Вегетативное состояние ( ВС ) или посткоматозная невосприимчивость ( ПЦУ ) [1] представляет собой расстройство сознания , при котором пациенты с тяжелым повреждением головного мозга находятся в состоянии частичного возбуждения , а не истинного осознания . После четырех недель пребывания в вегетативном состоянии пациент классифицируется как находящийся в персистирующем вегетативном состоянии ( ПВС ). Этот диагноз классифицируется как постоянное вегетативное состояние через несколько месяцев (три в США и шесть в Великобритании) после нетравматического повреждения головного мозга или через год после травматического повреждения. В качестве альтернативы можно использовать термин «синдром невосприимчивого бодрствования» [2] , поскольку «вегетативное состояние» имеет некоторые негативные коннотации среди общественности. [3]
Существует несколько определений, которые различаются в зависимости от технического и непрофессионального использования. В разных странах существуют разные правовые последствия.
Согласно определению Британского королевского колледжа врачей в Лондоне, «состояние бодрствования без сознания, которое длится дольше нескольких недель, называется стойким (или «продолжающимся») вегетативным состоянием». [4]
Вегетативное состояние является хроническим или длительным состоянием. Это состояние отличается от комы : кома — это состояние, в котором отсутствуют как осознание, так и бодрствование. Пациенты в вегетативном состоянии могли выйти из комы, но еще не прийти в себя. В вегетативном состоянии пациенты могут время от времени открывать веки и демонстрировать циклы сон-бодрствование, но полностью лишены когнитивных функций. Вегетативное состояние еще называют «комой». Шансы на восстановление сознания значительно уменьшаются по мере увеличения времени, проведенного в вегетативном состоянии. [5]
Стойкое вегетативное состояние является стандартным использованием (за исключением Великобритании) для медицинского диагноза, который ставится после многочисленных неврологических и других тестов и показывает, что из-за обширного и необратимого повреждения головного мозга пациент вряд ли когда-либо достигнет более высоких функций, превышающих вегетативное состояние. Этот диагноз не означает, что врач считает улучшение невозможным, но открывает в США возможность судебного запроса о прекращении жизнеобеспечения. [6] Неофициальные рекомендации утверждают, что этот диагноз можно поставить после четырех недель вегетативного состояния. Прецедентное право США показало, что успешные ходатайства об увольнении были поданы после установления диагноза стойкого вегетативного состояния, хотя в некоторых случаях, например, в случае с Терри Скьяво , такие решения вызвали широкую полемику.
В Великобритании этот термин не рекомендуется использовать в пользу двух более точно определенных терминов, которые настоятельно рекомендуются Королевской коллегией врачей (RCP) . Эти рекомендации рекомендуют использовать непрерывное вегетативное состояние для пациентов, находящихся в вегетативном состоянии более четырех недель. Медицинское определение постоянного вегетативного состояния может быть сделано, если после исчерпывающего тестирования и обычного 12-месячного наблюдения [7] будет поставлен медицинский диагноз, согласно которому, исходя из каких-либо обоснованных медицинских ожиданий, невозможно , чтобы психическое состояние когда-либо улучшилось. [8] Следовательно, «продолжительное вегетативное состояние» в Великобритании может оставаться диагнозом в случаях, которые в США или где-либо еще можно было бы назвать «стойким».
Хотя фактические критерии тестирования для диагноза «постоянный» в Великобритании очень похожи на критерии диагноза «постоянный» в США, семантическая разница придает в Великобритании юридическую презумпцию, которая обычно используется в судебных заявлениях о прекращение жизнеобеспечения. [7] Диагноз в Великобритании обычно ставится только через 12 месяцев наблюдения за статическим вегетативным состоянием. Диагноз стойкого вегетативного состояния в США обычно по-прежнему требует от истца доказать в суде, что выздоровление невозможно, на основе обоснованного медицинского заключения, в то время как в Великобритании «постоянный» диагноз уже дает истцу такую презумпцию и может сделать судебный процесс менее тяжёлым. кропотливый. [6]
В обычном использовании определения «постоянный» и «постоянный» иногда смешиваются и используются как синонимы. Однако аббревиатура «PVS» предназначена для определения «стойкого вегетативного состояния» без обязательного значения постоянства [ нужна цитация ] и используется как таковая на протяжении всей этой статьи. Брайан Дженнетт , который первоначально ввёл термин «стойкое вегетативное состояние», теперь рекомендовал использовать британское разделение между непрерывным и постоянным в своей книге « Вегетативное состояние» , утверждая, что «постоянный» компонент этого термина… может показаться предполагающим необратимость». [9]
Австралийский национальный совет по здравоохранению и медицинским исследованиям предложил «отсутствие реакции после комы» в качестве альтернативного термина для «вегетативного состояния» в целом. [10]
В отличие от смерти мозга , постоянное вегетативное состояние (ПВС) признается статутным правом как смерть лишь в очень немногих правовых системах. В США перед прекращением системы жизнеобеспечения суды требовали подачи петиций, подтверждающих, что любое восстановление когнитивных функций выше вегетативного состояния оценивается авторитетным медицинским заключением как невозможное. [11] В Англии, Уэльсе и Шотландии юридический прецедент для прекращения клинически вспомогательного питания и гидратации у пациентов в ПВС был установлен в 1993 году в деле Тони Блэнда , который получил катастрофическую аноксическую черепно-мозговую травму во время катастрофы в Хиллсборо в 1989 году. . [4] Заявление в Защитный суд больше не требуется, прежде чем питание и гидратация могут быть прекращены или приостановлены у пациентов с PVS (или «минимально сознательным» - MCS). [12]
Эта юридическая серая зона привела к тому, что появились активные сторонники того, что участникам ПВС следует позволить умереть . Другие в равной степени уверены, что, если выздоровление вообще возможно, уход должен продолжаться. Существование небольшого количества диагностированных случаев ПВС, которые в конечном итоге привели к улучшению, делает определение выздоровления «невозможным» особенно трудным в юридическом смысле. [6] Эта юридическая и этическая проблема поднимает вопросы об автономии, качестве жизни, правильном использовании ресурсов, желаниях членов семьи и профессиональных обязанностях.
Большинство пациентов с ПВС не реагируют на внешние раздражители, и их состояние связано с разными уровнями сознания. Некоторый уровень сознания означает, что человек все еще может в той или иной степени реагировать на стимуляцию. Однако человек, находящийся в коме, не может. Кроме того, пациенты с ПВС часто открывают глаза в ответ на кормление, которое приходится делать другим; они способны глотать, тогда как больные в коме живут с закрытыми глазами. [13]
Функции коры головного мозга (например, общение, мышление, целенаправленное движение и т. д.) утрачиваются, тогда как функции ствола мозга (например, дыхание, поддержание кровообращения и гемодинамической стабильности и т. д.) сохраняются. Некогнитивные функции верхних отделов ствола мозга, такие как открытие глаз, случайные вокализации (например, плач, смех), поддержание нормального режима сна и спонтанные нецеленаправленные движения, часто остаются нетронутыми.
Глаза пациентов с ПВС могут находиться в относительно фиксированном положении, отслеживать движущиеся объекты или двигаться несопряженным ( т. е. совершенно несинхронизированным) образом. Они могут испытывать циклы сна -бодрствования или находиться в состоянии хронического бодрствования. Они могут демонстрировать некоторые виды поведения, которые можно истолковать как возникающие из-за частичного сознания, например, скрежетание зубами, глотание, улыбку, слезы, кряхтение, стоны или крики без какого-либо видимого внешнего стимула .
Лица с ПВС редко пользуются каким-либо оборудованием для поддержания жизни, кроме зонда для кормления , поскольку ствол мозга , центр вегетативных функций (таких как частота сердечных сокращений и ритм, дыхание и желудочно-кишечная деятельность), относительно нетронут. [13]
Многие люди спонтанно выходят из вегетативного состояния в течение нескольких недель. [9] Шансы на выздоровление зависят от степени повреждения головного мозга и возраста пациента: у молодых пациентов больше шансов на выздоровление, чем у пожилых пациентов. В отчете 1994 года было обнаружено, что из тех, кто находился в вегетативном состоянии через месяц после травмы, 54% пришли в сознание через год после травмы, тогда как 28% умерли, а 18% все еще находились в вегетативном состоянии. Что касается нетравматических повреждений, таких как инсульты , только 14% пришли в сознание в течение одного года, 47% умерли, а 39% все еще находились в вегетативном состоянии. Пациенты, находившиеся в вегетативном состоянии через шесть месяцев после первоначального события, с гораздо меньшей вероятностью приходили в сознание через год после события, чем те, о которых просто сообщалось, что они вегетативны через один месяц. [14] В статье New Scientist от 2000 года приводится пара графиков [15] , показывающих изменения состояния пациентов в течение первых 12 месяцев после травмы головы и после инцидентов, приводящих к лишению мозга кислорода. [16] Через год шансы на то, что пациент с ПВС придет в сознание, очень низки [17] , и большинство пациентов, которые приходят в сознание, испытывают значительную инвалидность. Чем дольше пациент находится в ПВС, тем более серьезными могут быть последствия инвалидности. Реабилитация может способствовать выздоровлению, но многие пациенты никогда не достигают того уровня, когда они смогут позаботиться о себе.
В медицинской литературе также имеются сообщения о случаях выздоровления небольшого числа пациентов после отмены искусственной вентиляции легких холодным кислородом. [18] Исследователи обнаружили, что во многих домах престарелых и больницах ненагретый кислород подается нереагирующим пациентам посредством интубации трахеи. Это обходит согревание верхних дыхательных путей и вызывает охлаждение аортальной крови и охлаждение мозга, что, по мнению авторов, может способствовать невосприимчивости человека. Исследователи описывают небольшое количество случаев, когда удаление охлажденного кислорода сопровождалось восстановлением из PVS, и рекомендуют либо подогревать кислород с помощью нагретого распылителя, либо удалять вспомогательный кислород, если он больше не нужен. [18] Авторы также рекомендуют провести дополнительные исследования, чтобы определить, может ли этот охлаждающий эффект задерживать выздоровление или даже способствовать повреждению мозга.
Есть два аспекта восстановления после стойкого вегетативного состояния: восстановление сознания и восстановление функций. Восстановление сознания можно подтвердить надежными доказательствами осознания себя и окружающей среды, последовательными произвольными поведенческими реакциями на зрительные и слуховые стимулы и взаимодействием с другими людьми. Восстановление функции характеризуется общением, способностью учиться и выполнять адаптивные задачи, мобильностью, самообслуживанием и участием в развлекательной или профессиональной деятельности. Восстановление сознания может произойти без функционального восстановления, но функциональное восстановление не может произойти без восстановления сознания. [19]
Выделяют три основные причины ПВС (стойкого вегетативного состояния):
Потенциальными причинами ПВС являются: [20]
Кроме того, эти авторы утверждают, что врачи иногда используют мнемонический прием AEIOU-TIPS, чтобы вспомнить части дифференциального диагноза: прием алкоголя и ацидоз, эпилепсия и энцефалопатия, инфекция, опиаты, уремия, травма, передозировка инсулина или воспалительные заболевания, отравления и психогенные расстройства. причины и шок.
Несмотря на сходящееся согласие относительно определения персистирующего вегетативного состояния, недавние сообщения вызывают обеспокоенность по поводу точности диагноза у некоторых пациентов и степени, в которой в ряде случаев остаточные когнитивные функции могут оставаться невыявленными, а у пациентов диагностируется состояние вегетативного состояния. стойкое вегетативное состояние. Объективная оценка остаточной когнитивной функции может быть чрезвычайно сложной, поскольку двигательные реакции могут быть минимальными, непоследовательными и трудно документируемыми у многих пациентов или могут быть необнаружимыми у других, поскольку когнитивные результаты невозможны. [22] В последние годы ряд исследований продемонстрировал важную роль функциональной нейровизуализации в выявлении остаточной когнитивной функции в стойком вегетативном состоянии; эта технология дает новое представление о мозговой деятельности у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга. Такие исследования, в случае успеха, могут быть особенно полезны в тех случаях, когда есть опасения по поводу точности диагноза и возможности того, что остаточная когнитивная функция осталась невыявленной.
Исследователи начали использовать функциональные нейровизуализационные исследования для изучения неявной когнитивной обработки у пациентов с клиническим диагнозом стойкого вегетативного состояния. Активации в ответ на сенсорные стимулы с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) и электрофизиологических методов могут предоставить информацию о наличии, степени и локализации любой остаточной функции мозга. Однако использование этих методов у людей с тяжелым повреждением головного мозга методологически, клинически и теоретически сложно и требует тщательного количественного анализа и интерпретации.
Например, исследования ПЭТ показали выявление остаточных когнитивных функций в стойком вегетативном состоянии. То есть внешняя стимуляция, например болевой раздражитель, по-прежнему активирует «первичную» сенсорную кору у этих пациентов, но эти области функционально отключены от ассоциативных областей «более высокого порядка», необходимых для осознания. Эти результаты показывают, что части коры головного мозга действительно все еще функционируют у «вегетативных» пациентов. [23]
Кроме того, другие исследования ПЭТ выявили сохраненные и постоянные реакции в предполагаемых областях слуховой коры в ответ на понятные речевые стимулы. Более того, предварительное фМРТ-исследование выявило частично сохранные реакции на семантически неоднозначные стимулы, которые, как известно, задействуют высшие аспекты понимания речи. [24]
Кроме того, в нескольких исследованиях ПЭТ использовалась для оценки центральной обработки вредных соматосенсорных стимулов у пациентов с ПВС. Повреждающая соматосенсорная стимуляция активировала средний мозг , контралатеральный таламус и первичную соматосенсорную кору у каждого пациента с ПВС, даже при отсутствии обнаруживаемых корковых вызванных потенциалов . В заключение, соматосенсорная стимуляция пациентов с ПВС, интенсивность которой вызывала боль у контрольной группы, приводила к увеличению активности нейронов в первичной соматосенсорной коре, даже если метаболизм мозга в состоянии покоя был серьезно нарушен. Однако эта активация первичной коры, по-видимому, изолирована и диссоциирована от ассоциативной коры более высокого порядка. [25]
Кроме того, есть свидетельства частично функционирующих областей головного мозга в катастрофически поврежденном мозге. Чтобы изучить пять пациентов с ПВС с различными поведенческими особенностями, исследователи использовали ПЭТ, МРТ и магнитоэнцефалографические (МЭГ) реакции на сенсорную стимуляцию. У троих из пяти пациентов совместная регистрация ПЭТ/МРТ коррелирует участки относительно сохранного метаболизма головного мозга с изолированными фрагментами поведения. У двух пациентов были аноксические травмы, и у них наблюдалось заметное снижение общего мозгового метаболизма до 30–40% от нормального. У двух других пациентов с неаноксическими мультифокальными повреждениями головного мозга наблюдалось несколько изолированных областей мозга с более высокой скоростью метаболизма , которая составляла 50–80% от нормы. Тем не менее, их глобальный уровень метаболизма оставался <50% от нормального. Записи МЭГ трех пациентов с ПВС дают четкие доказательства отсутствия, отклонения от нормы или снижения вызванных ответов. Однако, несмотря на серьезные отклонения, эти данные также свидетельствуют о локализованной остаточной активности на корковом уровне. У каждого пациента частично сохранились ограниченные сенсорные представления, о чем свидетельствуют медленные вызванные магнитные поля и активность гамма-диапазона. У двух пациентов эти активации коррелируют с изолированными моделями поведения и метаболической активностью. Остальные активные области, выявленные у трех пациентов с ПВС с поведенческими фрагментами, по-видимому, состоят из отдельных кортикоталамических сетей, которые сохраняют связность и частичную функциональную целостность. У одного пациента, получившего тяжелую травму покрышки среднего мозга и парамедианного таламуса , кортикальный метаболизм в значительной степени сохранился, а средний глобальный уровень метаболизма составил 65% от нормального. Относительно высокая сохранность коркового метаболизма у этого пациента определяет первый функциональный коррелят клинико-патологических отчетов, связывающий постоянную потерю сознания со структурным повреждением этих областей. Специфические закономерности сохраненной метаболической активности, выявленные у этих пациентов, отражают новые доказательства модульной природы отдельных функциональных сетей, лежащих в основе сознательной функции мозга. Вариации церебрального метаболизма у хронических пациентов с ПВС указывают на то, что некоторые области головного мозга могут сохранять частичную функцию в катастрофически поврежденном мозге. [26]
Статистический ошибочный диагноз ПВС является распространенным явлением. Пример исследования с участием 40 пациентов в Соединенном Королевстве с диагнозом ПВС показал, что 43% пациентов считались ошибочно диагностированными, а еще 33% выздоровели во время исследования. [27] Некоторые случаи ПВС на самом деле могут быть ошибочным диагнозом у пациентов, находящихся в недиагностированном состоянии минимального сознания . [28] Поскольку точные диагностические критерии состояния минимального сознания были сформулированы только в 2002 году, у хронических пациентов может быть диагностирован ПВС до того, как стало известно вторичное понятие состояния минимального сознания.
Вопрос о том, осознается ли вегетативное состояние пациента или нет, является важным вопросом. Здесь следует выделить три совершенно разных аспекта. Во-первых, некоторые пациенты могут находиться в сознании просто потому, что им поставили неправильный диагноз (см. выше). На самом деле они не находятся в вегетативном состоянии. Во-вторых, иногда пациенту был поставлен правильный диагноз, но его обследовали на ранних стадиях выздоровления. В-третьих, возможно, когда-нибудь само понятие вегетативных состояний изменится и включит в себя элементы сознательного осознания. Неспособность распутать эти три примерных случая приводит к путанице. Примером такой путаницы является ответ на эксперимент с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии , который показал, что женщина с диагнозом ПВС смогла активировать предсказуемые участки своего мозга в ответ на просьбы тестера представить себя играющей в теннис или переходящей из комнаты в комнату. комната в ее доме. Активность мозга в ответ на эти инструкции не отличалась от активности здоровых пациентов. [29] [30] [31]
В 2010 году Мартин Монти и его коллеги-исследователи, работающие в отделе когнитивных исследований и наук о мозге MRC Кембриджского университета , сообщили в статье в Медицинском журнале Новой Англии [32] , что некоторые пациенты в стойких вегетативных состояниях реагировали на вербальные инструкции путем отображение различных моделей активности мозга на снимках фМРТ . Пять из 54 диагностированных пациентов, по-видимому, смогли ответить, когда им было предложено подумать об одном из двух различных видов физической активности. Один из этих пяти также смог «ответить» на вопросы «да» или «нет», опять же, представив себе одно из этих двух действий. [33] Однако неясно, может ли тот факт, что части мозга пациентов загораются при фМРТ , помочь этим пациентам самостоятельно принимать медицинские решения. [33]
В ноябре 2011 года в журнале The Lancet был представлен прикроватный аппарат ЭЭГ и указано, что его сигнал можно использовать для выявления сознания у троих из 16 пациентов, диагностированных в вегетативном состоянии. [34]
В настоящее время не существует лечения вегетативного состояния, которое бы удовлетворяло критериям эффективности доказательной медицины . Было предложено несколько методов, которые можно условно разделить на четыре категории: фармакологические методы, хирургия, физиотерапия и различные методы стимуляции. В фармакологической терапии преимущественно используются активирующие вещества, такие как трициклические антидепрессанты или метилфенидат . Смешанные результаты были получены при использовании дофаминергических препаратов, таких как амантадин и бромокриптин , и стимуляторов, таких как декстроамфетамин . [35] Хирургические методы, такие как глубокая стимуляция мозга, используются реже из-за инвазивности процедур. Методы стимуляции включают сенсорную стимуляцию, сенсорную регуляцию, музыкальную и музыкокинетическую терапию, социально-тактильное взаимодействие и корковую стимуляцию. [36]
Имеются ограниченные доказательства того, что снотворный препарат золпидем оказывает эффект. [36] Результаты немногих опубликованных на данный момент научных исследований эффективности золпидема противоречивы. [37] [38]
По оценкам, в Соединенных Штатах может быть от 15 000 до 40 000 пациентов, находящихся в стойком вегетативном состоянии, но из-за плохих записей в домах престарелых точные цифры определить трудно. [39]
Синдром был впервые описан в 1940 году Эрнстом Кречмером , который назвал его апаллическим синдромом . [40] Термин « стойкое вегетативное состояние» был придуман в 1972 году шотландским спинальным хирургом Брайаном Дженнеттом и американским неврологом Фредом Пламом для описания синдрома, который, казалось, стал возможным благодаря возросшим возможностям медицины поддерживать жизнь пациентов в организме. [9] [41]
Продолжаются споры о том, какую помощь, если таковая имеется, должны получать пациенты в стойком вегетативном состоянии в системах здравоохранения, страдающих от ограниченных ресурсов. В деле Бетанкур против больницы Тринитас , рассматриваемом Верховным судом штата Нью-Джерси , общественная больница добивалась вынесения решения о том, что диализ и сердечно-легочная реанимация для такого пациента представляют собой бесполезную помощь. Американский специалист по биоэтике Джейкоб М. Аппель утверждал, что любые деньги, потраченные на лечение пациентов с ПВС, лучше потратить на других пациентов с более высокой вероятностью выздоровления. [42] Пациент умер естественной смертью до вынесения решения по делу, в результате чего суд признал этот вопрос спорным .
В 2010 году британские и бельгийские исследователи сообщили в статье в Медицинском журнале Новой Англии, что некоторые пациенты в стойких вегетативных состояниях на самом деле обладали достаточным сознанием, чтобы «ответить» на вопросы «да» или «нет» при фМРТ- сканировании. [33] Однако неясно, поможет ли тот факт, что части мозга пациентов загораются при фМРТ , этим пациентам самим принимать медицинские решения. [33] Профессор Герайнт Рис, директор Института когнитивной нейронауки Университетского колледжа Лондона, отреагировал на исследование, заметив: «Как клиницисту было бы важно убедиться в том, что человек, с которым вы общаетесь, компетентен в На данный момент преждевременно делать вывод, что человек, способный ответить на 5 из 6 вопросов «да/нет», находится в полном сознании, как вы или я». [33] Напротив, Джейкоб М. Аппель из больницы Маунт-Синай сообщил Telegraph , что такое развитие событий может стать долгожданным шагом на пути к выяснению желаний таких пациентов. Аппель заявил: «Я не вижу причин, почему, если мы действительно убеждены, что такие пациенты общаются, общество не должно уважать их желания. На самом деле, как врач, я думаю, что можно привести убедительные доказательства того, что у врачей есть этическое обязательство оказывать помощь. Я подозреваю, что, если такие люди действительно заперты в своих телах, они могут жить в великих мучениях и требовать прекращения их ухода или даже активной эвтаназии". [33]
Эта статья содержит текст со страниц общественного достояния NINDS, посвященных TBI. [1] Архивировано 19 октября 2005 г. в Wayback Machine и [2].