозвала свою предыдущую рекомендацию о 15% частоте кесарева сечения в июне 2010 года. В их официальном заявлении говорилось: «Эмпирических данных об оптимальном проценте не существует. Самое главное, чтобы все женщины, которым необходимо кесарево сечение, разделы их получают». [102]
Более чем в 50 странах этот показатель превышает 27%. Еще в 45 странах показатели ниже 7,5%. [8] Предпринимаются усилия как по улучшению доступа, так и по сокращению использования кесарева сечения. [8] Во всем мире 1% всех кесаревых сечений проводится без медицинской необходимости. В целом за 2004–2008 годы частота кесарева сечения составила 25,7%. [103] [104]
Не существует значительной разницы в частоте кесарева сечения при сравнении непрерывности акушерской помощи с традиционной фрагментированной помощью. [105] Чаще всего экстренное кесарево сечение – около 66% – проводится днем, а не ночью. [106]
Этот показатель вырос до 46% в Китае и до уровня 25% и выше во многих странах Азии, Европы и Латинской Америки. [107] В Бразилии и Иране частота кесарева сечения превышает 40%. [108] В Бразилии один из самых высоких показателей кесарева сечения в мире: в государственном секторе этот показатель составляет 35–45%, а в частном секторе – 80–90%. [109]
В Европе существуют различия между странами: в Италии частота кесарева сечения составляет 40%, а в странах Северной Европы — 14%. [110] В Великобритании в 2008 году этот показатель составлял 24%. [111] В Ирландии в 2009 году этот показатель составлял 26,1%. [112]
В Италии частота кесарева сечения особенно высока, хотя и варьируется от региона к региону. [113] В Кампании , по сообщениям, 60% родов в 2008 году произошли посредством кесарева сечения. [114] В регионе Рима средняя заболеваемость составляет около 44%, но в некоторых частных клиниках может достигать 85%. [115] [116]
В Соединенных Штатах число родов с помощью кесарева сечения начало расти в 1960-х годах и стало обычным явлением в 1960-х и 1970-х годах. [98] : 101
В Соединенных Штатах частота кесарева сечения составляет около 33% и варьируется от 23% до 40% в зависимости от штата. [3] Одна из трех женщин, родивших ребенка в США, родила с помощью кесарева сечения в 2011 году. В 2012 году во всем мире было проведено около 23 миллионов кесаревых сечений. [8]
В 2011 году кесарево сечение было одной из наиболее частых процедур, выполняемых в больницах США, когда было почти 1,3 миллиона госпитализаций. Это была вторая по распространенности процедура, выполняемая для людей в возрасте от 18 до 44 лет. [117] Частота кесарева сечения в США значительно возросла с 1996 года. [ 118] Этот показатель увеличился в Соединенных Штатах до 33% всех родов в 2012 году по сравнению с 21% в 1996 году . коэффициент родов составил 32,8% всех рождений (небольшое снижение по сравнению с максимумом 2009 года, составлявшим 32,9% всех рождений). [119] Исследование показало, что в 2011 году у женщин, застрахованных частной страховкой, вероятность родов через кесарево сечение была на 11% выше, чем у женщин, охваченных Medicaid. [120] Рост использования не привел к улучшению результатов, в результате чего кесарево сечение может проводиться слишком часто. [3] Считается, что высокий уровень индуцированных родов также привел к высокому количеству кесаревых сечений, поскольку вероятность одного из них в два раза выше. [121]
Больницы и врачи зарабатывают больше денег на родах с помощью кесарева сечения, чем на родах через естественные родовые пути. Экономисты подсчитали, что больницы могут заработать на несколько тысяч долларов больше, а врачи — на несколько сотен. Было обнаружено, что в коммерческих больницах делают больше кесаревых сечений, чем в некоммерческих. [121] В одном исследовании изучалась частота кесаревых сечений у женщин, которые сами были врачами. Было обнаружено, что частота кесаревых сечений снизилась на 10 процентов по сравнению с населением в целом. Но если бы больница платила своим врачам фиксированную зарплату, устраняя стимул для выполнения хирургических процедур, которые занимают больше времени, количество кесаревых сечений, сделанных женщинам, которые сами были врачами, превысило количество процедур, выполняемых матерями, не имеющими медицинских знаний. предполагая, что некоторые женщины, которым действительно требовалось кесарево сечение, его не получали. [122]
Обеспокоенная ростом числа кесаревых сечений и расходов на стационарное лечение, в 2009 году Миннесота ввела смешанную ставку оплаты как за вагинальные, так и за кесарева сечения при неосложненных родах (т.е. одинаковую оплату независимо от способа родоразрешения). В результате частота кесарева сечения до полиса в 22,8% снизилась на 3,24 процентных пункта. Стоимость госпитализации при родах в Миннесоте снизилась на 425,80 доллара на момент введения этой политики и продолжала снижаться на 95,04 доллара в квартал без существенного влияния на материнскую заболеваемость. [123]
Рост числа кесаревых сечений в Соединенных Штатах совпал с контрдвижениями, делающими упор на естественные роды с меньшей степенью медицинского вмешательства. [98] : 101–102
В 1990-х годах в Китае резко возросло количество кесаревых сечений. [98] : 101 Этот рост был вызван расширением современной больничной инфраструктуры Китая и произошел в первую очередь в городских районах. [98] : 101 Рост числа кесаревых сечений также привел к социальной критике медицинского истеблишмента по поводу медицинской необходимости проведения кесарева сечения. [98] : 101–102
Исторически сложилось так, что кесарево сечение, выполняемое живой женщине, обычно приводило к смерти матери. [124] Это считалось крайней мерой, применяемой только тогда, когда мать уже была мертва или считалась, что ей уже невозможно помочь. Для сравнения см. реанимационную гистеротомию или предсмертное кесарево сечение.
Согласно древним китайским записям Великого Историка , Лучжун, потомок мифического Желтого Императора в шестом поколении , имел шесть сыновей, и все они родились путем «разрезания тела». Шестой сын Джилиан основал Дом Ми, правивший государством Чу ( ок. 1030–223 до н.э.). [125]
В санскритском медицинском трактате «Сушрута Самхита» , составленном в начале I тысячелетия нашей эры, упоминается посмертное кесарево сечение. [126] Первое доступное немифическое упоминание о кесаревом сечении — это мать Биндусары (родившаяся ок. 320 г. до н. э. , правившая в 298–272 гг. до н. э . ), второго Маурья Самрата ( императора ) Индии, случайно употребившая яд и умерла, когда она была близка к его доставке. Чанакья , учитель и советник Чандрагупты, решил, что ребенок должен выжить. Он разрезал живот королевы и вынул ребенка, тем самым спасая ребенку жизнь. [127]
Раннее описание кесарева сечения в Иране (Персии) упоминается в книге Шахнаме , написанной около 1000 года нашей эры, и относится к рождению Ростама , легендарного героя этой страны. [128] [129] Согласно « Шахнаме» , Симург проинструктировал Зала , как выполнить кесарево сечение, тем самым спасая Рудабу и ребенка Ростама. В персидской литературе кесарево сечение известно как Ростамина ( رستمینه ). [130]
В ирландском мифологическом тексте « Ольстерский цикл» персонаж Фурбайде Фербенд, как говорят, родился путем посмертного кесарева сечения после того, как его мать была убита его злой тетей Медб .
В Вавилонском Талмуде , древнем еврейском религиозном тексте, упоминается процедура, похожая на кесарево сечение. Процедура называется йотсей дофен . Здесь также подробно обсуждается допустимость выполнения кесарева сечения умирающей или умершей матери. [127] Есть также некоторые основания предполагать, что еврейские женщины регулярно пережили операцию в римские времена (еще во 2 веке нашей эры). [131]
Плиний Старший предположил, что имя Юлия Цезаря (родившегося в 100 г. до н.э.) произошло от предка, родившегося путем кесарева сечения, но истинность этого спорна (см. обсуждение этимологии Цезаря ) . Некоторые популярные заблуждения предполагают, что сам Цезарь родился в результате этой процедуры; что считается ложным, поскольку эта процедура была смертельной для матерей в Древнем Риме, а мать Цезаря Аурелия Котта дожила до тех пор, пока он не стал взрослым. [132] [11] Древнеримское кесарево сечение было впервые проведено для извлечения ребенка из утробы матери, умершей во время родов, - практика, которую иногда называют законом кесарева сечения . [133]
Испанский святой Раймон Ноннатус (1204–1240) получил свою фамилию — от латинского non-natus ( «не рожденный») — потому что родился путем кесарева сечения. Его мать умерла при родах. [134]
Есть некоторые косвенные свидетельства, что первое кесарево сечение, которое пережили и мать, и ребенок, было проведено в Праге в 1337 году. [135] [136] Матерью была Беатрис Бурбонская , вторая жена короля Богемии Иоанна Люксембургского. . Беатрис родила королю сына Вацлава I , впоследствии герцога Люксембурга, Брабанта и Лимбурга, который стал сводным братом будущего короля Богемии и императора Священной Римской империи Карла IV .
В отчете 1580-х годов Якоб Нуфер , ветеринар из Зигерсхаузена , Швейцария, предположительно сделал операцию своей жене после длительных родов, и она выжила. Его жена якобы родила еще пятерых детей, включая близнецов, а ребенок, родившийся с помощью кесарева сечения, якобы дожил до 77 лет. [137] [138] [139]
Большую часть времени, начиная с 16 века, эта процедура имела высокий уровень смертности. В Великобритании и Ирландии уровень смертности в 1865 г. составлял 85%. Ключевыми шагами по снижению смертности были:
Коренные жители региона Великих озер в Африке, включая Руанду и Уганду , проводили кесарево сечение, которое, по словам Роберта Уильяма Фелкина от 1879 года, привело к выживанию и матери, и ребенка. Использовалось банановое вино, хотя место разреза затем также промывали водой и после операции покрывали пастой, приготовленной путем жевания двух разных корней. Судя по хорошо развитому характеру применяемых медицинских процедур, он пришел к выводу, что эти процедуры применялись уже некоторое время. [140] [141] [142] Джеймс Барри был первым европейским врачом, который успешно провел кесарево сечение в Африке, находясь в командировке в Кейптауне между 1817 и 1828 годами. [143]
Первое успешное кесарево сечение, проведенное в Соединенных Штатах, состоялось в округе Рокингем, штат Вирджиния, в 1794 году. Процедуру провел доктор Джесси Беннетт на своей жене Элизабет. [144]
Покровителем кесарева сечения является Цезарий , молодой диакон, замученный в Террачине , который заменил и христианизировал языческую фигуру Цезаря . [145] Мученика (Святого Цезаря по-итальянски) называют за успех этой хирургической процедуры, поскольку его считали новым «христианским цезарем» – в отличие от «языческого цезаря» – в средние века к нему начали обращаться. беременным женщинам желать физиологических родов, успеха изгнания ребенка из матки и, следовательно, своего спасения и спасения еще не родившегося. Практика продолжается, ведь к мученику Кесарию обращаются будущие матери, которым из-за проблем со здоровьем или состоянием ребенка приходится родить ребенка путем кесарева сечения. [146]
Римский Lex Regia (королевский закон), позднее Lex Caesarea (императорский закон) Нумы Помпилиуса (715–673 до н.э.) [147] требовал вырезания ребенка матери, умершей во время родов, из ее чрева. [148] Существовало культурное табу , запрещающее хоронить беременных матерей, [149] что, возможно, отражало способ спасения некоторых плодов. Римская практика требовала, чтобы живая мать находилась на десятом месяце беременности, прежде чем прибегать к этой процедуре, что отражает понимание того, что она не сможет пережить роды. [150]
Предположения о том, что римский диктатор Юлий Цезарь родился методом, ныне известным как кесарево сечение, являются ложными. [151] Хотя кесарево сечение проводилось во времена Римской империи , ни один классический источник не сообщает о том, что мать пережила такие роды, в то время как мать Цезаря прожила несколько лет после его рождения. [148] [152] Еще в 12 веке ученый и врач Маймонид выразил сомнение в возможности того, что женщина переживет эту процедуру и снова забеременеет. [153] Этот термин также объясняется как происходящий от глагола caedere , «резать», при этом дети, рожденные таким образом, называются цезонами . Плиний Старший называет некоего Юлия Цезаря (предка знаменитого римского государственного деятеля) ab utero caeso , «вырезанным из утробы», объясняя этим прозвище Цезарь , которое затем носили его потомки. [148] Тем не менее, ложная этимология широко повторялась до недавнего времени. Например, в первом (1888 г.) и втором (1989 г.) изданиях Оксфордского словаря английского языка говорится, что кесарево сечение «было произведено в случае Юлия Цезаря». [154] Более поздние словари более робки: в онлайн-издании OED (2021) упоминается «традиционное убеждение, что Юлий Цезарь был доставлен таким образом», [155] а в «Коллегиальном словаре» Мерриам-Вебстера (2003) говорится, что «из легендарного ассоциация такого рода поставки с римским прозвищем Цезарь ». [156]
Слово «Цезарь» , означающее либо Юлия Цезаря, либо императора в целом, также заимствовано или калькировано в названии процедуры во многих других языках в Европе и за ее пределами. [157]
Наконец, римский преномен (имя) Цезо , как говорили, давался детям, рожденным посредством кесарева сечения. Хотя, вероятно, это была всего лишь народная этимология , ставшая популярной благодаря Плинию Старшему, к тому времени, когда этот термин стал широко использоваться, она была хорошо известна. [158]
Термин «кесарево сечение» пишется по-разному, как описано в Викисловаре. В рубриках по медицинским предметам (MeSH) Национальной медицинской библиотеки США (NLM) используется кесарево сечение [159], в то время как в некоторых других американских медицинских работах, например, в « Всеобъемлющем ветеринарном словаре Сондерса» , кесарево сечение используется [160] , как и в большинстве британских работ. В онлайн-версиях опубликованного в США словаря Мерриам-Вебстера [161] и словаря американского наследия [160] кесарево сечение первым и другие варианты написания указаны как «варианты».
Во многих больницах партнера матери приглашают присутствовать на операции, чтобы поддержать ее и поделиться своим опытом. [162] Хотя традиционно обзор родителям закрывала непрозрачная хирургическая простыня, некоторые пациенты и врачи предпочитают «щадящее кесарево сечение» с использованием прозрачной простыни, позволяющей родителям наблюдать за родами и немедленно видеть своего ребенка. [163]
В иудаизме среди поским (раввинских авторитетов) существует спор о том, имеет ли первенец от кесарева сечения законы бехора . [164] Традиционно ребенок мужского пола, родившийся путем кесарева сечения, не имеет права на участие в ритуале посвящения Пидьон ХаБен . [165] [166]
В редких случаях для удаления мертвого плода можно использовать кесарево сечение ; в противном случае женщине придется родить ребенка, который считается мертворожденным . Аборт на поздних сроках с использованием процедуры кесарева сечения называется гистеротомическим абортом и выполняется очень редко. [167]
Мать может сделать себе кесарево сечение ; были успешные случаи, например, Инес Рамирес Перес из Мексики, которая 5 марта 2000 года предприняла это действие. Она выжила, как и ее сын Орландо Руис Рамирес. [168] [169] [170]