Венозная язва определяется Американским венозным форумом как «дефект кожи на всю толщину, чаще всего в области лодыжки, который не заживает самопроизвольно и сопровождается хроническим заболеванием вен, согласно данным венозного дуплексного ультразвукового исследования». [1] Венозные язвы — это раны , которые, как полагают, возникают из-за неправильного функционирования венозных клапанов , обычно ног (отсюда и язвы на ногах ). [2] : 846 Они являются важной причиной хронических ран , от которых страдает 1% населения. [3] Венозные язвы развиваются в основном вдоль медиальной дистальной части голени и могут быть болезненными и отрицательно влиять на качество жизни. [4]
Упражнения в сочетании с компрессионными чулками ускоряют заживление. [5] Руководство NICE рекомендует всем, у кого есть венозная язва ноги, даже если она выздоровела, направлять к сосудистому специалисту для проведения венозного дуплексного ультразвукового исследования и оценки возможности эндовенозной хирургии. [6]
Признаки и симптомы венозных язв включают :
Точная причина венозных язв неизвестна, но общим знаменателем обычно является венозный застой , который может быть вызван хронической венозной недостаточностью [8] и/или застойной сердечной недостаточностью . [9] Венозный застой приводит к повышению давления в венах. [10] [11] [12] [13] Организму необходим градиент давления между артериями и венами , чтобы сердце могло перекачивать кровь вперед через артерии в вены. Когда существует венозная гипертензия , давление в артериях уже не значительно выше, чем в венах, и кровь не так эффективно перекачивается в эту область или из нее. [10] [11] [12] [13]
Венозная гипертензия может также растягивать вены и позволять белкам крови просачиваться во внесосудистое пространство , изолируя молекулы внеклеточного матрикса (ECM) и факторы роста , не позволяя им способствовать заживлению раны. [10] [13] Утечка фибриногена из вен, а также нарушения фибринолиза также могут привести к накоплению фибрина вокруг сосудов, препятствуя проникновению кислорода и питательных веществ в клетки . [10] Венозная недостаточность может также привести к накоплению лейкоцитов (лейкоцитов) в мелких кровеносных сосудах , высвобождению воспалительных факторов и активных форм кислорода (АФК, свободные радикалы ) и дальнейшему развитию хронических ран. [10] [13] Накопление лейкоцитов в мелких кровеносных сосудах также может закупоривать сосуды, что еще больше способствует ишемии . [14] Эта закупорка кровеносных сосудов лейкоцитами может быть причиной « феномена отсутствия повторной циркуляции крови », при котором ишемизированная ткань никогда не реперфузируется полностью. [14] Необходимо обеспечить обратный ток крови в конечность, например, приподняв ее, но это также способствует реперфузионному повреждению . [11] Другие сопутствующие заболевания также могут быть основной причиной венозных язв. [12]
Именно на голени возникает классический венозный застой язвы. Венозный застой возникает в результате повреждения клапанной системы вен нижних конечностей и в крайних случаях позволяет давлению в венах превышать давление в артериях. Это давление приводит к транссудации медиаторов воспаления в подкожные ткани нижних конечностей и последующему разрушению тканей, включая кожу. [ нужна цитата ]
Раны дистальных отделов нижних конечностей, возникшие по причинам, не связанным напрямую с венозной недостаточностью (например, царапина, укус, ожог или хирургический разрез), могут в конечном итоге не зажить, если основное (часто недиагностированное) венозное заболевание не лечить должным образом. [ нужна цитата ]
Для оценки хронических венозных язв была разработана шкала клинической тяжести. Он основан на системе классификации CEAP (клиническая, этиологическая, анатомическая и патофизиологическая), разработанной группой экспертов. Высокий балл дает плохой прогноз. [15]
Венозная язва обычно возникает на медиальной стороне голени, обычно вокруг медиальной лодыжки в «области голени», тогда как артериальная язва чаще возникает на латеральной стороне голени и над костными выступами. Венозная язва обычно неглубокая с неровными покатыми краями, тогда как артериальная язва может быть глубокой и иметь вид «перфорированной». Венозные язвы обычно «влажные» с экссудатом от умеренного до обильного, тогда как артериальные язвы обычно «сухие» и покрываются коркой. Кожа вокруг венозной язвы может быть отечной (опухшей) и могут иметь место признаки варикозного расширения вен; кожа вокруг артериальной язвы может быть бледной, холодной, блестящей и безволосой. Как венозные, так и артериальные язвы могут быть болезненными, однако артериальные язвы, как правило, более болезненны, особенно при поднятии ноги, например, в постели. [ нужна цитата ]
Язвы на ногах могут возникнуть в результате различных патологических процессов. Распространенные причины изъязвлений ног включают недостаточный кровоток и доставку кислорода к тканям , что наблюдается при заболеваниях периферических артерий и венозном застое изъязвлений. Дополнительные причины включают нейтрофильные кожные заболевания , такие как гангренозная пиодермия или синдром Свита ; васкулитные процессы , такие как криоглобулинемия ; кальцифилаксия (часто наблюдается у людей с терминальной стадией заболевания почек , но может также возникать при приеме таких лекарств, как варфарин ); раковые заболевания , такие как плоскоклеточный рак ( язва Маржолина ) или миелодиспластический синдром ; невропатия (например, диабетическая периферическая невропатия ); или атипичные инфекции, такие как нокардиоз , споротрихоз или микобактериальные инфекции. [ нужна цитата ]
Компрессионные чулки, по-видимому, предотвращают образование новых язв у людей с венозными язвами в анамнезе. [16]
Основная цель лечения — создать такую среду, которая позволяет коже прорастать язву. В большинстве случаев это требует выявления и лечения основного венозного рефлюкса. Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) рекомендует направлять в сосудистую службу всех, у кого язва ноги, которая не зажила в течение двух недель, или тех, у кого язва ноги зажила. [17]
Большинство венозных язв реагируют на обучение пациента, подъем стопы, эластическую компрессию и оценку (известную как режим Бисгаарда). [18] Упражнения в сочетании с компрессионными чулками ускоряют заживление. [5] Нет никаких доказательств того, что антибиотики , вводимые внутривенно или перорально, полезны. [19] Изделия из серебра также обычно не приносят пользы, хотя есть некоторые доказательства пользы кремов с кадексомером йода . [19] Доказательств использования медицинского меда при венозных язвах ног недостаточно. [20]
Рекомендации по выбору повязок для лечения венозных язв различаются в разных странах. Антибиотики часто рекомендуется применять только по рекомендации врача из-за возникновения резистентности бактерий к антибиотикам. Это проблема венозных язв, поскольку они, как правило, заживают медленнее, чем, например, острые раны. На рынке существуют натуральные альтернативы, подходящие для длительного использования, такие как мед и смоляная мазь . Эти продукты считаются медицинскими устройствами в ЕС, и они должны иметь маркировку CE. [21] [22]
Имеются неопределенные данные о том, эффективна ли альгинатная повязка при заживлении венозных язв по сравнению с гидроколлоидной повязкой или простой неадгезивной повязкой. [23]
Неизвестно, улучшает ли ультразвуковое лечение заживление венозных язв. [24]
Неэластичная амбулаторная компрессия ниже колена (BK) противодействует влиянию рефлюкса на отказ венозной помпы. Компрессионная терапия используется при венозных язвах ног и может уменьшить диаметр и давление кровеносных сосудов, что повышает их эффективность, предотвращая обратный ток крови. [10] Компрессия также используется [10] [25] для уменьшения высвобождения воспалительных цитокинов , уменьшения количества жидкости, вытекающей из капилляров и, следовательно, предотвращения отека , а также предотвращения свертывания крови за счет уменьшения активации тромбина и увеличения активации плазмина . [3] Компрессия применяется с использованием эластичных бинтов или обуви, специально предназначенной для этой цели. [10]
Систематический обзор 2021 года показал, что компрессионные повязки, вероятно, уменьшают боль и способствуют более быстрому заживлению язв (обычно в течение 12 месяцев), а также могут улучшить качество жизни. [26] [27] Однако неясно, имеют ли компрессионные повязки какие-либо нежелательные эффекты или потенциальная польза для здоровья от использования компрессионных повязок перевешивает их затраты. [26] Неясно, лучше ли неэластичные системы, чем многослойная упругая система. [27] Пациенты должны носить максимально комфортную компрессионную одежду. [28] При лечении существующей язвы тип повязки, наложенной под компрессию, по-видимому, не имеет значения, а гидроколлоид не лучше, чем простые повязки с низкой адгезией. [29] Хорошие результаты лечения язв были показаны после применения чулок двойного сжатия, например, чулков для язв. Эти системы содержат два разных чулка, один из которых часто белого цвета. Его следует надевать первым, его также носят на ночь, и он оказывает базовое давление 20 мм рт. ст. или меньше. Также он удерживает раневую повязку на месте. Второй чулок, часто коричневый, иногда черный, достигает давления 20–30 мм рт. ст. и накладывается поверх другого чулка в дневное время. [30]
Можно использовать устройства периодической пневматической компрессии, но неясно, превосходят ли они простые компрессионные повязки. [31]
Неясно, эффективны ли вмешательства, направленные на то, чтобы помочь людям придерживаться компрессионной терапии. [32] В этой области необходимы дополнительные исследования.
Пентоксифиллин является полезным дополнением к компрессионным чулкам, а также может помочь сам по себе. [33] Он действует путем уменьшения агрегации тромбоцитов и образования тромбов. В качестве потенциального побочного эффекта сообщалось о желудочно-кишечных расстройствах. [33]
Сулодексид , который уменьшает образование тромбов и уменьшает воспаление, может улучшить заживление венозных язв при приеме в сочетании с надлежащим местным уходом за ранами. [34] Необходимы дальнейшие исследования для определения потенциальных побочных эффектов, эффективности и протокола дозирования лечения сулодексидом . [ нужна цитата ]
Пероральная доза аспирина исследуется как потенциальный вариант лечения людей с венозными язвами. Кокрейновский систематический обзор 2016 года пришел к выводу, что необходимы дальнейшие исследования, прежде чем можно будет подтвердить безопасность и эффективность этого варианта лечения. [35]
Эффективность пероральных добавок цинка в заживлении венозных язв не доказана, однако для подтверждения этих результатов необходимы дополнительные исследования. [36]
Были предложены методы лечения, направленные на снижение активности протеаз для ускорения заживления хронических ран, однако польза от них остается неопределенной. [37] Также недостаточно данных об эффективности тестирования на повышенный уровень протеаз при венозных язвах и их лечения с помощью лечения, модулирующего протеазу. [38] Существует низкая достоверность доказательств того, что лечение матрицей, модулирующей протеазу, полезно в заживлении венозных язв. [39]
Флавоноиды могут быть полезны для лечения венозных язв, но данные следует интерпретировать с осторожностью. [40]
Недостаточно доказательств, чтобы определить, полезна ли очистка ран или растворы для очистки ран (полигексаметиленбигуанид, водный раствор перекиси кислорода и т. д.) лучше стерильной воды или солевых растворов помогают заживлению венозных язв на ногах. [41] Неизвестно, влияет ли выбор чистящего раствора или метода его применения на заживление венозных язв на ногах. [41]
Было обнаружено , что два слоя кожи, полученные из животных источников в качестве кожного трансплантата, полезны при венозных язвах ног. [42]
Искусственная кожа , изготовленная из коллагена и культивированных клеток кожи, также используется для покрытия венозных язв и выделения факторов роста , способствующих их заживлению. [43] Систематический обзор показал, что двухслойная искусственная кожа с компрессионной повязкой полезна при заживлении венозных язв по сравнению с простыми повязками. [42]
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что хирургическое вмешательство «уменьшает рецидивы язв через четыре года и приводит к увеличению времени отсутствия язв». [44]
Эндовенозная хирургия под местной анестезией с использованием термоабляции ( эндовенозная лазерная абляция или радиочастотная абляция), закрытия перфоратора (TRLOP) и пенной склеротерапии показала 85% успешность заживления, без рецидива заживших язв в среднем в течение 3,1 года и клиническое улучшение. 98% в избранной группе венозных язв ног. [45]
Было показано, что эндовенозная абляция в сочетании с компрессией при поверхностной венозной недостаточности (доказательства высокого качества) улучшает заживление язв ног по сравнению с одной компрессией. [46] Использование субфасциальной эндоскопической перфораторной хирургии в лечении венозных язв неясно. [47]
Неизвестно, какие повязки и средства местного применения наиболее эффективны для лечения венозных язв на ногах. [48] [49] Повязки, содержащие серебро, могут увеличить вероятность заживления венозных язв на ногах. [48] Клинические испытания были успешно проведены со смесью 60% сахара или порошка глюкозы и 40% вазелина. [50] Кокрейновский систематический обзор 2013 года был направлен на определение эффективности пенных повязок в лечении венозных язв на ногах. Авторы пришли к выводу, что неясно, являются ли пенные повязки более эффективными, чем другие типы повязок, и что необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования , чтобы помочь ответить на этот исследовательский вопрос. [51] Однако есть некоторые доказательства того, что повязки с ибупрофеном могут облегчить боль людям с венозными язвами ног. [52]
Лечение венозных язв обходится дорого, и существует значительная вероятность того, что они рецидивируют после заживления ; [3] [10] одно исследование показало, что до 48% венозных язв рецидивировали к пятому году после заживления. [10] Однако лечение с применением эндовенозных методов местной анестезии позволяет предположить, что снижение этой высокой частоты рецидивов возможно. [45]
Без надлежащего ухода язва может инфицироваться, что приведет к целлюлиту или гангрене , и в конечном итоге может потребоваться ампутация части конечности в будущем. [ нужна цитата ]
Некоторые местные препараты, используемые для лечения венозных язв, могут вызывать венозную экзему . [53]
В настоящее время «лучшей» практикой в Великобритании является лечение основного венозного рефлюкса после заживления язвы. Сомнительно, следует ли предлагать эндовенозное лечение до заживления язвы, поскольку имеющиеся данные не подтверждают этот подход в качестве стандартного лечения. Исследование язвенной болезни EVRA (ранняя венозная рефлюксная абляция), рандомизированное клиническое исследование, финансируемое Национальным институтом исследований в области здравоохранения и ухода (NIHR) для сравнения раннего и отсроченного эндовенозного лечения поверхностного венозного рефлюкса у пациентов с хроническими венозными язвами, открытое для набора в Октябрь 2013 г. Исследование надеется показать увеличение показателей выздоровления с 60% до 75% за 24 недели. [54]
Исследование, проведенное Университетом Суррея и финансируемое Благотворительной организацией по борьбе с язвой ног, изучало психологическое влияние язвы ноги на родственников и друзей пострадавшего человека, а также влияние лечения. [55]