Гиперкальциемия , также называемая гиперкальциемией , — это высокий уровень кальция (Ca 2+ ) в сыворотке крови . [1] [3] Нормальный диапазон составляет 2,1–2,6 ммоль/л (8,8–10,7 мг/дл, 4,3–5,2 мЭкв/л ), при этом уровни выше 2,6 ммоль/л определяются как гиперкальциемия. [1] [2] [4] У тех, у кого небольшое повышение, которое развивается медленно, обычно нет никаких симптомов. [1] У тех, у кого более высокие уровни или быстрое начало, симптомы могут включать боль в животе , боль в костях, спутанность сознания , депрессию , слабость , камни в почках или аномальный сердечный ритм , включая остановку сердца . [1] [2]
Большинство амбулаторных случаев обусловлены первичным гиперпаратиреозом , а стационарных случаев — раком . [1] Другие причины гиперкальциемии включают саркоидоз , туберкулез , болезнь Педжета , множественную эндокринную неоплазию (МЭН), токсичность витамина D , семейную гипокальциурическую гиперкальциемию и некоторые лекарства, такие как литий и гидрохлоротиазид . [1] [2] [3] Диагноз обычно должен включать либо скорректированный уровень кальция , либо ионизированный уровень кальция и подтверждаться через неделю. [1] Конкретные изменения, такие как укороченный интервал QT и удлиненный интервал PR , могут быть видны на электрокардиограмме (ЭКГ). [2]
Лечение может включать внутривенные жидкости , фуросемид , кальцитонин , внутривенный бисфосфонат, в дополнение к лечению основной причины. [1] [2] Однако доказательства использования фуросемида недостаточны. [1] При очень высоких уровнях может потребоваться госпитализация. [1] Гемодиализ может использоваться у тех, кто не реагирует на другие виды лечения. [1] При токсичности витамина D могут быть полезны стероиды . [1] Гиперкальциемия встречается относительно часто. [1] Первичный гиперпаратиреоз встречается у 1–7 из 1000 человек, а гиперкальциемия встречается примерно у 2,7% больных раком. [1]
Нервно-мышечные симптомы гиперкальциемии вызваны отрицательным батмотропным эффектом из-за повышенного взаимодействия кальция с натриевыми каналами . Поскольку кальций блокирует натриевые каналы и подавляет деполяризацию нервных и мышечных волокон, повышенный кальций повышает порог деполяризации. [5] Это приводит к снижению глубоких сухожильных рефлексов ( гипорефлексия ) и слабости скелетных мышц . [6]
Другие симптомы включают сердечную аритмию (особенно у тех, кто принимает дигоксин ), усталость , тошноту , рвоту (рвоту), потерю аппетита , боли в животе и паралитическую непроходимость кишечника . Если в результате возникает почечная недостаточность , проявления могут включать учащенное мочеиспускание , мочеиспускание ночью и повышенную жажду . [6] Психиатрические проявления могут включать эмоциональную нестабильность, спутанность сознания , делирий , психоз и ступор . [6] Отложения кальция, известные как признак лимба , могут быть видны в глазах. [7]
Симптомы чаще встречаются при высоких значениях кальция в крови (12,0 мг/дл или 3 ммоль/л). [6] Тяжелая гиперкальциемия (выше 15–16 мг/дл или 3,75–4 ммоль/л) считается неотложной медицинской помощью : при этих уровнях могут возникнуть кома и остановка сердца . Высокие уровни ионов кальция снижают проницаемость мембраны нейронов для ионов натрия, тем самым снижая возбудимость, что приводит к гипотонии гладких и поперечнополосатых мышц. Это объясняет усталость, мышечную слабость, низкий тонус и вялые рефлексы в мышечных группах. Вялые нервы также объясняют сонливость , спутанность сознания, галлюцинации, ступор или кому. В кишечнике это вызывает запор . Гипокальциемия вызывает противоположное по тому же механизму. [8]
Гиперкальциемический криз — это чрезвычайная ситуация с тяжелой гиперкальциемией, обычно выше примерно 14 мг/дл (или 3,5 ммоль/л). [9]
Основными симптомами гиперкальциемического криза являются олигурия или анурия , а также сонливость или кома . [10] После распознавания следует подтвердить или исключить первичный гиперпаратиреоз . [10]
В крайних случаях первичного гиперпаратиреоза удаление паращитовидной железы после хирургического исследования шеи является единственным способом избежать смерти. [10] Диагностическая программа должна быть выполнена в течение нескольких часов, параллельно с мерами по снижению уровня кальция в сыворотке. [10] Лечение выбора при остром снижении уровня кальция — это обширная гидратация и кальцитонин , а также бисфосфонаты (которые оказывают влияние на уровень кальция через один или два дня). [11]
Первичный гиперпаратиреоз и злокачественные новообразования являются причиной около 90% случаев гиперкальциемии. [12] [13]
Причины гиперкальциемии можно разделить на ПТГ-зависимые и ПТГ-независимые.
Гиперкальциемия злокачественных новообразований (рака) обусловлена различными механизмами. Два наиболее распространенных — гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований и локальная остеолитическая гиперкальциемия вследствие костных метастазов. Гуморальная гиперкальциемия злокачественных новообразований включает в себя высвобождение опухолью гормона, который увеличивает мобилизацию кальция (чаще всего паратиреоидного гормона-связанного белка (PTHrP)) в кровоток. [22] PTHrP действует аналогично паратиреоидному гормону , поскольку он связывается с рецепторами паратиреоидного гормона 1 на почках и костях и вызывает повышенную канальцевую реабсорбцию кальция и активацию активности остеокластов соответственно. [22] Остеокласты — это тип костных клеток, которые вызывают резорбцию костей, высвобождая кальций в кровоток. PTHrP также действует путем активации рангового лиганда и ингибирования остеопротегерина , который активирует ядерный фактор каппа B , что вызывает дальнейшую активацию активности остеокластов. [22] Сочетание активации остеокластов, вызванной ПТГрП, и реабсорбции кальция почками вызывает гиперкальциемию, связанную со злокачественными новообразованиями (гуморальный тип). [22]
Другой механизм, при котором рак вызывает гиперкальциемию, — это локальный остеолизис из-за метастазов в кости. [22] Метастазы опухоли в кости высвобождают локальные цитокины, включая IL-6 , IL-8 , IL-11 , интерлейкин-1 бета , TNF альфа и макрофагальный воспалительный белок . Эти цитокины активируют остеокласты и ингибируют остеобласты (тип клеток, ответственных за формирование новой кости) через путь рангового лиганда, что приводит к резорбции кости и высвобождению кальция в кровоток. [22] Массивное высвобождение кальция из метастазов в кости и активация остеокластов обычно подавляют способность почек секретировать кальций, что приводит к гиперкальциемии. [22]
Гиперкальциемия злокачественных новообразований может также возникнуть из-за продукции опухолью витамина D или паратиреоидного гормона . Эти причины редки и составляют около 1% всех причин гиперкальциемии злокачественных новообразований. [22]
Гиперкальциемия злокачественных новообразований обычно предвещает плохой прогноз, а средняя выживаемость составляет 25–52 дня с момента ее развития. [22] Частота ее возникновения составляет 30% у больных раком, а распространенность оценивается примерно в 2–3% в Соединенных Штатах. [22]
Распространенные типы рака, связанные с гиперкальциемией злокачественных новообразований, включают:
Диагностика обычно должна включать либо расчет скорректированного кальция , либо прямое измерение уровня ионизированного кальция и подтверждаться через неделю. [1] Это связано с тем, что ни высокий, ни низкий уровень сывороточного альбумина не показывает истинный уровень ионизированного кальция. [15] Однако существуют разногласия относительно полезности скорректированного кальция, поскольку он может быть не лучше общего кальция. [24]
После подтверждения повышения уровня кальция, у субъекта берут подробную историю болезни, включая обзор лекарств, любых витаминных добавок, травяных препаратов и предыдущих значений кальция. Хроническое повышение уровня кальция с отсутствующими или слабо выраженными симптомами часто указывает на первичный гиперпаратиреоз или семейную гипокальциурическую гиперкальциемию . У тех, у кого есть скрытые злокачественные новообразования, рак может быть достаточно серьезным, чтобы проявиться в анамнезе и при обследовании, чтобы указать на диагноз с небольшими лабораторными исследованиями. [15]
Если подробный анамнез и обследование не сужают дифференциальную диагностику, проводятся дополнительные лабораторные исследования. Интактный ПТГ (иПТГ, биологически активные молекулы паратиреоидного гормона ) измеряется с помощью иммунорадиометрического или иммунохемолюминесцентного анализа. Повышенный (или высоконормальный) иПТГ с высоким соотношением кальция и креатинина в моче (более 0,03) указывает на первичный гиперпаратиреоз, обычно сопровождающийся низким уровнем фосфата в сыворотке. Высокий иПТГ с низким соотношением кальция и креатинина в моче указывает на семейную гипокальциурическую гиперкальциемию. Низкий иПТГ следует контролировать с помощью измерений паратиреоидного гормон-связанного белка (ПТГрП) (хотя это доступно не во всех лабораториях). Повышенный ПТГрП указывает на злокачественность. Нормальный ПТГрП указывает на множественную миелому, избыток витамина А, молочно-щелочной синдром, тиреотоксикоз и иммобилизацию. Повышенный уровень кальцитриола указывает на лимфому, саркоидоз, гранулематозные заболевания и чрезмерное потребление кальцитриола. Повышенный уровень кальцифедиола указывает на витамин D или чрезмерное потребление кальцифедиола. [15]
Нормальный диапазон составляет 2,1–2,6 ммоль/л (8,8–10,7 мг/дл, 4,3–5,2 мЭкв/л ), при этом уровни выше 2,6 ммоль/л определяются как гиперкальциемия. [1] [2] [4] Умеренная гиперкальциемия — это уровень 2,88–3,5 ммоль/л (11,5–14 мг/дл), тогда как тяжелая гиперкальциемия составляет > 3,5 ммоль/л (> 14 мг/дл). [25]
Также могут возникнуть аномальные сердечные ритмы , а результаты ЭКГ короткого интервала QT [26] указывают на гиперкальциемию. Значительная гиперкальциемия может вызвать изменения ЭКГ, имитирующие острый инфаркт миокарда . [27] Гиперкальциемия также известна тем, что вызывает результаты ЭКГ, имитирующие гипотермию, известные как волна Осборна . [28]
Цель терапии — сначала лечить гиперкальциемию, а затем усилия направляются на лечение основной причины. Тем, у кого уровень кальция выше 13 мг/дл, уровень кальция быстро растет или у кого измененный психический статус, требуется срочное лечение. [22]
Начальная терапия: [ необходима ссылка ]
Дополнительная терапия: [ необходима ссылка ]
Исследования привели к лучшему пониманию гиперкальциемии у животных, не являющихся людьми. Часто причины гиперкальциемии связаны с окружающей средой, в которой живут организмы. Гиперкальциемия у домашних животных обычно возникает из-за болезни, но другие случаи могут быть вызваны случайным проглатыванием растений или химикатов в доме. [29] У животных, живущих на открытом воздухе, гиперкальциемия обычно развивается из-за токсичности витамина D из диких растений в их среде обитания. [30]
У домашних животных, таких как собаки и кошки, развивается гиперкальциемия. Это встречается реже у кошек, и многие случаи у кошек являются идиопатическими . [29] У собак основными причинами гиперкальциемии являются лимфосаркома , болезнь Аддисона , первичный гиперпаратиреоз и хроническая почечная недостаточность , но есть также экологические причины, обычно уникальные для домашних животных. [29] Проглатывание небольших количеств кальципотриена , обнаруженного в креме от псориаза, может быть фатальным для домашнего животного. [31] Кальципотриен вызывает быстрое повышение уровня ионов кальция. [31] Уровень ионов кальция может оставаться высоким в течение нескольких недель, если его не лечить, и приводить к целому ряду медицинских проблем. [31] Также сообщалось о случаях гиперкальциемии из-за того, что собаки проглатывали родентициды , содержащие химическое вещество, похожее на кальципотриен , обнаруженный в креме от псориаза . [31] Кроме того, проглатывание домашних растений является причиной гиперкальциемии. Такие растения, как Cestrum diurnum и Solanum malacoxylon, содержат эргокальциферол или холекальциферол, которые вызывают начало гиперкальциемии. [29] Употребление небольших количеств этих растений может быть фатальным для домашних животных. Могут развиться наблюдаемые симптомы, такие как полидипсия , полиурия , сильная усталость или запор. [29]
В определенных условиях на открытом воздухе гиперкальциемия часто встречается у таких животных, как лошади, свиньи, крупный рогатый скот и овцы. На юге Бразилии и в индийском Маттевара примерно 17 процентов овец страдают этим недугом, причем 60 процентов этих случаев заканчиваются летальным исходом. [30] Многие случаи также зарегистрированы в Аргентине , Папуа-Новой Гвинее , Ямайке , Гавайях и Баварии . [30] Эти случаи гиперкальциемии обычно вызваны употреблением в пищу Trisetum flavescens до того, как он высохнет. [30] После того, как Trisetum flavescens высохнет, его токсичность уменьшается. [30] Другими растениями, вызывающими гиперкальциемию, являются Cestrum diurnum , Nierembergia veitchii , Solanum esuriale , Solanum torvum и Solanum malacoxylon . [30] Эти растения содержат кальцитриол или подобные вещества, которые вызывают повышение уровня ионов кальция. [30] Гиперкальциемия чаще всего встречается на пастбищах на высоте более 1500 метров, где благоприятен рост таких растений, как Trisetum flavescens . [30] Даже если небольшие количества поступают в организм в течение длительного времени, продолжительные высокие уровни ионов кальция оказывают большое негативное воздействие на животных. [30] Проблемы, с которыми сталкиваются эти животные, включают мышечную слабость и кальцификацию кровеносных сосудов, сердечных клапанов, печени, почек и других мягких тканей, что в конечном итоге может привести к смерти. [30]