Спинальная анестезия (или спинальная анестезия ), также называемая спинальной блокадой , субарахноидальной блокадой , интрадуральной блокадой и интратекальной блокадой , [1] является формой нейроаксиальной регионарной анестезии , включающей инъекцию местного анестетика или опиоида в субарахноидальное пространство , как правило, через тонкую иглу , обычно длиной 9 см (3,5 дюйма). Это безопасная и эффективная форма анестезии , обычно выполняемая анестезиологами , которая может использоваться в качестве альтернативы общей анестезии, обычно при операциях на нижних конечностях и операциях ниже пупка . Местный анестетик с опиоидом или без него, вводимый в спинномозговую жидкость, обеспечивает локорегионарную анестезию: истинную анестезию, моторную, сенсорную и автономную (симпатическую) блокаду. Введение анальгетиков (опиоидных, агонистов альфа2-адренорецепторов) в спинномозговую жидкость без местной анестезии вызывает локорегиональную анальгезию: заметное снижение болевых ощущений (неполная анальгезия), некоторая вегетативная блокада (парасимпатические сплетения), но без сенсорного или моторного блока. Локорегиональная анальгезия, в основном из-за отсутствия моторного и симпатического блока, может быть предпочтительнее локорегиональной анестезии в некоторых условиях послеоперационного ухода . Кончик спинальной иглы имеет острие или небольшой скос . Недавно стали доступны иглы с карандашным острием (Whitacre, Sprotte, Gertie Marx и другие). [2]
Спинальная анестезия является широко используемой методикой, как самостоятельно, так и в сочетании с седацией или общей анестезией . Чаще всего она используется для операций ниже пупка, однако в последнее время ее применение распространилось на некоторые операции выше пупка, а также для послеоперационной анальгезии. Процедуры, в которых используется спинальная анестезия, включают: [ необходима цитата ]
Спинальная анестезия является методом выбора при кесаревом сечении, поскольку она позволяет избежать общей анестезии и риска неудачной интубации (который, вероятно, намного ниже широко цитируемого 1 из 250 у беременных женщин [3] ). Это также означает, что мать находится в сознании, а партнер может присутствовать при рождении ребенка. Послеоперационная анальгезия с помощью интратекальных опиоидов в дополнение к нестероидным противовоспалительным препаратам также хороша.
Спинальная анестезия может быть предпочтительна, когда место операции поддается спинальной блокаде у пациентов с тяжелым респираторным заболеванием, таким как ХОБЛ, поскольку она позволяет избежать потенциальных респираторных последствий интубации и вентиляции. Она также может быть полезна у пациентов, у которых анатомические аномалии могут сделать интубацию трахеи относительно сложной.
У детей спинальная анестезия особенно полезна для детей с трудными дыхательными путями и для тех, кто является плохим кандидатом на эндотрахеальную анестезию, например, из-за повышенного респираторного риска или полного желудка. [4]
Это также можно использовать для эффективного лечения и предотвращения боли после хирургических операций, особенно после ортопедических процедур на грудной клетке, брюшной полости, тазе и нижних конечностях. [5]
Перед получением спинальной анестезии важно провести тщательное медицинское обследование, чтобы убедиться в отсутствии абсолютных противопоказаний и свести к минимуму риски и осложнения. Хотя противопоказания редки, ниже приведены некоторые из них: [4] [5]
Относительное противопоказание
Осложнения спинальной анестезии могут быть результатом физиологического воздействия на нервную систему, а также могут быть связаны с техникой размещения. Большинство распространенных побочных эффектов незначительны и проходят сами по себе или легко поддаются лечению, в то время как серьезные осложнения могут привести к более серьезным и постоянным неврологическим повреждениям и редко к смерти. Эти симптомы могут возникнуть сразу после введения анестетика или быть отсроченными. [7]
К распространенным и незначительным осложнениям относятся: [5]
Серьезные и постоянные осложнения редки, но обычно связаны с физиологическими эффектами на сердечно-сосудистую и нервную системы или когда инъекция была сделана непреднамеренно в неправильное место. [5] Ниже приведены некоторые основные осложнения:
Независимо от используемого анестетика (препарата), желаемый эффект заключается в блокировании передачи афферентных нервных сигналов от периферических ноцицепторов . Сенсорные сигналы от места блокируются, тем самым устраняя боль. Степень нейронной блокады зависит от количества и концентрации используемого местного анестетика и свойств аксона . Тонкие немиелинизированные С-волокна, связанные с болью, блокируются в первую очередь, в то время как толстые, сильно миелинизированные А-альфа -мотонейроны блокируются умеренно. Сильно миелинизированные, мелкие преганглионарные симпатические волокна блокируются в последнюю очередь. Желаемым результатом является полное онемение области. Ощущение давления допустимо и часто возникает из-за неполной блокады более толстых А-бета-механорецепторов. Это позволяет проводить хирургические процедуры без болезненных ощущений для человека, проходящего процедуру. [ необходима цитата ]
Иногда пациенту вводят седативные препараты , чтобы помочь ему расслабиться и скоротать время во время процедуры, но при успешной спинальной анестезии операцию можно проводить, когда пациент полностью бодрствует.
При спинальной анестезии игла вводится за твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство и между поясничными позвонками. Чтобы достичь этого пространства, игла должна пройти через несколько слоев тканей и связок, включая надостную связку, межостистую связку и желтую связку. Поскольку спинной мозг ( conus medullaris ) обычно находится на уровне L1 или L2 позвоночника, иглу следует вводить ниже этого уровня между L3 и L4 или L4 и L5, чтобы избежать повреждения спинного мозга.
Положение пациента имеет решающее значение для успеха процедуры и может повлиять на то, как анестетик распространяется после введения. Используются три различных положения: сидя, на боку и на животе. Положения сидя и на боку являются наиболее распространенными.
Сидя – Пациент сидит прямо на краю стола для обследования спиной к врачу, его ноги свисают с края стола, а ступни покоятся на табурете. Пациенты должны повернуть плечи и верхнюю часть спины вперед.
Боковой декубитус – В этом положении пациент лежит на боку спиной к краю кровати и лицом к врачу. Пациент должен согнуть плечи и ноги и выгнуть поясницу.
Положение на животе – пациент располагается лицом вниз, а спиной вверх в положении складного ножа.
Спинальная анестезия обычно ограничивается процедурами, включающими большинство структур ниже верхней части живота . Введение спинальной анестезии на более высоких уровнях может повлиять на способность дышать, парализуя межреберные дыхательные мышцы или даже диафрагму в крайних случаях (называемых «высокой спинальной» или «полной спинальной», при которой теряется сознание), а также на способность организма контролировать частоту сердечных сокращений с помощью волокон сердечного ускорителя. Кроме того, инъекция спинальной анестезии выше уровня L1 может вызвать повреждение спинного мозга, и поэтому обычно не проводится.
Эпидуральная анестезия — это метод, при котором местный анестетик вводится через катетер , помещенный в эпидуральное пространство . Этот метод похож на спинальную анестезию, поскольку оба метода являются нейроаксиальными , и эти два метода можно легко спутать друг с другом. Различия включают:
Бупивакаин (маркаин) является наиболее часто используемым местным анестетиком, хотя также могут использоваться лидокаин ( лидокаин ), тетракаин , прокаин , ропивакаин , левобупивикаин , прилокаин или цинхокаин . Обычно опиоиды добавляются для улучшения блокады и обеспечения послеоперационного облегчения боли, например, морфин , фентанил , диаморфин и бупренорфин . Неопиоиды, такие как клонидин или адреналин, также могут быть добавлены для продления продолжительности анальгезии (хотя клонидин может вызвать гипотонию). В Соединенном Королевстве с 2004 года Национальный институт здравоохранения и медицинского обслуживания рекомендует дополнять спинальную анестезию при кесаревом сечении интратекальным диаморфином , и эта комбинация в настоящее время является модальной формой анестезии для этого показания в этой стране. В Соединенных Штатах морфин используется при кесаревом сечении с той же целью, поскольку диаморфин (героин) не применяется в клинической практике в США.
Баричность относится к плотности вещества по сравнению с плотностью спинномозговой жидкости человека . Баричность используется в анестезии для определения способа, которым конкретный препарат будет распространяться в интратекальном пространстве. Обычно выбирают гипербарический (например, гипербарический бупивакаин), поскольку его распространение может эффективно и предсказуемо контролироваться анестезиологом, наклоняя пациента. Гипербарические растворы делают более плотными, добавляя в смесь глюкозу .
Баричность является одним из факторов, определяющих распространение спинальной анестезии, но эффект добавления растворенного вещества к растворителю, т. е. сольватация или растворение , также оказывает влияние на распространение спинальной анестезии. При спинальной анестезии тетракаином было обнаружено, что скорость наступления анальгезии была быстрее, а максимальный уровень анальгезии был выше при использовании 10% раствора глюкозы, чем при использовании 5% раствора спинальной анестезии глюкозы. Кроме того, количество требуемого эфедрина было меньше у пациентов, которым вводили 5% раствор глюкозы. [11] В другом исследовании, на этот раз с 0,5% бупивакаином, средняя максимальная степень сенсорного блока была значительно выше при использовании 8% глюкозы (T3.6), чем при использовании 0,83% глюкозы (T7.2) или 0,33% глюкозы (T9.5). Кроме того, скорость наступления сенсорного блока до T12 была самой высокой при использовании растворов, содержащих 8% глюкозы. [12]
Первая спинальная анальгезия была применена в 1885 году Джеймсом Леонардом Корнингом (1855–1923), неврологом из Нью-Йорка. [13] Он экспериментировал с кокаином на спинномозговых нервах собаки, когда случайно проколол твердую мозговую оболочку .
Первая запланированная спинальная анестезия для операции на человеке была применена Августом Биром (1861–1949) 16 августа 1898 года в Киле , когда он ввел 3 мл 0,5% раствора кокаина 34-летнему рабочему. [14] После использования его на шести пациентах он и его ассистент каждый ввели кокаин в позвоночник друг друга . Они рекомендовали его для операций на ногах, но отказались от него из-за токсичности кокаина.