Бронхоконстрикция — это сужение дыхательных путей в легких из-за сокращения окружающих гладких мышц , что приводит к кашлю , хрипам и одышке .
Причины
Это состояние имеет ряд причин, наиболее распространенными из которых являются эмфизема, а также астма . Физические упражнения и аллергии могут вызвать симптомы у человека, который в противном случае не имеет симптомов. [1]
Эмфизема
При эмфиземе одышка из-за эффективного сужения бронхов из-за чрезмерной очень густой закупорки слизью (она настолько густая, что ее выталкивание вызывает большие трудности, что порой приводит к почти полному истощению) может вызвать панические атаки, если только человек не ожидает этого и не научился эффективно дышать через сжатые губы , чтобы быстрее переносить кислород в кровь через поврежденные альвеолы в результате болезни. Наиболее распространенной причиной эмфиземы является курение, и отказ от курения является обязательным, если это неизлечимое заболевание должно быть вылечено. Профилактика бронхоспазма этим путем жизненно важна для людей с эмфиземой, и существует несколько антихолинергических препаратов, которые в сочетании с разжижающими слизистую средствами, такими как гвайфенезин, вызывают значительное улучшение дыхания.
Более широко называемый астмой, вызванной физическими упражнениями , предпочтительный и более точный термин « бронхоконстрикция, вызванная физическими упражнениями» лучше отражает лежащую в основе патофизиологию . Он также является предпочтительным из-за того, что предыдущий термин создает ложное впечатление, что астма вызвана физическими упражнениями.
У пациента с EIB упражнения изначально следуют нормальным моделям бронходилатации. Однако через три минуты наступает сужение, которое достигает пика примерно через 10–15 минут и обычно проходит само по себе через час. Во время эпизода этого типа бронхоконстрикции уровни воспалительных медиаторов, в частности лейкотриенов , гистамина и интерлейкина , увеличиваются. Активируются лимфоциты типа TH2 с увеличением Т-клеток, экспрессирующих CD25 (IL-2R), и В-клеток, экспрессирующих CD 23, что вызывает повышенную выработку IgE . После упражнений эти состояния исчезнут в течение одной-трех минут. У большинства людей с EIB за этим следует рефрактерный период , обычно менее четырех часов, в течение которого при повторении упражнений бронхоконстрикция становится менее выраженной. Вероятно, это вызвано высвобождением простагландинов .
Основной причиной этого типа бронхоконстрикции, по-видимому, является большой объем прохладного, сухого воздуха, вдыхаемого во время напряженных упражнений. Состояние, по-видимому, улучшается, когда вдыхаемый воздух более увлажнен и близок к температуре тела .
Это специфическое состояние в общей популяции может варьироваться от 7 до 20 процентов. Это увеличивается примерно до 80 процентов у людей с симптоматической астмой. Во многих случаях, однако, сужение, даже во время или после интенсивной физической нагрузки, не является клинически значимым, за исключением случаев тяжелой или умеренной эмфиземы.
В мае 2013 года Американское торакальное общество выпустило первые рекомендации по лечению БИБ. [2]
Бронхоконстрикция, вызванная аллергеном
Хотя это и другая причина, симптомы очень похожи, а именно иммунологическая реакция, включающая в себя выброс медиаторов воспаления.
Вдыхание аллергенов у сенсибилизированных субъектов приводит к бронхоконстрикции в течение 10 минут, достигает максимума в течение 30 минут и обычно проходит в течение одного-трех часов. У некоторых субъектов сужение не возвращается к норме и возобновляется через три-четыре часа, что может длиться до суток и более. Первый называется ранней астматической реакцией , а второй — поздней астматической реакцией .
Бронхоспазм может возникнуть в результате анафилаксии , даже если аллерген не вдыхается.
Физиология
Бронхоконстрикция определяется как сужение дыхательных путей в легких (бронхов и бронхиол). Воздушный поток в дыхательных путях может быть ограничен тремя способами: [3]
спастическое состояние гладких мышц бронхов и бронхиол
воспаление в средних слоях бронхов и бронхиол
чрезмерное образование слизи.
Спазм бронхов возникает из-за активации парасимпатической нервной системы . Постганглионарные парасимпатические волокна высвобождают ацетилхолин, вызывая сокращение гладкомышечного слоя, окружающего бронхи. Эти гладкомышечные клетки имеют мускариновые рецепторы М3 на своей мембране. Активация этих рецепторов ацетилхолином активирует внутриклеточный белок G , который, в свою очередь, активирует путь фосфолипазы С , что приводит к увеличению внутриклеточной концентрации кальция и, следовательно, сокращению гладкомышечной клетки. Сокращение мышц приводит к уменьшению диаметра бронха, тем самым увеличивая его сопротивление потоку воздуха. [4]
Бронхоспазм часто встречается у людей с респираторными заболеваниями, такими как астма, ХОБЛ и муковисцидоз.
Управление
Медикаментозное лечение транзиторной бронхоконстрикции или хронического бронхита зависит от тяжести и этиологии основного заболевания и может проводиться с помощью комбинаций следующих препаратов:
Агонисты B-рецепторов: Лекарства, которые стимулируют подтип рецептора β2 на гладких мышцах легких, приведут к расслаблению гладких мышц, бронходилатации и увеличению потока воздуха в легкие во время вдоха. Эти лекарства включают бета-агонисты короткого действия (БКА), такие как альбутерол , которые обычно действуют 4–6 часов, и бета-агонисты длительного действия (БКА), такие как сальметерол , которые действуют 12 часов. [5] Например, во время острого обострения астмы, когда гладкие мышцы дыхательных путей сужены, вдыхание БКА обеспечивает быстрое облегчение симптомов — в течение 5–15 минут — и обычно называются «спасательными ингаляторами». Из-за их быстрого начала действия они были выбраны в качестве терапии первой линии для быстрого облегчения при персистирующей и прерывистой астме и бронхоспазме. [6] Пациенты могут испытывать головокружение, учащенное сердцебиение, гипергликемию, диарею и мышечные спазмы при приеме этих лекарств. Важно отметить, что препараты, которые являются антагонистами рецептора β2 (β-блокаторы), могут значительно увеличить риск обострений астмы, и их обычно избегают у пациентов с астмой. [7]
Кортикостероиды: ингаляционные кортикостероиды (например, флутиказон , будесонид ) обычно используются, когда бронхоконстрикторное заболевание перешло в персистирующее воспалительное состояние, в частности, при персистирующей или тяжелой астме и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). [ требуется ссылка ] Эти препараты снижают активность иммунной системы, что, в свою очередь, уменьшает отек дыхательных путей, снижает сопротивление дыхательных путей и увеличивает доставку воздуха в альвеолы во время дыхания. В отличие от SABA, эти препараты не обеспечивают облегчение острых симптомов или астматических приступов, и их преимущества обычно видны только через 3–4 недели терапии. Из-за этого отсроченного терапевтического ответа крайне важно, чтобы пациенты, которым назначают кортикостероиды для лечения респираторных заболеваний, придерживались своего режима приема лекарств. В исследовании ISOLDE терапия флутиказоном снизила частоту обострений ХОБЛ и скорость ухудшения здоровья у пациентов с умеренной и тяжелой ХОБЛ; однако, она оказала незначительное влияние на снижение скорости снижения ОФВ1. [8] Пациентам следует рекомендовать полоскать рот после использования ингаляционных кортикостероидов, чтобы снизить риск развития молочницы полости рта — распространенного побочного эффекта этих препаратов.
Антагонисты мускариновых рецепторов (антихолинергические средства): Блокирование мускариновых ацетилхолиновых рецепторов в гладкомышечной ткани легких приводит к снижению тонуса гладких мышц и бронходилатации. Эти препараты включают антагонисты мускариновых рецепторов короткого действия (SAMAs), такие как ипратропий , и антагонисты мускариновых рецепторов длительного действия (LAMAs), такие как тиотропий . Начало действия SAMAs обычно составляет от 30 до 60 минут, что делает эти препараты менее эффективными при лечении острых приступов астмы и бронхоспазма. [9] Наиболее распространенными побочными эффектами этих препаратов могут быть сухость во рту, головная боль, инфекция мочевыводящих путей и бронхит.
Другое: Другие рецептурные и безрецептурные препараты, такие как теофиллин , кромолин и монтелукаст, показаны при определенных заболеваниях и могут обеспечить облегчение бронхоспазма только для этих изученных групп населения. [10]
^ Mickleborough TD (апрель 2010 г.). «Потребление соли, астма и вызванная физическими упражнениями бронхоконстрикция: обзор». The Physician and Sportsmedicine . 38 (1): 118–131. doi :10.3810/psm.2010.04.1769. PMID 20424409. S2CID 5761664. Архивировано из оригинала 2010-12-19 . Получено 2010-07-07 .
^ Parsons JP, Hallstrand TS, Mastronarde JG, Kaminsky DA, Rundell KW, Hull JH, Storms WW, Weiler JM, Cheek FM, Wilson KC, Anderson SD (1 мая 2013 г.). «Официальное клиническое руководство Американского торакального общества: бронхоконстрикция, вызванная физическими упражнениями». Американский журнал респираторной и интенсивной медицины . 187 (9): 1016–1027. doi :10.1164/rccm.201303-0437st. PMID 23634861. Получено 19 апреля 2018 г.
^ Miles MC, Peters SP. «Астма». Merck Manuals Consumer Version . Получено 5 ноября 2016 г.
^ Cotes J, Chinn D, Miller M (2006). Физиология функции легких, измерение и применение в медицине (6-е изд.). Malden, Mass.: Blackwell Pub. стр. 165. ISBN9781444312836.
^ Rau JL (июль 2000 г.). «Ингаляционные адренергические бронходилататоры: историческое развитие и клиническое применение». Respir Care . 45 (7): 854–63. PMID 10926383.
^ Национальная программа просвещения и профилактики астмы (2007). «Экспертная группа 3 (EPR-3): рекомендации по диагностике и лечению астмы — краткий отчет 2007 г.». J Allergy Clin Immunol . 120 : S94–S138. doi : 10.1016/j.jaci.2007.09.029 .
^ Фореси А. и др. (1993). «Бронхиальная чувствительность к ингаляционному пропранололу у детей и взрослых, страдающих астмой». Eur Respir J. 6 ( 2): 181–8. doi :10.1183/09031936.93.06020181. PMID 8444289.
^ Burge PS, Calverley PM, Jones PW, Spencer S, Anderson JA, Maslen TK (13 мая 2000 г.). «Рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование флутиказона пропионата у пациентов с умеренной и тяжелой хронической обструктивной болезнью легких: исследование ISOLDE». BMJ . 320 (7245): 1297–303. doi :10.1136/bmj.320.7245.1297. PMC 27372 . PMID 10807619.
^ Panning CA, DeBisschop M (февраль 2003 г.). «Тиотропий: ингаляционный антихолинергический препарат длительного действия для лечения хронической обструктивной болезни легких». Фармакотерапия . 23 (2): 183–9. doi :10.1592/phco.23.2.183.32082. PMID 12587807. S2CID 35205801.
