stringtranslate.com

Желудочковая тахикардия

Желудочковая тахикардия ( ЖТ или ЖТ ) — это сердечно-сосудистое заболевание , при котором в желудочках сердца происходит учащенное сердцебиение . [3] Хотя несколько секунд ЖТ могут не привести к постоянным проблемам, более длительные периоды опасны; а множественные эпизоды в течение короткого периода времени называются электрическим штормом. [3] [6] [7] Короткие периоды могут протекать без симптомов или проявляться головокружением , сердцебиением , одышкой , болью в груди и снижением уровня сознания . [2] Желудочковая тахикардия может привести к коме и стойкому вегетативному состоянию из-за недостатка крови и кислорода в мозге. Желудочковая тахикардия может привести к фибрилляции желудочков (ФЖ) и перейти в остановку сердца . [2] [3] Это преобразование ЖТ в ФЖ называется дегенерацией ЖТ. Первоначально оно обнаруживается примерно у 7% людей с остановкой сердца. [2]

Желудочковая тахикардия может возникнуть из-за ишемической болезни сердца , аортального стеноза , кардиомиопатии , электролитного дисбаланса или сердечного приступа . [2] [3] Диагноз ставится на основании электрокардиограммы (ЭКГ), показывающей частоту более 120 ударов в минуту и ​​не менее трех широких комплексов QRS подряд. [2] Она классифицируется как неустойчивая или устойчивая в зависимости от того, длится ли она менее или более 30 секунд. [2] Термин желудочковая аритмия относится к группе аномальных сердечных ритмов, исходящих из желудочка, которая включает желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков и torsades de pointes . [2]

У тех, у кого нормальное артериальное давление и сильный пульс , можно использовать антиаритмический препарат прокаинамид . [2] В противном случае рекомендуется немедленная кардиоверсия , предпочтительно с двухфазным разрядом постоянного тока 200 джоулей. [2] У тех, у кого остановка сердца из-за желудочковой тахикардии, рекомендуется сердечно-легочная реанимация (СЛР) и дефибрилляция . [5] Двухфазная дефибрилляция может быть лучше монофазной. [5] В ожидании дефибриллятора можно попытаться сделать прекордиальный удар (те, у кого есть опыт) у тех, кто находится на кардиомониторе и видит, что у них начинается нестабильная желудочковая тахикардия. [5] У тех, у кого остановка сердца из-за желудочковой тахикардии, выживаемость составляет около 75%. [2] Для предотвращения рецидива можно использовать имплантируемый сердечный дефибриллятор или такие лекарства, как блокаторы кальциевых каналов или амиодарон . [2]

Признаки и симптомы

Хотя несколько секунд могут не вызывать проблем, более длительные периоды опасны. [3] Короткие периоды могут протекать без симптомов или сопровождаться головокружением, сердцебиением , одышкой , болью в груди или потерей сознания . [2] Желудочковая тахикардия может перейти в фибрилляцию желудочков и привести к остановке сердца . [2] [3]

Причина

Желудочковая тахикардия может возникнуть из-за ишемической болезни сердца , аортального стеноза , кардиомиопатии , проблем с электролитами (например, низкий уровень магния или калия в крови ), наследственных каналопатий (например, синдром удлиненного интервала QT ), катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии , аритмогенной дисплазии правого желудочка , синдрома отмены алкоголя (обычно после фибрилляции предсердий ) или инфаркта миокарда . [2] [3]

Патофизиология

Морфология тахикардии зависит от ее причины и происхождения электрической цепи повторного входа в сердце. [ необходима цитата ]

При мономорфной желудочковой тахикардии форма каждого сердечного удара на ЭКГ выглядит одинаково, поскольку импульс либо генерируется из-за повышенной автоматичности одной точки в левом или правом желудочке, либо из-за контура re-entry внутри желудочка. Наиболее распространенной причиной мономорфной желудочковой тахикардии является рубцевание сердечной мышцы от предыдущего инфаркта миокарда (сердечного приступа). Этот рубец не может проводить электрическую активность, поэтому вокруг рубца существует потенциальный контур , который приводит к тахикардии. Это похоже на контуры re-entry, которые являются причиной трепетания предсердий и форм re-entry наджелудочковой тахикардии . Другие более редкие врожденные причины мономорфной ЖТ включают дисплазию правого желудочка и ЖТ выходного тракта правого и левого желудочка. [ необходима цитата ]

С другой стороны, полиморфная желудочковая тахикардия чаще всего вызывается нарушениями реполяризации желудочковых мышц. Предрасположенность к этой проблеме обычно проявляется на ЭКГ как удлинение интервала QT. Удлинение QT может быть врожденным или приобретенным. Врожденные проблемы включают синдром удлиненного QT и катехоламинергическую полиморфную желудочковую тахикардию . Приобретенные проблемы обычно связаны с токсичностью лекарств или нарушениями электролитного баланса, но могут возникать в результате ишемии миокарда. Антиаритмические препараты класса III, такие как соталол и амиодарон, удлиняют интервал QT и в некоторых случаях могут быть проаритмическими. Другие относительно распространенные препараты, включая некоторые антибиотики и антигистаминные препараты, также могут представлять опасность, особенно в сочетании друг с другом. Проблемы с уровнем калия, магния и кальция в крови также могут способствовать этому. Высокие дозы магния часто используются в качестве антидота в протоколах остановки сердца. [ необходима ссылка ]

Диагноз

Диагноз желудочковой тахикардии ставится на основании ритма, наблюдаемого либо на 12-канальной ЭКГ, либо на телеметрической полосе ритма. В некоторых случаях может быть очень сложно отличить желудочковую тахикардию от ширококомплексной наджелудочковой тахикардии. В частности, наджелудочковые тахикардии с аберрантной проводимостью из-за ранее существовавшей блокады ножки пучка Гиса часто ошибочно диагностируются как желудочковая тахикардия. Другие более редкие явления включают в себя удары Эшмана и антидромные атриовентрикулярные ре-энтри тахикардии . [ необходима цитата ]

Были разработаны различные диагностические критерии, чтобы определить, является ли тахикардия с широким комплексом желудочковой тахикардией или более доброкачественным ритмом. [8] [9] В дополнение к этим диагностическим критериям, если у человека в анамнезе есть инфаркт миокарда , застойная сердечная недостаточность или недавняя стенокардия , тахикардия с широким комплексом с гораздо большей вероятностью будет желудочковой тахикардией. [10]

Правильный диагноз важен, так как неправильный диагноз наджелудочковой тахикардии при наличии желудочковой тахикардии связан с худшим прогнозом. Это особенно верно, если блокаторы кальциевых каналов , такие как верапамил , используются для попытки прекратить предполагаемую наджелудочковую тахикардию. [11] Поэтому разумнее всего предположить, что вся тахикардия с широкими комплексами является ЖТ, пока не доказано обратное. [ необходима цитата ]

Помимо учащенного сердцебиения, ЭКГ-признаками желудочковой тахикардии являются:

  1. Широкий комплекс QRS (поскольку эктопические импульсы для генерации сердечного импульса возникают в желудочковом миоците и распространяются через межмиоцитарную проводимость, которая является замедленной проводимостью)
  2. Признак Джозефсона , при котором на нисходящей части зубца S вблизи его надира имеется выемка (считается весьма специфичным для ЖТ).
  3. Захватываемые комплексы (нормальный комплекс QRS между тем, когда сердце улавливает синусовый ритм из импульсов, генерируемых СА-узлом), слитые комплексы (вследствие слияния аномального и нормального комплексов QRS), которые имеют уникальную морфологию.
  4. Положительное или отрицательное соответствие.
  5. Крайнее отклонение оси или СЕВЕРО-ЗАПАДНАЯ ось (ось между -90 и +180 градусов)

Классификация

Нормальный синусовый верх, желудочковая тахикардия внизу
Электрокардиограмма в 12 отведениях, показывающая мономорфную желудочковую тахикардию (ЖТ)

Желудочковая тахикардия может быть классифицирована на основе ее морфологии : [ необходима ссылка ]

Другой способ классификации желудочковых тахикардий — это продолжительность эпизодов : три или более ударов подряд на ЭКГ, исходящих из желудочка с частотой более 120 ударов в минуту, составляют желудочковую тахикардию. [ необходима цитата ]

Третий способ классификации желудочковой тахикардии основан на ее симптомах : ЖТ без пульса связана с отсутствием эффективного сердечного выброса, следовательно, с отсутствием эффективного пульса, и является причиной остановки сердца (см. также: электрическая активность без пульса [ЭА]). В этом случае ее лучше всего лечить так же, как фибрилляцию желудочков (ФЖ), и она признается одним из ритмов, требующих электрошока , в протоколе остановки сердца. Некоторые ЖТ связаны с приемлемым сердечным выбросом и могут даже быть бессимптомными. Сердце обычно плохо переносит этот ритм в среднесрочной и долгосрочной перспективе, и у пациентов, безусловно, может ухудшиться состояние до ЖТ без пульса или ФЖ. [ необходима цитата ]

Иногда при желудочковой тахикардии наджелудочковые импульсы проводятся в желудочки, генерируя комплексы QRS с нормальной или аберрантной наджелудочковой морфологией (желудочковый захват). Или эти импульсы могут быть объединены с комплексами, которые возникают в желудочке, и создают картину суммирования (комплексы слияния). [13]

Менее распространена желудочковая тахикардия, которая возникает у людей со структурно нормальным сердцем. Это известно как идиопатическая желудочковая тахикардия и в мономорфной форме совпадает с небольшим или нулевым повышенным риском внезапной сердечной смерти. В целом, идиопатическая желудочковая тахикардия возникает у молодых людей с диагнозом ЖТ. Хотя причины идиопатической ЖТ неизвестны, в целом предполагается, что она является врожденной и может быть вызвана любым количеством разнообразных факторов. [ необходима цитата ]

Уход

Терапия может быть направлена ​​либо на прекращение эпизода аномального сердечного ритма, либо на снижение риска другого эпизода ЖТ. Лечение стабильной ЖТ подбирается индивидуально для каждого человека с учетом того, насколько хорошо человек переносит эпизоды желудочковой тахикардии, как часто происходят эпизоды, сопутствующих заболеваний и пожеланий. У людей с ЖТ без пульса или нестабильной ЖТ гемодинамически нарушены и им требуется немедленная электрическая кардиоверсия, чтобы вывести их из ритма ЖТ. [14]

Кардиоверсия

Если у человека все еще есть пульс, обычно можно прекратить эпизод с помощью электрической кардиоверсии. [15] Это должно быть синхронизировано с сердцебиением, если форма волны мономорфна, если это возможно, чтобы избежать дегенерации ритма в фибрилляцию желудочков . [15] Рекомендуется начальная энергия 100 Дж. [15] Если форма волны полиморфна, то следует обеспечить более высокую энергию и несинхронизированный разряд (также известный как дефибрилляция). [15]

Дефибрилляция

Пациента с желудочковой тахикардией без пульса лечат так же, как и при фибрилляции желудочков, с помощью высокоэнергетической (360 Дж с монофазным дефибриллятором или 200 Дж с бифазным дефибриллятором) несинхронизированной кардиоверсии ( дефибрилляции ). [15] Пациент будет без сознания.

Разряд может подаваться снаружи грудной клетки с помощью двух электродов внешнего дефибриллятора или изнутри сердца с помощью имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), если он был установлен ранее. [ необходима цитата ]

ИКД также может быть настроен на попытку перегрузить стимуляцию желудочка. Стимуляция желудочка с частотой, превышающей базовую тахикардию, иногда может быть эффективной для прекращения ритма. Если это не удается после короткой попытки, ИКД обычно прекращает стимуляцию, заряжается и производит разряд дефибрилляционного уровня. [ необходима цитата ]

Медикамент

Для тех, кто стабилен с мономорфной формой волны, могут использоваться препараты прокаинамид или соталол , которые лучше лидокаина . [16] Данные не показывают, что амиодарон лучше прокаинамида. [16]

Поскольку низкий уровень магния в крови является частой причиной желудочковой тахикардии, сульфат магния может быть назначен при желудочковой тахикардии типа «пируэт» или при обнаружении/подозрении низкого уровня магния в крови. [ необходима ссылка ]

Длительная антиаритмическая терапия может быть показана для предотвращения рецидива ЖТ. Обычно используются бета-блокаторы и ряд антиаритмических препаратов III класса, такие как бета-блокаторы карведилол, метопролол и бисопролол, а также блокаторы калиевых каналов амиодарон, дронедарон, бретилиум, соталол, ибутилид и дофетилид. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты альдостерона также иногда используются в этой ситуации. [17]

Инвазивное лечение

ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор) более эффективен , чем лекарственная терапия, для профилактики внезапной сердечной смерти вследствие ЖТ и ФЖ, но не предотвращает возникновение этих ритмов.

Катетерная абляция является потенциально окончательным вариантом лечения для пациентов с рецидивирующей ЖТ. [18] Дистанционная магнитная навигация является одним из эффективных методов проведения процедуры. [19]

В прошлом абляция часто не рассматривалась до тех пор, пока не были исчерпаны фармакологические возможности, часто после того, как у пациента развилась значительная заболеваемость из-за повторяющихся эпизодов ЖТ и шоков ИКД. Антиаритмические препараты могут снизить частоту терапии ИКД, но их эффективность варьируется, а побочные эффекты могут быть значительными. Достижения в области технологий и понимания субстратов ЖТ теперь позволяют проводить абляцию множественных и нестабильных ЖТ с приемлемой безопасностью и эффективностью, даже у пациентов с запущенными заболеваниями сердца. [20]

Ссылки

  1. ^ "Желудочковая тахикардия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus". medlineplus.gov . Получено 29 мая 2019 г. .
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu v Baldzizhar, A; Manuylova, E; Marchenko, R; Kryvalap, Y; Carey, MG (сентябрь 2016 г.). «Желудочковые тахикардии: характеристики и лечение». Critical Care Nursing Clinics of North America . 28 (3): 317–329. doi :10.1016/j.cnc.2016.04.004. PMID  27484660.
  3. ^ abcdefghi "Типы аритмии". NHLBI . 1 июля 2011 г. Архивировано из оригинала 7 июня 2015 г. Получено 7 сентября 2016 г.
  4. ^ B Garner, J; M Miller, J (апрель 2013 г.). «Тахикардия с широкими комплексами — желудочковая тахикардия или не желудочковая тахикардия, вопрос остается открытым». Обзор аритмии и электрофизиологии . 2 (1): 23–29. doi :10.15420/aer.2013.2.1.23. PMC 4711501. PMID  26835036 . 
  5. ^ abcd Neumar, RW; Shuster, M; Callaway, CW; Gent, LM; Atkins, DL; Bhanji, F; Brooks, SC; de Caen, AR; Donnino, MW; Ferrer, JM; Kleinman, ME; Kronick, SL; Lavonas, EJ; Link, MS; Mancini, ME; Morrison, LJ; O'Connor, RE; Samson, RA; Schexnayder, SM; Singletary, EM; Sinz, EH; Travers, AH; Wyckoff, MH; Hazinski, MF (3 ноября 2015 г.). «Часть 1: Краткое изложение: Обновление рекомендаций Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиоваскулярной помощи 2015 г.». Circulation . 132 (18 Suppl 2): ​​S315–367. doi : 10.1161/cir.00000000000000252 . PMID  26472989. В приложении
  6. ^ Эйфлинг М., Разави М., Массуми А. «Оценка и лечение грозы». Журнал Техасского института сердца 2011; 38: 111–121
  7. ^ Бэйнс, Кавин, Джанфаза, Дэвид, Флаэрти, Девон и др. «Симпатическая блокада для лечения рефрактерной желудочковой тахикардии: отчет о случае». A&A Practice 2021;15(4):e01456. doi :10.1213/XAA.00000000000001456.
  8. ^ Wellens HJ, Bär FW, Lie KI (январь 1978). «Значение электрокардиограммы в дифференциальной диагностике тахикардии с расширенным комплексом QRS». The American Journal of Medicine . 64 (1): 27–33. doi :10.1016/0002-9343(78)90176-6. PMID  623134.
  9. ^ Brugada P, Brugada J, Mont L, Smeets J, Andries EW (май 1991 г.). «Новый подход к дифференциальной диагностике регулярной тахикардии с широким комплексом QRS». Circulation . 83 (5): 1649–59. doi : 10.1161/01.cir.83.5.1649 . PMID  2022022.
  10. ^ Baerman JM, Morady F, DiCarlo LA, de Buitleir M (январь 1987). «Дифференциация желудочковой тахикардии от наджелудочковой тахикардии с аберрацией: ценность клинической истории». Annals of Emergency Medicine . 16 (1): 40–3. doi :10.1016/S0196-0644(87)80283-4. PMID  3800075.
  11. ^ Stewart RB, Bardy GH, Greene HL (июнь 1986 г.). «Тахикардия с широкими комплексами: ошибочный диагноз и исход после неотложной терапии». Annals of Internal Medicine . 104 (6): 766–71. doi :10.7326/0003-4819-104-6-766. PMID  3706928.
  12. ^ ab John, RM; Tedrow, UB; Koplan, BA; Albert, CM; Epstein, LM; Sweeney, MO; Miller, AL; Michaud, GF; Stevenson, WG (октябрь 2012 г.). «Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть». Lancet . 380 (9852): 1520–9. doi :10.1016/S0140-6736(12)61413-5. PMID  23101719. S2CID  11558991.
  13. ^ "Ответ на диагностическую дилемму: ЭКГ". Американский журнал медицины . 108 (6): 512–3. 15 апреля 2000 г. doi : 10.1016/s0002-9343(00)00373-9 . PMID  10781791.
  14. ^ Каспер, Д. (2012). «Тахиаритмии». В « Принципах внутренней медицины» Харрисона (18-е изд., т. 2, стр. 1892–1893). Нью-Йорк: McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
  15. ^ abcde Link, MS; Atkins, DL; Passman, RS; Halperin, HR; Samson, RA; White, RD; Cudnik, MT; Berg, MD; Kudenchuk, PJ; Kerber, RE (2 ноября 2010 г.). «Часть 6: электротерапия: автоматические внешние дефибрилляторы, дефибрилляция, кардиоверсия и кардиостимуляция: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиоваскулярной помощи 2010 г.». Circulation . 122 (18 Suppl 3): S706–719. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954 . PMID  20956222.
  16. ^ ab deSouza, IS; Martindale, JL; Sinert, R (февраль 2015 г.). «Антиаритмическая лекарственная терапия для прекращения стабильной мономорфной желудочковой тахикардии: систематический обзор». Emergency Medicine Journal . 32 (2): 161–167. doi :10.1136/emermed-2013-202973. hdl : 20.500.12648/8174 . PMID  24042252. S2CID  28413164.
  17. ^ Комптон, Стивен Дж., доктор медицины, FACC, FACP, FHRS https://emedicine.medscape.com/article/159075-overview В отставке 17 ноября 2017 г.
  18. ^ Aliot EM, Stevenson WG, Almendral-Garrote JM и др. (июнь 2009 г.). «Экспертный консенсус EHRA/HRS по катетерной абляции желудочковых аритмий: разработан в партнерстве с Европейской ассоциацией ритма сердца (EHRA), зарегистрированным отделением Европейского общества кардиологов (ESC) и Обществом ритма сердца (HRS); в сотрудничестве с Американским колледжем кардиологов (ACC) и Американской кардиологической ассоциацией (AHA)». Europace . 11 (6): 771–817. doi : 10.1093/europace/eup098 . PMID  19443434.
  19. ^ Akca, F; Önsesveren, I; Jordaens, L; Szili-Torok, T (июнь 2012 г.). «Безопасность и эффективность дистанционной магнитной навигации для абляции желудочковых тахикардий — систематический обзор». Журнал интервенционной кардиологической электрофизиологии . 34 (1): 65–71. doi :10.1007/s10840-011-9645-2. PMC 3342497. PMID  22180126 . 
  20. ^ Wissner E, Stevenson WG, Kuck KH (июнь 2012 г.). «Катетерная абляция желудочковой тахикардии при ишемической и неишемической кардиомиопатии: где мы находимся сегодня? Клинический обзор». European Heart Journal . 33 (12): 1440–1450. doi : 10.1093/eurheartj/ehs007 . PMID  22411192. S2CID  17525941.

Внешние ссылки