stringtranslate.com

Гистоплазмоз

Гистоплазмоз – грибковая инфекция, вызываемая Histoplasma capsulatum . [2] [3] Симптомы этой инфекции сильно различаются, но болезнь поражает в первую очередь легкие . [4] Иногда поражаются и другие органы; называемый диссеминированным гистоплазмозом, он может привести к летальному исходу, если его не лечить.

Гистоплазмоз часто встречается среди больных СПИДом из-за подавленного иммунитета . [5] У иммунокомпетентных лиц перенесенная инфекция приводит к частичной защите от побочных эффектов в случае повторного заражения.

Histoplasma capsulatum встречается в почве, часто связанной с разлагающимся пометом летучих мышей или птичьим пометом. Разрушение почвы в результате раскопок или строительства может привести к высвобождению инфекционных элементов, которые попадают в дыхательные пути и оседают в легких.

С 1938 по 2013 год в США было зарегистрировано 105 вспышек в 26 штатах плюс Пуэрто-Рико. В 1978–1979 годах во время крупной городской вспышки, в ходе которой 100 000 человек подверглись воздействию грибка в Индианаполисе , [6] у жертв были перикардит , ревматологические синдромы, язвы пищевода и голосовых связок, паротит , недостаточность надпочечников , увеит , фиброзирующий медиастинит , интерстициальный нефрит , кишечная лимфангиэктазия и эпидидимит . Гистоплазмоз имитирует простуду , пневмонию и грипп и может передаваться летучими мышами с фекалиями .

Признаки и симптомы

Поражение кожи верхней губы вследствие инфекции H. capsulatum.

Если возникают симптомы гистоплазмозной инфекции, они появляются в течение 3–17 дней после заражения; типичное время составляет 12–14 дней. У большинства заболевших людей наблюдаются клинически тихие проявления и не наблюдается видимых побочных эффектов. Острая фаза гистоплазмоза характеризуется неспецифическими респираторными симптомами, чаще кашлевыми или гриппоподобными . Рентгенологические данные грудной клетки в 40–70% случаев нормальны. [7] Случаи хронического гистоплазмоза могут напоминать туберкулез ; [8] [9] диссеминированный гистоплазмоз поражает несколько систем органов и при отсутствии лечения приводит к летальному исходу. [10]

Хотя гистоплазмоз является наиболее распространенной причиной медиастинита , это заболевание остается относительно редким. Тяжелые инфекции могут вызвать гепатоспленомегалию , лимфаденопатию и увеличение надпочечников. [4] По мере заживления после поражений часто остаются узелки кальцификации. [11]

Предполагаемый синдром глазного гистоплазмоза вызывает хориоретинит , при котором сосудистая оболочка и сетчатка глаз повреждаются, что приводит к потере зрения, мало чем отличающейся от дегенерации желтого пятна . Несмотря на название, связь с гистоплазмой спорна. [12] [13] В отличие от POHS, острый глазной гистоплазмоз может редко возникать при иммунодефиците. [14] [15]

Осложнения

При отсутствии надлежащего лечения, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом , могут возникнуть осложнения. К ним относятся рецидивирующая пневмония, дыхательная недостаточность , фиброзирующий медиастинит, синдром верхней полой вены , обструкция легочных сосудов и прогрессирующий фиброз лимфатических узлов. Фиброзирующий медиастинит является серьезным осложнением и может привести к летальному исходу. Курильщики со структурным заболеванием легких имеют более высокую вероятность развития хронического полостного гистоплазмоза. [ нужна цитата ]

После заживления поражений твердые кальцинированные лимфатические узлы могут разрушать стенки дыхательных путей, вызывая кровохарканье . [16]

Механизмы

H. capsulatum растет в почве и материалах, загрязненных пометом птиц или летучих мышей ( гуано ). Гриб был обнаружен в подстилке птичников, пещерах, местах обитания летучих мышей и гнездах птиц (особенно скворцов ) . Гриб термически диморфен ; в окружающей среде он растет в виде буроватого мицелия , а при температуре тела (37°С у человека) превращается в дрожжи . Гистоплазмоз не заразен, но заражается при вдыхании спор из нарушенной почвы или гуано. [4] Инокулят представлен преимущественно микроконидиями . Они вдыхаются и достигают альвеол. В альвеолах макрофаги поглощают эти микроконидии. Они выживают внутри фагосомы . Поскольку гриб термически диморфен, эти микроконидии трансформируются в дрожжи. Они растут и размножаются внутри фагосомы. Макрофаги перемещаются по лимфатической циркуляции и могут распространить болезнь на различные органы. [17]

Внутри фагосомы гриб абсолютно нуждается в тиамине . [18] Клеточно-опосредованный иммунитет при гистоплазмозе развивается в течение 2 недель. Если у пациента сильный клеточный иммунитет, макрофаги, эпителиальные клетки и лимфоциты окружают микроорганизмы, удерживают их и в конечном итоге кальцифицируются. У лиц с ослабленным иммунитетом микроорганизмы распространяются в различные органы, такие как кости, селезенка, печень, надпочечники и слизисто-кожные оболочки, что приводит к прогрессирующему диссеминированному гистоплазмозу . Могут проявиться хронические заболевания легких. [19]

Диагностика

Рентгенограмма грудной клетки больного острым гистоплазмозом легких

Клинически наблюдается широкий спектр проявлений заболевания, что несколько затрудняет диагностику. К более тяжелым формам относятся хроническая легочная форма, часто возникающая на фоне основного заболевания легких, и диссеминированная форма, характеризующаяся прогрессирующим распространением инфекции во внелегочные локализации. Сообщается, что оральные проявления являются основной жалобой при диссеминированных формах, что заставляет пациентов обращаться за лечением, тогда как легочные симптомы при диссеминированном заболевании могут быть легкими или даже ошибочно интерпретироваться как грипп. [20] Гистоплазмоз можно диагностировать по образцам, содержащим гриб, взятым из мокроты (через бронхоальвеолярный лаваж ), крови или инфицированных органов. Его также можно диагностировать путем обнаружения антигенов в образцах крови или мочи с помощью ИФА или полимеразной цепной реакции . Антигены могут перекрестно реагировать с антигенами африканского гистоплазмоза (вызванного Histoplasma duboisii ), бластомикоза , кокцидиоидомикоза , паракокцидиоидомикоза и таларомикоза . Гистоплазмоз также можно диагностировать с помощью анализа на антитела против гистоплазмы в крови. Кожные пробы на гистоплазму показывают, подвергались ли люди воздействию, но не указывают на наличие у них заболевания. [4] Формальный диагноз гистоплазмоза часто подтверждается только путем непосредственного культивирования гриба. [5] Агар Сабуро — это одна из агаризованных питательных сред, на которой можно культивировать грибы. Кожные проявления диссеминированного заболевания разнообразны и часто проявляются в виде невыраженной сыпи с системными жалобами. Диагноз лучше всего установить с помощью анализа мочи на антиген, поскольку при посеве крови может потребоваться до 6 недель для появления диагностического роста, а тестирование на сывороточный антиген часто дает ложноотрицательный результат до 4 недель диссеминированной инфекции. [21]

Типы

Гистоплазмоз можно разделить на следующие типы: [22] : 316–317. 

Профилактика

Тестирование или обеззараживание большинства мест, которые могут быть заражены H. capsulatum , нецелесообразно, но в источниках ниже перечислены среды, где гистоплазмоз распространен, а также меры предосторожности, позволяющие снизить риск заражения человека в трех частях мира, где распространено это заболевание. Меры предосторожности, общие для всех географических мест, заключаются в том, чтобы избегать скопления помета птиц или летучих мышей. [ нужна цитата ]

Национальный институт охраны труда США предоставляет информацию о методах работы и средствах индивидуальной защиты, которые могут снизить риск заражения. [23]

Обзорный документ включает информацию о местах, в которых гистоплазма была обнаружена в Африке (в куриных побегах, на летучих мышах, в пещерах, в которых обитают летучие мыши, и в почве), а также подробный список литературы, включающий ссылки на английском, французском и испанском языках. [24]

Уход

У большинства иммунокомпетентных лиц гистоплазмоз проходит без какого-либо лечения. Противогрибковые препараты используются для лечения тяжелых случаев острого гистоплазмоза и всех случаев хронического и диссеминированного заболевания. Типичное лечение тяжелого заболевания сначала включает лечение амфотерицином В , а затем пероральный итраконазол . [25] [26]

Липосомальные препараты амфотерицина В более эффективны, чем препараты дезоксихолата. Липосомальный препарат предпочтителен для пациентов, у которых может быть риск нефротоксичности, хотя все препараты амфотерицина В имеют риск нефротоксичности. У лиц, принимающих амфотерицин B, контролируют функцию почек. [27] Липосомальный амфотерицин B лучше при лечении людей с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом и ВИЧ-инфекцией по сравнению с дезоксихолатным амфотерицином B. Между тем, флуконазол действует хуже по сравнению с другими азолами. [28]

В тяжелых случаях лечение итраконазолом должно продолжаться не менее года [29] , тогда как при остром легочном гистоплазмозе достаточно лечения от 6 до 12 недель. Альтернативами итраконазолу являются позаконазол , вориконазол и флуконазол . У лиц, принимающих итраконазол, контролируют функцию печени. [ нужна цитата ]

Прогноз

Около 90% пациентов с нормальной иммунной системой восстанавливают здоровье без какого-либо вмешательства. Менее 5% нуждаются в серьезном лечении. [ нужна цитата ]

Эпидемиология

H. capsulatum встречается по всему миру. Это эндемик в некоторых районах Соединенных Штатов, особенно в штатах, граничащих с долиной реки Огайо и низовьями реки Миссисипи . Характер влажности и кислотности почвы связан с эндемичностью. Помет птиц и летучих мышей в почве способствует росту гистоплазмы . При контакте с такой почвой образуются аэрозоли микроконидий, которые могут заразить человека. Он также распространен в пещерах Южной и Восточной Африки . Положительные кожные пробы на гистоплазмин наблюдаются у 90% людей, живущих в районах, где распространен H. capsulatum , например, в восточной и центральной части США. [4]

В Канаде долина реки Св. Лаврентия является местом наиболее частых инфекций: 20–30% населения имеют положительные результаты тестов. [30] Обзор зарегистрированных случаев в 2018 году показал наличие заболевания по всей Юго-Восточной Азии . [31] В Индии Гангская Западная Бенгалия является местом наиболее частых инфекций: 9,4% населения дали положительный результат теста. [32] Х. с. capsulatum был выделен из местной почвы, что доказывает эндемичность гистоплазмоза в Западной Бенгалии. [33]

В неэндемичных странах 40-50% случаев гистоплазмоза диагностируется у пациентов с ослабленным иммунитетом (ВИЧ/СПИД, трансплантированные пациенты, онкологические больные). [34]

Гистоплазмоз на рабочих местах

H. capsulatum обычно встречается на территории Соединенных Штатов. Гриб может расти в любых материалах, загрязненных пометом птиц и летучих мышей, но особенно проявляется в почвах. [35] Гистоплазма может представлять собой профессиональную опасность, вызывая инфекцию гистоплазмоза. Рабочие в различных областях могут подвергаться воздействию грибка, поскольку споры могут попасть в воздух в результате любой деятельности, нарушающей почву. [36] В связи с этим к профессиям с более высоким риском воздействия относятся строительство и снос зданий, ландшафтный дизайн , горнодобывающая промышленность, добыча нефти и газа , сельское и лесное хозяйство. [36] Общие симптомы у рабочих аналогичны симптомам у обычных людей, например, неспецифические респираторные симптомы, такие как кашель. Однако воздействие на рабочем месте, как правило, приводит к более крупным вспышкам, чем непрофессиональный гистоплазмоз [35] , а научные обзоры показали, что на профессиональный гистоплазмоз приходится примерно треть всех зарегистрированных вспышек. [37] Хотя заболевание обычно не является тяжелым, были случаи вспышек среди рабочих, приводивших к смерти. [38]

Эти происшествия подчеркивают важность мер защиты работников. CDC рекомендует тем, кто работает в потенциально опасных средах, максимально снизить воздействие, следуя Иерархии мер контроля опасностей . [36] Они рекомендуют по возможности избегать любого скопления помета птиц и летучих мышей, но если это невозможно предотвратить, на рабочем месте можно внедрить различные инженерные, административные меры контроля и средства индивидуальной защиты . [39] CDC также предлагает, чтобы рабочие места несут ответственность за административный контроль, такой как разработка плана безопасности, размещение уведомлений о риске воздействия, утилизация любых потенциально загрязненных материалов и обеспечение надлежащего обучения об опасностях, связанных с гистоплазмой. [36] Соответствующие средства индивидуальной защиты включают респиратор, комбинезон с капюшоном, бахилы, перчатки и средства защиты глаз. [39]

История

Гистоплазма была открыта в 1905 году Сэмюэлем Т. Дарлингом [40] , но только в 1930-х годах было обнаружено, что она является широко распространенной инфекцией. До этого многие случаи гистоплазмоза ошибочно относили к туберкулезу, больных ошибочно госпитализировали в туберкулезные санатории. Некоторые пациенты заразились туберкулезом в этих санаториях. [41]

Общество и культура

Рекомендации

  1. ^ abcd Рапини Р.П., Болонья Дж.Л., Хориццо Дж.Л. (2007). Дерматология: Набор из 2 томов . Сент-Луис: Мосби. ISBN 978-1-4160-2999-1.
  2. ^ Джонстон РБ (2017). «25. Микозы и водорослевые инфекции». Основы патологии кожи Уидона (2-е изд.). Эльзевир. п. 452. ИСБН 978-0-7020-6830-0.
  3. ^ Стенн Ф (февраль 1960 г.). «Пещерная болезнь или спелеоноз». Архив внутренней медицины . 105 (2): 181–3. doi : 10.1001/archinte.1960.00270140003001. ПМИД  13834312.
  4. ^ abcde Райан К.Дж., Рэй К.Г., ред. (2004). Медицинская микробиология Шерриса (4-е изд.). МакГроу Хилл. стр. 674–6. ISBN 978-0-8385-8529-0.
  5. ^ ab Котран Р.С., Кумар В., Фаусто Н., Роббинс С.Л., Аббас АК (2005). Роббинс и Котран Патологическая основа болезней . Сент-Луис: Эльзевир/Сондерс. стр. 754–5. ISBN 978-0-7216-0187-8.
  6. ↑ Центр скорой помощи (12 апреля 2021 г.). «Гистоплазмоз: более серьезная проблема». Эпидемиологический ресурсный центр .
  7. ^ Зильберберг П. (26 марта 2007 г.). «Файлы обучения радиологии: случай 224856 (гистоплазмоз)». Архивировано из оригинала 3 марта 2016 г. Проверено 27 июля 2007 г.
  8. ^ Тонг П., Тан В.К., Панг М. (сентябрь 1983 г.). «Спорадический диссеминированный гистоплазмоз, симулирующий милиарный туберкулез». Британский медицинский журнал . 287 (6395): 822–3. дои : 10.1136/bmj.287.6395.822. ПМЦ 1549119 . ПМИД  6412842. 
  9. ^ Гари-Туссен, Марти П., Ле Фишу И., Лубьер Р. (1987). «Импортированная гистоплазмоза в Histoplasma capsulatum, переданная в биоклиники и различные терапевтические методы, по поводу трех случаев наблюдения в Приморских Альпах». Bull Soc Fr Mycol Med . 16 (1): 87–90.
  10. ^ Кауфман, Калифорния (январь 2007 г.). «Гистоплазмоз: клинические и лабораторные новости». Обзоры клинической микробиологии . 20 (1): 115–32. дои : 10.1128/CMR.00027-06. ПМЦ 1797635 . ПМИД  17223625. 
  11. ^ Кейго К, Таканори А, Ичиро К, Ханако Х, Шотаро С, Кентаро О, Джунко К, Хироаки С, Сейтаро Ф (2019). «Диссеминированный гистоплазмоз из кальцинированного узла в легком после длительной терапии кортикостероидами у пожилого японского пациента: отчет о случае». Медицина (Балтимор) . 98 (17): e15264. дои : 10.1097/MD.0000000000015264. ISSN  1536-5964. ПМК 6831385 . ПМИД  31027078. 
  12. ^ Турутумали С., Йи, округ Колумбия, Рао ПК (ноябрь 2014 г.). «Предполагаемый глазной гистоплазмоз». Современное мнение в офтальмологии . 25 (6): 508–12. дои : 10.1097/ICU.0000000000000100. PMID  25237930. S2CID  43761401.
  13. ^ Нильсен Дж.С., Фик Т.А., Саггау Д.Д., Барнс CH (март 2012 г.). «Интравитреальная антиваскулярная терапия фактором роста эндотелия хориоидеи, вторичной по отношению к синдрому глазного гистоплазмоза». Сетчатка . 32 (3): 468–72. дои : 10.1097/IAE.0b013e318229b220. PMID  21817958. S2CID  25507234.
  14. ^ Махер А., Родригес М.М., Каплан В., Пистолет MC, МакКиттрик А., Лоуринсон В.Е., Райхерт CM (август 1985 г.). «Диссеминированный двусторонний хориоретинит, вызванный Histoplasma capsulatum, у пациента с синдромом приобретенного иммунодефицита». Офтальмология . 92 (8): 1159–64. дои : 10.1016/s0161-6420(85)33921-0. ПМИД  2413418.
  15. ^ Гонсалес Калифорния, Скотт И.Ю., Чаудри Н.А., Луу К.М., Миллер Д., Мюррей Т.Г., Дэвис Дж.Л. (апрель 2000 г.). «Эндогенный эндофтальмит, вызванный Histoplasma capsulatum var. capsulatum: описание случая и обзор литературы». Офтальмология . 107 (4): 725–9. дои : 10.1016/s0161-6420(99)00179-7. ПМИД  10768335.
  16. ^ «Кровохарканье». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 24 июля 2021 г.
  17. ^ «Гистоплазма/Гистоплазмоз». Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 24 июля 2021 г.
  18. ^ Гарфут А.Л., Земска О., Раппли CA (2013) Histoplasma capsulatum зависит от биосинтеза витаминов de novo для внутрифагосомной пролиферации. Заразить Иммум
  19. ^ «Гистоплазмоз». Клиника Майо . Проверено 24 июля 2021 г.
  20. ^ Бразао-Сильва М.Т., Манкузи Г.В., Баззун Ф.В., Ишисааки Г.Ю., Маркуччи М. Десневое проявление ведущего диагноза гистоплазмоза. Контемп Клин Дент. Т.4 (1). 2013 г. (http://www.contempclindent.org/text.asp?2013/4/1/97/111621)
  21. ^ Розенберг JD, Шейнфельд Н.С. (декабрь 2003 г.). «Кожный гистоплазмоз у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита». Кутис . 72 (6): 439–45. ПМИД  14700213.
  22. ^ Джеймс В.Д., Бергер Т.Г. и др. (2006). Болезни кожи Эндрюса: клиническая дерматология . Сондерс Эльзевир. ISBN 978-0-7216-2921-6.
  23. ^ Гистоплазмоз - защита работников, подвергающихся риску (отчет). Центры по контролю и профилактике заболеваний. Декабрь 2004 г. doi : 10.26616/NIOSHPUB2005109. Номер публикации DHHS (NIOSH) 2005-109 . Проверено 13 августа 2017 г. - через публикации и продукты NIOSH.
  24. ^ Гуньяни ХК, Муотоэ-Окафор Ф (декабрь 1997 г.). «Африканский гистоплазмоз: обзор» (PDF) . Revista Iberoamericana de Micologia . 14 (4): 155–159. ПМИД  15538817.Значок открытого доступа
  25. ^ Wheat LJ, Freifeld AG, Kleiman MB, Baddley JW, McKinsey DS, Loyd JE, Kauffman CA (октябрь 2007 г.). «Руководство по клинической практике ведения пациентов с гистоплазмозом: обновление Американского общества инфекционистов за 2007 г.». Клинические инфекционные болезни . 45 (7): 807–25. дои : 10.1086/521259. PMID  17806045. S2CID  7182568.
  26. ^ Гистоплазмоз: грибковые инфекции в Руководстве по диагностике и терапии Merck, домашнее издание
  27. ^ Моен, доктор медицинских наук, Лисенг-Уильямсон К.А., Скотт Л.Дж. (2009). «Липосомальный амфотерицин B: обзор его использования в качестве эмпирической терапии при фебрильной нейтропении и при лечении инвазивных грибковых инфекций». Наркотики . 69 (3): 361–92. дои : 10.2165/00003495-200969030-00010. PMID  19275278. S2CID  34340503.
  28. ^ Мюррей М., Хайн П. и др. (Кокрейновская группа по инфекционным заболеваниям) (апрель 2020 г.). «Лечение прогрессирующего диссеминированного гистоплазмоза у людей, живущих с ВИЧ». Кокрановская база данных систематических обзоров . 4 (4): CD013594. дои : 10.1002/14651858.CD013594. ПМЦ 7192368 . ПМИД  32343003. 
  29. ^ Бэррон М.А., Мэдингер Н.Е. (18 ноября 2008 г.). «Оппортунистические грибковые инфекции, Часть 3: Криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз и новые инфекции, вызванные плесенью». Инфекции в медицине . Архивировано из оригинала 14 марта 2010 года . Проверено 15 июля 2009 г.
  30. ^ «Гистоплазмоз». www.ccohs.ca . Канадский центр гигиены и безопасности труда. 1 июля 2013 г.
  31. ↑ Бейкер Дж., Сетианингрум Ф., Вахюнингсих Р., Деннинг Д.В. (январь 2019 г.). «Картирование гистоплазмоза в Юго-Восточной Азии - значение для диагностики СПИДа». Новые микробы и инфекции . 8 (1): 1139–1145. дои : 10.1080/22221751.2019.1644539 . ПМК 6711083 . ПМИД  31364950. 
  32. ^ Саньял М., Таммайя А. (июль 1975 г.). «Histoplasma capsulatum в почве Гангской равнины в Индии». Индийский журнал медицинских исследований . 63 (7): 1020–8. ПМИД  1213788.
  33. ^ Саньял М, Таммайя А (1980). «Чувствительность кожи к гистоплазмину в Калькутте и ее окрестностях». Индийский журнал дерматологии, венерологии и лепрологии . 46 (2): 94–98. ПМИД  28218139.
  34. ^ Зербато В., Ди Белла С., Пол Р., Д'Алео Ф, Ангебен А., Фарина С., Конте М., Луццаро ​​Ф., Ломбарди Г., Луццати Р., Принсипи Л. (2023). «Эндемические системные микозы в Италии: систематический обзор литературы и практические обновления». Микопатология . 188 (4): 307–334. doi : 10.1007/s11046-023-00735-z. ISSN  0301-486X. ПМЦ 10386973 . ПМИД  37294504. 
  35. ^ ab «Гистоплазмоз». medlineplus.gov . Проверено 4 декабря 2023 г.
  36. ^ abcd «Гистоплазмоз на рабочем месте | NIOSH | CDC». www.cdc.gov . 17 августа 2022 г. Проверено 4 декабря 2023 г.
  37. ^ де Перио М, Бенедикт К, Уильямс С, Нимейер-Уолш С, Грин Би Джей, Коффи С, Ди Джузеппе М, Тода М, Парк Дж (26 июня 2021 г.). «Профессиональный гистоплазмоз: эпидемиология и меры профилактики». Журнал грибов . 7 (7): 510. дои : 10.3390/jof7070510 . ПМЦ 8306883 . ПМИД  34206791. 
  38. ↑ Армстронг, Пенсильвания, Берд Дж.Д., Бонилья Л. (2 декабря 2018 г.). «Вспышка тяжелого гистоплазмоза среди рабочих туннелей» . Проверено 4 декабря 2023 г.
  39. ^ ab «ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ, СВЯЗАННАЯ С ПОМЕТОМ ПТИЦ И Летучих мышей» . www.idph.state.il.us . Проверено 4 декабря 2023 г.
  40. ^ Дарлинг ST (1906). «Общая протозойная инфекция, вызывающая псевдотуберкулы в легких и очаговый некроз печени, селезенки и лимфатических узлов». J Am Med Assoc . 46 (17): 1283–5. дои : 10.1001/jama.1906.62510440037003.
  41. ^ Беннетт Дж. Э., Долин Р., Блазер MJ (11 сентября 2014 г.). Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета (8-е изд.). ISBN 978-1455748013.
  42. ^ Кролл Д. (6 марта 2014 г.). «Разгадка тайны болезни легких «бамбукового костра»». Форбс . Проверено 4 ноября 2017 г.
  43. ^ "CNN - Боб Дилан госпитализирован с гистоплазмозом" . CNN . Архивировано из оригинала 26 октября 2007 года.
  44. ^ Оттье М (3 марта 2017 г.). «Грибок Среднего Запада, смертельная болезнь: борьба молодого человека за свою жизнь». КВКК . Проверено 30 октября 2022 г.

Внешние ссылки