Декомпрессия нерва — это нейрохирургическая процедура, предназначенная для снятия хронического прямого давления на нерв с целью лечения защемления нерва — болевого синдрома, характеризующегося сильной хронической болью и мышечной слабостью. Таким образом, декомпрессия нерва воздействует на основную патофизиологию синдрома и считается вариантом хирургического лечения первой линии при боли в периферических нервах . [1] Несмотря на лечение основной причины заболевания, симптомы не могут быть полностью обратимы, поскольку задержка в диагностике может привести к необратимому повреждению нерва и окружающей микрососудистой сети. Традиционно подходящими кандидатами были только нервы, доступные при открытой операции, однако инновации в лапароскопии и нервосберегающих методах сделали подходящими кандидатами почти все нервы в организме, поскольку хирургический доступ больше не является препятствием.
Хирургическое планирование отличается от диагностики защемления. Диагностика будет сосредоточена на бинарном решении: есть ли у пациента защемление или нет? Диагноз сам по себе может быть недостаточным для проведения хирургического вмешательства, поскольку область исследования может быть слишком большой. Хирургическое планирование направлено на локализацию конкретной области захвата для улучшения хирургических результатов. Определение уровня защемления является важным фактором при хирургическом вмешательстве, поскольку декомпрессия не той области приведет к неудачной операции (например, операция на спине по поводу внеспинального ишиаса), [2] [3] неспособность лечить защемление нерва на ранней стадии может привести к необратимому повреждение нерва [4] , и пациент может быть излишне подвержен хирургическим осложнениям.
Диагностическая блокада нервов может подтвердить клинический диагноз хронической боли, а также определить место захвата. [5] Диагностический блок похож на перевернутую пальпацию в том смысле, что пальпация заставляет сенсорный нерв посылать сигнал ( потенциал действия ), а блокировка предотвращает отправку сигнала сенсорным нервом. Блокируя нервные сигналы, можно идентифицировать или исключить нервы, вызывающие боль. Нервы предрасположены к защемлению в определенных анатомических областях, например, в остеофиброзных туннелях, через мышцу, прилегающую к фиброзной ткани. [6] Следовательно, знание этих анатомических областей, а также анатомии периферических нервов является важным компонентом планирования успешных диагностических блоков. [5] Ультразвук является распространенной формой визуализации для правильного размещения иглы, но он сталкивается с ограничениями при визуализации мелких и глубоких нервов. [7] КТ или МРТ лучше подходят для доступа к глубоким нервам, а также для определения анатомического уровня иглы. [7]
МРТ может использоваться для выявления определенных причин защемления, таких как структурные поражения, сдавливающие близлежащий нерв, но она склонна к ложноотрицательным/положительным результатам и имеет плохую корреляцию с клиническим обследованием. [8] Основным ограничением МРТ является то, что нервная ткань устойчива к визуализации. Развитие МРТ, использующее свойства тканей нервов, называемое МР-нейрографией (МРН), позволяет получить более подробную информацию. МР-трактография (МРТ) также может быть полезна при планировании хирургического вмешательства, поскольку она позволяет выявить аномалии периферических нервов с высокой корреляцией с интраоперационными данными и имеет более высокую точность, чем только МР-нейрография. [9] МРТ использует диффузионно-тензорную визуализацию для визуализации направленного движения молекул воды вдоль нервных путей. Часто аномалию можно обнаружить вдоль нервных путей, где вода не диффундирует нормально вдоль оси. МРТ использовалась для выявления ущемления крестцового нерва грушевидной мышцей, которое в противном случае можно было бы диагностировать только с помощью диагностической хирургии . [10]
Декомпрессия нервов все еще является относительно новой операцией, однако картина вырисовывается при рассмотрении результатов некоторых из наиболее изученных декомпрессий нервов: освобождения запястного канала , декомпрессии седалищного нерва и хирургии мигрени . Даже в рамках этих широко выполняемых операций измерение результатов не всегда стандартизировано. Распространенными способами измерения результатов являются опросники по инвалидности, специфичные для синдрома (например, Бостонский опросник по туннелю запястья, [11] опросник Освестри по инвалидности в нижней части спины, [12] и оценка инвалидности при мигрени [13] ); визуальная аналоговая шкала (ВАШ); [14] результаты медицинского осмотра; [15] и субъективная удовлетворенность пациентов [16]
Операция на запястном канале имеет клинический успех 75-90%. [17] Успех чаще всего измеряется с помощью Бостонского опросника запястного канала, физического обследования (сенсорная функция, двигательная функция, боль, электродиагностика, трофическая функция) и самооценки пациента. Одно исследование показало, что, хотя у 86% пациентов улучшилось состояние, только у 26% наблюдалось полное восстановление клинических и электродиагностических показателей. Из функциональных оценок боль показала наибольшее улучшение после операции. [18] В другом исследовании сравнивались пациенты с синдромом запястного канала, которые выбрали операцию, с теми, кто предпочел не делать этого. 77% участников хирургической группы заявили, что они вылечились, по сравнению с 16%, которые не выбрали операцию. [19] Хотя некоторый успех хирургического вмешательства может быть обусловлен естественным течением заболевания, хирургические группы по-прежнему имеют улучшение результатов по сравнению с консервативными мерами. Систематический обзор показал, что хирургическое лечение перевешивает преимущества по сравнению с консервативным лечением в целом по всем показателям исхода, однако консервативное лечение вызывает меньше осложнений. [20]
Систематический обзор показал, что у 90% хирургических пациентов наблюдается улучшение показателей боли, при этом баллы улучшаются в среднем с 6,7 до операции до 2,1 после операции. [21] В литературе наиболее распространенным методом измерения результатов декомпрессии седалищного нерва является визуальная аналоговая шкала, где пациенты оценивают свою боль по горизонтальной линии длиной 100 мм, которая преобразуется в числовой балл от 0–10 или 0–100. Основными используемыми опросниками по инвалидности являются модифицированный опросник по шкале Харриса Хип (mHHS) и опросник по инвалидности поясницы Освестри. Одно исследование показало, что все пациенты, перенесшие операцию по поводу синдрома глубокой ягодицы, которые принимали наркотики от предоперационной боли (n = 21), больше не нуждались в наркотиках по поводу первоначальной жалобы после декомпрессионной операции. [22]
Систематический обзор показал, что улучшение наблюдается у 68–100% хирургических пациентов, а полное устранение мигрени наблюдается у 8–86% хирургических пациентов. [23] Результаты обычно измеряются интенсивностью, частотой и продолжительностью мигрени (раннее измерение, индекс головной боли при мигрени, было просто произведением этих числовых значений). Наиболее распространенными анкетами по оценке инвалидности при мигрени являются опросник для оценки инвалидности при мигрени (MIDAS), тест на воздействие головной боли (HIT) и опросник качества жизни, специфичный для мигрени (MSQ). [24]
В одном рандомизированном исследовании эффективность хирургического лечения мигрени сравнивали с фармакологическим лечением, и было обнаружено, что хирургическое лечение имело значительно более высокий уровень успеха, чем медикаментозное лечение. Примечательно, что у 36% пациентов в группе хирургического лечения наблюдалось полное исчезновение головных болей при мигрени по сравнению с 4% в группе медикаментозного лечения. [25] В другом рандомизированном исследовании хирургическое вмешательство сравнивалось с имитацией хирургического вмешательства. У 57% участников хирургической группы наблюдалось полное исчезновение мигрени, по сравнению только с 4% в группе ложной операции. [26] Отдельное исследование по изучению результатов показало, что существует бимодальное распределение (два основных результата), при котором примерно > 80% пациентов наблюдали либо уменьшение симптомов как минимум на 80%, либо уменьшение симптомов менее чем на 5%. Среди пациентов, у которых наблюдалось значительное улучшение, среднее улучшение составило 96%. Среди пациентов, у которых наблюдалось минимальное улучшение, среднее улучшение составило 0%. [27]
Уделение особого внимания полному устранению мигрени или оценке результатов после длительного наблюдения (например, лет) может быть важным для оценки эффективности хирургического лечения мигрени, поскольку исследования головной боли обнаружили сильный эффект плацебо . [28] Крупный метаанализ показал, что эффект плацебо при лечении острой мигрени значительно снижался, когда результат лечения был «безболезненным» (9% пациентов) по сравнению с «улучшенным» (30% пациентов). [29] Исследования, в которых сравнивали хирургию мигрени с контрольной группой, обнаружили столь же низкие показатели излечения плацебо, оба - 4%. [25] [26]
Осложнения могут быть периоперационными и послеоперационными. Среди общего набора хирургических осложнений, таких как кровотечение, инфекция, рубцевание, осложнения от общей анестезии и т. д., декомпрессия нерва сопряжена с риском повреждения нерва . Нерв может быть непосредственно поврежден в результате перерезки (перерезания), тракции (вытягивания), раздавливания (сдавливания), разрушения кровеносного сосуда, снабжающего нерв, и т. д. Хотя для смягчения повреждения нерва были разработаны нервосберегающие методы [30 ] [31] радикальный характер декомпрессионных операций не может устранить риск.
В крупном национальном исследовании послеоперационных осложнений декомпрессии запястного канала серьезными осложнениями были расхождение ран, инфекция раны, повреждение сухожилий и сосудисто-нервное повреждение. Серьезные послеоперационные осложнения, требующие повторной госпитализации в течение 90 дней, встречались относительно редко — 0,1% при примерно 850 000 операций. [32]
Эндоскопическая декомпрессия седалищного нерва имеет столь же низкий уровень осложнений. Два исследования с участием 95 пациентов не выявили осложнений. [33] [22] Систематический обзор также выявил 0% частоты серьезных осложнений и 1% частоты легких осложнений при эндоскопическом подходе. [21]
Систематический обзор операций по поводу мигрени показал, что частота серьезных осложнений составляет 1%, а частота незначительных осложнений, по либеральной оценке, составляет примерно 32%. Наиболее частыми осложнениями были онемение / парестезия и зуд. [23] Другой систематический обзор показал, что частота нежелательных явлений составила 11,6%. [34] Одна из проблем при каталогизации частоты осложнений хирургического вмешательства по поводу мигрени заключается в том, что это относительно новая операция, и поэтому хирургическое лечение может быть чрезвычайно неоднородным у разных хирургов (например, удаление артерии, удаление мышцы, декомпрессия нерва, удаление нерва у разных хирургов). или более триггерных сайтов). [34]
Альтернативой декомпрессии является резекция нерва . [1] Когда нерв не имеет двигательных волокон и потеря чувствительности допустима, полное удаление нерва может быть более «полным» решением, поскольку оно затрагивает гораздо более широкий дерматом (все дистальные нервные волокна от точки иссечение). Декомпрессия нерва, напротив, не может исследовать весь ход нерва и все его ветви и поэтому потенциально может упустить истинную точку захвата. По этой причине резекцию нерва можно рассмотреть после неудачной декомпрессии. Примерами нервов, которые могут быть хорошими кандидатами на резекцию, являются латеральный кожный нерв бедренной кости , [35] скулово-височная ветвь тройничного нерва , [36] задний кожный нерв бедренной кости , [37] [38] и средние / верхние ягодичные нервы [39]. ]
Неясно, превосходит ли резекция нерва декомпрессию нерва, хотя оба метода лечения могут быть подходящими. Исследование затылочной невралгии , проведенное в 2017 году, показало, что данных недостаточно для принятия решения. [40] Исследование Meralgia Paraesthetica выявило более высокие показатели успеха при резекции нерва и то, что большинство пациентов не беспокоило онемение после процедуры. [41]