stringtranslate.com

Азооспермия

Азооспермия — это медицинское состояние мужчины, чье семя не содержит сперматозоидов . [1] Оно связано с мужским бесплодием , но многие формы поддаются лечению. У людей азооспермия поражает около 1% мужского населения [2] и может наблюдаться в 20% случаев мужского бесплодия в Канаде. [3]

В непатологическом контексте азооспермия также является предполагаемым результатом вазэктомии . [ 4]

Классификация

Азооспермию можно разделить на три основных типа, перечисленных ниже. [3] Многие перечисленные состояния могут также вызывать различные степени олигоспермии , а не азооспермии. Претестикулярная и тестикулярная азооспермия известны как необструктивная азооспермия, тогда как посттестикулярная азооспермия считается обструктивной.

Претестикулярный

Претестикулярная азооспермия характеризуется неадекватной стимуляцией в остальном нормальных яичек и половых путей. Обычно уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) низкие (гипогонадотропные) соизмеримы с неадекватной стимуляцией яичек для выработки спермы. Примерами являются гипопитуитаризм (по разным причинам), гиперпролактинемия и экзогенное подавление ФСГ тестостероном . Химиотерапия может подавлять сперматогенез. [5] Претестикулярная азооспермия наблюдается примерно в 2% случаев азооспермии. [3] Претестикулярная азооспермия является разновидностью необструктивной азооспермии.

Яичковый

Азооспермия яичек означает, что яички аномальны, атрофичны или отсутствуют, а выработка спермы сильно нарушена или отсутствует. Уровни ФСГ, как правило, повышены (гипергонадотропны), поскольку обратная связь прерывается (отсутствие ингибирования обратной связи на ФСГ). Это состояние наблюдается у 49–93% мужчин с азооспермией. [3] Недостаточность яичек включает отсутствие недостаточной выработки и низкую выработку и остановку созревания в процессе сперматогенеза .

Причины тестикулярной недостаточности включают врожденные проблемы, такие как определенные генетические состояния (например, синдром Клайнфельтера ), некоторые случаи крипторхизма или синдрома только клеток Сертоли , а также приобретенные состояния из-за инфекции ( орхит ), хирургического вмешательства (травма, рак), облучения [5] или других причин. Тучные клетки, выделяющие воспалительные медиаторы, по-видимому, напрямую подавляют подвижность сперматозоидов потенциально обратимым образом и могут быть общим патофизиологическим механизмом для многих причин, приводящих к воспалению. [6] Тестикулярная азооспермия является разновидностью необструктивной азооспермии.

Как правило, мужчинам с необъяснимой гипергонадотропной азооспермией необходимо пройти хромосомное обследование.

Посттестикулярный

При посттестикулярной азооспермии сперматозоиды вырабатываются, но не эякулируют, это состояние затрагивает 7–51% мужчин с азооспермией. [3] Основной причиной является физическая обструкция (обструктивная азооспермия) посттестикулярных половых путей. Наиболее распространенной причиной является вазэктомия, проведенная для индукции контрацептивной стерильности. [7] Другие обструкции могут быть врожденными (например, агенезия семявыносящего протока, как это наблюдается в некоторых случаях муковисцидоза ) или приобретенными, такими как обструкция семявыбрасывающего протока , например, из-за инфекции.

К расстройствам эякуляции относятся ретроградная эякуляция и анэякуляция ; при этих состояниях сперма вырабатывается, но не выбрасывается.

Неизвестный

Идиопатическая азооспермия — это состояние, при котором неизвестна причина заболевания. Это может быть результатом множественных факторов риска , таких как возраст и вес. Например, обзор 2013 года пришел к выводу, что олигоспермия и азооспермия в значительной степени связаны с избыточным весом ( коэффициент шансов 1,1), ожирением (коэффициент шансов 1,3) и патологическим ожирением (коэффициент шансов 2,0), но причина этого неизвестна. [8] Обзор не обнаружил значимой связи между олигоспермией и недостаточным весом . [8]

Генетика

Генетические факторы могут вызывать претестикулярную, тестикулярную и посттестикулярную азооспермию (или олигоспермию ) и включают следующие ситуации: [9] Частота хромосомных аномалий обратно пропорциональна количеству спермы, поэтому мужчины с азооспермией подвержены риску иметь 10–15% (другие источники указывают на частоту 15–20% [10] ) аномалий при кариотипировании по сравнению с примерно <1% в популяции фертильных мужчин. [2]

Претестикулярная азооспермия может быть вызвана врожденным гипопитуитаризмом , синдромом Каллмана , синдромом Прадера-Вилли и другими генетическими состояниями, которые приводят к дефициту ГнРГ или гонадотропина . Тестикулярная азооспермия наблюдается при синдроме Клайнфельтера (XXY) и мужском синдроме XX . Кроме того, у 13% мужчин с азооспермией наблюдается дефектный сперматогенез, связанный с дефектами хромосомы Y. [9] Такие дефекты, как правило, представляют собой микроделеции de novo и обычно поражают длинное плечо хромосомы . Часть длинного плеча хромосомы Y была названа фактором азооспермии (AZF) в Yq11 и подразделяется на AZFa, AZFb, AZFc и, возможно, больше подсекций. Дефекты в этой области могут приводить к олигоспермии или азооспермии, однако тесная корреляция генотипа и фенотипа не была достигнута. [9] Сперматогенез нарушен из-за дефектов гена андрогенного рецептора . [ необходима цитата ]

Посттестикулярная азооспермия может наблюдаться при определенных точечных мутациях в гене регулятора трансмембранной проводимости при муковисцидозе (CFTR), обычно связанном с врожденными аномалиями семявыносящих протоков. [ необходима ссылка ]

Генетическое консультирование показано мужчинам с генетическими причинами азооспермии. С точки зрения репродукции необходимо учитывать, может ли генетический дефект передаваться потомству. [ необходима цитата ]

БРД7

BRD7 , белок, регулирующий транскрипцию , обычно высоко экспрессируется в яичках . Отсутствие или снижение экспрессии белка BRD7 наблюдалось в яичках пациентов с азооспермией, у которых наблюдалась остановка сперматогенеза . [11] Гомозиготные мыши с нокаутом [ BRD7 (-/-)] бесплодны и имеют более высокий уровень апоптоза и повреждения ДНК в своих зародышевых клетках. [11]

Полиморфизм генов

Ген восприимчивости к раку молочной железы человека 2 ( BRCA2 ) используется в репарации ДНК . Распространенный полиморфизм одного нуклеотида в BRCA2 связан с идиопатическим мужским бесплодием с азооспермией. [12]

Четыре гена, участвующие в репарации двухцепочечных разрывов ДНК и синапсисе хромосом ( TEX11 , TEX15 , MLH1 и MLH3 ), играют ключевую роль в целостности генома, мейотической рекомбинации и гаметогенезе . Полиморфизмы в этих генах были протестированы на предмет связи с мужским бесплодием. Было обнаружено, что полиморфизмы отдельных нуклеотидов в двух из этих генов ( TEX11 и MLH3 ) связаны с мужским бесплодием, включающим азооспермию или олигоспермию . [13]

Диагноз

Алгоритмы обследования бесплодного мужчины. Алгоритм, который следует учитывать при первичной оценке (вверху). Алгоритм ведения пациента с азооспермией (внизу).

Азооспермия обычно обнаруживается в ходе обследования на бесплодие . Она устанавливается на основе двух оценок анализа спермы, проведенных в разные моменты времени (когда семенной образец после центрифугирования не показывает сперматозоидов под микроскопом) и требует дальнейшего обследования. [14]

Исследование включает в себя анамнез, физическое обследование, включая тщательную оценку мошонки и яичек, лабораторные анализы и, возможно, визуализацию . Анамнез включает общее состояние здоровья, сексуальное здоровье, предыдущую фертильность, либидо и сексуальную активность. Необходимо выяснить прошлое воздействие ряда агентов, включая медицинские препараты, такие как гормональная/стероидная терапия , СИОЗС , антибиотики , ингибиторы 5-АСК ( сульфасалазин ), альфа-блокаторы , ингибиторы 5-альфа-редуктазы , химиотерапевтические агенты , пестициды, рекреационные наркотики ( марихуана , алкоголь ) и тепловое воздействие на яички. Необходимо выяснить историю хирургических операций на половой системе. Необходимо оценить семейный анамнез для поиска генетических аномалий. [3]

Врожденное отсутствие семявыносящего протока может быть обнаружено при физическом осмотре и может быть подтверждено трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ). Если это подтверждается, необходимо провести генетическое тестирование на кистозный фиброз . Трансректальное ультразвуковое исследование также может оценить азооспермию, вызванную обструкцией, или аномалии, связанные с обструкцией семявыбрасывающего протока , такие как аномалии внутри самого протока, срединная киста простаты (указывающая на необходимость аспирации кисты) или нарушение семенных пузырьков, чтобы стать увеличенными или опорожненными. [15] Ретроградная эякуляция диагностируется путем исследования постэякуляторной мочи на наличие спермы после ее подщелачивания и центрифугирования. [10]

Низкие уровни ЛГ и ФСГ при низком или нормальном уровне тестостерона указывают на претестикулярные проблемы, в то время как высокие уровни гонадотропинов указывают на проблемы с яичками. Однако часто это различие нечеткое, и дифференциация между обструктивной и необструктивной азооспермией может потребовать биопсии яичек. [3] С другой стороны, «У мужчин с азооспермией и нормальным объемом эякулята уровень ФСГ в сыворотке, превышающий более чем в два раза верхнюю границу нормы, является надежным диагностическим признаком дисфункционального сперматогенеза, и при его обнаружении диагностическая биопсия яичек обычно не требуется, хотя по этому вопросу не существует единого мнения». [14] [16] [17] Чрезвычайно высокие уровни ФСГ (>45 ИД/мл) коррелируют с успешной микродиссекцией извлечения сперматозоидов из яичек. [18]

Сывороточный ингибин-B слабо указывает на наличие сперматозоидов в яичках, повышая шансы успешного достижения беременности посредством извлечения сперматозоидов из яичек (TESE), хотя эта связь не очень существенна, имея чувствительность 0,65 (95% доверительный интервал [ДИ]: 0,56–0,74) и специфичность 0,83 (ДИ: 0,64–0,93) для прогнозирования наличия сперматозоидов в яичках при необструктивной азооспермии. [19]

Семенные плазменные белки TEX101 и ECM1 были недавно предложены для дифференциальной диагностики форм и подтипов азооспермии, а также для прогнозирования результатов TESE. [20] [21] Больница Маунт-Синай, Канада, начала клинические испытания для проверки этой гипотезы в 2016 году. [22]

Первичный гипопитуитаризм может быть связан с генетической причиной. Поэтому для мужчин с азооспермией в результате может быть проведена генетическая оценка. [2] Мужчинам с азооспермией и тестикулярной недостаточностью рекомендуется пройти кариотипирование и тестирование на Y-микроделецию . [23] [9] [14]

Уход

Пре- и посттестикулярная азооспермия часто поддается коррекции, тогда как тестикулярная азооспермия обычно постоянна. [2] В первом случае необходимо рассмотреть причину азооспермии, и это открывает возможности для непосредственного управления этой ситуацией. Таким образом, мужчины с азооспермией, вызванной гиперпролактинемией, могут возобновить выработку спермы после лечения гиперпролактинемии, или мужчины, у которых выработка спермы подавлена ​​экзогенными андрогенами, как ожидается, будут вырабатывать сперму после прекращения приема андрогенов. В ситуациях, когда яички нормальные, но не стимулируются, можно ожидать, что терапия гонадотропинами вызовет выработку спермы.

Крупным достижением последних лет стало внедрение ЭКО с ИКСИ , что позволяет успешное оплодотворение даже незрелой спермой или спермой, полученной непосредственно из ткани яичек. ЭКО-ИКСИ позволяет наступить беременности в парах, где у мужчины необратимая азооспермия яичек, при условии, что возможно извлечь сперму из яичек. Таким образом, мужчины с немозаичным синдромом Клайнфельтера стали отцами детей с помощью ЭКО - ИКСИ . [24] Беременности достигались в ситуациях, когда азооспермия была связана с крипторхизмом, и сперма была получена путем извлечения спермы из яичек (TESE). [25]

У мужчин с посттестикулярной азооспермией доступны различные подходы. При обструктивной азооспермии можно использовать ЭКО-ИКСИ или хирургическое вмешательство, а при выборе лечения учитываются индивидуальные факторы. [7] Медикаментозное лечение может быть полезным при ретроградной эякуляции.

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ Berookhim, BM; Schlegel, PN (февраль 2014). «Азооспермия из-за сперматогенной недостаточности». Урологические клиники Северной Америки . 41 (1): 97–113. doi :10.1016/j.ucl.2013.08.004. PMID  24286770.
  2. ^ abcd Бесплодие: Отчет об оценке азооспермического мужчины (PDF) . Американская урологическая ассоциация ; Американское общество репродуктивной медицины . 2001. ISBN 978-0-9649702-8-1. Архивировано (PDF) из оригинала 2018-03-26 . Получено 2010-06-14 .
  3. ^ abcdefg Jarvi, K; Lo, K; Fischer, A; Grantmyre, J; Zini, A; Chow, V; Mak, V (2010). «Руководство CUA: обследование мужчин с азооспермией». Журнал Канадской урологической ассоциации . 4 (3): 163–7. doi :10.5489/cuaj.10050. PMC 2874589. PMID  20514278 . 
  4. ^ Бароне, Марк А.; Ирсула, Белинда; Чен-Мок, Марио; Сокал, Дэвид К.; исследовательская группа Investigator (19 июля 2004 г.). «Эффективность вазэктомии с использованием прижигания». BMC Urology . 4 (1): 10. doi : 10.1186/1471-2490-4-10 . ISSN  1471-2490. PMC 503392. PMID  15260885 . 
  5. ^ ab Dohle, Gert R (2010). «Мужское бесплодие у онкологических больных: обзор литературы». Международный журнал урологии . 17 (4): 327–331. doi : 10.1111/j.1442-2042.2010.02484.x . PMID  20202000.
  6. ^ Menzies, FM; Shepherd, MC; Nibbs, RJ; Nelson, SM (2010). «Роль тучных клеток и их медиаторов в воспроизводстве, беременности и родах». Human Reproduction Update . 17 (3): 383–396. doi : 10.1093/humupd/dmq053 . PMID  20959350.
  7. ^ ab Практический комитет ASRM , август 2008 г. «Лечение бесплодия, вызванного обструктивной аззоспермией» (PDF) . Архивировано (PDF) из оригинала 4 марта 2016 г. Получено 14 июня 2010 г.{{cite web}}: CS1 maint: числовые имена: список авторов ( ссылка )
  8. ^ ab [1] Sermondade, N.; Faure, C.; Fezeu, L.; et al. (2012). «ИМТ в связи с количеством сперматозоидов: обновленный систематический обзор и совместный метаанализ». Human Reproduction Update . 19 (3): 221–231. doi :10.1093/humupd/dms050. PMC 3621293. PMID  23242914 . 
  9. ^ abcd Poongothai, J; Gopenath, TS; Manonayaki, S (2009). «Генетика мужского бесплодия». Singapore Medical Journal . 50 (4): 336–47. PMID  19421675.
  10. ^ ab Padubidri; Daftary (2011). Учебник гинекологии Шоу, 15e. стр. 205. ISBN 978-81-312-2548-6 
  11. ^ ab Wang H, Zhao R, Guo C, Jiang S, Yang J, Xu Y, Liu Y, Fan L, Xiong W, Ma J, Peng S, Zeng Z, Zhou Y, Li X, Li Z, Li X, Schmitt DC, Tan M, Li G, Zhou M (2016). "Выключение BRD7 приводит к нарушению сперматогенеза и мужскому бесплодию". Sci Rep . 6 : 21776. Bibcode : 2016NatSR...621776W. doi : 10.1038/srep21776. PMC 4754950. PMID  26878912 . 
  12. ^ Zhoucun A, Zhang S, Yang Y, Ma Y, Zhang W, Lin L (2006). «Распространенный вариант N372H в гене BRCA2 может быть связан с идиопатическим мужским бесплодием с азооспермией или тяжелой олигозооспермией». Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol . 124 (1): 61–4. doi :10.1016/j.ejogrb.2005.09.001. PMID  16257105.
  13. ^ Чжан X, Дин M, Дин X, Ли T, Чэнь H (2015). «Шесть полиморфизмов в генах, участвующих в репарации двухцепочечных разрывов ДНК и синапсисе хромосом: связь с мужским бесплодием». Syst Biol Reprod Med . 61 (4): 187–93. doi : 10.3109/19396368.2015.1027014 . PMID  26086992.
  14. ^ abc Эстевес СК, Мияока Р, Агарвал А. Обновление клинической оценки бесплодного мужчины. Клиники (Сан-Паулу). [исправлено]. 2011;66(4):691–700.
  15. ^ Лотти, Ф.; Магги, М. (2014). «Ультразвуковое исследование мужских половых путей в связи с мужским репродуктивным здоровьем» (PDF) . Human Reproduction Update . 21 (1): 56–83. doi : 10.1093/humupd/dmu042 . ISSN  1355-4786. PMID  25038770.
  16. ^ Fertil Steril. 2008;90(5 Suppl):S74-7.
  17. ^ Коберн, М., Уилер, Т. и Липшульц, Л.И. Биопсия яичек. Ее применение и ограничения. Urol Clin North Am. 1987; 14: 551–561.
  18. ^ Рамасами Р., Лин К., Госден Л.В., Розенвакс З., Палермо Г.Д., Шлегель П.Н. Высокий уровень ФСГ в сыворотке у мужчин с необструктивной азооспермией не влияет на успешность микродиссекции яичек при извлечении сперматозоидов. Fertil Steril. 2009;92(2):590-3.
  19. ^ Toulis, KA; Iliadou, PK; Venetis, CA; Tsametis, C.; Tarlatzis, BC; Papadimas, I.; Goulis, DG (2010). «Ингибин B и антимюллеров гормон как маркеры персистирующего сперматогенеза у мужчин с необструктивной азооспермией: метаанализ исследований диагностической точности». Human Reproduction Update . 16 (6): 713–724. doi : 10.1093/humupd/dmq024 . PMID  20601364.
  20. ^ Драбович, AP; Димитроманолакис, A.; Сараон, P.; Сузаипиллай, A.; Батруч, I.; Маллен, B.; Ярви, K.; Диамандис, EP (2013). «Дифференциальная диагностика азооспермии с помощью протеомных биомаркеров ECM1 и TEX101, количественно определенных в семенной плазме». Science Translational Medicine . 5 (212): 212ra160. doi :10.1126/scitranslmed.3006260. PMID  24259048. S2CID  13541504.
  21. ^ Korbakis, D.; Schiza, C.; Brinc, D.; Soosaipillai, A.; Karakosta, TD; Légaré, C.; Sullivan, R.; Mullen, B.; Jarvi, K.; Diamandis, EP; Drabovich, AP (2017). "Доклиническая оценка теста ELISA на белок TEX101 для дифференциальной диагностики мужского бесплодия". BMC Medicine . 15 (1): 60. doi : 10.1186/s12916-017-0817-5 . PMC 5363040. PMID  28330469 . 
  22. ^ «Использование Semen TEX101 для улучшения показателей извлечения сперматозоидов у мужчин с необструктивной азооспермией». 8 марта 2019 г. Архивировано из оригинала 13 апреля 2017 г. Получено 13 апреля 2017 г. – через clinicaltrials.gov.
  23. ^ Шлегель, ПН (2004). «Причины азооспермии и их лечение». Reproduction, Fertility, and Development . 16 (5): 561–72. doi :10.1071/RD03087. PMID  15367371.
  24. ^ Фуллертон, Г.; Гамильтон, М.; Махешвари, А. (2010). «Следует ли в 2009 году относить мужчин с немозаичным синдромом Клайнфельтера к бесплодным?». Репродукция человека . 25 (3): 588–597. doi : 10.1093/humrep/dep431 . PMID  20085911.
  25. ^ Хаимов-Кохман, Р.; Прус, Д.; Фархат, М.; Бдолах, Й.; Гурвиц, А. (2010). «Репродуктивный результат мужчин с азооспермией, вызванной крипторхизмом, с использованием вспомогательных методов». Международный журнал андрологии . 33 (1): e139–e143. doi : 10.1111/j.1365-2605.2009.00977.x . PMID  19622071.

Внешние ссылки