Травма живота — это повреждение живота . Признаки и симптомы включают боль в животе , болезненность , ригидность и кровоподтеки на внешней стороне живота. Осложнения могут включать потерю крови и инфекцию .
Диагностика может включать ультразвуковое исследование , компьютерную томографию и промывание брюшной полости , а лечение может включать хирургическое вмешательство. [1] Он делится на два типа: тупой или проникающий и может повлечь за собой повреждение органов брюшной полости . [2] Повреждение нижней части грудной клетки может вызвать повреждение селезенки или печени. [3]
Признаки и симптомы не видны в первые дни, а через несколько дней появляется первоначальная боль. У людей, пострадавших в автомобильных столкновениях, может быть « знак ремня безопасности », синяки на животе вдоль места поясной части ремня безопасности; этот признак связан с высоким уровнем травмирования органов брюшной полости. [4] Ремни безопасности также могут вызывать ссадины и гематомы; до 30 процентов людей с такими признаками имеют сопутствующие внутренние повреждения. [5] Ранние признаки травмы живота включают тошноту , рвоту , кровь в моче и лихорадку . [4] [6] Травма может проявляться болью в животе , болезненностью , [7] вздутием или ригидностью на ощупь, а звуки кишечника могут быть уменьшены или отсутствовать. Абдоминальная защита - это напряжение мышц брюшной стенки для защиты воспаленных органов в брюшной полости. Пневмоперитонеум , воздух или газ в брюшной полости , может быть признаком разрыва полого органа. При проникающих ранениях может наблюдаться эвисцерация (выпячивание внутренних органов из раны). [8]
Травмы, связанные с внутрибрюшной травмой, включают переломы ребер , переломы позвонков , переломы таза и травмы брюшной стенки . [9]
Столкновения транспортных средств являются распространенным источником тупой травмы живота. [5] Ремни безопасности снижают частоту таких травм, как травмы головы и груди , но представляют угрозу для таких органов брюшной полости, как поджелудочная железа и кишечник , которые могут быть смещены или сдавлены относительно позвоночника . [5] Дети особенно уязвимы для травм живота ремнями безопасности, поскольку у них более мягкие области живота, и ремни безопасности не были разработаны для них. [4] У детей несчастные случаи на велосипеде также являются распространенной причиной травмы живота, особенно когда живот ударяется о руль. [4] Спортивные травмы могут поражать органы брюшной полости, такие как селезенка и почки. [7] Падения и занятия спортом также являются частыми механизмами травмы живота у детей. [4] Травма живота может быть результатом жестокого обращения с детьми и является второй по значимости причиной смерти детей, связанной с жестоким обращением, после черепно-мозговой травмы . [6]
Огнестрельные ранения, которые являются более энергетическими, чем ножевые ранения, обычно более разрушительны, чем последние. [10] Огнестрельные ранения, проникающие в брюшину, приводят к значительному повреждению основных внутрибрюшных структур примерно в 90 процентах случаев. [10]
Травма живота может быть опасной для жизни, поскольку органы брюшной полости, особенно те, что находятся в забрюшинном пространстве , могут сильно кровоточить, и в этом пространстве может скапливаться большое количество крови. [11] Твердые органы брюшной полости, такие как печень и почки , сильно кровоточат при порезе или разрыве, как и крупные кровеносные сосуды, такие как аорта и полая вена . [11] Полые органы, такие как желудок , хотя и не так часто вызывают шок от обильного кровотечения, представляют серьезный риск инфекции, [11] особенно если такая травма не лечится своевременно. [5] Органы желудочно-кишечного тракта, такие как кишечник, могут выплеснуть свое содержимое в брюшную полость. [5] Кровотечение и системная инфекция являются основными причинами смерти в результате травмы живота. [5]
При травме живота может быть поврежден один или несколько внутрибрюшных органов. Характеристики травмы частично определяются тем, какой орган или органы повреждены.
Печень , наиболее уязвимый орган брюшной полости ко всем формам травм из-за своего размера и расположения (в правом верхнем квадранте живота), травмируется примерно у пяти процентов всех людей, госпитализированных с травмой. [12] Травмы печени представляют серьезный риск шока, поскольку ткань печени нежная и имеет большое кровоснабжение и емкость. [11] Печень может быть разорвана или ушиблена , и может развиться гематома. [13] Она может вытекать желчью , как правило, без серьезных последствий. [13] При серьезном повреждении печень может вызвать обескровливание (кровотечение до смерти), требующее экстренной операции для остановки кровотечения. [9]
Селезенка является наиболее частой причиной массивного кровотечения при тупой травме живота твердого органа. Селезенка является наиболее часто травмируемым органом. Разрыв селезенки может быть связан с гематомой. [13] Из-за способности селезенки обильно кровоточить, разрыв селезенки может быть опасен для жизни, приводя к шоку . Однако, в отличие от печени, проникающие травмы селезенки, поджелудочной железы и почек не представляют такой большой непосредственной угрозы шока, если они не разрывают крупный кровеносный сосуд, снабжающий органы, такой как почечная артерия . [5] Переломы левых нижних ребер связаны с разрывами селезенки в 20 процентах случаев. [9]
Поджелудочная железа может быть повреждена при травме живота, например, разрыве или ушибе. [4] Повреждения поджелудочной железы, чаще всего вызванные авариями на велосипеде (особенно ударом о руль) у детей и автомобильными авариями у взрослых, обычно возникают изолированно у детей и сопровождаются другими травмами у взрослых. [4] Признаками того, что поджелудочная железа повреждена, являются увеличение и наличие жидкости вокруг поджелудочной железы. [4]
Почки также могут быть повреждены; они в некоторой степени, но не полностью защищены ребрами. [6] Также могут возникнуть разрывы и ушибы почек. [13] Повреждение почек, часто встречающееся у детей с тупой травмой живота, может быть связано с кровавой мочой . [13] Разрывы почек могут быть связаны с уриномой или утечкой мочи в брюшную полость. [4] Раздробленной почкой считается почка с множественными разрывами и связанной с ними фрагментацией почечной ткани. [4]
Тонкий кишечник занимает большую часть живота и, скорее всего, будет поврежден при проникающем ранении. [5] Кишечник может быть перфорирован. [4] Газ в брюшной полости, видимый на КТ, считается диагностическим признаком перфорации кишечника ; однако внутрибрюшной воздух может быть также вызван пневмотораксом (воздух в плевральной полости за пределами легких , который вышел из дыхательной системы ) или пневмомедиастинумом (воздух в средостении , центре грудной полости). [4] Повреждение может быть не обнаружено на КТ. [4] Повреждение кишечника может быть связано с такими осложнениями, как инфекция, абсцесс , кишечная непроходимость и образование свища . [ 4] Перфорация кишечника требует хирургического вмешательства. [4]
Десять процентов людей с политравмой , у которых не было признаков травмы живота, имели доказательства таких травм с помощью рентгенологического исследования . [1] Используемые диагностические методы включают КТ , ультразвук , [1] и рентген . [7] Рентген может помочь определить путь проникающего объекта и обнаружить любое инородное тело, оставшееся в ране, но может быть бесполезным при тупой травме. [7] Диагностическая лапароскопия или исследовательско-эксплораторная лапаротомия также могут быть выполнены, если другие диагностические методы не дают убедительных результатов. [5]
Ультразвуковое исследование может обнаружить жидкость, такую как кровь или желудочно-кишечное содержимое в брюшной полости, [1] и это неинвазивная процедура , которая относительно безопасна. [4] КТ-сканирование является предпочтительным методом для людей, которые не подвергаются непосредственному риску шока, но поскольку УЗИ можно проводить прямо в отделении неотложной помощи, последнее рекомендуется для людей, которые недостаточно стабильны, чтобы перейти к КТ-сканированию. [1] Обычное УЗИ не исключает все травмы. [14]
Людям с травмой живота часто требуется КТ для выявления других травм (например, КТ головы или грудной клетки); в этих случаях КТ брюшной полости можно выполнить одновременно, не тратя время на уход за пациентом. [4]
КТ способна обнаружить 76% полых вязких травм, поэтому люди с отрицательными результатами сканирования часто наблюдаются и перепроверяются в случае ухудшения состояния. [15] Однако было показано, что КТ полезна при скрининге людей с определенными формами травм живота, чтобы избежать ненужных лапаротомий, которые могут значительно увеличить стоимость и продолжительность госпитализаций. [16] Метаанализ использования КТ при проникающих травмах живота продемонстрировал чувствительность, специфичность и точность >= 95%, с PPV 85% и NPV 98%. [17]
Диагностический перитонеальный лаваж является спорным методом, но может использоваться для обнаружения повреждений органов брюшной полости: катетер помещается в брюшную полость , и если присутствует жидкость, она аспирируется и исследуется на наличие крови или признаков разрыва органа. [1] Если это не выявляет признаков травмы, в полость вводится стерильный физиологический раствор, который эвакуируется и исследуется на наличие крови или другого материала. [1] Хотя перитонеальный лаваж является точным способом проверки на кровотечение, он несет в себе риск повреждения органов брюшной полости, может быть сложным для выполнения и может привести к ненужной операции; поэтому в Европе и Северной Америке его в значительной степени заменило ультразвуковое исследование. [1]
Травмы живота делятся на тупые и проникающие. В то время как проникающие травмы живота (ПАТ) обычно диагностируются на основе клинических признаков, диагностика тупых травм живота с большей вероятностью будет отложена или вообще пропущена, поскольку клинические признаки менее очевидны. [1] Тупые травмы преобладают в сельской местности, тогда как проникающие чаще встречаются в городских условиях. [5] Проникающие травмы далее подразделяются на колотые и огнестрельные ранения , которые требуют разных методов лечения. [7]
Травма живота требует неотложной медицинской помощи и иногда требует госпитализации. Первоначальное лечение включает в себя стабилизацию человека, достаточную для обеспечения адекватных дыхательных путей, дыхания и кровообращения, а также выявление других травм. [7] Для восстановления поврежденных органов может потребоваться хирургическое вмешательство. Хирургическое исследование может потребоваться людям с проникающими травмами и признаками перитонита или шока. [5] Лапаротомия часто выполняется при тупой травме живота и требуется в срочном порядке, если травма живота вызывает сильное, потенциально смертельное кровотечение. [1] [5] Основная цель — остановить любые источники кровотечения, прежде чем переходить к какому-либо окончательному обнаружению и устранить любые обнаруженные травмы. [18] Из-за чувствительности ко времени эта процедура также подчеркивает целесообразность с точки зрения получения доступа и контроля кровотечения, таким образом, отдавая предпочтение длинному срединному разрезу. [19] Внутрибрюшные травмы также часто успешно лечатся неоперативно, поскольку маловероятно, что это принесет пользу, если нет известного активного кровотечения или потенциала для инфекции. [7] [4] [20] Использование КТ позволяет поставщикам медицинских услуг прибегать к меньшему количеству хирургических операций, поскольку они могут выявлять травмы, которые можно лечить консервативно, и исключать другие травмы, которые могут потребовать хирургического вмешательства. [7] В зависимости от травм человеку может потребоваться или не потребоваться интенсивная терапия . [4]
При травмах, проникающих в брюшную полость (проникающая травма живота), профилактические (превентивные) антибиотики часто назначаются с целью снижения риска сепсиса и септических осложнений, включая септицемию , абсцессы в брюшной полости и раневые инфекции. [21] [22] Эффективность профилактического использования антибиотиков при проникающей травме живота изучена недостаточно, и нет убедительных доказательств в поддержку одного конкретного типа антибиотика или дозы по сравнению с другим. [22] Продолжительность времени, в течение которого следует использовать эти антибиотики, также не ясна. [22]
Если травма живота не диагностирована своевременно, исход может быть хуже. [1] Запоздалое лечение связано с особенно высокой заболеваемостью и смертностью , если вовлечена перфорация желудочно-кишечного тракта. [13]
В Соединенном Королевстве травмы живота, вызванные дорожно-транспортными происшествиями и нападениями, являются наиболее распространенными. Эта ситуация обратная в Южной Африке и Соединенных Штатах, где травмы, связанные с огнестрельным оружием, являются наиболее распространенными. [23]
Большинство смертей в результате травм живота можно предотвратить; [5] травма живота является одной из наиболее распространенных причин предотвратимых смертей, связанных с травмой. [7]