stringtranslate.com

Вагинальное кровотечение

Вагинальное кровотечение — это любое выделение крови из влагалища . Это кровотечение может исходить из матки , стенки влагалища или шейки матки . [1] Как правило, оно является либо частью нормального менструального цикла , либо вызвано гормональными или другими проблемами репродуктивной системы, такими как аномальное маточное кровотечение .

Регулярные ежемесячные вагинальные кровотечения в репродуктивном возрасте, менструация , являются нормальным физиологическим процессом. В репродуктивном возрасте кровотечения, которые являются чрезмерно обильными ( меноррагия или обильные менструальные кровотечения), происходят между ежемесячными менструациями ( межменструальные кровотечения ), происходят чаще, чем каждые 21 день ( аномальные маточные кровотечения ), происходят слишком редко ( олигоменорея ) или происходят после вагинального полового акта ( посткоитальные кровотечения ), должны быть оценены. [2] [3]

Причины аномального вагинального кровотечения различаются в зависимости от возраста, [4] и такое кровотечение может быть признаком определенных медицинских состояний, начиная от гормонального дисбаланса или ановуляции и заканчивая злокачественными новообразованиями ( рак шейки матки , рак влагалища или рак матки ). [2] У маленьких детей или пожилых людей с когнитивными нарушениями источник кровотечения может быть неочевидным и может находиться в мочевыводящих путях ( гематурия ) или прямой кишке, а не во влагалище, хотя большинство взрослых женщин могут определить место кровотечения. [5] Когда вагинальное кровотечение происходит у детей препубертатного возраста или у женщин в постменопаузе , это всегда требует медицинской помощи. [6] [7] [5]

Вагинальное кровотечение во время беременности может быть нормальным, особенно на ранних сроках беременности . [8] Однако кровотечение может также указывать на осложнение беременности, которое требует медицинского вмешательства. [8] Во время беременности кровотечение обычно, но не всегда, связано с самой беременностью.

Лечение вагинального кровотечения зависит от конкретной причины, которую часто можно определить с помощью тщательного изучения анамнеза, физического и медицинского обследования. [9]

Этиология

Параметры нормальной менструации были определены в результате международного процесса, направленного на упрощение терминологии и определений аномалий менструального кровотечения. [10] [11] Причины аномальных вагинальных кровотечений различаются в зависимости от возраста. [4]

Препубертальный

Кровотечение у детей вызывает беспокойство, если оно происходит до ожидаемого времени менархе и при отсутствии надлежащего полового развития. Кровотечение до начала полового развития заслуживает оценки. Оно может быть результатом местных причин или гормональных факторов. [6] [7] У детей может быть сложно определить источник кровотечения, и «вагинальное» кровотечение может фактически возникать из мочевого пузыря или уретры, или из прямой кишки. [12]

Вагинальное кровотечение в первую неделю жизни после рождения является обычным явлением, и педиатры обычно обсуждают это с молодыми матерями во время выписки из больницы. [13] [14] В детстве одной из наиболее распространенных причин вагинального кровотечения является наличие инородного тела во влагалище, которое может быть вызвано нормальным самоисследованием или может быть признаком сексуального насилия. Это часто связано с тазовой болью, зловонными выделениями или рецидивирующими инфекциями мочеполовой системы. [7] Другие причины включают травму (случайную или неслучайную, т. е. сексуальное насилие над детьми или растление ), выпадение уретры, вагинальную инфекцию ( вагинит ), язвы вульвы , заболевания кожи вульвы, такие как склероатрофический лишай , и редко опухоль (доброкачественные или злокачественные опухоли влагалища или гормонопродуцирующие опухоли яичников). Гормональные причины включают центральное преждевременное половое созревание или периферическое преждевременное половое созревание ( синдром МакКьюна-Олбрайта ) или первичный гипотиреоз . [15] [16]

Травма мочеполовой системы также является распространенной причиной и часто является наиболее распространенной причиной госпитализации или посещения отделения неотложной помощи при препубертальном вагинальном кровотечении, составляя до 45% таких случаев. [7] Наиболее распространенной травмой мочеполовой системы является травма с разворота, которая часто происходит во время падения, часто на острый край, и может привести к разрывам между половыми складками. [7]

Хотя вагинальное кровотечение у детей обычно вызывает тревогу у родителей, большинство причин являются доброкачественными, хотя сексуальное насилие или опухоль особенно важно исключить. Обследование под анестезией (EUA) может быть необходимо для исключения инородного тела или опухоли во влагалище, хотя инструменты, предназначенные для офисной гистероскопии, иногда могут использоваться у детей с местной анестезией для офисной вагиноскопии, исключая необходимость в седации или общей анестезии и времени в операционной. [17]

Пременопаузальный

Фон

У женщин в пременопаузе кровотечение может быть из матки, из вульварных или вагинальных поражений или из шейки матки. [18] Гинекологический осмотр может быть проведен для определения источника кровотечения. Кровотечение также может возникнуть в результате осложнения беременности, такого как самопроизвольный аборт ( выкидыш ), внематочная беременность или аномальный рост плаценты, даже если женщина не знает о беременности. [18] Эту возможность следует иметь в виду при диагностике и лечении.

Как правило, причинами аномального маточного кровотечения у женщин в пременопаузе, которые не беременны, являются фибромиомы , полипы , гормональные нарушения, такие как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), нарушения свертываемости крови и рак. Инфекции, такие как цервицит или воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), также могут приводить к вагинальному кровотечению. Посткоитальное кровотечение — это кровотечение, которое происходит после полового акта. Наконец, нормальным и распространенным побочным эффектом противозачаточных средств являются вагинальные кровянистые выделения или кровотечение. [2]

Клинические рекомендации (классификация FIGO)

FIGO (Международная федерация гинекологии и акушерства) разработала более конкретное клиническое руководство, называемое системой PALM-COEIN, для классификации причин аномального маточного кровотечения. [19] Эта аббревиатура расшифровывается как P olyp, Adenomyosis , L eiomyoma, M alignancy and Hyperplasia, Coagulopathy , Ovulatory Disorders, Endometrial Disorders, I atrogenic Causes и N ot Classified. Группа FIGO по менструальным расстройствам при участии международных экспертов рекомендовала упрощенное описание аномального кровотечения, в котором были исключены неточные термины, такие как меноррагия , метроррагия , гиперменорея и дисфункциональное маточное кровотечение (DUB), в пользу простых английских описаний кровотечения, которые описывают вагинальное кровотечение с точки зрения регулярности цикла, частоты, продолжительности и объема. [20]

Причины PALM связаны со структурными, анатомическими и гистопатологическими причинами матки, которые можно оценить с помощью методов визуализации, таких как ультразвук или биопсия, чтобы просмотреть гистологию поражения. [21] Причины COEIN аномального кровотечения не связаны со структурными причинами. [21]

PALM - Структурные причины маточных кровотечений

COEIN - Неструктурные причины маточных кровотечений

Беременность

Вагинальное кровотечение происходит в течение 15–25% беременностей в первом триместре . [29] Из них половина заканчивается выкидышем , а половина доводит плод до срока. [30] Существует ряд причин, включая осложнения для плаценты , такие как отслойка плаценты и предлежание плаценты . Другие причины включают выкидыш , внематочную беременность , молярную беременность , несостоятельность шейки матки, разрыв матки и преждевременные роды . [31] Кровотечение на ранних сроках беременности может быть признаком угрозы или неполного выкидыша. Во втором или третьем триместре предлежание плаценты (плацента частично или полностью покрывает шейку матки) может кровоточить довольно сильно. Отслойка плаценты часто связана с маточным кровотечением, а также с болью в матке. [32]

Вагинальное кровотечение во время беременности может быть нормальным, особенно на ранних сроках беременности . Небольшие кровянистые выделения на ранних сроках беременности могут быть результатом имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку. Кроме того, во время беременности увеличивается приток крови к шейке матки, что может привести к тому, что шейка матки станет более рыхлой и будет кровоточить легче, чем шейка матки небеременной женщины. Из-за этого некоторые незначительные кровянистые выделения после полового акта могут быть нормальными. Однако кровотечение может также указывать на осложнение беременности, которое необходимо устранить с медицинской точки зрения, и любое вагинальное кровотечение во время беременности должно побудить пациентку обратиться к врачу-акушеру. [33]

Перименопаузальный

Хотя многие причины предменопаузальных кровотечений по-прежнему применимы к женщинам в перименопаузе, у этой категории женщин есть дополнительная причина аномальных маточных кровотечений, а именно гормональные изменения. Примерно в возрасте 40 лет женские гормоны начинают меняться, и это может привести к изменению менструального цикла. Это может длиться годами, при этом менструации могут быть разной продолжительности и с разными интервалами. Менопауза считается завершенной, когда у женщины не было менструаций в течение 12 месяцев. [34]

Постменопаузальный

Атрофия эндометрия, фибромиома матки и рак эндометрия являются распространенными причинами вагинального кровотечения в постменопаузе. Около 10% случаев вызваны раком эндометрия. [35] Миома матки — это доброкачественная опухоль, состоящая из мышечных клеток и других тканей, расположенных внутри и вокруг стенки матки . [ 36] Женщины с фибромиомой не всегда имеют симптомы, но некоторые испытывают вагинальное кровотечение между менструациями, боль во время секса и боль в пояснице. [37]

Диагностическая оценка

Причину кровотечения часто можно определить на основе истории кровотечения, физического осмотра и других медицинских тестов по мере необходимости. Физическое обследование для оценки вагинального кровотечения обычно включает визуализацию шейки матки с помощью зеркала , бимануальное обследование и ректовагинальное обследование . Они направлены на поиск источника кровотечения и поиск любых отклонений, которые могут вызвать кровотечение. Кроме того, осматривается и пальпируется живот, чтобы установить, является ли кровотечение абдоминальным по происхождению. Обычно также проводится тест на беременность . [38] Если кровотечение было чрезмерным или продолжительным, может быть полезен общий анализ крови для проверки на анемию . Аномальный эндометрий, возможно, придется исследовать с помощью гистероскопии с биопсией или расширением и выскабливанием .

В 2011 году Международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO) признала две системы, предназначенные для содействия исследованиям, образованию и клиническому уходу за женщинами с аномальными маточными кровотечениями (АМК) в репродуктивном возрасте. [9]

При постменопаузальном вагинальном кровотечении основной целью любых диагностических оценок является исключение гиперплазии эндометрия и злокачественности. Трансвагинальное УЗИ и взятие проб эндометрия являются распространенными методами для первоначальной оценки. Руководства Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) рекомендуют трансвагинальное УЗИ в качестве подходящей процедуры первой линии для определения пациентов с повышенным риском рака эндометрия . [39] Взятие проб эндометрия показано при наличии следующих результатов и/или симптомов: [39]

Образцы эндометрия можно получить либо путем биопсии эндометрия с использованием устройства для взятия образцов эндометрия, такого как пайпель, либо путем расширения и выскабливания (D&C) с гистероскопией или без нее . [40]

Система FIGO 1. Система определения и номенклатуры нормальных и аномальных маточных кровотечений (АМК) в репродуктивном возрасте.

Осложнения

Сильное острое кровотечение, например, вызванное внематочной беременностью и послеродовым кровотечением, приводит к гиповолемии (истощению крови из кровообращения), прогрессирующей до шока . [41] Это неотложное состояние , требующее госпитализации и внутривенных вливаний , обычно сопровождаемых переливанием крови . После восстановления объема циркулирующей крови проводятся исследования для выявления источника кровотечения и его устранения. [38] Неконтролируемое опасное для жизни кровотечение может потребовать эмболизации маточных артерий (окклюзии кровеносных сосудов, снабжающих матку), лапаротомии (хирургического вскрытия брюшной полости), иногда приводящей к гистерэктомии (удалению матки) в качестве крайней меры. [22]

Возможным осложнением длительной вагинальной кровопотери является железодефицитная анемия , которая может развиваться незаметно. [42] Устранение причины избавит от анемии, хотя некоторым женщинам требуются добавки железа или переливание крови для улучшения состояния при анемии. [42]

Уход

В то время как многие формы вагинального кровотечения являются нормальными и не требуют лечения, другие формы потребуют медицинского вмешательства. Гормональное управление обычно является первым вариантом, используемым для лечения острого аномального маточного кровотечения. Эти гормональные препараты включают противозачаточные таблетки , медроксипрогестерона ацетат (торговая марка Depo-Provera ) и конъюгированный конский эстроген . [2] [43] Долгосрочное лечение включает введение гормональной ВМС , противозачаточные таблетки, прогестиновые таблетки или прогестиновые инъекции ( Depo-Provera ) и НПВП, такие как ибупрофен [2] [43] Некоторые лекарства могут быть небезопасны для определенных женщин. Женщинам с нарушениями свертываемости крови также может потребоваться консультация гематолога. [2]

Хирургическое лечение также может быть рассмотрено, если кровотечение сильное или если есть причины, по которым пациенты не могут принимать гормональные препараты, перечисленные выше. [2] Эти варианты включают в себя дилатацию и выскабливание , абляцию эндометрия и гистерэктомию (удаление матки). Гистерэктомия приведет к бесплодию, поэтому хирургические решения будут включать предпочтения женщины относительно будущей фертильности, когда это возможно. [2]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ "Вагинальное кровотечение | Миома матки | MedlinePlus" . Получено 2018-11-07 .
  2. ^ abcdefgh "Лечение острого аномального маточного кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста". www.acog.org . Получено 13 сентября 2021 г.
  3. ^ "Аномальное маточное кровотечение". www.acog.org . Получено 13 сентября 2021 г.
  4. ^ abcde Берек, Джонатан С.; Берек, Дебора Л., ред. (2019). Гинекология Берека и Новака (16-е изд.). Филадельфия: Уолтерс Клювер . ISBN 9781496380333. OCLC  1064622014.
  5. ^ ab Munro, Malcolm G (2014). «Исследование женщин с постменопаузальным маточным кровотечением: рекомендации по клинической практике». The Permanente Journal . 18 (1): 55–70. doi :10.7812/TPP/13-072. ISSN  1552-5767. PMC 3951032 . PMID  24377427. 
  6. ^ ab Howell, Jennifer O.; Flowers, Deborah (2016). «Препубертальное вагинальное кровотечение: этиология, диагностический подход и лечение». Obstetrical & Gynecological Survey . 71 (4): 231–242. doi :10.1097/OGX.00000000000000290. ISSN  0029-7828. PMID  27065069. S2CID  10895909.
  7. ^ abcde Двиггинс, Мэгги; Гомес-Лобо, Вероника (2017). «Текущий обзор препубертальных вагинальных кровотечений». Current Opinion in Obstetrics and Gynecology . 29 (5): 322–327. doi :10.1097/GCO.00000000000000398. ISSN  1040-872X. PMID  28858895. S2CID  21732956.
  8. ^ ab "Кровотечение во время беременности". www.acog.org . Получено 13 сентября 2021 г.
  9. ^ ab Munro, Malcolm G.; Critchley, Hilary OD; Broder, Michael S.; Fraser, Ian S.; для рабочей группы FIGO по менструальным расстройствам (апрель 2011 г.). «Система классификации FIGO (PALM-COEIN) причин аномального маточного кровотечения у небеременных женщин репродуктивного возраста». International Journal of Gynecology & Obstetrics . 113 (1): 3–13. doi :10.1016/j.ijgo.2010.11.011. ISSN  0020-7292. PMID  21345435.
  10. ^ Фрейзер, Ян С.; Кричли, Х.О.Д.; Манро, М.Г.; Бродер, М. (2007). «Можем ли мы достичь международного соглашения по терминологии и определениям, используемым для описания аномалий менструального кровотечения?». Human Reproduction (Оксфорд, Англия) . 22 (3): 635–643. doi : 10.1093/humrep/del478 . ISSN  0268-1161. PMID  17204526.
  11. ^ Фрейзер, Ян С.; Кричли, Хилари О. Д.; Манро, Малкольм Г.; Бродер, Майкл; Группа авторов этого процесса менструального соглашения (2007). «Процесс, призванный привести к международному соглашению по терминологии и определениям, используемым для описания аномалий менструального кровотечения». Фертильность и бесплодие . 87 (3): 466–476. doi : 10.1016/j.fertnstert.2007.01.023 . ISSN  1556-5653. PMID  17362717.
  12. ^ Априле, Анна; Ранзато, Кристина; Риццотто, Мелисса Роза; Арсений, Алеся; Да Дальт, Ливиана; Фаччин, Паола (2011). "«Вагинальное» кровотечение в препубертатном возрасте: редкая пугающая загадка, случай выпадения уретры и обзор литературы». Forensic Science International . 210 (1–3): e16–e20. doi :10.1016/j.forsciint.2011.04.017. PMID  21592695.
  13. ^ Ланган, RC (2006). «Процедуры выписки здоровых новорожденных». Am Fam Physician . 73 (5): 849–52. PMID  16529093 – через PUBMED.
  14. ^ "Обучение пациентов: внешний вид новорожденного (основы)". UpToDate . Получено 29 августа 2019 г. .
  15. ^ Elmaoğulları, Selin; Aycan, Zehra (сентябрь 2018 г.). «Аномальное маточное кровотечение у подростков». Журнал клинических исследований в области детской эндокринологии . 10 (3): 191–197. doi :10.4274/jcrpe.0014. ISSN  1308-5727. PMC 6083466. PMID 29537383  . 
  16. ^ Думитреску, Клаудия Э.; Коллинз, Майкл Т. (2008-05-19). "Синдром МакКьюна-Олбрайта". Orphanet Journal of Rare Diseases . 3 : 12. doi : 10.1186/1750-1172-3-12 . ISSN  1750-1172. PMC 2459161. PMID 18489744  . 
  17. ^ Симмс-Сендан, Джудит (2018). «Обследование педиатрического пациента-подростка». Передовая практика и исследования. Клиническое акушерство и гинекология . 48 : 3–13. doi :10.1016/j.bpobgyn.2017.08.005. ISSN  1532-1932. PMID  29056510.
  18. ^ ab Берек, Джонатан С.; Адаши, EY; Хиллард, Пола Адамс; Джонс, Говард У. (Говард Уилбур) (1996). Гинекология Новака. Архив Интернета. Балтимор: Williams & Wilkins. ISBN 978-0-683-00593-6.
  19. ^ Манро, Малкольм Г.; Кричли, Хилари О.Д.; Фрейзер, Ян С. (2011). «Классификация FIGO причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте». Fertility and Sterility . 95 (7): 2204–2208.e3. doi : 10.1016/j.fertnstert.2011.03.079 . PMID  21496802.
  20. ^ Фрейзер, Ян С.; Кричли, Хилари О. Д.; Манро, Малкольм Г.; Бродер, Майкл; Группа авторов этого процесса менструального соглашения (2007). «Процесс, призванный привести к международному соглашению по терминологии и определениям, используемым для описания аномалий менструального кровотечения». Фертильность и бесплодие . 87 (3): 466–476. doi : 10.1016/j.fertnstert.2007.01.023 . ISSN  1556-5653. PMID  17362717.
  21. ^ abcdef Манро, Малкольм Г.; Кричли, Хилари О.Д.; Фрейзер, Ян С. (2011). «Классификация FIGO причин аномальных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте». Плодородие и бесплодие . 95 (7): 2204–2208.e3. doi : 10.1016/j.fertnstert.2011.03.079 . PMID  21496802.
  22. ^ ab Abbott, Jason A. (2017). «Аденомиоз и аномальное маточное кровотечение (AUB-A) — патогенез, диагностика и лечение». Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology . 40 : 68–81. doi :10.1016/j.bpobgyn.2016.09.006. PMID  27810281.
  23. ^ ab Джеймс, Андра Х.; Куидес, Питер А.; Абдул-Кадир, Резан; Эдлунд, Манс; Федеричи, Аугусто Б.; Халимех, Сьюзан; Кампуйзен, Питер В.; Конкле, Барбара А.; Мартинес-Перес, Оскар (2009). «Болезнь Виллебранда и другие нарушения свертываемости крови у женщин: консенсус по диагностике и лечению от международной группы экспертов». Американский журнал акушерства и гинекологии . 201 (1): 12.e1–12.e8. doi :10.1016/j.ajog.2009.04.024. PMID  19481722.
  24. ^ Дэвис, Джоанна; Кадир, Резан А. (2017). «Тяжелое менструальное кровотечение: обновление по лечению». Thrombosis Research . 151 : S70–S77. doi :10.1016/S0049-3848(17)30072-5. PMID  28262240.
  25. ^ Зия, Айеша; Раджпуркар, Мадхви (2016). «Проблемы диагностики и лечения подростков с обильным менструальным кровотечением». Thrombosis Research . 143 : 91–100. doi :10.1016/j.thromres.2016.05.001. PMID  27208978.
  26. ^ "Аменорея: отсутствие менструаций". www.acog.org . Получено 13 сентября 2021 г.
  27. ^ Розенберг, Майкл Дж.; Бернхилл, Майкл С.; Во, Майкл С.; Граймс, Дэвид А.; Хиллард, Паула JA (1995). «Соблюдение режима и оральные контрацептивы: обзор». Контрацепция . 52 (3): 137–141. doi :10.1016/0010-7824(95)00161-3. ISSN  0010-7824. PMID  7587184.
  28. ^ Talwar, PP; Dingfelder, JR; Ravenholt, RT (1977-05-26). «Повышенный риск прорывного кровотечения при пропуске одной таблетки орального контрацептива». The New England Journal of Medicine . 296 (21): 1236–1237. doi :10.1056/NEJM197705262962122. ISSN  0028-4793. PMID  854070.
  29. ^ "Кровотечение во время беременности - ACOG". www.acog.org . Получено 2018-11-07 .
  30. ^ Snell, BJ (ноябрь–декабрь 2009 г.). «Оценка и лечение кровотечения в первом триместре беременности». Журнал акушерства и женского здоровья . 54 (6): 483–91. doi :10.1016/j.jmwh.2009.08.007. PMID  19879521.
  31. ^ "Кровотечение во время беременности Причины". Клиника Майо . Получено 29.10.2020 .
  32. ^ "Отслойка плаценты: Медицинская энциклопедия MedlinePlus". medlineplus.gov . Получено 2018-11-07 .
  33. ^ «Мнение комитета ACOG № 804: Физическая активность и упражнения во время беременности и в послеродовой период: коррекция». Акушерство и гинекология . 138 (4): 683. Октябрь 2021 г. doi : 10.1097/AOG.0000000000004558. ISSN  0029-7844. PMID  34623087.
  34. ^ Парихар, Мандакини; Видж, Ану (2015), «Перименопаузальное кровотечение», Клинические практические рекомендации по менопаузе , Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd., стр. 35, doi : 10.5005/jp/books/12591_10, ISBN 978-93-5152-127-3, получено 2024-02-16
  35. ^ Clarke MA, Long BJ, Del Mar Morillo A, Arbyn M, Bakkum-Gamez JN, Wentzensen N (сентябрь 2018 г.). «Связь риска рака эндометрия с кровотечением в постменопаузе у женщин: систематический обзор и метаанализ». JAMA Intern Med . 178 (9): 1210–1222. doi :10.1001/jamainternmed.2018.2820. PMC 6142981. PMID  30083701 . 
  36. ^ "Миомы матки | Миомы | MedlinePlus" . Получено 2018-10-23 .
  37. ^ «Каковы симптомы миомы матки?». NICHD.NIH.gov . Получено 23.10.2018 .
  38. ^ ab Morrison, LJ; Spence, JM (2011). Вагинальное кровотечение у небеременных пациентов . Нью-Йорк: McGraw-Hill. {{cite book}}: |work=проигнорировано ( помощь )
  39. ^ ab "Мнение комитета ACOG № 734: Роль трансвагинальной ультрасонографии в оценке эндометрия женщин с постменопаузальным кровотечением". Акушерство и гинекология . 131 (5): e124–e129. Май 2018. doi : 10.1097/AOG.0000000000002631 . ISSN  0029-7844. PMID  29683909.
  40. ^ "Тесты на рак эндометрия". www.cancer.org . Получено 13 сентября 2021 г.
  41. ^ Ньюсом, Джанис; Мартин, Джонатан Г.; Берку, Захари; Шах, Джей; Шехани, Харис; Питерс, Гейл (декабрь 2017 г.). «Послеродовое кровотечение». Методики в сосудистой и интервенционной радиологии . 20 (4): 266–273. doi :10.1053/j.tvir.2017.10.007. ISSN  1557-9808. PMID  29224660.
  42. ^ ab Мансур, Диана; Хофманн, Аксель; Гемцелль-Даниэльссон, Кристина (январь 2021 г.). «Обзор клинических рекомендаций по лечению дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин с обильным менструальным кровотечением». Advances in Therapy . 38 (1): 201–225. doi :10.1007/s12325-020-01564-y. ISSN  1865-8652. PMC 7695235. PMID 33247314  . 
  43. ^ ab Sweet, Mary Gayle; Schmidt-Dalton, Tarin A.; Weiss, Patrice M.; Madsen, Keith P. (01.01.2012). «Оценка и лечение аномального маточного кровотечения у женщин в пременопаузе». American Family Physician . 85 (1): 35–43. ISSN  0002-838X. PMID  22230306.