stringtranslate.com

Внематочная беременность

Внематочная беременность – это осложнение беременности , при котором эмбрион прикрепляется вне матки . [5] Признаки и симптомы классически включают боль в животе и вагинальное кровотечение , но менее чем у 50 процентов заболевших женщин наблюдаются оба этих симптома. [1] Боль можно охарактеризовать как острую, тупую или спастическую. [1] Боль также может распространиться на плечо, если произошло кровотечение в брюшную полость. [1] Сильное кровотечение может привести к учащению пульса , обмороку или шоку . [5] [1] За очень редкими исключениями, плод не может выжить. [6]

В целом внематочная беременность ежегодно встречается менее чем у 2% беременностей во всем мире. [5] Факторы риска внематочной беременности включают воспалительные заболевания органов малого таза , часто вызванные хламидийной инфекцией ; курение табака ; предшествующая операция на маточных трубах; история бесплодия ; и использование вспомогательных репродуктивных технологий . [2] Те, у кого ранее была внематочная беременность, подвергаются гораздо более высокому риску повторной беременности. [2] Большинство внематочных беременностей (90%) происходят в маточной трубе , что известно как трубная беременность, [2] но имплантация также может произойти на шейке матки , яичниках , в рубце от кесарева сечения или в брюшной полости . [1] Выявление внематочной беременности обычно осуществляется с помощью анализа крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и ультразвукового исследования . [1] Это может потребовать повторного тестирования. [1] Другие причины подобных симптомов включают: выкидыш , перекрут яичника и острый аппендицит . [1]

Профилактика заключается в уменьшении факторов риска, таких как хламидийная инфекция, посредством скрининга и лечения. [7] Хотя некоторые внематочные беременности без лечения могут закончиться выкидышем, [2] стандартным лечением внематочной беременности является процедура либо удаления эмбриона из маточной трубы, либо полного удаления маточной трубы. Использование препарата метотрексат в некоторых случаях работает так же хорошо, как хирургическое вмешательство. [2] В частности, он хорошо работает, когда уровень бета-ХГЧ низкий и размер внематочной опухоли небольшой. [2] Хирургическое вмешательство, такое как сальпингэктомия , по-прежнему обычно рекомендуется, если труба разорвана, у плода наблюдается сердцебиение или жизненные показатели женщины нестабильны. [2] Операция может быть лапароскопической или через более крупный разрез, известный как лапаротомия . [5] Благодаря лечению снижается материнская заболеваемость и смертность. [2]

Частота внематочной беременности составляет от 11 до 20 на 1000 живорождений в развитых странах, хотя среди тех, кто использует вспомогательные репродуктивные технологии, она может достигать 4% . [5] Это наиболее распространенная причина смерти среди женщин в первом триместре, примерно 6-13% от общего числа. [2] В развитых странах результаты улучшились, тогда как в развивающихся странах они часто остаются плохими. [7] Риск смерти среди жителей развитого мира составляет от 0,1 до 0,3 процента, а в развивающихся странах — от одного до трех процентов. [4] Первое известное описание внематочной беременности принадлежит Аль-Захрави в 11 веке. [7] Слово «внематочная» означает «неуместная». [8]

Признаки и симптомы

Внематочная беременность

До 10% женщин с внематочной беременностью не имеют никаких симптомов, а у одной трети нет никаких медицинских признаков . [5] Во многих случаях симптомы имеют низкую специфичность и могут быть похожи на симптомы других мочеполовых и желудочно-кишечных заболеваний , таких как аппендицит , сальпингит , разрыв кисты желтого тела , выкидыш, перекрут яичника или инфекция мочевыводящих путей . [5] Клиническая картина внематочной беременности возникает в среднем через 7,2 недели после последней нормальной менструации с интервалом от четырех до восьми недель. Более поздние проявления чаще встречаются в сообществах, лишенных современных диагностических возможностей.

Признаки и симптомы внематочной беременности включают повышение уровня ХГЧ, вагинальное кровотечение (в различных количествах), внезапную боль внизу живота, [5] боль в области таза, болезненность шейки матки, образование придатков или болезненность придатков. [1] При отсутствии УЗИ или оценки ХГЧ сильное вагинальное кровотечение может привести к ошибочному диагнозу выкидыша. [5] Тошнота , рвота и диарея являются более редкими симптомами внематочной беременности. [5]

Разрыв внематочной беременности может привести к таким симптомам, как вздутие живота , болезненность , перитонизм и гиповолемический шок . [5] Кто-то с прервавшейся внематочной беременностью может испытывать боль, когда лежит ровно, и может предпочесть сохранять вертикальное положение, поскольку внутритазовый кровоток может привести к отеку брюшной полости и вызвать дополнительную боль. [9]

Осложнения

Кровь в сумке Моррисона между печенью и почкой из-за разрыва внематочной беременности.

Наиболее частым осложнением является разрыв с внутренним кровотечением, который может привести к гиповолемическому шоку. Повреждение фаллопиевых труб может привести к трудностям с наступлением беременности в будущем. Другая фаллопиева труба женщины может функционировать в достаточной степени для наступления беременности. После удаления одной поврежденной маточной трубы беременность остается возможной в дальнейшем. Если оба варианта удалены, экстракорпоральное оплодотворение остается вариантом для женщин, надеющихся забеременеть. [10] [11] [12]

Причины

Существует ряд факторов риска внематочной беременности. Однако от одной трети [13] до половины [14] факторы риска не могут быть выявлены. Факторы риска включают: воспалительные заболевания органов малого таза , бесплодие, использование внутриматочной спирали (ВМС), предыдущее воздействие диэтилстильбестрола (DES), хирургию маточных труб, внутриматочную хирургию (например, D&C ), курение , предыдущую внематочную беременность, эндометриоз и перевязку маточных труб . [15] [16] Предыдущий искусственный аборт, по-видимому, не увеличивает риск. [17] ВМС не увеличивает риск внематочной беременности, но при наличии ВМС беременность с большей вероятностью будет внематочной, чем внутриматочной. [18] Риск внематочной беременности после хламидийной инфекции низок. [19] Точный механизм, посредством которого хламидиоз увеличивает риск внематочной беременности, неизвестен, хотя некоторые исследования показывают, что инфекция может влиять на структуру маточных труб. [20]

Повреждение трубки

Левая маточная труба при внематочной беременности у женщины 25 лет после сальпингэктомии

Трубная беременность – это когда яйцеклетка имплантируется в маточные трубы. Волосовидные реснички , расположенные на внутренней поверхности маточных труб, переносят оплодотворенную яйцеклетку в матку. Фаллопиевые реснички иногда наблюдаются в уменьшенном количестве после внематочной беременности, что приводит к гипотезе о том, что повреждение ресничек в маточных трубах может привести к внематочной беременности. [22] Курящие женщины имеют более высокий риск внематочной беременности в маточных трубах. Курение приводит к факторам риска повреждения и разрушения ресничек. [22] По мере дегенерации ресничек время, необходимое оплодотворенной яйцеклетке для достижения матки, увеличивается. Оплодотворенная яйцеклетка, если она не достигнет матки вовремя, вылупится из неадгезивной зоны пеллюцида и имплантируется в маточную трубу, вызывая тем самым внематочную беременность.

У женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) часто возникает внематочная беременность. [23] Это происходит в результате накопления рубцовой ткани в маточных трубах, что приводит к повреждению ресничек. [24] Однако, если бы обе трубы были полностью заблокированы, так что сперма и яйцеклетка были бы физически неспособны встретиться, то оплодотворение яйцеклетки, естественно, было бы невозможно, и ни нормальная беременность, ни внематочная беременность не могли бы произойти. Внутриматочные спайки (ВМА), присутствующие при синдроме Ашермана, могут вызвать внематочную цервикальную беременность или, если спайки частично блокируют доступ к трубам через отверстие , внематочную трубную беременность. [25] [26] [27] Синдром Ашермана обычно возникает в результате внутриматочной хирургии, чаще всего после D&C . [25] Туберкулез эндометрия, органов малого таза и половых органов , еще одна причина синдрома Ашермана, также может привести к внематочной беременности, поскольку инфекция может привести к спайкам маточных труб в дополнение к внутриматочным спайкам. [28]

Перевязка маточных труб может предрасполагать к внематочной беременности. Отмена стерилизации маточных труб ( разворот маточных труб ) несет в себе риск внематочной беременности. Этот показатель выше, если использовались более деструктивные методы перевязки маточных труб (прижигание маточных труб, частичное удаление труб), чем менее деструктивные методы (клипирование маточных труб). Трубная беременность в анамнезе увеличивает риск возникновения таких случаев в будущем примерно до 10%. [24] Этот риск не снижается при удалении пораженной трубки, даже если другая трубка выглядит нормальной. Лучший метод диагностики – раннее УЗИ.

Другой

Хотя некоторые исследования показали, что пациентки могут подвергаться более высокому риску внематочной беременности с возрастом, считается, что возраст является переменной величиной, которая может выступать в качестве суррогата других факторов риска. Некоторые считают, что вагинальное спринцевание увеличивает вероятность внематочной беременности. [24] Женщины, подвергшиеся воздействию DES внутриутробно (также известные как «дочери DES»), также имеют повышенный риск внематочной беременности. [29] Однако DES не использовался с 1971 года в США. [29] Также было высказано предположение, что патологическое образование оксида азота за счет увеличения производства iNOS может уменьшать биение трубных ресничек и сокращение гладких мышц и, таким образом, влиять на транспортировку эмбриона, что, как следствие, может привести к внематочной беременности. [30] Низкий социально-экономический статус может быть фактором риска внематочной беременности. [31]

Диагностика

Внематочная беременность должна рассматриваться как причина болей в животе или вагинального кровотечения у всех, у кого есть положительный тест на беременность . [1] Основной целью диагностических процедур при возможной внематочной беременности является сортировка в соответствии с риском, а не установление места беременности. [5]

Трансвагинальное УЗИ

УЗИ , показывающее плодное яйцо с сердцем плода в маточной трубе, имеет очень высокую специфичность внематочной беременности. Он включает в себя длинный тонкий датчик, покрытый проводящим гелем и пластиковой/латексной оболочкой, который вводится во влагалище. [32] Трансвагинальное УЗИ имеет чувствительность не менее 90% при внематочной беременности. [5] Диагностическим ультразвуковым признаком внематочной беременности является образование придатков, которое перемещается отдельно от яичника. Примерно в 60% случаев это неоднородное или некистозное образование придатков, иногда известное как «признак капли». Обычно он имеет сферическую форму, но в случае гематосальпинкса может наблюдаться более трубчатый вид . По оценкам, этот признак имеет чувствительность 84% и специфичность 99% при диагностике внематочной беременности. [5] В исследовании, оценивающем эти значения, знак пятна имел положительную прогностическую ценность 96% и отрицательную прогностическую ценность 95%. [5] Визуализация пустого внематочного плодного яйца иногда известна как «симптом бублика» и присутствует примерно в 20% случаев. [5] Еще в 20% случаев наблюдается визуализация плодного яйца, содержащего желточный мешок или эмбрион. [5] Внематочные беременности, при которых наблюдается визуализация сердечной деятельности, иногда называют «жизнеспособной внематочной». [5]

Беременность вне матки [33]

Сочетание положительного теста на беременность и наличия, казалось бы, нормальной внутриматочной беременности не исключает внематочную беременность, поскольку может быть как гетеротопическая беременность , так и «гетеротопическая беременность».псевдомешок », который представляет собой скопление внутри полости эндометрия, которое можно увидеть у 20% женщин. [5]

Небольшое количество свободной от анэхогенной жидкости в ректоматочном мешке обычно обнаруживается как при внутриутробной, так и при внематочной беременности. [5] Наличие эхогенной жидкости оценивается у 28–56% женщин с внематочной беременностью и явно указывает на наличие гемоперитонеума . [5] Однако это не обязательно является результатом разрыва маточных труб, а обычно является результатом подтекания из дистального отверстия маточных труб . [5] Как правило, обнаружение свободной жидкости имеет большое значение, если она достигает глазного дна или присутствует в пузырно-маточном мешке . [5] Еще одним маркером серьезного внутрибрюшного кровотечения является наличие жидкости в гепаторенальном углублении подпеченочного пространства . [5]

В настоящее время считается, что допплерография не имеет существенного значения для диагностики внематочной беременности. [5]

Распространенный ошибочный диагноз нормальной внутриутробной беременности заключается в том, что беременность имплантируется латерально в дугообразную матку , что потенциально может быть ошибочно диагностировано как интерстициальная беременность . [5]

УЗИ и β-ХГЧ

Алгоритм ведения беременности неизвестной локализации, то есть при положительном тесте на беременность, но при трансвагинальном УЗИ беременность не обнаруживается . [5] Если уровень ХГЧ в сыворотке через 0 часов превышает 1000 МЕ/л и в анамнезе нет признаков полного выкидыша, УЗИ следует повторить как можно скорее. [5]

Если при УЗИ не выявляется внутриматочная беременность (ВБ), измерение уровня β-хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) может помочь в диагностике. Обоснование заключается в том, что низкий уровень β-ХГЧ может указывать на то, что беременность является внутриутробной, но еще слишком мала, чтобы ее можно было увидеть на УЗИ. Хотя некоторые врачи считают, что порог, при котором внутриматочная беременность должна быть видна при трансвагинальном УЗИ, составляет около 1500 мМЕ/мл β-ХГЧ, обзор, проведенный в серии Rational Clinical Examination Series JAMA, показал, что не существует единого порога для β-хориона человека. гонадотропин, подтверждающий внематочную беременность. Вместо этого лучшим тестом для беременной женщины является трансвагинальное УЗИ высокого разрешения. [1] Наличие образования придатков при отсутствии внутриматочной беременности при трансвагинальной сонографии увеличивает вероятность внематочной беременности в 100 раз (LR+ 111). При отсутствии изменений придатков при трансвагинальной сонографии вероятность внематочной беременности снижается (LR-0,12). Пустая матка с уровнем выше 1500 мМЕ/мл может свидетельствовать о внематочной беременности, но также может свидетельствовать о внутриутробной беременности, которая слишком мала, чтобы ее можно было увидеть на УЗИ. Если диагноз неопределенный, возможно, придется подождать несколько дней и повторить анализ крови. Это можно сделать, измерив уровень β-ХГЧ примерно через 48 часов и повторив УЗИ. Соотношения ХГЧ в сыворотке и модели логистической регрессии оказались лучше, чем абсолютный уровень ХГЧ в сыворотке. [34] Если уровень β-ХГЧ падает при повторном обследовании, это убедительно свидетельствует о самопроизвольном аборте или разрыве. Падение уровня ХГЧ в сыворотке в течение 48 часов можно измерить как коэффициент ХГЧ, который рассчитывается как: [5]

Коэффициент ХГЧ 0,87, то есть снижение ХГЧ на 13% в течение 48 часов, имеет чувствительность 93% и специфичность 97% для прогнозирования неудачной беременности неизвестной локализации (ПУЛ). [5] В большинстве случаев внематочной беременности наблюдаются серийные уровни ХГЧ в сыворотке, которые повышаются медленнее, чем можно было бы ожидать при ВМИ (то есть субоптимальное повышение ), или снижаются медленнее, чем можно было бы ожидать при неудачной ПУЛ. Тем не менее, до 20% случаев внематочной беременности имеют время удвоения ХГЧ в сыворотке, аналогичное таковому при ВМК, и около 10% случаев ЭП имеют структуру ХГЧ, аналогичную неэффективной ПУЛ. [5]

Другие методы

Прямой осмотр

Лапароскопия или лапаротомия также могут быть выполнены для визуального подтверждения внематочной беременности. Обычно это касается женщин с признаками острого живота и гиповолемического шока . [5] Часто, если произошел трубный аборт или разрыв трубы, трудно найти ткань беременности. Лапароскопия на очень ранних сроках внематочной беременности редко показывает нормально выглядящую маточную трубу.

Кульдоцентез

Кульдоцентез , при котором жидкость извлекается из пространства, разделяющего влагалище и прямую кишку, является менее распространенным тестом, который можно использовать для выявления внутреннего кровотечения. При этом тесте игла вводится в пространство в самом верху влагалища, позади матки и перед прямой кишкой. Любая обнаруженная кровь или жидкость могли быть результатом прервавшейся внематочной беременности. [ нужна цитата ]

Уровни прогестерона

Уровни прогестерона менее 20 нмоль/л имеют высокую прогностическую ценность в отношении неудачной беременности, в то время как уровни более 25 нмоль/л, вероятно, предсказывают жизнеспособную беременность, а уровни более 60 нмоль/л являются сильными. Это может помочь выявить неудачные PUL, которые относятся к группе низкого риска и, следовательно, требуют меньшего последующего наблюдения. [5] Ингибин А также может быть полезен для прогнозирования спонтанного разрешения ПУЛ, но для этой цели он не так хорош, как прогестерон. [5]

Математические модели

Существуют различные математические модели, такие как модели логистической регрессии и байесовские сети, для прогнозирования результата PUL на основе множества параметров. [5] Математические модели также направлены на выявление PUL с низким риском , то есть неудачных PUL и IUP. [5]

Расширение и выскабливание

Дилатацию и выскабливание (D&C) иногда используют для диагностики локализации беременности с целью дифференциации ЭП от нежизнеспособного ВБП в ситуациях, когда жизнеспособный ВБП можно исключить. Конкретные показания для этой процедуры включают одно из следующих: [5]

Классификация

Трубная беременность

Подавляющее большинство внематочных беременностей происходит в маточной трубе. Беременность может развиваться в фимбриальном конце (5% всех внематочных беременностей), ампулярном отделе (80%), перешейке (12%), роговой и интерстициальной части трубы (2%). [24] Смертность при трубной беременности на перешейке или в матке (интерстициальная беременность) выше, поскольку имеется повышенная васкуляризация, что с большей вероятностью может привести к внезапному большому внутреннему кровотечению. Обзор, опубликованный в 2010 году, подтверждает гипотезу о том, что трубная внематочная беременность вызвана сочетанием задержки эмбриона в фаллопиевой трубе из-за нарушения транспорта эмбриона в трубах и изменений в трубной среде, позволяющих произойти ранней имплантации. [35]

Нетубальная внематочная беременность

Два процента внематочных беременностей происходят в яичнике, шейке матки или внутрибрюшно. Трансвагинальное ультразвуковое исследование обычно позволяет выявить шеечную беременность . Овариальная беременность отличается от трубной беременности по критериям Шпигельберга . [36]

Хотя плод внематочной беременности обычно нежизнеспособен, очень редко в результате брюшной беременности рождается живой ребенок . В такой ситуации плацента располагается на внутрибрюшных органах или брюшине и имеет достаточное кровоснабжение. Обычно это кишка или брыжейка, но были описаны и другие места, такие как почка (почка), печень или печеночная (печеночная) артерия или даже аорта. Иногда описывалась поддержка почти жизнеспособности, но даже в странах третьего мира диагноз чаще всего ставится на сроке беременности от 16 до 20 недель. Такой плод придется рожать путем лапаротомии. Материнская заболеваемость и смертность от внематочной беременности высоки, поскольку попытки отделения плаценты от органов, к которым она прикреплена, обычно приводят к неконтролируемому кровотечению из места прикрепления. Если орган, к которому прикреплена плацента, является съемным, например, участок кишечника, то плаценту следует удалить вместе с этим органом. Это настолько редкое явление, что правдивые данные недоступны, и приходится полагаться на отдельные сообщения. [37] [38] [39] Однако в подавляющем большинстве случаев брюшной беременности вмешательство требуется задолго до жизнеспособности плода из-за риска кровотечения.

С увеличением количества операций кесарева сечения во всем мире [40] [41] внематочная беременность при кесаревом сечении (CSP) встречается редко, но становится все более распространенной. Частота возникновения CSP малоизвестна, однако, по оценкам, основанным на различных популяциях, она составляет 1:1800–1:2216. [42] [43] CSP характеризуются аномальной имплантацией в рубец от предыдущего кесарева сечения, [44] и продолжение операции может вызвать серьезные осложнения, такие как разрыв матки и кровотечение. [43] Пациенты с CSP обычно не имеют симптомов, однако симптомы могут включать вагинальное кровотечение, которое может быть связано или не связано с болью. [45] [46] Диагноз ЦСП ставится с помощью УЗИ и отмечают четыре признака: (1) Пустая полость матки с яркой гиперэхогенной полоской эндометрия (2) Пустой цервикальный канал (3) Внутриматочное образование в передней части перешейка матки и (4) Отсутствие переднего мышечного слоя матки и/или отсутствие или истончение между мочевым пузырем и плодным мешком размером менее 5 мм. [44] [47] [48] Учитывая редкость диагноза, варианты лечения, как правило, описываются в описаниях случаев и сериях: от медикаментозного с метотрексатом или KCl [49] до хирургического с расширением и выскабливанием, [50] заклиниванием матки. резекция, [ нужна ссылка ] или гистерэктомия. [46] Также описан метод двухбаллонного катетера, [51] позволяющий сохранить матку. Риск рецидива CSP неизвестен, поэтому при следующей беременности рекомендуется раннее УЗИ. [44]

Гетеротопическая беременность

В редких случаях внематочной беременности могут быть две оплодотворенные яйцеклетки: одна вне матки, а другая внутри. Это называется гетеротопной беременностью . [1] Нередко внутриматочная беременность обнаруживается позже внематочной, главным образом из-за болезненного экстренного характера внематочной беременности. Поскольку внематочную беременность обычно обнаруживают и удаляют на очень ранних сроках беременности, ультразвук может не обнаружить дополнительную беременность внутри матки. Когда уровень ХГЧ продолжает повышаться после удаления внематочной беременности, существует вероятность того, что беременность внутри матки все еще жизнеспособна. Обычно это обнаруживается с помощью УЗИ.

Хотя гетеротопические беременности встречаются редко, они становятся все более распространенными, вероятно, из-за более широкого использования ЭКО. Выживаемость утробного плода при гетеротопной беременности составляет около 70%. [52]

Рудиментарная роговая беременность

Беременность в рудиментарном роге относится к редкому и опасному для жизни состоянию, которое возникает, когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется внутрь небольшого рудиментарного рога однорогой матки , что представляет собой тип врожденной аномалии матки, вызванной неполным развитием одного из мюллеровых маток . воздуховоды . Этот тип внематочной беременности часто приводит к разрыву рудиментарного рога между 10 и 15 неделями беременности, что приводит к высокому риску заболеваемости и смертности. [53]

Стойкая внематочная беременность

Под стойкой внематочной беременностью понимают продолжение роста трофобласта после хирургического вмешательства по удалению внематочной беременности. После консервативной процедуры, направленной на сохранение пораженной фаллопиевой трубы, такой как сальпинготомия , примерно в 15–20% случаев большая часть эктопического роста может быть удалена, но некоторая часть трофобластической ткани, возможно, глубоко укоренившаяся, избежала удаления и продолжает восстанавливаться. расти, вызывая новый подъем уровня ХГЧ. [54] Через несколько недель это может привести к появлению новых клинических симптомов, включая кровотечение. По этой причине после удаления внематочной беременности, возможно, придется контролировать уровни ХГЧ, чтобы убедиться в их снижении, а также можно профилактически назначать метотрексат во время операции. [ нужна цитата ]

Беременность неизвестного места

Беременность неизвестной локализации (ПУЛ) — это термин, используемый для обозначения беременности, при которой имеется положительный тест на беременность, но беременность не визуализируется с помощью трансвагинального УЗИ. [5] По оценкам специализированных отделений ранней беременности, от 8% до 10% женщин, проходящих ультразвуковое обследование на ранних сроках беременности, будут классифицированы как имеющие ПУЛ. [5] Истинная природа беременности может быть продолжающейся жизнеспособной внутриматочной беременностью, неудачной беременностью, внематочной беременностью или, реже, персистирующей ПУЛ. [5]

Из-за частой неоднозначности результатов ультразвукового исследования предлагается следующая классификация: [5]

У женщин с беременностью неизвестного происхождения от 6% до 20% имеют внематочную беременность. [5] По оценкам, в случаях беременности неизвестной локализации и тяжелого кровотечения в анамнезе примерно у 6% случаев имеется внематочная беременность. [5] От 30% до 47% женщин с беременностью неизвестного происхождения в конечном итоге диагностируют продолжающуюся внутриутробную беременность, из которых у большинства (50–70%) обнаруживается неудачная беременность, локализация которой никогда не подтверждается. [5]

Ворсинки хориона при гистологическом исследовании трубной беременности

При персистирующей ПУЛ уровень ХГЧ не снижается спонтанно и при последующем трансвагинальном УЗИ не выявляется внутриутробная или внематочная беременность. [5] Сохраняющаяся ПУЛ, скорее всего, является либо небольшой внематочной беременностью, которая не визуализируется, либо сохраненным трофобластом в полости эндометрия. [5] Лечение следует рассматривать только в том случае, если потенциально жизнеспособная внутриматочная беременность окончательно исключена. [5] Лечение персистирующей ПУЛ определяется как лечение, проводимое медикаментозно (обычно с помощью метотрексата) без подтверждения местоположения беременности, например, с помощью ультразвука, лапароскопии или опорожнения матки. [5] Разрешившаяся персистирующая ПУЛ определяется как достижение уровня ХГЧ в сыворотке крови у небеременных (обычно менее 5 МЕ/л) после выжидательной терапии или после опорожнения матки без признаков наличия ворсинок хориона при гистопатологическом исследовании . [5] Напротив, относительно низкий и нерешающийся уровень ХГЧ в сыворотке указывает на возможность опухоли, секретирующей ХГЧ. [5]

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, которые вызывают подобные симптомы, включают , среди прочего , выкидыш, перекрут яичника, острый аппендицит, разрыв кисты яичника, камни в почках и воспалительные заболевания органов малого таза. [1]

Уход

Выжидательное ведение

Большинству женщин с ПУЛ проводят измерение ХГЧ в сыворотке и повторяют исследования ТВС до тех пор, пока не будет подтвержден окончательный диагноз. [5] В случаях ПУЛ с низким риском, при которых беременность оказывается неудачной, через две недели можно провести тест на беременность по моче и получить последующую консультацию по телефону. [5] В случаях ПУЛ низкого риска, которые, скорее всего, являются внутриутробной беременностью, через две недели может быть проведен еще один ТВС для подтверждения жизнеспособности. [5] Случаи высокого риска ПУЛ требуют дальнейшей оценки либо с помощью TVS в течение 48 часов, либо с дополнительным измерением ХГЧ. [5]

Медицинский

Раннее лечение внематочной беременности метотрексатом является жизнеспособной альтернативой хирургическому лечению [55] , разработанному в 1980-х годах. [56] При назначении на ранних сроках беременности метотрексат прекращает рост развивающегося эмбриона; развивающийся эмбрион может затем либо рассасываться в организме женщины, либо исчезнуть вместе с менструацией . Противопоказания включают заболевания печени, почек или крови, а также внематочную эмбриональную массу > 3,5 см.

Кроме того, это может привести к непреднамеренному прерыванию невыявленной внутриматочной беременности или серьезным отклонениям в любой выжившей беременности. [5] Поэтому рекомендуется назначать метотрексат только при серийном мониторинге ХГЧ с повышением менее 35% за 48 часов, что практически исключает жизнеспособную внутриматочную беременность. [5]

В отношении нетрубной внематочной беременности данные рандомизированных клинических исследований у женщин с ЦСП неопределенны в отношении успеха лечения, осложнений и побочных эффектов метотрексата по сравнению с хирургическим вмешательством ( эмболизация артерий матки или химиоэмболизация артерий матки). [57]

В Соединенных Штатах используется протокол многократного введения метотрексата (МТХ), который включает четыре дозы внутримышечного введения и внутримышечную инъекцию фолиниевой кислоты для защиты клеток от воздействия лекарств и уменьшения побочных эффектов. Во Франции соблюдается протокол однократной дозы, но однократная доза имеет большую вероятность неудачи. [58]

Операция

Хирургическое лечение: Лапароскопическая картина внематочной беременности, расположенной в левой маточной трубе, слева гематосальпинкс, правая труба нормального вида.
Левая маточная труба, содержащая внематочную беременность, удалена (сальпингэктомия).

Если кровотечение уже произошло, может потребоваться хирургическое вмешательство. Однако решение о том, следует ли продолжать хирургическое вмешательство, часто является трудным решением для стабильного пациента с минимальными признаками образования тромба на УЗИ. [ нужна цитата ]

Хирурги используют лапароскопию или лапаротомию, чтобы получить доступ к тазу, и могут либо разрезать пораженную маточную трубу и удалить только плод ( сальпингостомия ), либо удалить пораженную трубу вместе с беременностью ( сальпингэктомия ). Первую успешную операцию по поводу внематочной беременности провел Роберт Лоусон Тейт в 1883 году. [59] По оценкам, приемлемый уровень PUL, которые в конечном итоге подвергаются хирургическому вмешательству, составляет от 0,5 до 11%. [5] У людей, перенесших сальпингэктомию и сальпингостомию, частота повторной внематочной беременности одинакова: 5% и 8% соответственно. Кроме того, показатели внутриматочной беременности у них также схожи: 56% и 61%. [60]

Аутотрансфузия собственной крови женщины, взятой во время операции, может быть полезна тем, у кого сильное кровотечение в брюшную полость. [61]

Опубликованные сообщения о том, что повторно имплантированный эмбрион выжил до рождения, были опровергнуты как ложные. [62]

Прогноз

При лечении внематочной беременности прогноз для матери в западных странах очень хороший; материнская смертность редка, но все плоды умирают или абортируются. Например, в Великобритании в период с 2003 по 2005 год произошло 32 100 внематочных беременностей, что привело к 10 материнским смертям (это означает, что 1 из 3 210 женщин с внематочной беременностью умерла). [63] В 2006–2008 годах британское конфиденциальное расследование материнской смертности показало, что внематочная беременность является причиной 6 случаев материнской смертности (0,26 на 100 000 беременностей). [18]

Однако в развивающихся странах, особенно в Африке, уровень смертности очень высок, а внематочная беременность является основной причиной смертности среди женщин детородного возраста.

У женщин, перенесших внематочную беременность, риск повторной беременности при следующей беременности составляет около 10%. [64]

Будущая рождаемость

Фертильность после внематочной беременности зависит от нескольких факторов, наиболее важным из которых является бесплодие в анамнезе. [65] Выбор лечения не играет большой роли; рандомизированное исследование 2013 года пришло к выводу, что частота внутриматочной беременности через два года после лечения внематочной беременности составляет примерно 64% ​​при радикальном хирургическом вмешательстве, 67% при медикаментозном и 70% при консервативном хирургическом вмешательстве. [66] Для сравнения, совокупный уровень беременности среди женщин в возрасте до 40 лет в общей популяции в течение двух лет составляет более 90%. [67]

Метотрексат не влияет на будущие методы лечения бесплодия. Количество ооцитов, полученных до и после лечения метотрексатом, не меняется. [68]

В случае внематочной беременности яичников риск последующей внематочной беременности или бесплодия низкий. [69]

Нет никаких доказательств того, что массаж улучшает фертильность после внематочной беременности. [70]

Эпидемиология

Открытый яйцевод при внематочной беременности на сроке беременности около семи недель [71]

Частота внематочной беременности составляет около 1% и 2% от частоты живорождений в развитых странах, хотя при беременностях с применением вспомогательных репродуктивных технологий она достигает 4%. [5] От 93% до 97% внематочных беременностей происходят в фаллопиевой трубе. [1] Из них, в свою очередь, 13% расположены в перешейке , 75% — в ампуле и 12% — в бахромках . [5] Внематочная беременность является причиной 6% материнской смертности в первом триместре беременности, что делает ее основной причиной материнской смертности на этом этапе беременности. [1]

От 5% до 42% женщин, обратившихся на УЗИ с положительным тестом на беременность, имеют беременность неизвестной локализации, то есть положительный тест на беременность, но беременность не визуализируется при трансвагинальном УЗИ. [5] От 6% до 20% беременных неизвестной локализации впоследствии диагностируют фактическую внематочную беременность. [5]

Общество и культура

Сальпингэктомия как метод лечения внематочной беременности — один из частых случаев, когда принцип двойного эффекта может быть использован для оправдания ускорения гибели эмбриона врачами и пациентами, выступающими против прямых абортов. [72]

В католической церкви ведутся моральные дебаты по поводу некоторых методов лечения. Значительное число католических моралистов считают использование метотрексата и процедуру сальпингостомии «морально недопустимыми», поскольку они разрушают эмбрион; однако по-другому рассматриваются ситуации, при которых здоровье матери подвергается опасности, и удаляется вся маточная труба с развивающимся эмбрионом внутри. [73] [74]

Существуют организации, которые предоставляют информацию и поддержку, чтобы помочь тем, кто перенес внематочную беременность. Исследования показывают, что люди могут испытывать посттравматический стресс, депрессию и тревогу, для устранения которых им потребуется специализированное лечение. [75] Партнеры также могут испытывать посттравматический стресс. [76]

Живорождение

Были случаи, когда внематочная беременность длилась многие месяцы и заканчивалась рождением живого ребенка путем лапаротомии.

В июле 1999 года Лори Далтон родила путем кесарева сечения в Огдене, штат Юта , США, здоровую девочку Сейдж, которая развилась вне матки. Предыдущие УЗИ не выявили проблемы. «Роды [Далтона] были запланированы как обычное кесарево сечение в Региональном медицинском центре Огдена в штате Юта. Когда доктор Нейсбитт провел Лори кесарево сечение, он был удивлен, обнаружив Сейдж в амниотической оболочке вне матки…». [77] «Но что делает этот случай таким редким, так это то, что мать и ребенок не только выжили, но и оба совершенно здоровы. Отец, Джон Далтон, снял домашнее видео в родильном зале. Сэйдж показал себя очень хорошо, потому что даже хотя она была имплантирована вне матки, обильное кровоснабжение миомы матки вдоль внешней стенки матки питало ее обильным источником крови». [78]

В сентябре 1999 года англичанка Джейн Ингрэм (32 года) родила тройню: Оливию, Мэри и Ронан, с внеутробным плодом (Ронаном) под маткой и близнецами в утробе матери. Все трое выжили. Близнецов в утробе матери извлекли первыми. [79]

29 мая 2008 года австралийка Мира Тангараджа (34 года), у которой была внематочная беременность в яичнике , родила здоровую доношенную девочку Дургу весом 6 фунтов 3 унции (2,8 кг) посредством кесарева сечения. Во время 38-недельной беременности у нее не было проблем или осложнений. [80] [81]

Животные

Внематочная беременность существует и у млекопитающих , кроме человека. У овец это может произойти при условии подготовки молочных желез к родам и усилий по изгнанию . Плод можно удалить с помощью кесарева сечения. Фотографии кесарева сечения усыпленной овцы через пять дней после родов.

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ abcdefghijklmnopqr Crochet JR, Бастиан Л.А., Широ М.В. (апрель 2013 г.). «Есть ли у этой женщины внематочная беременность?: систематический обзор рационального клинического обследования». ДЖАМА . 309 (16): 1722–9. дои : 10.1001/jama.2013.3914. PMID  23613077. S2CID  205049738.
  2. ^ abcdefghijk Чеккино Г.Н., Араужо Джуниор Э, Элито Джуниор Дж (сентябрь 2014 г.). «Метотрексат при внематочной беременности: когда и как». Архив гинекологии и акушерства . 290 (3): 417–23. дои : 10.1007/s00404-014-3266-9. PMID  24791968. S2CID  26727563.
  3. ^ Бауман, Ренато; Хорват, Гордана (декабрь 2018 г.). «ЛЕЧЕНИЕ РАЗРЫВА ЖЕЛТОГО ТЕЛА С ГЕМОПЕРИТОНЕУМОМ НА РАННИХ БЕРЕМЕННОСТИ – ОПИСАНИЕ СИТУАЦИИ». Акта Клиника Хорватия . 57 (4): 785–788. doi : 10.20471/acc.2018.57.04.24. ПМК 6544092 . ПМИД  31168219. 
  4. ^ аб Миньини Л (26 сентября 2007 г.). «Вмешательства при трубной внематочной беременности». кто.инт . Библиотека ВОЗ по репродуктивному здоровью. Архивировано из оригинала 2 апреля 2015 года . Проверено 12 марта 2015 г.
  5. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj Кирк Э, Боттомли С, Борн Т (2014) . «Диагностика внематочной беременности и современные концепции ведения беременности неясной локализации». Обновление репродукции человека . 20 (2): 250–61. дои : 10.1093/humupd/dmt047 . ПМИД  24101604.
  6. ^ Чжан Дж, Ли Ф, Шэн Ц (2008). «Доношенная брюшная беременность: описание случая и обзор литературы». Гинекологическое и акушерское обследование . 65 (2): 139–41. дои : 10.1159/000110015. PMID  17957101. S2CID  35923100.
  7. ^ abc Нама V, Маньонда I (апрель 2009 г.). «Трубная внематочная беременность: диагностика и лечение». Архив гинекологии и акушерства . 279 (4): 443–53. дои : 10.1007/s00404-008-0731-3. PMID  18665380. S2CID  22538462.
  8. ^ Корног М.В. (1998). Словарь Мерриам-Вебстера. Спрингфилд, Массачусетс: Мерриам-Вебстер. п. 313. ИСБН 9780877799108. Архивировано из оригинала 10 сентября 2017 г.
  9. ^ Скипворт Р.Дж. (декабрь 2011 г.). «Новый клинический признак прервавшейся внематочной беременности». Ланцет . 378 (9809): е27. дои : 10.1016/s0140-6736(11)61901-6 . PMID  22177516. S2CID  333306.
  10. ^ «Внематочная беременность» . Проверено 4 декабря 2018 г.
  11. ^ Клинический консультант по педиатрии: мгновенная диагностика и лечение (2-е изд.). Мосби Эльзевир. 2007. стр. 180–181. ISBN 978-0-323-03506-4.
  12. ^ Теноре JL (февраль 2000 г.). "Внематочная беременность". Американский семейный врач . 61 (4): 1080–8. ПМИД  10706160.
  13. ^ Фаркухар CM (2005). "Внематочная беременность". Ланцет . 366 (9485): 583–91. дои : 10.1016/S0140-6736(05)67103-6. PMID  16099295. S2CID  26445888.
  14. ^ Маджи АК, Рой Н., Кармакар К.С., Банерджи ПК (июнь 2007 г.). «Внематочная беременность - анализ 180 случаев». Журнал Индийской медицинской ассоциации . 105 (6): 308, 310, 312 пассим. ПМИД  18232175.
  15. ^ «BestBets: Факторы риска внематочной беременности» . Архивировано из оригинала 19 декабря 2008 г.
  16. ^ Рана П., Казми И., Сингх Р., Афзал М., Аль-Аббаси Ф.А., Асири А. и др. (Октябрь 2013). «Внематочная беременность: обзор». Архив гинекологии и акушерства . 288 (4): 747–57. дои : 10.1007/s00404-013-2929-2. PMID  23793551. S2CID  42807796.
  17. ^ «16 Отвечая на вопросы о долгосрочных результатах» . Ведение непреднамеренной и аномальной беременности: комплексная помощь при аборте . Джон Уайли и сыновья. 2011. ISBN 9781444358476. Архивировано из оригинала 10 сентября 2017 г.
  18. ^ аб Кумар В., Гупта Дж. (ноябрь 2015 г.). «Трубная внематочная беременность». Клинические данные BMJ . 2015 . ПМК 4646159 . ПМИД  26571203. 
  19. ^ Баккен IJ (февраль 2008 г.). «Chlamydia trachomatis и внематочная беременность: последние эпидемиологические данные». Современное мнение об инфекционных заболеваниях . 21 (1): 77–82. doi : 10.1097/QCO.0b013e3282f3d972. PMID  18192790. S2CID  30584041.
  20. ^ Сивалингам В.Н., Дункан В.К., Кирк Э., Шепард Л.А., Хорн А.В. (октябрь 2011 г.). «Диагностика и ведение внематочной беременности». Журнал планирования семьи и репродуктивного здоровья . 37 (4): 231–40. doi : 10.1136/jfprhc-2011-0073. ПМЦ 3213855 . ПМИД  21727242. 
  21. ^ Мэрион Л.Л., Микс Г.Р. (июнь 2012 г.). «Внематочная беременность: история, заболеваемость, эпидемиология и факторы риска». Клиническая акушерство и гинекология . 55 (2): 376–86. дои : 10.1097/GRF.0b013e3182516d7b. ПМИД  22510618.
  22. ^ аб Лайонс Р.А., Саридоган Э, Джаханбахч О (2006). «Репродуктивная значимость ресничек фаллопиевой трубы человека». Обновление репродукции человека . 12 (4): 363–72. дои : 10.1093/humupd/dml012 . ПМИД  16565155.
  23. ^ Тэй Дж.И., Мур Дж., Уокер Дж.Дж. (август 2000 г.). "Внематочная беременность". Западный медицинский журнал . 173 (2): 131–4. дои : 10.1136/ewjm.173.2.131. ПМК 1071024 . ПМИД  10924442. 
  24. ^ abcd Сперофф Л., Гласс Р.Х., Касе Н.Г. (1999). Клиническая гинекологическая эндокринология и бесплодие, 6-е изд . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс (1999). п. 1149 и далее. ISBN 978-0-683-30379-7.
  25. ^ аб Шенкер Дж. Г., Маргалиот Э. Дж. (май 1982 г.). «Внутриматочные спайки: обновленная оценка». Фертильность и бесплодие . 37 (5): 593–610. дои : 10.1016/S0015-0282(16)46268-0 . ПМИД  6281085.
  26. ^ Клышейко С, Богуцкий Дж, Клышейко Д, Ильницкий В, Донотек С, Козма Дж (январь 1987 г.). «[Шейная беременность при синдроме Ашермана]». Гинекология Польска . 58 (1): 46–8. ПМИД  3583040.
  27. ^ Дикер Д., Фельдберг Д., Сэмюэл Н., Голдман Дж.А. (январь 1985 г.). «Этиология шеечной беременности. Связь с абортами, патологиями органов малого таза, ВМС и синдромом Ашермана». Журнал репродуктивной медицины . 30 (1): 25–7. ПМИД  4038744.
  28. ^ Букульмез О, Ярали Х, Гурган Т (август 1999 г.). «Тотальные корпоральные синехии, вызванные туберкулезом, имеют очень плохой прогноз после гистероскопического синехиализа». Репродукция человека . 14 (8): 1960–1. дои : 10.1093/humrep/14.8.1960 . ПМИД  10438408.
  29. ^ аб Шрагер С., Поттер Б.Е. (май 2004 г.). «Воздействие диэтилстильбестрола». Американский семейный врач . 69 (10): 2395–400. PMID  15168959. Архивировано из оригинала 02 апреля 2015 г.
  30. ^ Аль-Аземи М., Рефаат Б., Амер С., Ола Б., Чепмен Н., Леджер В. (август 2010 г.). «Экспрессия индуцибельной синтазы оксида азота в фаллопиевой трубе человека во время менструального цикла и при внематочной беременности». Фертильность и бесплодие . 94 (3): 833–40. doi : 10.1016/j.fertnstert.2009.04.020. ПМИД  19482272.
  31. ^ Юк Дж.С., Ким Ю.Дж., Хур Дж.Ю., Шин Дж.Х. (август 2013 г.). «Связь между социально-экономическим статусом и частотой внематочной беременности в Республике Корея». Международный журнал гинекологии и акушерства . 122 (2): 104–7. дои : 10.1016/j.ijgo.2013.03.015. PMID  23726169. S2CID  25547683.
  32. ^ «УЗИ таза». www.hopkinsmedicine.org . 8 августа 2021 г. Проверено 26 апреля 2022 г.
  33. ^ «UOTW № 61 - УЗИ недели» . УЗИ недели . 14 октября 2015 г. Архивировано из оригинала 9 мая 2017 г.
  34. ^ ван Мелло Н.М., Мол Ф., Опмеер BC, Анкум В.М., Барнхарт К., Кумарасами А. и др. (2012). «Диагностическая ценность сывороточного ХГЧ для исхода беременности неизвестной локализации: систематический обзор и метаанализ». Обновление репродукции человека . 18 (6): 603–17. дои : 10.1093/humupd/dms035 . ПМИД  22956411.
  35. ^ Шоу Дж.Л., Дей С.К., Кричли Х.О., Хорн А.В. (январь 2010 г.). «Современные знания об этиологии трубной внематочной беременности у человека». Обновление репродукции человека . 16 (4): 432–44. doi : 10.1093/humupd/dmp057. ПМК 2880914 . ПМИД  20071358. 
  36. ^ Критерии Шпигельберга в Who Named It?
  37. ^ «Особенный» ребенок вырос вне утробы матери. Новости BBC . 30 августа 2005 г. Архивировано из оригинала 12 февраля 2007 г. Проверено 14 июля 2006 г.
  38. ^ «Кишечный ребенок родился благополучно» . Новости BBC . 9 марта 2005 г. Архивировано из оригинала 11 февраля 2007 г. Проверено 10 ноября 2006 г.
  39. ^ Чжан Дж, Ли Ф, Шэн Ц (2008). «Доношенная брюшная беременность: описание случая и обзор литературы». Гинекологическое и акушерское обследование . 65 (2): 139–41. дои : 10.1159/000110015. PMID  17957101. S2CID  35923100.
  40. ^ «Уровни кесарева сечения - США, 1993» . www.cdc.gov . Проверено 11 августа 2020 г.
  41. ^ Бетран А.П., Йе Дж., Моллер А.Б., Чжан Дж., Гюльмезоглу А.М., Торлони М.Р. (5 февраля 2016 г.). «Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990-2014 гг.». ПЛОС ОДИН . 11 (2): e0148343. Бибкод : 2016PLoSO..1148343B. дои : 10.1371/journal.pone.0148343 . ПМЦ 4743929 . ПМИД  26849801. 
  42. ^ Юркович Д., Хиллаби К., Вулфер Б., Лоуренс А., Салим Р., Элсон С.Дж. (март 2003 г.). «Диагностика в первом триместре и ведение беременностей, имплантированных в рубец после кесарева сечения нижнего сегмента матки». УЗИ в акушерстве и гинекологии . 21 (3): 220–7. дои : 10.1002/uog.56 . PMID  12666214. S2CID  27272542.
  43. ^ аб Сеоу К.М., Хуан Л.В., Линь Ю.Х., Линь М.Ю., Цай Ю.Л., Хван Дж.Л. (март 2004 г.). «Беременность в рубце от кесарева сечения: проблемы ведения». УЗИ в акушерстве и гинекологии . 23 (3): 247–53. дои : 10.1002/uog.974 . PMID  15027012. S2CID  36067188.
  44. ^ abc Луис Искьердо, доктор медицины; Мариам Саваби, доктор медицинских наук (16 августа 2019 г.). «Как диагностировать и лечить беременность в рубце от кесарева сечения». Современный журнал акушерства и гинекологии . Том 64 № 08. 64 (8) . Проверено 11 августа 2020 г.
  45. ^ Ротас М.А., Хаберман С., Левгур М. (июнь 2006 г.). «Внематочная беременность с рубцом от кесарева сечения: этиология, диагностика и лечение». Акушерство и гинекология . 107 (6): 1373–81. doi : 10.1097/01.AOG.0000218690.24494.ce. PMID  16738166. S2CID  39198754.
  46. ^ ab Эш А., Смит А., Максвелл Д. (март 2007 г.). «Беременность в рубце от кесарева сечения». БЖОГ . 114 (3): 253–63. дои : 10.1111/j.1471-0528.2006.01237.x . PMID  17313383. S2CID  34003037.
  47. ^ Ф. Гэри Каннингем; Кеннет Дж. Левено; Стивен Л. Блум; Джоди С. Дэш; Барбара Л. Хоффман; Брайан М. Кейси; Кэтрин Ю. Спонг, ред. (12 апреля 2018 г.). Акушерство Уильямса (25-е изд.). Нью-Йорк. ISBN 978-1-259-64432-0. ОКЛК  986236927.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  48. ^ Вэйминь В., Вэньцин Л. (июнь 2002 г.). «Влияние ранней беременности на рубец предыдущего кесарева сечения нижнего сегмента». Международный журнал гинекологии и акушерства . 77 (3): 201–7. дои : 10.1016/S0020-7292(02)00018-8. PMID  12065130. S2CID  28083933.
  49. ^ Годин П.А., Бэзил С., Доннес Дж. (февраль 1997 г.). «Внематочная беременность, развивающаяся в рубце от предыдущего кесарева сечения». Фертильность и бесплодие . 67 (2): 398–400. дои : 10.1016/S0015-0282(97)81930-9 . ПМИД  9022622.
  50. ^ Шу С.Р., Луо X, Ван ZX, Яо Ю.Х. (01.08.2015). «Беременность в рубце от кесарева сечения, лечение выскабливанием и аспирацией под контролем лапароскопии». Терапия и управление клиническими рисками . 11 : 1139–41. дои : 10.2147/TCRM.S86083 . ПМЦ 4529265 . ПМИД  26345396. 
  51. ^ Монтеагудо А., Кали Г., Ребарбер А., Кордова М., Фокс Н.С., Борнштейн Э. и др. (март 2019 г.). «Минимально инвазивное лечение рубца от кесарева сечения и цервикальной беременности с использованием двойного баллонного катетера для созревания шейки матки: расширение клинической серии». Журнал ультразвука в медицине . 38 (3): 785–793. дои : 10.1002/jum.14736. PMID  30099757. S2CID  51966025.
  52. ^ Лау С., Туланди Т. (август 1999 г.). «Консервативное медикаментозное и хирургическое лечение интерстициальной внематочной беременности». Фертильность и бесплодие . 72 (2): 207–15. дои : 10.1016/s0015-0282(99)00242-3 . ПМИД  10438980.
  53. ^ Чопра, Сима; Кипанасерил, Аниш; Рохилла, Минакши; Багга, Рашми; Калра, Джасвиндер; Джайн, Ванита (13 марта 2009 г.). «Акушерская заболеваемость и диагностическая дилемма при беременности в рудиментарном роге: ретроспективный анализ». Архив гинекологии и акушерства . ООО «Спрингер Сайенс энд Бизнес Медиа». 280 (6): 907–910. дои : 10.1007/s00404-009-1013-4. ISSN  0932-0067. PMID  19283398. S2CID  5616550.
  54. ^ Кемманн Э., Траут С., Гарсия А. (февраль 1994 г.). «Можем ли мы предсказать пациентов с риском стойкой внематочной беременности после лапароскопической сальпинготомии?». Журнал Американской ассоциации гинекологических лапароскопистов . 1 (2): 122–6. дои : 10.1016/S1074-3804(05)80774-1. ПМИД  9050473.
  55. ^ Махбуб У, Мажар С.Б. (2006). «Ведение внематочной беременности: двухлетнее исследование». Журнал Медицинского колледжа Аюб, Абботтабад . 18 (4): 34–7. ПМИД  17591007.
  56. ^ «История, диагностика и ведение внематочной беременности». Архивировано 5 октября 2015 г. в Wayback Machine.
  57. ^ Лонг, Ю; Чжу, Х; Ху, Ю; Шен, Л; Фу, Дж; Хуан, Вт (1 июля 2020 г.). «Вмешательства при внетрубной внематочной беременности». Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (7): CD011174. дои : 10.1002/14651858.CD011174.pub2. ПМЦ 7389314 . ПМИД  32609376. 
  58. ^ Маррет Х., Фоконье А., Дюбернар Г., Мисме Х., Лагарс Л., Лесавр М. и др. (октябрь 2016 г.). «Обзор и рекомендации по использованию метотрексата при внематочной беременности не по назначению: отчет CNGOF». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 205 : 105–9. дои : 10.1016/j.ejogrb.2016.07.489. ПМИД  27572300.
  59. ^ «Электронная медицина - хирургическое лечение внематочной беременности: отрывок из статьи Р. Дэниела Брауна» . Архивировано из оригинала 13 октября 2007 г. Проверено 17 сентября 2007 г.
  60. ^ Брэди ПК (октябрь 2017 г.). «Новые данные по диагностике и ведению внематочной беременности». Акушерско-гинекологический осмотр . 72 (10): 618–625. дои : 10.1097/OGX.0000000000000492. ПМИД  29059454.
  61. ^ Село-Оджеме Д.О., Онвуде Дж.Л., Онвудиегву У (февраль 2003 г.). «Аутотрансфузия при прервавшейся внематочной беременности». Международный журнал гинекологии и акушерства . 80 (2): 103–10. дои : 10.1016/s0020-7292(02)00379-x . PMID  12566181. S2CID  24721754.
  62. ^ Смит Р. (май 2006 г.). «Нарушение правил исследования: отравление колодца». Журнал Королевского медицинского общества . 99 (5): 232–7. дои : 10.1177/014107680609900514. ПМЦ 1457763 . ПМИД  16672756. 
  63. ^ «Внематочная беременность». Архивировано из оригинала 14 октября 2015 г. Проверено 22 октября 2015 г.
  64. ^ Байер С.Р., Альпер М.М., Пензиас А.С. (2011). Бостонский справочник по бесплодию ЭКО: практическое руководство для практикующих врачей, ухаживающих за бесплодными парами, третье издание. ЦРК Пресс. ISBN 9781841848181.
  65. ^ Туланди Т, Тан СЛ, Тан СЛ, Туланди Т (2002). Достижения репродуктивной эндокринологии и бесплодия: современные тенденции и разработки . Информа Здравоохранение. п. 240. ИСБН 978-0-8247-0844-3.
  66. ^ Фернандес Х., Капмас П., Люкот Дж. П., Реш Б., Панель П., Буйер Дж. (май 2013 г.). «Фертильность после внематочной беременности: рандомизированное исследование DEMETER». Репродукция человека . 28 (5): 1247–53. дои : 10.1093/humrep/det037 . ПМИД  23482340.
  67. ^ Фертильность: оценка и лечение людей с проблемами фертильности. Архивировано 23 февраля 2013 г. в Wayback Machine . Клиническое руководство NICE CG156 – выпущено: февраль 2013 г.
  68. ^ Оганнесян А, Лунду А, Курбьер Б, Кравелло Л, Агостини А (сентябрь 2014 г.). «Реакция яичников у женщин, получающих лечение бесплодия после метотрексата по поводу внематочной беременности: систематический обзор и метаанализ». Репродукция человека . 29 (9): 1949–56. дои : 10.1093/humrep/deu174 . ПМИД  25056087.
  69. ^ Гоял Л.Д., Тондон Р., Гоэл П., Сегал А. (декабрь 2014 г.). «Внематочная беременность яичников: 10-летний опыт и обзор литературы». Иранский журнал репродуктивной медицины . 12 (12): 825–30. ПМК 4330663 . ПМИД  25709640. 
  70. ^ Фогарти С. (март 2018 г.). «Массаж при беременности: неэтичная практика?». Международный журнал терапевтического массажа и работы с телом . 11 (1): 17–20. ПМЦ 5868897 . ПМИД  29593844. 
  71. ^ Усман Э (2014). «Трубная беременность с эмбрионом». Викижурнал медицины . 1 (2). дои : 10.15347/wjm/2014.007 .
  72. ^ Дельгадо Г. «Открытый форум в защиту жизни, 10 апреля 2013 г. (49 минут 40 секунд)». Католик отвечает . Архивировано из оригинала 2 апреля 2015 года . Проверено 2 сентября 2014 г.
  73. ^ Пахолчик Т. «Когда беременность идет наперекосяк». Осмысление биоэтики (блог) . Национальный католический центр биоэтики . Архивировано из оригинала 23 ноября 2011 г.
  74. ^ Андерсон, Массачусетс и др. Внематочная беременность и католическая мораль. Архивировано 18 апреля 2016 г. в Wayback Machine . Ежеквартальный журнал по католической биоэтике, весна 2011 г.
  75. ^ «Посттравматический стресс, тревога и депрессия после выкидыша и внематочной беременности: многоцентровое проспективное когортное исследование». Фаррен Дж., Джалмбрант М., Фальконьери Н. и др. Am J Obstet Gynecol 2020;222:367.e1-22 .
  76. ^ «Посттравматический стресс, испытываемый партнерами после выкидыша». 9 октября 2020 г.
  77. ^ «Отчеты реестра» (PDF) . Том XVI, номер 5 . Огден, Юта: ARDMS: выбор ультразвука. Октябрь 1999 г. Архивировано из оригинала (PDF) 23 декабря 2010 г. Проверено 22 июня 2011 г.
  78. ^ «Чудо-ребенок». Огден, Юта: Новости Юты от KSL-TV. 05.08.1999. Архивировано из оригинала 30 сентября 2011 г. Проверено 22 июня 2011 г.
  79. ^ "Врачи приветствуют "чудо" ребенка" . Новости BBC . 10 сентября 2009 г. Архивировано из оригинала 19 сентября 2008 г.
  80. ^ «Ребенок, рожденный после редкой яичниковой беременности». Ассошиэйтед Пресс . 30 мая 2008 г. Архивировано из оригинала 3 июня 2008 года . Проверено 30 мая 2008 г.
  81. ^ Кавана Р. (30 мая 2008 г.). «Чудо-ребенок может стать первым в мире». Архивировано из оригинала 30 мая 2008 г. Проверено 30 мая 2008 г.

Внешние ссылки

Викискладе есть медиафайлы по теме внематочной беременности .