Птоз , также известный как блефароптоз , [1] — это опущение или выпадение верхнего века . Это состояние иногда называют «ленивым глазом», но этот термин обычно относится к состоянию амблиопии . Если оно достаточно серьезное и его не лечить, опущенное веко может вызвать другие состояния, такие как амблиопия или астигматизм , поэтому особенно важно лечить это расстройство у детей, прежде чем оно сможет помешать развитию зрения.
Признаки и симптомы, обычно наблюдаемые при этом состоянии, включают: [2]
Некоторые факторы риска птоза включают в себя:
Птоз возникает в результате дисфункции мышц, поднимающих веко, или их иннервации ( глазодвигательный нерв для levator palpebrae superioris и симпатические нервы для верхней тарзальной мышцы ). Он может поражать один глаз или оба глаза и чаще встречается у пожилых людей, так как мышцы век могут начать разрушаться. У младенцев также может наблюдаться птоз при рождении в результате ненормального развития levator мышцы, пока ребенок находится в утробе матери. Врожденный птоз является наследственным в трех основных формах. [3]
Причины врожденного птоза остаются неизвестными. Птоз может быть вызван повреждением мышцы, поднимающей веко, повреждением верхнего шейного симпатического ганглия или повреждением глазодвигательного нерва, который управляет мышцей. Такое повреждение может быть признаком основного заболевания, такого как сахарный диабет , опухоль мозга , опухоль Панкоста (верхушки легкого) и заболеваний, вызывающих слабость мышц или повреждение нервов, таких как миастения или окулофарингеальная мышечная дистрофия . Воздействие токсинов в ядах некоторых змей, таких как яд черной мамбы , также может вызывать этот эффект.
Птоз может быть вызван апоневрозом мышцы-леватора, аномалиями нервов, травмой , воспалением или повреждениями века или глазницы. [4] Дисфункции леваторов могут возникать в результате аутоиммунных антител, атакующих и устраняющих нейротрансмиттер . [5]
Птоз может быть обусловлен миогенной , нейрогенной , апоневротической , механической или травматической причиной, и обычно возникает изолированно. Однако он может быть связан с различными другими состояниями, такими как иммунологические, дегенеративные или наследственные нарушения, а также опухоли или инфекции. [6]
Приобретенный птоз чаще всего вызывается апоневротическим птозом. Это может произойти из-за старения, расхождения или отсоединения апоневроза леватора. Более того, хроническое воспаление или внутриглазная хирургия могут привести к тому же эффекту. Также считается, что длительное ношение контактных линз оказывает определенное влияние на развитие этого состояния.
Врожденный нейрогенный птоз, как полагают, вызван синдромом Горнера , [4] , при котором легкий птоз может быть связан с ипсилатеральным птозом, гипопигментацией радужки и ареолы и ангидрозом, вызванным парезом верхней тарзальной мышцы . Приобретенный синдром Горнера может возникнуть после травмы, неопластического инсульта или даже сосудистого заболевания .
Птоз, вызванный травмой, может возникнуть после разрыва века с рассечением верхних векоподъемников или нарушением нервного входа. [4]
Другие причины птоза включают новообразования век, нейрофибромы или рубцевание после воспаления или хирургического вмешательства. Легкий птоз может возникнуть с возрастом. Опущение века может быть одним из первых сигналов паралича третьего нерва, возникшего в результате аневризмы головного мозга, которая в противном случае протекает бессимптомно, состояния, известного как паралич глазодвигательного нерва .
Прием больших доз опиоидных препаратов, таких как морфин , оксикодон , героин или гидрокодон, может вызвать птоз. [7] Прегабалин , противосудорожный препарат, также, как известно, вызывает легкий птоз. [8]
Различные травмы могут вызывать и провоцировать множество различных механизмов. Например, миогенный птоз возникает в результате прямого повреждения мышцы-леватора и/или мышцы Мюллера. С другой стороны, нейрогенный птоз вызывается закрытыми травмами головы или травматически введенным нейротоксином (ядом осы/пчелы/змеи) или ботулотоксином из-за воздействия этих факторов на CNIII или симпатический путь. Механический птоз также может возникнуть из-за рубцовой ткани, ограничивающей экскурсию века пациента или отягощающей веко пациента. [9] Другим механизмом является нарушение глазодвигательного нерва, вызывающее ослабление мышцы-леватора, что приводит к опущению века. Птоз также может возникнуть у пациента с опухолями мозга из-за давления на третий нерв, также известный как симпатический нерв, на стволе мозга.
Миастения гравис — это распространенный нейрогенный птоз, который также можно классифицировать как нервно-мышечный птоз, поскольку местом патологии является нервно-мышечное соединение. Исследования показали, что до 70% пациентов с миастенией гравис имеют птоз, и у 90% этих пациентов в конечном итоге разовьется птоз. [10] В этом случае птоз может быть односторонним или двусторонним, а его тяжесть, как правило, колеблется в течение дня из-за таких факторов, как усталость или действие лекарств. Этот конкретный тип птоза отличается от других с помощью теста Тенсилона и анализов крови . Также специфичным для миастении гравис является тот факт, что холод подавляет активность холинэстеразы , что позволяет дифференцировать этот тип птоза, прикладывая лед к векам. Пациенты с миастеническим птозом, вероятно, будут испытывать изменение в опущении века в разное время суток.
Птоз, вызванный параличом глазодвигательного нерва, может быть односторонним или двусторонним, поскольку субнуклеус леваторной мышцы является общей срединной структурой в стволе мозга. В случаях, когда паралич вызван сдавлением нерва опухолью или аневризмой, весьма вероятно, что это приведет к аномальной ипсилатеральной папиллярной реакции и большему зрачку. Хирургический паралич третьего нерва характеризуется внезапным началом одностороннего птоза и увеличенным или вялым зрачком на свет. В этом случае следует рассмотреть возможность проведения визуализирующих тестов, таких как КТ или МРТ. Медицинский паралич третьего нерва, в отличие от хирургического паралича третьего нерва, обычно не влияет на зрачок и имеет тенденцию к медленному улучшению в течение нескольких недель. Операция по исправлению птоза, вызванного медицинским параличом третьего нерва, обычно рассматривается только в том случае, если улучшение птоза и подвижности глаза неудовлетворительно через полгода. У пациентов с параличом третьего нерва функция леватора, как правило, снижена или отсутствует.
При синдроме Горнера птоз обычно сопровождается миозом и ангидрозом . В этом случае птоз обусловлен прерыванием иннервации симпатической автономной мышцы Мюллера, а не соматической мышцы, поднимающей верхнее веко. Это состояние обычно влияет на положение века и размер зрачка, и птоз обычно легкий, не более 2 мм. Зрачок может быть меньше на пораженной стороне. В то время как 4% кокаина, закапываемого в глаза, может подтвердить диагноз синдрома Горнера, глазные капли гидроксиамфетамина могут дифференцировать место поражения . [ 10]
Хроническая прогрессирующая внешняя офтальмоплегия — это системное состояние, которое обычно влияет только на положение века и внешнее движение глаза, не затрагивая движение зрачка. Это состояние составляет около 45% случаев миогенного птоза. У большинства пациентов птоз развивается из-за этого заболевания во взрослом возрасте . Характерной чертой птоза, вызванного этим состоянием, является то, что защитное закатывание глазного яблока при закрытых веках очень слабое.
Врач сначала проведет физический осмотр с вопросами о медицинской истории пациента, чтобы определить, является ли состояние наследственным. Проводится осмотр с помощью щелевой лампы с использованием света высокой интенсивности, который позволяет внимательно рассмотреть глаза пациента. Врач также может провести тест, в ходе которого эдрофоний вводится в вену, а веки контролируются на предмет появления признаков улучшения.
Может быть проведен тест поля зрения, который оценивает степень, в которой птоз влияет на верхнее зрение. Поскольку повреждение нерва является одной из возможных причин птоза, офтальмолог проверит зрачок пациента на наличие аномалий. Врач также проверит функцию мышц.
Офтальмолог может также измерить степень опущения века, измерив расстояние краевого рефлекса, которое является расстоянием между центром зрачка и краем верхнего века, а также силу и функцию леваторной мышцы пациента. Этот тест заключается в удерживании лобной мышцы для измерения того, насколько далеко перемещается веко, когда пациент смотрит вниз.
С помощью этих тестов офтальмолог может правильно диагностировать птоз и определить его классификацию, а также принять решение относительно курса лечения, которое может включать хирургическое вмешательство. [11]
В зависимости от причины птоз можно классифицировать на:
Апоневротический и врожденный птоз может потребовать хирургической коррекции, если он достаточно серьезен, чтобы мешать зрению, или если внешний вид вызывает беспокойство. Лечение зависит от типа птоза и обычно проводится офтальмологическим пластическим хирургом или реконструктивным хирургом, специализирующимся на заболеваниях и проблемах с веками.
Если состояние возникает у ребенка, врач отложит операцию до тех пор, пока пациенту не исполнится 4 или 5 лет. Если пациент моложе рекомендуемого возраста для операции, врач проверит, может ли окклюзионная терапия компенсировать затрудненное зрение пациента. Причиной отсрочки операции до тех пор, пока пациенту не исполнится по крайней мере 4–5 лет, является необходимость задержки для завершения сложного роста лобно-носовой и верхней части лица. После завершения этого сложного роста врачи могут получить более точное измерение состояния. Однако операция потребуется раньше, если нарушение зрения пациента ухудшится или окажется невосприимчивым к окклюзионной терапии. [15]
Хирургические процедуры включают в себя:
Операция по наложению лобной повязки может быть сделана только в том случае, если состояние птоза у пациента вызвано больными или растянутыми мышцами. Растяжение мышц происходит из-за возраста. Операция по наложению лобной повязки делается для того, чтобы либо подтянуть, либо укоротить пораженные мышцы, тем самым позволяя процессу поднять положение покоя века пациента. Процедура выполняется врачом с помощью повязки, чтобы закрепить материал, затем продеть его под бровями пациента и над ресницами. [16] После того, как повязка затянута, это позволяет мышце лба пациента помочь поднять веко. Повязка может быть закручена в форме пятиугольника или треугольника (одинарного или двойного). Многие повязки на рынке сегодня включают в себя моноволоконный нейлон, силиконовые стержни, полиэстер, шелк, коллаген, нержавеющую сталь или полипропилен. [15]
Операция по установке слинга на лобную мышцу считается наиболее эффективным хирургическим лечением при умеренном и тяжелом врожденном птозе. [17] Для операции можно использовать множество различных материалов, хотя в настоящее время неясно, какой из них имеет самый высокий показатель успеха.
Операция по резекции и перемещению леватора должна рассматриваться только для пациентов, у которых функция леватора составляет менее 5 мм. [15] Функция леватора измеряет расстояние, которое проходит веко, начиная с движения взгляда вниз до движения взгляда вверх без перемещения лобной мышцы. [18] Хотя эта процедура может быть выполнена двумя различными доступами, внутренним и внешним, внешний доступ позволяет хирургам получить лучший обзор места операции во время процедуры. Хирург начнет с разреза на веке. После того, как леватор будет обнажен, хирург либо складывает его, либо отрезает, прежде чем пришить к тарзальной пластинке. Во время этой процедуры хирург должен определить высоту и контур века пациента с учетом пожеланий пациента.
Процедура с использованием слинга Уитналла выполняется с помощью разреза от леватора до связки Уитналла. Затем хирург сшивает связку Уитналла, соединяя ее с верхним краем тарзала. Эта процедура, скорее всего, выполняется, если пациенты обеспокоены косметическим внешним видом. Процедура с использованием слинга Уитналла способна обеспечить лучший косметический результат, поскольку процедура позволяет сохранить связку Уитналла неповрежденной. Это позволяет поддерживать слезную железу и височное веко. [19]
Несмотря на преимущества, которые пациент может получить от операций, существуют факторы риска. После операции у пациента могут возникнуть асимметричные (неровные) веки. Если операция не была проведена аккуратно, у пациента может возникнуть сухость глаз, поскольку глаз больше не закрывается полностью. У пациента также могут возникнуть кровотечение после операции и инфекции, если за местом операции не ухаживать должным образом. [20] В редких случаях у пациента может возникнуть потеря движения век. [21]
Также могут использоваться нехирургические методы, такие как использование очков-«костылей» или костылей при птозе или специальных склеральных контактных линз для поддержки века.
Птоз, вызванный заболеванием, может улучшиться, если болезнь успешно лечить, хотя некоторые связанные с ней заболевания, такие как окулофарингеальная мышечная дистрофия , в настоящее время неизлечимы.
Если птоз не лечить, у пациентов может развиться амблиопия, также известная как ленивый глаз, которая может навсегда повредить зрению пациента. [20] После тщательного наблюдения и планирования со стороны специалистов птоз можно успешно лечить. Лечение, подобное хирургическому вмешательству, позволит пациенту начать испытывать улучшение зрения, а также косметические результаты. В исследовании пациентов, которые ранее лечились от птоза, половине потребовалась дополнительная операция в течение 8–10 лет после первой операции. Если птоз не связан с серьезными проблемами со здоровьем (такими как раковые опухоли или травматические повреждения), это состояние не сократит продолжительность жизни пациента. [22]
Птоз может привести к различным осложнениям, включая рефракционные ошибки. Когда птоз закрывает верхнее поле зрения, пострадавшие люди могут компенсировать это, наклоняя голову назад или поднимая брови, что может привести к астигматизму или другим рефракционным ошибкам из-за измененного положения глаза. Кроме того, птоз может привести к напряжению и усталости глаз, потенциально усугубляя существующие рефракционные ошибки, такие как близорукость или дальнозоркость. Раннее выявление и лечение птоза, часто посредством хирургической коррекции, имеют важное значение для минимизации этих осложнений и обеспечения оптимального здоровья зрения. [23]
Согласно офтальмологическим исследованиям, проведенным на пациентах с птозом, частота возникновения заболевания следующая. Средний возраст женщин, страдающих апоневротическим птозом, составляет 67,83 года, а соответствующий средний возраст мужчин — 68,19 года. Средний возраст врожденного птоза составляет 12,27 года для женщин и 8,57 года для мужчин. Средний возраст механического птоза составляет 49,41 года для женщин и 43,30 года для мужчин. Средний возраст миогенного птоза составляет 53,45 года для женщин и 43,30 года для мужчин. Средний возраст нейрогенного птоза составляет 43,6 года для женщин и 32,62 года для мужчин. Наконец, средний возраст травматического птоза составляет 35,12 года для женщин и 33,4 года для мужчин. [24] Не было обнаружено, что птоз имеет какие-либо общие гендерные или расовые предпочтения. [25]
Текущие исследования показали, что предыдущие методы, такие как окклюзионная терапия и хирургия, считаются наиболее подходящими для лечения этого состояния. Дальнейшие исследования поощряются для определения оптимальных хирургических показаний. Любые открытия в подходах к сухому глазу будут способствовать дальнейшему развитию окулопластических операций. [26]
Птоз происходит от греческого слова πτῶσις ( ptōsis , «падение») и определяется как «ненормальное опускание или выпадение органа или части тела».
{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ){{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )