stringtranslate.com

Кардиоверсия

Кардиоверсия — это медицинская процедура , при которой аномально быстрый сердечный ритм ( тахикардия ) или другая сердечная аритмия преобразуется в нормальный ритм с помощью электричества или лекарств . Синхронизированная электрическая кардиоверсия использует терапевтическую дозу электрического тока в сердце в определенный момент сердечного цикла , восстанавливая активность электропроводящей системы сердца . ( Дефибрилляция использует терапевтическую дозу электрического тока в сердце в случайный момент сердечного цикла и является наиболее эффективной мерой реанимации при остановке сердца, связанной с фибрилляцией желудочков и желудочковой тахикардией без пульса . [1] ) Фармакологическая кардиоверсия , также называемая химической кардиоверсией , использует антиаритмические препараты вместо электрошока. [2]

«Ожоговый» след, оставшийся на один день после электрической кардиоверсии постоянного тока

Электрические

Для выполнения синхронизированной электрической кардиоверсии используются две электродные накладки (или, в качестве альтернативы, традиционные ручные «лопатки»), каждая из которых представляет собой металлическую пластину, покрытую проводящим гелем на основе солевого раствора. Накладки размещаются на груди пациента, или одна размещается на груди, а другая на спине. Они подключаются кабелями к аппарату, который имеет комбинированные функции экрана дисплея ЭКГ и электрическую функцию дефибриллятора . Синхронизирующая функция (ручная или автоматическая) позволяет кардиовертеру подавать реверсивный шок посредством накладок выбранного количества электрического тока в течение предопределенного количества миллисекунд в оптимальный момент сердечного цикла , который соответствует зубцу R комплекса QRS на ЭКГ .

Синхронизация разряда с зубцом R предотвращает доставку разряда во время уязвимого периода (или относительного рефрактерного периода) сердечного цикла , что может вызвать фибрилляцию желудочков . Если пациент находится в сознании, часто используются различные препараты, чтобы помочь седировать пациента и сделать процедуру более переносимой. Однако, если пациент гемодинамически нестабилен или находится без сознания, разряд дается немедленно после подтверждения аритмии . Когда синхронизированная электрическая кардиоверсия выполняется в качестве плановой процедуры, разряды могут выполняться в сочетании с лекарственной терапией до тех пор, пока не будет достигнут синусовый ритм . После процедуры пациент находится под наблюдением, чтобы убедиться в стабильности синусового ритма.

Синхронизированная электрическая кардиоверсия используется для лечения гемодинамически нестабильных наджелудочковых (или узкокомплексных) тахикардий , включая мерцательную аритмию и трепетание предсердий . Она также используется при неотложном лечении ширококомплексных тахикардий, включая желудочковую тахикардию , когда присутствует пульс. Желудочковая тахикардия без пульса и желудочковая фибрилляция лечатся несинхронизированными разрядами, называемыми дефибрилляцией . Электротерапия не подходит для синусовой тахикардии , которая всегда должна быть частью дифференциальной диагностики .

Медикамент

Различные антиаритмические препараты могут быть использованы для возвращения сердца к нормальному синусовому ритму . [3] Фармакологическая кардиоверсия является особенно хорошим вариантом для пациентов с недавно возникшей мерцательной аритмией. Препараты, которые эффективны для поддержания нормального ритма после электрической кардиоверсии, также могут быть использованы для фармакологической кардиоверсии. Такие препараты, как амиодарон , дилтиазем , верапамил и метопролол, часто назначаются перед электрической кардиоверсией для снижения частоты сердечных сокращений, стабилизации пациента и повышения вероятности того, что кардиоверсия будет успешной. Существуют различные классы препаратов, которые наиболее эффективны для фармакологической кардиоверсии.

Препараты класса I являются блокаторами натриевых (Na) каналов (которые замедляют проводимость, блокируя Na+ канал) и делятся на 3 подкласса a, b и c. Класс Ia замедляет деполяризацию фазы 0 в желудочках и увеличивает абсолютный рефрактерный период. Прокаинамид , хинидин и дизопирамид являются препаратами класса Ia. Препараты класса 1b удлиняют реполяризацию фазы 3. К ним относятся лидокаин , мексилетин и фенитоин . Класс Ic значительно замедляет деполяризацию фазы 0 в желудочках (однако, в отличие от 1a, не влияет на рефрактерный период). Флекаинид , морицизин и пропафенон являются препаратами класса Ic. [4]

Препараты класса II — это бета-блокаторы, которые подавляют деполяризацию узлов SA и AV и замедляют частоту сердечных сокращений. Они также снижают потребность сердца в кислороде и могут предотвратить ремоделирование сердца. Не все бета-блокаторы одинаковы; некоторые из них являются кардиоселективными (влияют только на рецепторы бета 1), а другие — неселективными (влияют на рецепторы бета 1 и 2). Бета-блокаторы, нацеленные на рецептор бета-1, называются кардиоселективными, потому что бета-1 отвечает за увеличение частоты сердечных сокращений; следовательно, бета-блокатор замедляет частоту сердечных сокращений.

Препараты класса III (продлевают реполяризацию, блокируя внешний ток K+): амиодарон и соталол являются эффективными препаратами класса III. Ибутилид является еще одним препаратом класса III, но имеет другой механизм действия (действует, способствуя притоку натрия через медленные натриевые каналы). Было показано, что он эффективен при острой кардиоверсии недавно возникшей фибрилляции предсердий и трепетания предсердий.

Препараты класса IV — это блокаторы кальциевых (Ca) каналов. Они работают путем ингибирования потенциала действия узлов SA и AV.

Если состояние пациента стабильно, для восстановления синусового ритма у пациентов с макрореципрокными суправентрикулярными тахикардиями можно использовать аденозин . Он вызывает кратковременное прекращение проведения через атриовентрикулярный узел, нарушая циркулярное движение через узел и макрореципрокный путь, восстанавливая синусовый ритм.

Процедура

Подготовка

Кардиоверсия для восстановления синусового ритма из предсердного ритма в основном является плановой процедурой. Помимо кардиологии, обычно также задействована анестезиология, чтобы обеспечить комфорт пациента во время шоковой терапии. Присутствие дипломированных медсестер, помощников врачей или другого медицинского персонала также может быть полезным во время процедуры.

Перед началом процедуры грудь и спина пациента будут подготовлены для размещения электродов. Кожа должна быть очищена от любых маслянистых веществ (например, лосьонов) и волос, которые в противном случае могут помешать адгезии подушечек. [5] После этого медицинская бригада приклеит подушечки к пациенту, используя прокатывающие движения, чтобы убедиться в отсутствии воздушных карманов. (подробности о размещении подушечек см. ниже) . Затем анестезиологическая бригада введет общую анестезию (например, пропофол ), чтобы обеспечить пациенту комфорт и амнезию во время процедуры. Опиоидные анальгетики (например, фентанил) можно сочетать с пропофолом, хотя анестезиолог должен взвесить преимущества против побочных эффектов, включая апноэ. [6] Затем используются блоки для укусов и ограничения конечностей для предотвращения самоповреждения во время кардиоверсии. После введения этих лекарств можно использовать рефлекс глабеллы или рефлекс ресниц для определения уровня сознания пациента.

Электроды подключены к аппарату, который может интерпретировать частоту сердечных сокращений и ритм пациента и подавать разряд в соответствующее время. Аппарат должен синхронизироваться («синхронизироваться») с зубцом R полосы ритма. Хотя это и нечасто, иногда аппарат непреднамеренно синхронизируется с высокоамплитудными зубцами T, поэтому важно убедиться, что аппарат правильно синхронизирован с зубцами R. [7] Интерпретация ритма пациента является обязательной при использовании кардиоверсии для восстановления синусового ритма из менее острых аритмий, где присутствует пульс (например, трепетание предсердий , мерцательная аритмия ). Однако, если подтверждено, что у пациента желудочковая тахикардия без пульса «v-tach» или фибрилляция желудочков «v-fib», то разряд подается немедленно после подключения электродов. В этом случае электрическая кардиоверсия более правильно называется дефибрилляцией . [7]

Дефибриллятор и монитор LIFEPAK 20e, отображающие синхронизацию с комплексами QRS. (наконечники стрелок)

Кардиоверсия

После синхронизации аппарата с сердечным ритмом пациента его необходимо зарядить. Чтобы определить количество энергии (измеряемое в джоулях «Дж»), необходимое пациенту, необходимо учитывать множество факторов. Как правило, недавно возникшие предсердные аритмии требуют меньше энергии по сравнению с постоянными предсердными аритмиями. Если кардиолог подозревает, что пациент может быть менее восприимчив к кардиоверсии, можно использовать более высокую энергию. После синхронизации и зарядки аппарата пациенту можно подать разряд. [8]

После кардиоверсии

После электрической кардиоверсии кардиолог определит, восстановлен ли синусовый ритм. Для подтверждения синусового ритма должен быть виден отчетливый зубец P перед каждым комплексом QRS. Кроме того, каждый интервал RR должен быть равномерно распределен. Если синусовый ритм восстановлен, электроды могут быть отключены, а любое другое медицинское оборудование удалено от пациента (например, прикусные пластины, ограничители и т. д.). Вскоре после этого пациент придет в сознание (эффект пропофола обычно длится всего 3–8 минут). Однако, если аритмия сохраняется, аппарат можно перезарядить до более высокого уровня энергии, и попытку кардиоверсии можно повторить. Рекомендуется выждать 60 секунд между последующими попытками кардиоверсии, но это количество времени может быть скорректировано в зависимости от пациента и/или поставщика услуг.

Размещение электродной площадки

Размещение электродов для электрической кардиоверсии сердечная аритмия может быть либо переднезадней, либо переднебоковой. При переднезадней установке один электрод размещается на груди, а другой — на спине. При переднебоковой установке один электрод размещается на груди, а другой — вдоль левой средней подмышечной линии. Выбор правильного размещения электродов может быть важным аспектом при оценке успешности электрической кардиоверсии. Например, переднезаднее расположение электродов обычно используется при попытке восстановить предсердную аритмию, поскольку вектор между электродами преимущественно проходит через предсердия. Переднебоковое расположение электродов может использоваться при попытке восстановить желудочковую тахикардию без пульса или фибрилляцию желудочков, поскольку может не хватить времени или сил наложить электрод на спину пациента.

Размещение передне-задней прокладки

Передняя подушечка должна быть расположена ниже правой ключицы, а также вертикально центрирована на уровне правого 4-го межреберья. Задняя подушечка должна быть расположена чуть латеральнее левой стороны позвоночника и вертикально центрирована на уровне T7. [12] [13] Нижний угол лопатки можно использовать в качестве ориентира для уровня T7.

Передне-боковое размещение подушечек

Передняя подушечка должна быть размещена ниже правой ключицы, а также вертикально отцентрирована на уровне правого 4-го межреберья. Боковая подушечка должна быть размещена вдоль левой среднеподмышечной линии на уровне левого 5-го межреберья. [12] [13] Левый сосок может использоваться в качестве ориентира для уровня левого 4-го межреберья. Отсюда среднеподмышечное 5-е межреберье определяется путем перемещения вниз на одно межреберье и латерально к среднеподмышечной линии.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Marino PL (2014). Книга Марино «ОИТ» (четвертое издание). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1451121186.
  2. ^ Shea JB, Maisel WH (ноябрь 2002 г.). «Страницы пациентов кардиологического отделения. Кардиоверсия». Тираж . 106 (22): e176–e178. doi : 10.1161/01.CIR.0000040586.24302.B9 . PMID  12451016.
  3. ^ "Лекарства от аритмии". Американская кардиологическая ассоциация . Получено 13 сентября 2020 г.
  4. ^ "AED перерабатываются и повреждаются" . Проверено 15 апреля 2021 г.
  5. ^ Садо Д.М., Дикин К.Д., Петли Г.В., Клевлоу Ф. (январь 2004 г.). «Сравнение эффектов удаления волос на груди с отсутствием удаления перед внешней дефибрилляцией на трансторакальный импеданс». Американский журнал кардиологии . 93 (1): 98–100. doi :10.1016/j.amjcard.2003.09.020. PMID  14697478.
  6. ^ Wafae BG, da Silva RM, Veloso HH (2019). «Пропофол для седации при кардиоверсии постоянным током». Annals of Cardiac Anaesthesia . 22 (2): 113–121. doi : 10.4103/aca.ACA_72_18 . PMC 6489399. PMID  30971591 . 
  7. ^ ab Goyal A, Sciammarella JC, Chhabra L, Singhal M (2022). «Синхронизированная электрическая кардиоверсия». StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29489237 . Получено 12 августа 2022 г.
  8. ^ Sirna SJ, Ferguson DW, Charbonnier F, Kerber RE (ноябрь 1988 г.). «Факторы, влияющие на трансторакальный импеданс во время электрической кардиоверсии». Американский журнал кардиологии . 62 (16): 1048–1052. doi :10.1016/0002-9149(88)90546-2. PMID  3189167.
  9. ^ Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, Crijns HJ, Curtis AB, Ellenbogen KA и др. (август 2006 г.). «ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation): tested in collaboration with European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society». Циркуляция . 114 (7): e257–e354. doi : 10.1161/circulationaha.106.177292 . PMID  16908781.
  10. ^ Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M и др. (сентябрь 2006 г.). «ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (writer Committee to develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death): tested in collaboration with European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society». Циркуляция . 114 (10): e385–e484. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.178233 . PMID  16935995.
  11. ^ Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD и др. (ноябрь 2010 г.). «Часть 6: электротерапия: автоматические внешние дефибрилляторы, дефибрилляция, кардиоверсия и кардиостимуляция: Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиоваскулярной помощи 2010 г.». Circulation . 122 (18 Suppl 3): S706–S719. doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.970954 . PMID  20956222.
  12. ^ ab Kirchhof P, Eckardt L, Loh P, Weber K, Fischer RJ, Seidl KH и др. (октябрь 2002 г.). «Передне-заднее и передне-боковое расположение электродов для внешней кардиоверсии фибрилляции предсердий: рандомизированное исследование». Lancet . 360 (9342): 1275–1279. doi :10.1016/S0140-6736(02)11315-8. PMID  12414201. S2CID  25083798.
  13. ^ ab Botto GL, Politi A, Bonini W, Broffoni T, Bonatti R (декабрь 1999 г.). «Внешняя кардиоверсия при фибрилляции предсердий: роль положения электрода в технической эффективности и энергетических потребностях». Heart . 82 (6): 726–730. doi :10.1136/hrt.82.6.726. PMC 1729223 . PMID  10573502. 

Внешние ссылки