С 1970-х по начало 1990-х годов десятки тысяч людей были инфицированы гепатитом С и ВИЧ в результате переливания инфицированной крови или инфицированных продуктов факторов свертывания в Соединенном Королевстве. [2] Многие из этих продуктов были импортированы из Соединенных Штатов и распределены среди пациентов Национальной службой здравоохранения . [3] [4] Большинство реципиентов страдали гемофилией или получили переливание крови после родов или хирургической операции. [5] Было подсчитано, что более 30 000 пациентов получили зараженную кровь, что привело к смерти по меньшей мере 3000 человек. [4] В июле 2017 года премьер-министр Тереза Мэй объявила о проведении независимого публичного расследования скандала, за что она получила широкую похвалу, поскольку последующие правительства, начиная с 1980-х годов, отказывались от такого расследования. [6] Мэй заявила, что «жертвы и их семьи, которые перенесли столько боли и лишений, заслуживают ответов на вопрос, как это могло произойти». [7] Окончательный отчет был опубликован в семи томах 20 мая 2024 года, в нем сделан вывод о том, что скандала можно было бы в значительной степени избежать, пациенты сознательно подвергались «неприемлемым рискам», и что врачи, правительство и NHS пытались скрыть произошедшее, «скрывая правду». [8] [9]
Люди с гемофилией были в основном инфицированы через плазменный продукт, известный как фактор VIII , обработанный фармацевтический продукт, поставляемый из Соединенных Штатов и других стран. Создание этих продуктов включало опасные производственные процессы объединения донорской плазмы, которые приводили к зараженным продуктам. [10] Были использованы большие группы платных доноров, до 60 000 на партию, и включали заключенных и наркоманов. Для заражения всей партии требовался всего один инфицированный донор, который затем заражал всех реципиентов. [11]
Это было в то время, когда практика оплаты донорам цельной крови в Соединенных Штатах фактически прекратилась. Великобритания не импортировала цельную кровь [12] из-за границы, но импортировала большие количества фактора VIII, который давали инфицированным, как описано в документальном фильме « Фактор 8: Скандал с кровью в тюрьме Арканзаса» . Великобритания импортировала эти продукты, потому что не производила их в достаточном количестве, а усилия по достижению самодостаточности финансировались недостаточно. [13] [14] Исследование, опубликованное в 1986 году, показало, что 76% тех, кто получал коммерческие продукты факторов свертывания, были инфицированы ВИЧ, в отличие от тех, кто получал только предыдущее лечение — криопреципитат . [15]
Хотя тогдашний премьер-министр Дэвид Кэмерон извинился [16] от имени британского правительства перед пострадавшими, ни одно правительство, ни одна организация здравоохранения или фармацевтическая организация в Великобритании официально не признали никакой ответственности за скандал. В рамках продолжающегося публичного расследования 3000 выживших жертв получили промежуточные компенсационные выплаты в августе 2022 года, которые должны быть выплачены в срочном порядке из-за чрезвычайно высокого уровня смертности выживших. [17]
20 мая 2024 года было наконец опубликовано шестилетнее «Расследование инфицированной крови», охватывающее более 2000 страниц, которое стало «худшей катастрофой в лечении в истории NHS» [18] .
На следующий день, 21 мая 2024 года, министр кабинета министров Джон Глен объявил о создании нового органа по компенсации за инфицированную кровь для администрирования новой схемы компенсации жертвам. [19]
Гемофилия — это в основном наследственное генетическое заболевание , которое нарушает способность организма к свертыванию крови , процессу, необходимому для остановки кровотечения . [20] [21] Это приводит к тому, что у людей после травмы кровотечение длится дольше, они легко получают синяки и у них повышается риск кровотечения внутри суставов или других частей тела. [22]
До разработки генной терапии фактора VIII [23] не существовало долгосрочного лечения гемофилии. Лечение и профилактика эпизодов кровотечения в первую очередь осуществляется путем замены недостающих факторов свертывания крови с использованием «синтетических» или «нечеловеческих» продуктов фактора, таких как рекомбинантный фактор VIII. [24] Продукты фактора работают путем замены недостающих белков фактора , что может происходить дома или в больнице. В 1970-х годах гемофиликов начали лечить «концентратами фактора», которые продавались как революционное лечение. В 1980-х годах было обнаружено, что многие из этих концентратов были загрязнены вирусами гепатита и ВИЧ. [25] Концентраты были загрязнены в результате способа получения и сбора плазмы. Создание этих продуктов включало опасные производственные процессы. Были использованы большие группы платных доноров, до 60 000 на партию, и среди них были заключенные и наркоманы. [26]
Некоторые из самых известных примеров рискованного сбора плазмы — это случай Люкнера Камбронна , который стал известен как «Вампир Карибского моря» за то, что получал прибыль от продажи гаитянской крови на Запад для медицинских целей, [27] а также Crysosan Ltd, компании из Канады , которая была признана виновной в сборе плазмы из тел погибших россиян и перемаркировке ее как полученной от шведских доноров. [28] [29] [30]
Плазменные доноры могли быть собраны с помощью процесса, называемого плазмаферезом . В дополнение к факторам, полученным из NHS и производимым Bio Products Laboratory (BPL), производители, которые поставляли продукцию факторов свертывания в Великобританию в середине 1970-х и 1980-х годов, включали Abbott (Profilate), Armour Pharmaceuticals (Factorate), принадлежащую Bayer Cutter (Koate), принадлежащую Baxter International Travenol/Hyland (Hemofil/Interhem), Immuno (Kryobulin) и Speywood (Humanate). [31] [32]
Опасности концентратов факторов были подняты с момента их создания. В 1974 году американский ученый Джудит Грэм Пул , которая ранее открыла замороженный продукт крови криопреципитат , более безопасное лечение, описала эти продукты как «опасные» и «неэтичные», и предостерегла от их использования. Всемирная организация здравоохранения также предупредила Великобританию не импортировать кровь из стран с высокой распространенностью гепатита, таких как Соединенные Штаты. [52]
В мае 1975 года Всемирная организация здравоохранения приняла широко распространенную резолюцию, призывающую все страны стремиться к самообеспечению препаратами крови.
В сентябре 1975 года была опубликована статья, в которой подробно описывались случаи возникновения нового вида гепатита. [53]
В декабре 1975 года в выпуске программы «Мир в действии» была подчеркнута опасность гепатита, вызванная импортными препаратами факторов свертывания крови. [54]
К концу 1978 года более 50% фактора VIII, используемого в Англии, импортировалось из-за рубежа. Это было связано с тем, что Великобритания не смогла стать самодостаточной в своих собственных поставках. [55]
BPL, [56] которая производила британские препараты крови, постоянно сталкивалась с проблемами из-за недостаточного финансирования. В отчете Archer говорится: «В июле 1979 года Инспекция по лекарственным средствам посетила BPL. Они сообщили, что здания никогда не были рассчитаны на предполагаемый масштаб производства. Они прокомментировали: «Если бы это была коммерческая операция, мы бы без колебаний рекомендовали прекратить производство, пока предприятие не будет модернизировано до минимально приемлемого уровня».
BPL спасла Crown Immunity. Среди рекомендаций Инспекции было: «Ни при каких обстоятельствах производство любого продукта не должно увеличиваться в существующих производственных условиях». Между тем, существующий завод продолжал производство, полагаясь на Crown Immunity, чтобы обойтись без всех требований Закона о лекарственных средствах, но смог выполнить лишь около 40% национальных требований».
Исследование, опубликованное в декабре 1983 года, убедительно показало, что риск заражения гепатитом С у больных гемофилией при использовании необработанных препаратов факторов свертывания крови составляет 100% при первом воздействии. [57]
В июле 1982 года Американские центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили, что по крайней мере у 3 больных гемофилией там развилась пневмония Pneumocystis carinii . 2 умерли, и все 3 использовали нелеченные продукты фактора свертывания крови. CDC заявил, что «распространенность среди трех случаев гемофилии предполагает возможную передачу агента через продукты крови». [58]
В марте 1983 года CDC сообщил, что «кровь или ее продукты, по-видимому, являются причиной СПИДа среди пациентов с гемофилией» [59] .
В мае 1983 года Спенс Гэлбрейт , директор Центра по наблюдению за инфекционными заболеваниями в Англии и Уэльсе , отправил документ под названием «Действия по СПИДу» доктору Яну Филду из Департамента здравоохранения и социального обеспечения в Лондоне, сообщив ему о смерти от СПИДа больного гемофилией, которому переливали концентрат фактора VIII, импортированный из Соединенных Штатов. [60] Гэлбрейт заявил: «Я изучил литературу и пришел к выводу, что все продукты крови, изготовленные из крови, сданной в США после 1978 года, должны быть изъяты из использования до тех пор, пока не будет выяснен риск передачи СПИДа этими продуктами... Я очень удивлен, что американские производители этих продуктов крови не проинформировали своих клиентов об этой новой опасности. Я предполагаю, что в Соединенном Королевстве не было получено никакого критического предупреждения?» [61] Несмотря на предупреждение Гэлбрейта, продукты не были изъяты. В письме Департамента здравоохранения его предложение было признано «преждевременным». [62]
В сентябре 1983 года в листовке, распространенной среди доноров крови в Великобритании, на вопрос о том, может ли СПИД передаваться через продукты крови, был дан ответ: «Почти наверняка да». [63]
В ноябре 1983 года Кеннет Кларк , государственный секретарь по здравоохранению и социальной помощи , заявил парламенту, что «нет убедительных доказательств того, что СПИД передается через продукты крови», и импорт инфицированных продуктов продолжался. Давая показания в ходе расследования Пенроуза, доктор Марк Винтер сказал, что в то время, когда Кен Кларк сделал это заявление, «все врачи-клиницисты по гемофилии на этом этапе явно считали, что коммерческие продукты крови могли и передавали СПИД». [64]
В январе 1984 года лорд Гленартур , парламентский заместитель государственного секретаря в DHSS, заявил, что «по-прежнему нет убедительных доказательств передачи СПИДа через продукты крови, хотя косвенные доказательства сильны». [65] Использование необработанных продуктов факторов свертывания крови и импорт продолжались.
В апреле 1989 года началось судебное разбирательство по делу о ВИЧ-гемофилии , которое завершилось в декабре 1990 года внесудебным урегулированием после расследования, проведенного программой The Cook Report на ITV в июле 1990 года. [66] [67]
В апреле 2000 года Департамент здравоохранения опубликовал внутренний аудит для изучения потери записей, связанных с судебными разбирательствами по гепатиту C. [68] В отчете сделан вывод о том, что «произвольное и необоснованное решение, скорее всего принятое неопытным сотрудником, стало причиной уничтожения ряда файлов, содержащих протоколы и справочные документы Консультативного комитета по вирусологической безопасности крови (ACVSB)». [ необходима цитата ]
В начале 2000-х годов бывший генеральный солиситор Англии и Уэльса лорд Арчер вел кампанию за расследование скандала с зараженной кровью вместе с лордом Оуэном , который был министром здравоохранения с 1974 по 1976 год, лордом Дженкиным , министром здравоохранения с 1979 по 1981 год, и другими. Они не увенчались успехом. [ необходима цитата ]
В выпуске The Cook Report 1990 года Оуэн сказал: «Я понимаю, почему некоторые люди будут недовольны раскрытием всех фактов, потому что это покажет халатность». [ необходима цитата ] В сентябре 2016 года Оуэн выступил с речью в Лондоне, в которой сказал, что скандал был скрыт. [ необходима цитата ]
Покойный лорд Арчер из Сэндвелла возглавлял финансируемое из частных источников независимое расследование, начатое в 2007 году. Отчет Арчера был опубликован в 2009 году и был направлен на раскрытие причин событий, которые привели к тысячам случаев заражения и смерти. [69] Отчет не имел юридического или официального статуса и не мог вызывать свидетелей или требовать раскрытия документов. [52]
Он стремился решить вопрос об отсутствующих доказательствах и документах, касающихся скандала. Например, были уничтожены министерские документы лорда Оуэна. «Мы не смогли установить, кто осуществил уничтожение документов и кто дал указания. Но вывод кажется неизбежным, что какое-то должностное лицо приняло решение, на принятие которого у него или у нее не было полномочий, или что кто-то совершил серьезную ошибку суждения. Следствием этого является то, что лорд Оуэн сделал все возможное, чтобы вспомнить подробности событий четверть века назад, но и он, и мы были лишены первоисточников», — сообщил лорд Арчер. [70]
Лорд Дженкин озвучил свои трудности с получением документов для расследования. В отчете говорилось: «Впоследствии он получил от Департамента две пачки документов. Одна из них должна была рассматриваться как конфиденциальная». Лорд Дженкин считал, что уничтожение записей было преднамеренным и было сделано «для того, чтобы подвести черту под катастрофой». [70]
Еще одна ошибка в обращении описана в расследовании: «неправильное обращение с документами возникло в связи с рядом файлов, относящихся к Консультативному комитету по вирусологической безопасности крови в период с мая 1989 года по февраль 1992 года, которые были признаны пропавшими». В отчете говорилось: «Они были фактически уничтожены в период с июля 1994 года по март 1998 года». При подведении итогов этих событий говорится, что «некоторые из тех, кто давал нам показания, подозревали, что имело место сокрытие доказательств халатности или неправомерного поведения».
В 2008 году шотландское правительство объявило о проведении публичного расследования скандала, охватывающего только Шотландию, под председательством лорда Пенроуза . [71] В круг ведения расследования входили пять случаев смерти, которые должны были быть изучены. [72] Только одна из этих жертв была больна гемофилией [73] [74] , и этот человек был инфицирован гепатитом С в 1960-х годах в рамках лечения гемофилии. [75]
Опубликованное в 2015 году расследование было названо критиками прикрытием [76] [77] и пустой тратой государственных денег (более 12 миллионов фунтов стерлингов) [78] после того, как было установлено, что мало что можно было сделать по-другому, [79] и не удалось распределить вину за скандал, хотя была дана только одна рекомендация. [80] Его рекомендация состояла в том, чтобы предложить анализы крови всем в Шотландии, кому переливали кровь до 1991 года и кто еще не прошел тестирование на гепатит С. [81]
В июле 2017 года против правительства был подан групповой иск Jason Evans & Ors от имени более 500 человек. [82] После многих лет усиливающегося давления со стороны активистов и депутатов премьер-министр Тереза Мэй объявила о проведении всестороннего общественного расследования скандала по всей Великобритании. [83] [84] В сентябре 2017 года суд вынес решение в пользу жертв, что позволило им подать иск в Высокий суд с целью возмещения ущерба. [85] [86] [87]
В июне 2018 года Министерство здравоохранения принесло извинения, поскольку в течение двух лет министры заявляли парламенту, что в отношении доказательств скандала с зараженной кровью: «Все документы до 1995 года доступны в Национальном архиве». [88]
В феврале 2019 года выяснилось, что около 450 файлов были изъяты из архивов сотрудниками Департамента здравоохранения и социального обеспечения и не возвращены, что вызвало опасения среди активистов, что департамент пытается скрыть правду. [89]
Статистический отчет Infected Blood Inquiry, опубликованный в сентябре 2022 года, был направлен на установление истинного числа инфицированных и включает Дэвида Шпигельхальтера в число его авторов. В отчете установлено, что около 1250 человек с нарушениями свертываемости крови были инфицированы ВИЧ в Великобритании и что по крайней мере еще 2400 человек были инфицированы гепатитом С. [90]
В отчете сделан вывод о том, что около трех четвертей инфицированных ВИЧ умерли, и что по меньшей мере 700 человек, инфицированных гепатитом С, умерли. В отчете установлено, что 8120 человек были хронически инфицированы гепатитом С через десять лет или более после переливания зараженной крови. Обстоятельства, при которых люди были инфицированы через переливание, отличаются от факторов продукции. Например, кровь для переливания крови не импортировалась из США.
Последовательные правительства во главе с лейбористами , консерваторами и либеральными демократами подвергались критике за их ведение дела, ограниченные схемы поддержки и отказ от проведения публичного расследования до 2017 года. Некоторая ограниченная поддержка была предоставлена отдельным лицам через благотворительные фонды [91], которые часто подлежат проверке доходов , хотя никаких убытков или компенсаций никогда не было выплачено жертвам в Великобритании или их семьям. [92]
В 1991 году правительство консерваторов выделило 42 миллиона фунтов стерлингов тем, кто пострадал от ВИЧ. [93] Это составляет в среднем около 29 000 фунтов стерлингов, предоставленных 1437 людям, получившим выплату.
В 2017 году консерваторы объявили о выделении дополнительных средств для людей с первой стадией хронического гепатита С. Сообщалось, что эти дополнительные деньги должны были быть получены из фондов для других жертв испорченной крови. Департамент здравоохранения обвинялся в ограблении одной группы жертв, чтобы заплатить другой. Чиновники заявили, что оно выделило дополнительно 125 миллионов фунтов стерлингов, больше, чем любое предыдущее правительство, но критики заявили, что эти деньги были просто учтены как расходы NHS на более раннее предоставление лечения людям с гепатитом С. [94]
В декабре 2023 года в законопроект о жертвах и заключенных была добавлена поправка , которая устанавливала схему компенсации для жертв. Консервативное правительство не смогло предотвратить поправку на голосовании в Палате общин, несмотря на трехстрочный кнут , что было расценено как значительный удар по авторитету администрации Сунака . [95]
В мае 2024 года министр кабинета министров Джон Глен, депутат Палаты общин, сообщил, что жертвы скандала (или их наследники) получат временную компенсационную выплату в размере до 210 000 фунтов стерлингов в течение 90 дней. [96]
22 августа 2024 года положения о схеме компенсации были представлены парламенту Великобритании. [97] 23 августа правительство опубликовало программный документ, объясняющий функционирование схемы компенсации. [98]
криосан русский.
В апреле 1989 года ряд больных гемофилией подали гражданский иск против Департамента здравоохранения, Управления по лицензированию лекарственных средств, Комитета по безопасности лекарственных средств, Лаборатории продуктов крови и региональных органов здравоохранения.
13 апреля 2005 г. лорд Дженкин встретился с сэром Найджелом, который извинился за первоначальный ответ. У лорда Дженкина осталось четкое впечатление от их последующего разговора, что все файлы, имеющие отношение к проблеме зараженных продуктов крови, были уничтожены, и что это было сделано «намеренно, чтобы подвести черту под катастрофой».
Расследование заражения крови, затронувшее сотни пациентов в 1970-х и 1980-х годах, было начато министром здравоохранения Николой Стерджен в апреле 2008 г. ... Оно проходило под председательством старшего судьи лорда Пенроуза...
Расследовать смерть преподобного Дэвида Блэка, миссис Эйлин О'Хара, Александра Блэка Лэйнга и Виктора Тамбуррини, уделив особое внимание обстоятельствам, при которых они заразились вирусом гепатита С, ВИЧ или обоими.
7.12 Г-н Блэк родился 1 мая 1937 г. Он умер 31 октября 2003 г. в хосписе Strathcarron, Стерлингшир. Причиной смерти был зарегистрирован гепатоцеллюлярный рак в трансплантированной печени, гепатит C, переливание продуктов крови и гемофилия...
всей вероятности, г-н Блэк заразился гепатитом С до конца 1960-х годов в ходе лечения гемофилии в Шотландии.
и родственники скандала с зараженной кровью кричат "отбеливание" в конце пресс-конференции, на которой были обнародованы результаты расследования под руководством судьи.
И хотя было обнаружено, что пациенты не были должным образом информированы о рисках, в нем говорится, что мало что можно было сделать по-другому.
на это и на фоне многочисленных критических замечаний со стороны жертв по поводу неспособности лорда Пенроуза распределить вину,...
Шотландии приняло единственную рекомендацию лорда Пенроуза проверять пациентов, которым переливали кровь до сентября 1991 г., на гепатит С, если они еще не прошли обследование.