Гепатит А — это инфекционное заболевание печени, вызываемое гепатовирусом А (HAV); [7] это тип вирусного гепатита . [8] Во многих случаях симптомы отсутствуют или проявляются в небольшом количестве, особенно у молодых людей. [1] Время между заражением и появлением симптомов у тех, у кого они развиваются, составляет от двух до шести недель. [2] Когда появляются симптомы, они обычно длятся восемь недель и могут включать тошноту, рвоту, диарею, желтуху , лихорадку и боли в животе. [1] Около 10–15% людей испытывают рецидив симптомов в течение 6 месяцев после первоначального заражения. [1] Острая печеночная недостаточность может возникнуть редко, причем чаще у пожилых людей. [1]
Обычно он распространяется через пищу или питьевую воду, загрязненную инфицированными фекалиями. [1] Недоваренные или сырые моллюски являются относительно распространенными источниками. [9] Он также может распространяться через тесный контакт с инфицированным человеком. [1] Хотя дети часто не проявляют симптомов при заражении, они все равно могут заражать других. [1] После однократного заражения человек приобретает иммунитет на всю оставшуюся жизнь. [10] Диагностика требует анализа крови, поскольку симптомы похожи на симптомы ряда других заболеваний. [ 1] Это один из пяти известных вирусов гепатита : A, B , C , D и E.
Вакцина от гепатита А эффективна для профилактики. [11] [12] [13] [1] [4] [ требуется обновление ] Некоторые страны рекомендуют ее в плановом порядке для детей и лиц из группы повышенного риска, которые ранее не были вакцинированы. [1] [14] По-видимому, она эффективна на всю жизнь. [1] Другие профилактические меры включают мытье рук и правильное приготовление пищи. [1] Специального лечения не существует, рекомендуется отдых и лекарства от тошноты или диареи по мере необходимости. [1] Инфекции обычно полностью проходят и без продолжающегося заболевания печени. [1] Лечение острой печеночной недостаточности, если она возникает, заключается в трансплантации печени . [1]
В мире ежегодно регистрируется около 1,4 миллиона симптоматических случаев [1] и около 114 миллионов случаев заражения (симптоматических и бессимптомных). [5] Это чаще встречается в регионах мира с плохой санитарией и нехваткой безопасной воды. [14] В развивающихся странах около 90% детей заражаются к 10 годам, поэтому к взрослому возрасту у них формируется иммунитет. [14] Это часто происходит во время вспышек в умеренно развитых странах, где дети не подвергаются воздействию в раннем возрасте и вакцинация не распространена. [14] Острый гепатит А привел к 11 200 смертям в 2015 году . [6] Всемирный день борьбы с гепатитом проводится каждый год 28 июля, чтобы повысить осведомленность о вирусном гепатите . [14]
Ранние симптомы инфекции гепатита А можно ошибочно принять за грипп , но у некоторых людей, особенно детей, симптомы вообще не проявляются. Симптомы обычно появляются через две-шесть недель ( инкубационный период ) после первичной инфекции. [15] Около 90% детей не имеют симптомов. Время между заражением и симптомами, у тех, у кого они развиваются, составляет две-шесть недель, в среднем 28 дней. [2]
Риск симптоматической инфекции напрямую связан с возрастом: более 80% взрослых имеют симптомы, соответствующие острому вирусному гепатиту, а большинство детей имеют либо бессимптомные, либо нераспознанные инфекции. [16]
Симптомы обычно длятся менее 2 месяцев, хотя некоторые люди могут болеть до 6 месяцев: [17]
Возможными внепеченочными проявлениями являются боли в суставах , аплазия эритроцитов , панкреатит и генерализованная лимфаденопатия . Почечная недостаточность и перикардит встречаются очень редко. [19] Если они случаются, то проявляются острым началом и исчезают после разрешения болезни. [ требуется цитата ]
Гепатовирус А — вид вируса из отряда Picornavirales , семейства Picornaviridae , рода Hepatovirus . Естественными хозяевами этого рода являются люди и другие позвоночные. [22] [23]
Известны девять членов Hepatovirus . [24] Эти виды заражают летучих мышей , грызунов , ежей и землероек . Филогенетический анализ предполагает грызунное происхождение человеческого гепатита А. [25]
Один из вирусов гепатовируса B ( Phopivirus ) был выделен из тюленя. [26] [27] Этот вирус имел общего предка с гепатовирусом A около 1800 лет назад. [ необходима цитата ]
Другой гепатовирус – гепатовирус Marmota himalayana – был выделен из сурка Marmota himalayana . [28] Этот вирус, по-видимому, имел общего предка с видом, инфицирующим приматов, около 1000 лет назад. [ необходима цитата ]
Описаны один серотип и шесть различных генотипов (три человеческих и три обезьяньих). [29] Человеческие генотипы пронумерованы I–III. Описано шесть подтипов (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB). Обезьяньи генотипы пронумерованы IV–VI. Также был описан один изолят генотипа VII, выделенный от человека [30], но он был переклассифицирован как подгенотип IIB. [31] Генотип III был выделен как от людей, так и от совиных обезьян . Большинство человеческих изолятов имеют генотип I. [32] Из изолятов генотипа I подтип IA составляет большинство.
Скорость мутаций в геноме оценивается в 1,73–9,76 × 10−4 нуклеотидных замен на сайт в год. [33] [34] Человеческие штаммы, по-видимому, отделились от обезьяньих около 3600 лет назад. [34] Средний возраст штаммов генотипов III и IIIA оценивается в 592 и 202 года соответственно. [34]
Гепатовирус А является пикорнавирусом ; он не имеет оболочки и содержит положительно-полярную одноцепочечную РНК, упакованную в белковую оболочку . [29] Был обнаружен только один серотип вируса, но существует несколько генотипов. [35] Использование кодонов в геноме смещено и необычно отличается от его хозяина. Он также имеет плохой внутренний сайт входа в рибосому . [36] В области, которая кодирует капсид HAV, высококонсервативные кластеры редких кодонов ограничивают антигенную изменчивость. [22] [37]
Естественными хозяевами служат позвоночные, такие как люди. Пути передачи — фекально-оральный и через кровь. [22]
После приема внутрь HAV попадает в кровоток через эпителий ротоглотки или кишечника. [38] Кровь переносит вирус к своей цели, печени, где он размножается в гепатоцитах и клетках Купфера (макрофагах печени). Репликация вируса является цитоплазматической. Проникновение в клетку -хозяина достигается путем прикрепления вируса к рецепторам хозяина, что опосредует эндоцитоз . Репликация следует модели репликации вируса с положительной цепью РНК. Трансляция происходит путем вирусной инициации. Вирус покидает клетку-хозяина путем лизиса и виропоринов . Вирионы секретируются в желчь и высвобождаются в стуле. HAV выделяется в больших количествах примерно за 11 дней до появления симптомов или антител IgM против HAV в крови. Инкубационный период составляет 15–50 дней, а риск смерти у инфицированных составляет менее 0,5%. [ необходима цитата ]
В гепатоцитах печени геном РНК высвобождается из белковой оболочки и транслируется собственными рибосомами клетки . В отличие от других пикорнавирусов, этому вирусу требуется неповрежденный эукариотический фактор инициации 4G (eIF4G) для инициации трансляции. [39] Потребность в этом факторе приводит к неспособности остановить синтез белка хозяина , в отличие от других пикорнавирусов. Затем вирус должен неэффективно конкурировать за клеточный трансляционный аппарат, что может объяснить его плохой рост в клеточной культуре . Арагонес и др. (2010) предполагают, что вирус развил естественное сильно деоптимизированное использование кодонов по сравнению с его клеточным хозяином, чтобы отрицательно повлиять на кинетику трансляции вирусного белка и дать время капсидным белкам оптимально свернуться. [39]
Очевидной вирусопосредованной цитотоксичности не наблюдается, предположительно, из-за потребности самого вируса в неповрежденном eIF4G, а патология печени, вероятно, является иммуноопосредованной.
Вирус в основном распространяется фекально-оральным путем [3] , и инфекции часто происходят в условиях плохой санитарии и перенаселенности. Гепатит А может передаваться парентеральным путем , но очень редко через кровь и продукты крови. Вспышки пищевого происхождения являются обычным явлением [40] , а употребление в пищу моллюсков , выращенных в загрязненной воде , связано с высоким риском заражения [41] . ВГА также может передаваться половым путем , в частности, через орально-анальные и пальцево-ректальные половые акты. [3] Люди являются единственным естественным резервуаром и переносчиком вируса ВГА; ни одно известное насекомое или другое животное не может передавать вирус. Хроническое состояние ВГА не зарегистрировано [42] .
Около 40% всех острых вирусных гепатитов вызваны HAV. [38] Инфицированные люди заразны до появления симптомов, примерно через 10 дней после заражения. Вирус устойчив к моющим средствам , кислоте (pH 1), растворителям (например, эфиру , хлороформу ), высушиванию и температурам до 60 °C. Он может выживать в течение месяцев в пресной и соленой воде. Типичны вспышки из общих источников (например, вода, пища). Инфекция распространена среди детей в развивающихся странах , достигая 100% заболеваемости, но после заражения возникает пожизненный иммунитет . HAV можно инактивировать обработкой хлором (питьевая вода), формалином (0,35%, 37 °C, 72 часа), надуксусной кислотой (2%, 4 часа), бета-пропиолактоном (0,25%, 1 час) и УФ-излучением (2 мкВт/см2 / мин).
В развивающихся странах и в регионах с низким уровнем гигиены уровень инфицирования этим вирусом высок [43] , и болезнь обычно возникает в раннем детстве. По мере роста доходов и доступа к чистой воде заболеваемость HAV снижается. [44] Однако в развитых странах инфекцией в основном заражаются восприимчивые молодые люди, большинство из которых заражаются вирусом во время поездок в страны с высоким уровнем заболеваемости [2] или при контакте с инфицированными лицами.
Хотя HAV выделяется с калом к концу инкубационного периода, специфическая диагностика проводится путем обнаружения специфических антител IgM к HAV в крови. [45] Антитела IgM присутствуют в крови только после острой инфекции гепатита А. Они обнаруживаются через 1–2 недели после первичной инфекции и сохраняются до 14 недель. Наличие антител IgG в крови означает, что острая стадия болезни прошла, и человек невосприимчив к дальнейшему заражению. Антитела IgG к HAV также обнаруживаются в крови после вакцинации , и тесты на иммунитет к вирусу основаны на обнаружении этих антител. [45]
В острой стадии инфекции печеночный фермент аланинтрансфераза (АЛТ) присутствует в крови на уровнях, значительно превышающих норму. Фермент поступает из клеток печени, поврежденных вирусом. [46]
Гепатовирус А присутствует в крови ( виремия ) и фекалиях инфицированных людей за 2 недели до развития клинической болезни. [46]
Гепатит А можно предотвратить с помощью вакцинации , соблюдения правил гигиены и санитарии . [7] [47]
Два типа вакцин содержат либо инактивированный гепатовирус А , либо живой, но ослабленный вирус. [4] Оба обеспечивают активный иммунитет против будущей инфекции. Вакцина защищает от HAV в более чем 95% случаев в течение более 25 лет. [48] В Соединенных Штатах вакцина, разработанная Морисом Хиллеманом и его командой, была лицензирована в 1995 году, [49] [50] и вакцина была впервые использована в 1996 году для детей в районах высокого риска, а в 1999 году она была распространена в районах с повышающимся уровнем инфекции. [51]
Вакцина вводится инъекцией. Первоначальная доза обеспечивает защиту на один год, начиная с 2–4 недель после вакцинации; вторая ревакцинирующая доза, вводимая через 6–12 месяцев, обеспечивает защиту более чем на 20 лет. [51]
Вакцина была введена в 1992 году и изначально рекомендовалась лицам с высоким риском. С тех пор Бахрейн и Израиль приступили к программам ликвидации. [52] В странах, где широко распространена вакцинация, заболеваемость гепатитом А резко снизилась. [53] [54] [55] [56]
В Соединенных Штатах вакцинация детей рекомендуется в возрасте 1 и 2 лет; [1] вакцинация от гепатита А не рекомендуется детям младше 12 месяцев. [57] Она также рекомендуется тем, кто ранее не был вакцинирован и кто подвергся или может подвергнуться заражению из-за путешествия. [1] CDC рекомендует вакцинацию против инфекции для мужчин, практикующих секс с мужчинами . [58]
Специфического лечения гепатита А не известно. Восстановление после симптомов инфекции может занять несколько недель или месяцев. Терапия направлена на поддержание комфорта и адекватного баланса питания, включая восполнение жидкости, потерянной из-за рвоты и диареи. [18]
В Соединенных Штатах в 1991 году уровень смертности от гепатита А оценивался в 0,015% для населения в целом, но колебался до 1,8–2,1% для лиц в возрасте 50 лет и старше, госпитализированных с желтушным гепатитом. [59] Риск смерти от острой печеночной недостаточности после заражения вирусом гепатита А увеличивается с возрастом и при наличии у человека хронического заболевания печени. [ необходима ссылка ]
У маленьких детей, инфицированных гепатитом А, обычно наблюдается более легкая форма заболевания, которая обычно длится 1–3 недели, тогда как у взрослых заболевание протекает в гораздо более тяжелой форме. [40]
Считается, что в мире симптоматические инфекции HAV случаются примерно у 1,4 миллиона человек в год. [1] Около 114 миллионов случаев заражения (бессимптомных и симптоматических) произошло в общей сложности в 2015 году. [5] Острый гепатит А привел к 11 200 случаям смерти в 2015 году. [6] В развитых странах наблюдается низкий уровень циркуляции гепатовируса А, в то время как в развивающихся странах наблюдается более высокий уровень циркуляции. [60] Большинство подростков и взрослых в развивающихся странах уже перенесли это заболевание, поэтому имеют иммунитет. [60] Взрослые в странах со средним уровнем заболеваемости могут подвергаться риску заболевания и потенциально подвергаться воздействию. [60]
В 1997 году в США Центру по контролю и профилактике заболеваний было сообщено о более чем 30 000 случаях гепатита А , но с тех пор это число снизилось до менее чем 2 000 случаев, зарегистрированных в год. [61]
Самая масштабная вспышка гепатита А в Соединенных Штатах произошла в 2018 году в штате Кентукки. Считается, что вспышка началась в ноябре 2017 года. [62] К июлю 2018 года 48% округов штата сообщили по крайней мере об одном случае гепатита А, а общее число предполагаемых случаев составило 969 с шестью смертельными исходами (482 случая в Луисвилле, Кентукки ). [63] К июлю 2019 года вспышка достигла 5000 случаев и 60 смертей, но замедлилась до всего лишь нескольких новых случаев в месяц. [62]
Другая широко распространенная вспышка в Соединенных Штатах, вспышка гепатита в США в 2003 году , затронула по меньшей мере 640 человек (четверо погибло) на северо-востоке Огайо и юго-западе Пенсильвании в конце 2003 года. Причиной вспышки был признан испорченный зеленый лук в ресторане в Монаке, штат Пенсильвания . [64] [65] В 1988 году более 300 000 человек в Шанхае , Китай, были инфицированы HAV после употребления в пищу моллюсков ( Anadara subcrenata ) из загрязненной реки. [38] В июне 2013 года замороженные ягоды, продаваемые американским ритейлером Costco и купленные примерно 240 000 человек, были отозваны после того, как по меньшей мере 158 человек были инфицированы HAV, 69 из которых были госпитализированы. [66] [67] В апреле 2016 года замороженные ягоды, продаваемые Costco, снова стали предметом отзыва после того, как по меньшей мере 13 человек в Канаде были инфицированы вирусом гепатита А, трое из которых были госпитализированы. [68] В Австралии в феврале 2015 года был издан приказ об отзыве замороженных ягод после того, как по меньшей мере 19 человек заразились этой болезнью после употребления продукта. [69] В 2017 году в Калифорнии (особенно вокруг Сан-Диего), Мичигане и Юте были зарегистрированы вспышки гепатита А, которые привели к более чем 800 госпитализациям и 40 смертельным случаям. [70] [71] [72]
гепатита А (HAV) передается фекально-оральным путем. Имеются данные о половой передаче между гомосексуальными мужчинами, зафиксировано несколько вспышек. Конкретные факторы риска не определены четко, но, вероятно, связаны с орально-анальным или пальцево-ректальным контактом, особенно в таких местах, как общественные сауны и темные комнаты. Острый желтушный гепатит появляется после инкубационного периода в 15–45 дней, симптомы длятся около 6 недель, и он редко приводит к летальному исходу. Большинство инфекций протекают бессимптомно (но тяжесть увеличивается с возрастом). Инфекционность длится примерно от 2 недель до начала желтухи до 1 недели после.