Гематурия или гематурия определяется как наличие крови или эритроцитов в моче . [1] Макрогематурия возникает, когда моча становится красной, коричневой или чайного цвета из-за присутствия крови. Гематурия также может быть незначительной и обнаруживаемой только с помощью микроскопа или лабораторного исследования. [2] Кровь, которая попадает в мочу и смешивается с ней, может поступать из любого места мочевыделительной системы , включая почки , мочеточник , мочевой пузырь , уретру , а у мужчин — простату . [3] К частым причинам гематурии относятся инфекция мочевыводящих путей (ИМП) , камни в почках , вирусные заболевания, травмы, рак мочевого пузыря и физические упражнения. [4] Эти причины сгруппированы в клубочковые и неклубочковые, в зависимости от поражения клубочков почек . [1] Но не вся красная моча является гематурией. [5] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и продукты питания (например, ежевика, свекла, пищевые красители), могут вызывать красный цвет мочи. [5] Менструация у женщин также может вызывать появление гематурии и может привести к положительному результату теста мочи на гематурию. [6] Тест -полоска для мочи также может дать неправильный положительный результат при гематурии, если в моче присутствуют другие вещества, такие как миоглобин , белок, выделяемый в мочу во время рабдомиолиза . Положительный результат теста мочи на тест-полоску должен быть подтвержден микроскопией, при которой гематурия определяется по трем или более эритроцитам в поле зрения при большом увеличении . [6] При обнаружении гематурии тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование с соответствующей дальнейшей оценкой (например, лабораторными исследованиями) могут помочь определить основную причину. [1]
Гематурию можно классифицировать по видимости, анатомическому происхождению и времени появления крови во время мочеиспускания. [1] [6]
Многие причины могут проявляться как видимой гематурией, так и микроскопической гематурией, поэтому дифференциальный диагноз часто проводят на основе клубочковых и неклубочковых причин. [4] [6]
Гематурия клубочкового происхождения обычно проявляется в виде дисморфных эритроцитов (деформированные эритроциты) или эритроцитарных цилиндров (небольших трубчатых структур, состоящих из компонентов эритроцитов) при микроскопии мочи. Это происходит из-за деформации эритроцитов при прохождении через капилляры клубочков в почечные канальцы и, в конечном итоге, в мочевую систему. [7] В норме эритроциты никогда не должны переходить из клубочковых капилляров в почечные канальцы, и это всегда патологический процесс. Гломерулярные причины включают в себя:
Видимые сгустки крови в моче указывают на неклубочковую причину. [6] Негломерулярные причины включают:
Не вся красная или коричневая моча вызвана гематурией. [3] Другие вещества, такие как некоторые лекарства и определенные продукты питания, могут вызывать красный цвет мочи. [3]
Лекарства, которые могут вызвать покраснение мочи, включают:
К продуктам, из-за которых моча может стать красной, относятся:
Анализ мочи может дать ложноположительный результат на гематурию из-за присутствия в моче других веществ. [6] Хотя тест-полоска мочи способен распознавать гем в эритроцитах, он также определяет свободный гемоглобин и миоглобин. [6] Свободный гемоглобин может быть обнаружен в моче в результате гемолиза , а миоглобин может быть обнаружен в моче в результате рабдомиолиза (расщепления мышц). [6] [5] Таким образом, положительный тест-полоской не обязательно указывает на гематурию; скорее, микроскопия мочи, показывающая три или более эритроцитов в поле зрения при большом увеличении, подтверждает гематурию. [6] [3]
У женщин менструация может вызвать появление гематурии и привести к положительному результату теста мочи на гематурию. [3] Менструацию можно исключить как причину гематурии, поинтересовавшись анамнезом менструаций и убедившись, что образец мочи собран без менструальной крови. [3]
Распространенными причинами гематурии у детей [11] являются: [12]
Оценка гематурии зависит от видимости крови в моче (т.е. видимая/грубая или микроскопическая гематурия). [6] Видимая гематурия должна быть обследована, так как она может иметь патологическую причину. [1] [6] У лиц с видимой гематурией урологический рак (чаще всего рак мочевого пузыря или почки) выявляется в 20–25%. [3] Гематурия сама по себе без сопутствующих симптомов должна вызывать подозрение на злокачественное новообразование мочевыводящих путей, пока не доказано обратное. [5] Первоначальное обследование пациентов с признаками и симптомами, соответствующими гематурии, включает оценку гемодинамического статуса, основной причины гематурии и обеспечение дренажа мочи. Эти шаги включают оценку частоты сердечных сокращений пациента, артериального давления, медицинский осмотр, проводимый медицинским работником, и анализ крови, чтобы убедиться в адекватности гемодинамического статуса пациента. [13] Важно получить подробный анамнез пациента (например, воздействие рекреационных, профессиональных и медикаментозных препаратов), поскольку эта информация может быть полезной для определения причины гематурии. [14] Физический осмотр также может быть полезен в выявлении причины гематурии, поскольку определенные признаки, обнаруженные при физическом осмотре, могут указывать на конкретные причины гематурии. [14] Если первоначальная оценка гематурии не выявляет основную причину, может быть продолжен осмотр врачом, специализирующимся на урологии. Эта медицинская оценка может включать, помимо прочего, сбор анамнеза и медицинский осмотр, проводимый медицинским персоналом, лабораторные исследования (т. е. анализ крови), цистоскопию и специальные процедуры визуализации (т. е. КТ или МРТ). [13]
Первым шагом в оценке мочи красного или коричневого цвета является подтверждение истинной гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи, где гематурия определяется по трем или более эритроцитам в поле зрения при большом увеличении . [3] Хотя можно использовать анализ мочи с помощью тест-полоски, он может дать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. [4] При сборе информации важно узнать о недавней травме, урологических процедурах, менструациях и инфекции мочевыводящих путей , подтвержденной культурой . [3] Если какой-либо из них присутствует, целесообразно повторить анализ мочи с микроскопией мочи через 1–2 недели или после лечения инфекции. [6] [3] Если по результатам анализа и микроскопии мочи выявляют клубочковое происхождение гематурии (на что указывает протеинурия или эритроцитарные цилиндры ), необходима консультация нефролога . [6] Если результаты анализа мочи указывают на неклубочковое происхождение, следует провести микробиологический посев мочи, если он еще не был проведен. [6] Если посев положителен (что указывает на инфекцию мочевого пузыря), анализ мочи и микроскопию мочи следует повторить после лечения, чтобы подтвердить разрешение гематурии. [6] Если посев отрицательный или гематурия сохраняется после лечения, следует провести КТ-урограмму или УЗИ почек и цистоскопию . [6] [7] Необходимо контролировать гемодинамическую стабильность и назначать общий анализ крови для оценки анемии. [3]
После обнаружения и подтверждения гематурии с помощью анализа мочи и микроскопии мочи первым шагом в оценке микрогематурии является исключение доброкачественных причин. [15] Доброкачественные причины включают инфекцию мочевыводящих путей , вирусные заболевания, камни в почках , недавнюю интенсивную физическую нагрузку, менструацию , недавнюю травму или недавнюю урологическую процедуру. [15] После устранения или лечения доброкачественных причин необходим повторный анализ мочи и микроскопия мочи, чтобы гарантировать прекращение гематурии. [15] Если гематурия сохраняется (даже если есть подозреваемая причина), следующим шагом является стратификация риска человека по уротелиальному раку на низкий, средний или высокий риск для определения следующих шагов. [16] Чтобы попасть в категорию низкого риска, человек должен соответствовать всем следующим критериям: Никогда не курил табак или курил менее 10 пачек-лет ; женщина моложе 50 лет или мужчина моложе 40 лет; имеет 3–10 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении ; ранее не было микроскопической гематурии; и не имеет других факторов риска развития уротелиального рака. [16] Чтобы попасть в категорию промежуточного риска, человек должен соответствовать любому из следующих критериев: Курил 10–30 пачек лет ; женщина 50–59 лет или мужчина 40–59 лет; имеет 11–25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении ; или ранее был пациентом из группы низкого риска со стойкой микроскопической гематурией и имел 3–25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении . [16] Чтобы попасть в категорию высокого риска, человек должен соответствовать любому из следующих критериев: Курил более 30 пачек лет ; возраст старше 60 лет; или имеет более 25 эритроцитов в поле зрения при большом увеличении при любом анализе мочи. [16] Для категории низкого риска следующим шагом является либо повторный анализ мочи с микроскопией мочи через 6 месяцев, либо проведение цистоскопии и УЗИ почек . [16] Для категории промежуточного риска следующим шагом является проведение цистоскопии и УЗИ почек . [16] Для категории высокого риска следующим шагом является выполнение цистоскопии и КТ-урограммы . [16] Если обнаружена основная причина гематурии, ее следует лечить соответствующим образом. [16] Однако, если основная причина не обнаружена, гематурию следует повторно оценить с помощью анализа мочи и микроскопии мочи в течение 12 месяцев. [16] Кроме того, для всех категорий риска при подозрении на нефрологическое происхождение необходима консультация нефролога . [16]
Патофизиологию гематурии часто можно объяснить поражением структур мочевыделительной системы , в том числе почек , мочеточника , мочевого пузыря и уретры , а у мужчин — предстательной железы . [4] [1] Общие механизмы включают структурное разрушение базальной мембраны клубочков и механическую или химическую эрозию поверхностей слизистой оболочки мочеполового тракта . [4]
Острая задержка тромба — одна из трех неотложных ситуаций, которые могут возникнуть при гематурии. [17] Два других — анемия и шок . [17] Сгустки крови могут препятствовать оттоку мочи через мочеточник или мочевой пузырь. [17] Это явление известно как острая задержка мочи.
Сгустки крови, оставшиеся в мочевом пузыре, перевариваются урокиназой мочи, образуя фрагменты фибрина. [17] Эти фрагменты фибрина являются естественными антикоагулянтами и способствуют продолжающемуся кровотечению из мочевыводящих путей. [17] Удаление всех тромбов предотвращает образование этого природного антикоагулянта. [17] Это, в свою очередь, способствует прекращению кровотечения из мочевыводящих путей. [17]
Неотложная помощь при закупорке тромбов заключается в установке большого (22–24 French) уретрального катетера Фолея . [17] Сгустки удаляют с помощью шприца Туми и промывают физиологическим раствором. [17] Если это не помогает остановить кровотечение, лечение следует перейти к непрерывной ирригации мочевого пузыря (CBI) через трехпортовый уретральный катетер. [17] Если и большой уретральный катетер Фолея, и CBI неэффективны, потребуется срочная цистоскопия в операционной. [17] Наконец, может потребоваться переливание крови и/или коррекция сопутствующей коагулопатии. [17]
Уросепсис определяется как сепсис, вызванный инфекцией урогенитального тракта, и составляет около 25% всех случаев сепсиса. [18] Уросепсис является результатом системной воспалительной реакции на инфекцию и может быть идентифицирован по многочисленным признакам и симптомам (например, лихорадке, гипотермии, тахикардии и лейкоцитозу). [18] Признаки и симптомы, указывающие на то, что источником сепсиса является инфекция урогенитального тракта, могут включать, помимо прочего, боль в боку, болезненность реберно-позвоночного угла, боль при мочеиспускании, задержку мочи и боль в мошонке. [18] Что касается видимости, гематурия может быть видна невооруженным глазом (так называемая «макрогематурия») и может иметь красный или коричневый цвет (иногда называемый чайным цветом), или она может быть микроскопической (т.е. не видимой для глаз). глаз, но обнаружен уросепсис. [18] Помимо визуализирующих исследований, пациентов можно лечить антибиотиками для облегчения инфекции и внутривенным введением жидкости для поддержания сердечно-сосудистой и почечной перфузии. [18] Неотложное лечение гемодинамического статуса, в случае внутривенного введения жидкости. безуспешны, могут включать использование вазопрессорных препаратов и установку центрального венозного катетера [18] .
В Соединенных Штатах распространенность микроскопической гематурии составляет от 2% до 31%. [19] [7] Более высокие показатели наблюдаются у лиц старше 60 лет и у тех, кто в настоящее время или в прошлом курил. [19] Только у части людей с микрогематурией диагностируется урологический рак. [19] При обследовании бессимптомных групп населения с помощью тест-полосок и/или медицинского тестирования под микроскопом около 2–3% пациентов с гематурией имеют урологические злокачественные новообразования . [19] Рутинный скрининг не рекомендуется. [19] [7] Лица с факторами риска, которые проходят повторное тестирование, имеют более высокий уровень урологических злокачественных опухолей. [19] Эти факторы риска включают возраст (> 40 лет), мужской пол, курение в прошлом или в настоящее время, химическое воздействие (например, бензолы , углеводороды , ароматические амины ), химиотерапию в анамнезе ( алкилирующие агенты , ифосфамид ), длительное инородное тело в мочевой пузырь (например, катетер мочевого пузыря ), предшествующая лучевая терапия органов малого таза или более 25 эритроцитов в поле зрения при микроскопии мочи. [19] [7]
Распространенность микроскопической гематурии в Северной Африке очень высока из-за высокой распространенности кровяного сосальщика schistosoma haematobium , хронически поражающего мочевыводящие пути. [7]
В педиатрической популяции распространенность составляет 0,5–2%. [20] Факторами риска являются пожилой возраст и женский пол. [21] Около 5% людей с микроскопической гематурией получают диагноз рака. У 40% людей с макроскопической гематурией (кровь легко видна в моче) диагностируется рак. [22]
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
СМИ, связанные с гематурией, на Викискладе?