Азооспермия — это медицинское состояние мужчины, чье семя не содержит сперматозоидов . [1] Оно связано с мужским бесплодием , но многие формы поддаются лечению. У людей азооспермия поражает около 1% мужского населения [2] и может наблюдаться в 20% случаев мужского бесплодия в Канаде. [3]
В непатологическом контексте азооспермия также является предполагаемым результатом вазэктомии . [ 4]
Азооспермию можно разделить на три основных типа, перечисленных ниже. [3] Многие перечисленные состояния могут также вызывать различные степени олигоспермии , а не азооспермии. Претестикулярная и тестикулярная азооспермия известны как необструктивная азооспермия, тогда как посттестикулярная азооспермия считается обструктивной.
Претестикулярная азооспермия характеризуется неадекватной стимуляцией в остальном нормальных яичек и половых путей. Обычно уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) низкие (гипогонадотропные) соизмеримы с неадекватной стимуляцией яичек для выработки спермы. Примерами являются гипопитуитаризм (по разным причинам), гиперпролактинемия и экзогенное подавление ФСГ тестостероном . Химиотерапия может подавлять сперматогенез. [5] Претестикулярная азооспермия наблюдается примерно в 2% случаев азооспермии. [3] Претестикулярная азооспермия является разновидностью необструктивной азооспермии.
Азооспермия яичек означает, что яички аномальны, атрофичны или отсутствуют, а выработка спермы сильно нарушена или отсутствует. Уровни ФСГ, как правило, повышены (гипергонадотропны), поскольку обратная связь прерывается (отсутствие ингибирования обратной связи на ФСГ). Это состояние наблюдается у 49–93% мужчин с азооспермией. [3] Недостаточность яичек включает отсутствие недостаточной выработки и низкую выработку и остановку созревания в процессе сперматогенеза .
Причины тестикулярной недостаточности включают врожденные проблемы, такие как определенные генетические состояния (например, синдром Клайнфельтера ), некоторые случаи крипторхизма или синдрома только клеток Сертоли , а также приобретенные состояния из-за инфекции ( орхит ), хирургического вмешательства (травма, рак), облучения [5] или других причин. Тучные клетки, выделяющие воспалительные медиаторы, по-видимому, напрямую подавляют подвижность сперматозоидов потенциально обратимым образом и могут быть общим патофизиологическим механизмом для многих причин, приводящих к воспалению. [6] Тестикулярная азооспермия является разновидностью необструктивной азооспермии.
Как правило, мужчинам с необъяснимой гипергонадотропной азооспермией необходимо пройти хромосомное обследование.
При посттестикулярной азооспермии сперматозоиды вырабатываются, но не эякулируют, это состояние затрагивает 7–51% мужчин с азооспермией. [3] Основной причиной является физическая обструкция (обструктивная азооспермия) посттестикулярных половых путей. Наиболее распространенной причиной является вазэктомия, проведенная для индукции контрацептивной стерильности. [7] Другие обструкции могут быть врожденными (например, агенезия семявыносящего протока, как это наблюдается в некоторых случаях муковисцидоза ) или приобретенными, такими как обструкция семявыбрасывающего протока , например, из-за инфекции.
К расстройствам эякуляции относятся ретроградная эякуляция и анэякуляция ; при этих состояниях сперма вырабатывается, но не выбрасывается.
Идиопатическая азооспермия — это состояние, при котором неизвестна причина заболевания. Это может быть результатом множественных факторов риска , таких как возраст и вес. Например, обзор 2013 года пришел к выводу, что олигоспермия и азооспермия в значительной степени связаны с избыточным весом ( коэффициент шансов 1,1), ожирением (коэффициент шансов 1,3) и патологическим ожирением (коэффициент шансов 2,0), но причина этого неизвестна. [8] Обзор не обнаружил значимой связи между олигоспермией и недостаточным весом . [8]
Генетические факторы могут вызывать претестикулярную, тестикулярную и посттестикулярную азооспермию (или олигоспермию ) и включают следующие ситуации: [9] Частота хромосомных аномалий обратно пропорциональна количеству спермы, поэтому мужчины с азооспермией подвержены риску иметь 10–15% (другие источники указывают на частоту 15–20% [10] ) аномалий при кариотипировании по сравнению с примерно <1% в популяции фертильных мужчин. [2]
Претестикулярная азооспермия может быть вызвана врожденным гипопитуитаризмом , синдромом Каллмана , синдромом Прадера-Вилли и другими генетическими состояниями, которые приводят к дефициту ГнРГ или гонадотропина . Тестикулярная азооспермия наблюдается при синдроме Клайнфельтера (XXY) и мужском синдроме XX . Кроме того, у 13% мужчин с азооспермией наблюдается дефектный сперматогенез, связанный с дефектами хромосомы Y. [9] Такие дефекты, как правило, представляют собой микроделеции de novo и обычно поражают длинное плечо хромосомы . Часть длинного плеча хромосомы Y была названа фактором азооспермии (AZF) в Yq11 и подразделяется на AZFa, AZFb, AZFc и, возможно, больше подсекций. Дефекты в этой области могут приводить к олигоспермии или азооспермии, однако тесная корреляция генотипа и фенотипа не была достигнута. [9] Сперматогенез нарушен из-за дефектов гена андрогенного рецептора . [ необходима цитата ]
Посттестикулярная азооспермия может наблюдаться при определенных точечных мутациях в гене регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), обычно связанном с врожденными аномалиями семявыносящих протоков. [ необходима ссылка ]
Генетическое консультирование показано мужчинам с генетическими причинами азооспермии. С точки зрения репродукции необходимо учитывать, может ли генетический дефект передаваться потомству. [ необходима цитата ]
BRD7 , белок, регулирующий транскрипцию , обычно высоко экспрессируется в яичках . Отсутствие или снижение экспрессии белка BRD7 наблюдалось в яичках пациентов с азооспермией, у которых наблюдалась остановка сперматогенеза . [11] Гомозиготные мыши с нокаутом [ BRD7 (-/-)] бесплодны и имеют более высокий уровень апоптоза и повреждения ДНК в своих зародышевых клетках. [11]
Ген восприимчивости к раку молочной железы человека 2 ( BRCA2 ) используется в репарации ДНК . Распространенный полиморфизм одного нуклеотида в BRCA2 связан с идиопатическим мужским бесплодием с азооспермией. [12]
Четыре гена, участвующие в репарации двухцепочечных разрывов ДНК и синапсисе хромосом ( TEX11 , TEX15 , MLH1 и MLH3 ), играют ключевую роль в целостности генома, мейотической рекомбинации и гаметогенезе . Полиморфизмы в этих генах были протестированы на предмет связи с мужским бесплодием. Было обнаружено, что полиморфизмы отдельных нуклеотидов в двух из этих генов ( TEX11 и MLH3 ) связаны с мужским бесплодием, включающим азооспермию или олигоспермию . [13]
Азооспермия обычно обнаруживается в ходе обследования на бесплодие . Она устанавливается на основе двух оценок анализа спермы, проведенных в разные моменты времени (когда семенной образец после центрифугирования не показывает сперматозоидов под микроскопом) и требует дальнейшего обследования. [14]
Исследование включает в себя анамнез, физическое обследование, включая тщательную оценку мошонки и яичек, лабораторные анализы и, возможно, визуализацию . Анамнез включает общее состояние здоровья, сексуальное здоровье, предыдущую фертильность, либидо и сексуальную активность. Необходимо выяснить прошлое воздействие ряда агентов, включая медицинские препараты, такие как гормональная/стероидная терапия , СИОЗС , антибиотики , ингибиторы 5-АСК ( сульфасалазин ), альфа-блокаторы , ингибиторы 5-альфа-редуктазы , химиотерапевтические агенты , пестициды, рекреационные наркотики ( марихуана , алкоголь ) и тепловое воздействие на яички. Необходимо выяснить историю хирургических операций на половой системе. Необходимо оценить семейный анамнез для поиска генетических аномалий. [3]
Врожденное отсутствие семявыносящего протока может быть обнаружено при физическом осмотре и может быть подтверждено трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ). Если это подтверждается, необходимо провести генетическое тестирование на кистозный фиброз . Трансректальное ультразвуковое исследование также может оценить азооспермию, вызванную обструкцией, или аномалии, связанные с обструкцией семявыбрасывающего протока , такие как аномалии внутри самого протока, срединная киста простаты (указывающая на необходимость аспирации кисты) или нарушение семенных пузырьков, чтобы стать увеличенными или опорожненными. [15] Ретроградная эякуляция диагностируется путем исследования постэякуляторной мочи на наличие спермы после ее подщелачивания и центрифугирования. [10]
Низкие уровни ЛГ и ФСГ при низком или нормальном уровне тестостерона указывают на претестикулярные проблемы, в то время как высокие уровни гонадотропинов указывают на проблемы с яичками. Однако часто это различие нечеткое, и дифференциация между обструктивной и необструктивной азооспермией может потребовать биопсии яичек. [3] С другой стороны, «У мужчин с азооспермией и нормальным объемом эякулята уровень ФСГ в сыворотке, превышающий более чем в два раза верхнюю границу нормы, является надежным диагностическим признаком дисфункционального сперматогенеза, и при его обнаружении диагностическая биопсия яичек обычно не требуется, хотя по этому вопросу не существует единого мнения». [14] [16] [17] Чрезвычайно высокие уровни ФСГ (>45 ИД/мл) коррелируют с успешной микродиссекцией извлечения сперматозоидов из яичек. [18]
Сывороточный ингибин-B слабо указывает на наличие сперматозоидов в яичках, повышая шансы успешного достижения беременности посредством извлечения сперматозоидов из яичек (TESE), хотя эта связь не очень существенна, имея чувствительность 0,65 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,56–0,74) и специфичность 0,83 (ДИ: 0,64–0,93) для прогнозирования наличия сперматозоидов в яичках при необструктивной азооспермии. [19]
Семенные плазменные белки TEX101 и ECM1 были недавно предложены для дифференциальной диагностики форм и подтипов азооспермии, а также для прогнозирования результатов TESE. [20] [21] Больница Маунт-Синай, Канада, начала клинические испытания для проверки этой гипотезы в 2016 году. [22]
Первичный гипопитуитаризм может быть связан с генетической причиной. Поэтому для мужчин с азооспермией в результате может быть проведена генетическая оценка. [2] Мужчинам с азооспермией и тестикулярной недостаточностью рекомендуется пройти кариотипирование и тестирование на Y-микроделецию . [23] [9] [14]
Пре- и посттестикулярная азооспермия часто поддается коррекции, тогда как тестикулярная азооспермия обычно постоянна. [2] В первом случае необходимо рассмотреть причину азооспермии, и это открывает возможности для непосредственного управления этой ситуацией. Таким образом, мужчины с азооспермией, вызванной гиперпролактинемией, могут возобновить выработку спермы после лечения гиперпролактинемии, или мужчины, у которых выработка спермы подавлена экзогенными андрогенами, как ожидается, будут вырабатывать сперму после прекращения приема андрогенов. В ситуациях, когда яички нормальные, но не стимулируются, можно ожидать, что терапия гонадотропинами вызовет выработку спермы.
Крупным достижением последних лет стало внедрение ЭКО с ИКСИ , что позволяет успешное оплодотворение даже незрелой спермой или спермой, полученной непосредственно из ткани яичек. ЭКО-ИКСИ позволяет наступить беременности в парах, где у мужчины необратимая азооспермия яичек, при условии, что возможно извлечь сперму из яичек. Таким образом, мужчины с немозаичным синдромом Клайнфельтера стали отцами детей с помощью ЭКО - ИКСИ . [24] Беременности достигались в ситуациях, когда азооспермия была связана с крипторхизмом, и сперма была получена путем извлечения спермы из яичек (TESE). [25]
У мужчин с посттестикулярной азооспермией доступны различные подходы. При обструктивной азооспермии можно использовать ЭКО-ИКСИ или хирургическое вмешательство, а при выборе лечения учитываются индивидуальные факторы. [7] Медикаментозное лечение может быть полезным при ретроградной эякуляции.
{{cite web}}
: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )