Дородовая помощь в Соединенных Штатах — это протокол профилактической медицинской помощи , рекомендуемый женщинам с целью обеспечения регулярных осмотров, которые позволяют акушерам - гинекологам , врачам семейной медицины или акушеркам выявлять, лечить и предотвращать потенциальные проблемы со здоровьем на протяжении всего периода беременности. беременности, одновременно пропагандируя здоровый образ жизни, приносящий пользу как матери, так и ребенку. [1] Пациентам рекомендуется посещать ежемесячные осмотры в течение первых двух триместров, а в третьем триместре постепенно переходить к еженедельным посещениям. Женщины, подозревающие, что они беременны, могут пройти тест на беременность до 9-й недели беременности. После подтверждения беременности первичный прием назначается через 8 недель беременности. Последующие визиты состоят из различных тестов, от артериального давления до уровня глюкозы, для проверки здоровья матери и плода. В противном случае будет предоставлено соответствующее лечение, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.
Дородовая помощь в Соединенных Штатах начиналась как профилактическая мера против преэклампсии , которая включала программные посещения, во время которых медицинские работники проводили физикальную оценку, анамнез и оценку риска. За последнее столетие дородовая помощь сместила акцент на низкую массу тела при рождении и другие профилактические состояния, чтобы снизить уровень младенческой смертности . Было обнаружено, что более широкое использование дородового ухода снижает уровень смертности, связанной с весом при рождении, и других предотвратимых медицинских заболеваний, таких как послеродовая депрессия и детские травмы.
В Соединенных Штатах существует социально-экономическое неравенство, которое препятствует равному внедрению дородовой помощи по всей стране. Различные уровни доступности дородовой помощи можно наблюдать как в развивающихся , так и в развитых странах, таких как США. Хотя женщины могут получить пользу от дородовой помощи, существуют различные степени доступности медицинской помощи для разных демографических групп, в зависимости от этнической принадлежности, расы и дохода. уровне по всей территории Соединенных Штатов. [2] [3] Уровень образования также может влиять на использование и доступность дородовой помощи. Почти одна пятая женщин в Соединенных Штатах не имеет доступа к дородовой помощи в первом триместре беременности. [4] Система дородовой медицинской помощи, а также личное отношение способствуют использованию и доступности дородовой помощи. Предлагаемые шаги по улучшению дородовой помощи в Соединенных Штатах включают реализацию программ здравоохранения на уровне местного сообщества и увеличение числа застрахованных.
Дородовая помощь – это медицинская помощь , оказываемая беременным женщинам как вид профилактической помощи с целью проведения регулярных осмотров, которые позволяют акушерам - гинекологам , врачам семейной медицины или акушеркам выявлять, лечить и предотвращать потенциальные проблемы со здоровьем на протяжении всего периода беременности. беременности, одновременно пропагандируя здоровый образ жизни, приносящий пользу как матери, так и ребенку. [1] Медицинские работники инструктируют матерей по вопросам пренатального питания , преимуществ грудного вскармливания, изменения образа жизни, профилактики травм и заболеваний, а также методов мониторинга потенциально опасных состояний здоровья. [5] Медицинские работники также информируют мать о процессе родов и основных навыках ухода за новорожденным. [6]
Во время визитов врачи определяют дату родов, семейный и медицинский анамнез, проводят медицинский осмотр и осмотр органов малого таза, а также проводят различные анализы крови. Врачи также проводят УЗИ для периодического наблюдения за здоровьем ребенка на протяжении всей беременности. [7] Ультразвук используется для измерения роста плода, сердцебиения, движений и выявления физически идентифицируемых отклонений. Регулярные осмотры позволяют врачам с помощью скрининговых тестов оценить изменения артериального давления, веса, размера матки, запасов белка в образцах мочи, а также различные заболевания, такие как диабет. Дородовой уход служит инструментом информирования матерей об общих проблемах и методах ухода за собой (необходимый отдых, правильное питание и т. д.). [8]
График дородового ухода рекомендуется включать: [1]
Более частые посещения оправданы для женщин старше 35 лет или в случае беременности высокого риска [1] , при этом количество и типы дополнительного контроля зависят от индивидуальных факторов риска. С другой стороны, было высказано предположение, что всего от 8 до 11 посещений может быть достаточно для женщин, которые считаются имеющими низкий риск неблагоприятных перинатальных исходов. [9]
Консультирование перед зачатием в США рекомендуется включать: [9]
Всем беременным женщинам рекомендуется делать прививку от гриппа во время сезона гриппа . [1] Повышенная инфекционная восприимчивость во время беременности может увеличить вероятность осложнений гриппа, таких как пневмония, особенно в третьем триместре . [1] Кроме того, лихорадка, тахикардия и гипоксемия, вызванные гриппом, могут нанести вред развивающемуся плоду. [1]
Вакцинация инактивированной трехвалентной вакциной против гриппа позволяет сэкономить средства по сравнению с оказанием только поддерживающей терапии беременным, [1] но обзор 2009 года пришел к выводу, что не было достаточных доказательств, чтобы рекомендовать ее рутинное использование в первом триместре беременности. [13] Инактивированные вакцины против гриппа считаются безопасными на любом сроке беременности. [1] С другой стороны, живые аттенуированные вакцины против гриппа , такие как назальный спрей, не рекомендуются во время беременности. [1] Вакцины без консервантов доступны в случае гиперчувствительности к яйцам или компонентам вакцины. [1]
Краснуха — заразное вирусное заболевание, симптомы которого напоминают легкую корь . Скрининг на восприимчивость к краснухе на основании вакцинации в анамнезе или с помощью серологического исследования рекомендуется в США для всех женщин детородного возраста во время первого консультативного визита перед зачатием, чтобы снизить заболеваемость синдромом врожденной краснухи (СВК). [9] Из-за опасений по поводу возможной тератогенности использование вакцины MMR или вакцины против кори во время беременности не рекомендуется. [9] Восприимчивых беременных женщин следует вакцинировать как можно скорее в послеродовой период . [9]
Ветряная оспа – это вирус герпеса , вызывающий ветряную оспу и опоясывающий лишай . Введение вакцины против ветряной оспы во время беременности противопоказано. [9] Статус иммунитета к ветряной оспе следует выяснить во время консультативного визита перед зачатием. [9]
Если во время беременности возникает острая необходимость в защите от столбняка, следует ввести вакцину Td . [9] Если не возникает острой необходимости и женщина ранее получала противостолбнячную вакцину, вакцинацию Td следует отложить до послеродового периода . [9] Всем женщинам в послеродовом периоде, которые не получали вакцину Td или Tdap в течение последних двух лет, рекомендуется получить Tdap перед выпиской после родов. [9] Беременным женщинам, которые никогда не получали вакцину против столбняка (т. е. никогда не получали АКДС, АКДС или АКДС в детстве или АКДС или АКДС во взрослом возрасте), рекомендуется пройти серию из трех прививок против столбняка, начиная с беременности, чтобы обеспечить защиту от Столбняк матери и новорожденного. [9] В таких случаях введение Tdap рекомендуется после 20 недель беременности, [14] и на более ранних сроках беременности одна доза Tdap может быть заменена одной дозой Tdap, а затем серия завершается Td. [9]
Исследования не обнаружили различий между отношением женщин разного этнического или социального происхождения к дородовому уходу. Браунер и Пресс не обнаружили существенных различий между различными демографическими группами в отношении женщин к своей личной практике дородового ухода. [15] Женщины, независимо от демографической ситуации, одинаково страдают от определенного поведения в отношении здоровья, стрессовых событий, экологического стресса, социальной поддержки, психического здоровья и предыдущего акушерского анамнеза. [16] Не было никакого влияния этнической принадлежности, семейного положения, наличия транспорта, проживания в сельской местности по сравнению с городом, удаленности места жительства от клиники или предшествующего дородового ухода на время первого доступа женщин к дородовому уходу. Первое дородовое посещение женщины было связано с самостоятельным обращением за медицинской помощью, большим количеством сторонников дородового ухода и меньшим количеством детей. Большее количество детей означает, что матери имеют меньшие средства, а также большую временную и физическую нагрузку, не позволяющую им регулярно посещать консультации по дородовому уходу. [4]
Социальные сети семьи, друзей и окружающих играют значительную роль, влияя на использование человеком дородовых услуг. Сети тех, кто недостаточно использует дородовую помощь и действует вопреки медицинским рекомендациям, как правило, больше и имеют более высокую плотность по сравнению с женщинами, которые используют помощь надлежащим образом. Это говорит о том, что группы населения, страдающие от недостаточного использования дородовой помощи, больше, чем группы населения, использующие помощь надлежащим образом. Социальные сети делятся мнениями, достигают консенсуса и действуют для передачи и укрепления своих предложений и ожиданий; все они ценятся выше, чем у специалистов здравоохранения. [2] Женщины, рожающие впервые, а также поддерживающее их число членов семьи и друзей, их социальная поддержка играют значительную роль в решении женщины обратиться за ранним дородовым уходом и последующими услугами дородового ухода. Размер их «социальной поддержки», поощряющей участие в дородовой помощи, увеличивает вероятность раннего обращения за дородовой помощью в первом триместре. Когда проходит больше времени, женщины, которые еще не получили обнадеживающей «социальной поддержки» для обращения за ранней дородовой помощью, могут посещать дородовой уход по собственному желанию; однако обычно это происходит после того, как прошел первый триместр. [4]
Отношения влияют на решения принимать или не принимать конкретные рекомендации по дородовому уходу, основанные на их знаниях, полученных из личного опыта и внешней информации из социальных сетей. Одна из причин, по которой женщины не следуют советам врачей, заключается в том, что предоставляемая им информация является ложной. [17] Женщины часто слышат и сталкиваются с ситуациями, в которых медицинские работники были неправы. Последующие рекомендации затем были взвешены для определения истинности оценки. Многие женщины, не доверяющие биомедицине, отказываются от некоторых пренатальных тестов, ссылаясь на то, что их собственные телесные знания более заслуживают доверия, чем высокотехнологичные интерпретации их врачей. [18] Некоторые женщины из числа меньшинств могут предпочесть избежать страданий и дискомфорта, связанных с медицинской помощью, и полностью отказаться от дородового ухода. [19]
Рождение здоровых детей увеличивает вероятность того, что матери не будут следовать клиническим рекомендациям, приписывая положительные пренатальные ситуации своему прошлому опыту. Личное здоровье может быть определено самостоятельно путем распознавания собственных симптомов и определения необходимости обращения за медицинской помощью. [17]
Некоторые матери испытывают дискомфорт из-за отсутствия четко донесенной информации и, следовательно, не решаются проводить пренатальное тестирование и консультирование , которые медицинские работники могли бы порекомендовать. [20]
Хотя отношение к дородовой помощи можно оценить одинаково в разных социально-экономических группах, по-прежнему существует несоответствие между услугами дородовой помощи и знаниями о доступных ресурсах дородовой помощи по всей стране. [2] [3] [16] Анализ тенденций, отражающих использование услуг по дородовому уходу, постоянно показывает проблему недостаточного использования, особенно среди малообеспеченных групп населения в Соединенных Штатах. Такое несоответствие в степени использования услуг дородовой помощи малообеспеченными и обеспеченными группами населения можно объяснить такими социальными факторами, как ограниченное количество поставщиков услуг, неэффективность, плохо организованные системы оказания медицинской помощи и недостаточное страховое покрытие. [2] Число матерей, обращающихся за дородовой помощью поздно или вообще не обращающихся за дородовой помощью, снизилось; хотя с 2003 года ставки стабилизировались. [21]
Население, проживающее в городских районах, подвержено повышенному риску некачественного дородового ухода. [3] В регионах с низким социально-экономическим статусом наблюдаются более высокие показатели неонатальной смертности, в значительной степени вызванные низким весом при рождении, чем у женщин с более высоким доходом . [3] Эта статистика может снизиться с увеличением числа женщин, участвующих в программах дородового ухода. [16] Женщины с более высокими доходами чаще обращаются за дородовой помощью, чем женщины с низким доходом. [21] Чернокожие, латиноамериканцы, одинокие женщины, женщины с более низким уровнем образования (менее 12 лет), подростки до 18 лет, женщины старше 40 лет, женщины, имеющие три или более предыдущих рождения, а также женщины с меньшими социально-экономическими ресурсами имеют значительно меньшие возможности. за удовлетворительное медицинское обслуживание. [3] [22]
Исследования показали значительно более высокий риск для чернокожих и латиноамериканцев, получающих неадекватную дородовую помощь. [3] Афро-американские будущие матери в 2,8 раза чаще, чем белые матери неиспаноязычного происхождения, начинают дородовой уход в третьем триместре или не получают дородового ухода в течение всего периода беременности. [23] Точно так же латиноамериканские будущие матери в 2,5 раза чаще, чем неиспаноязычные белые матери, начинают дородовой уход в третьем триместре или вообще не получают дородового ухода. [24] Латиноамериканские женщины и афроамериканки, скорее всего, посещали разных специалистов здравоохранения; Латиноамериканские женщины чаще обращаются к акушеру, а афроамериканки чаще обращаются к практикующему врачу. [25] Взгляд меньшинств на свой опыт дородового ухода частично основывался на взаимодействии с поставщиком медицинских услуг, а также на том, принадлежали ли они к меньшинствам и того же пола, из-за культурного знания того, как врачи взаимодействуют со своими пациентами.
Особенно последовательный вывод относительно здоровья латиноамериканского населения заключается в том, что латиноамериканские женщины, несмотря на их многочисленные социальные и экономические недостатки (например, более низкий социально-экономический статус, более низкий уровень образования, меньшее использование дородовой помощи, меньший доступ к медицинскому страхованию), рожают значительно меньшее количество младенцев с низкой массой тела при рождении и меньшее количество потерь детей по любым причинам в младенчестве по сравнению с белыми женщинами неиспаноязычного происхождения. [26] [27] Это явление является частью так называемого « латинского парадокса » или «эпидемиологического парадокса», который является преимуществом смертности среди латиноамериканского населения. [26] Это культурное преимущество начинает исчезать, когда латиноамериканские женщины аккультурируются в основной американской культуре; таким образом, более культурные латиноамериканские женщины имеют более высокий уровень детской смертности и рожают больше детей с низким весом при рождении. [26] [28] Изучение факторов, которые вызывают парадокс латиноамериканцев на индивидуальном и общественном уровнях, может помочь выявить новые возможности для политических мер по оптимизации пренатальных исходов у латиноамериканцев, родившихся в США, и других неиспаноязычных белых этнических групп. Не существует однозначного объяснения того, что приводит к преимуществу смертности. Поведенческие факторы, такие как употребление наркотиков, алкоголя и табакокурения, могут способствовать возникновению парадокса, поскольку латиноамериканские женщины меньше курят, потребляют меньше алкоголя и меньше употребляют наркотики во время беременности по сравнению с их белыми неиспаноязычными коллегами. [29] [30] Культурные факторы могут иметь отношение к латиноамериканскому парадоксу, поскольку латиноамериканские женщины иностранного происхождения имеют более низкие показатели рождения детей с низким весом при рождении, чем латиноамериканские женщины, родившиеся в США, и белые женщины неиспаноязычного происхождения. С другой стороны, парадоксу могут способствовать и такие факторы сообщества, как аккультурация сообщества и ценности сообщества .
Незапланированная беременность исключает консультирование и уход до зачатия, а также откладывает начало дородового ухода . [31] При нежелательной беременности дородовое наблюдение начинается позже и является менее адекватным. [32] Это отрицательно сказывается на здоровье женщины и ребенка, женщина становится менее подготовленной к родительству. [32] Задержка из-за нежелательной беременности является дополнением к задержке из-за других факторов риска задержки. [32]
Уровень нежелательной беременности в США выше, чем в среднем по миру, и намного выше, чем в других промышленно развитых странах. [33] Почти половина (49%) беременностей в США являются непреднамеренными, более 3 миллионов непреднамеренных беременностей в год. [34] [35] Уровень нежелательной беременности еще выше среди бедных слоев населения. В 1990 году около 44% родов были непреднамеренными во время зачатия; среди бедных женщин почти 60% родов произошли в результате нежелательной беременности. [36]
Из тех женщин, которые ежегодно беременеют в Соединенных Штатах, 13 процентов не имеют страховки, что приводит к серьезному ограничению доступа к дородовой помощи. Согласно веб-сайту Фонда защиты детей : «Почти каждая четвертая беременная чернокожая женщина и более одной из трех беременных латиноамериканских женщин не застрахованы, по сравнению с одной из почти семи беременных белых женщин. получить доступ к дородовой помощи или позволить себе ее». [37] В настоящее время беременность считается « ранее существовавшим состоянием », из-за чего незастрахованным беременным женщинам становится гораздо труднее позволить себе частную медицинскую страховку. [38] В 1990, 1995 и 1998 годах расширение MediCal увеличило использование дородовой помощи и уменьшило этнические различия среди тех, кто пользовался медицинскими услугами. [22]
Данные показали, что те, кто имеет доступ к Medicaid, составляют 58 процентов женщин, которые недостаточно используют дородовую помощь; те, у кого есть доступ к другому типу страхового покрытия, составляют 11 процентов женщин, которые недостаточно используют дородовую помощь. [2]
Женщины с образованием менее 12 лет подвергаются высокому риску недостаточного использования или отсутствия доступа к адекватным услугам дородового ухода. [3] Часто чернокожие и латиноамериканские беременные женщины имеют меньше лет формального образования, что вызывает эффект домино последствий, связанных с дородовым уходом. Отсутствие формального образования приводит к меньшим знаниям о дородовом медицинском обслуживании, подходящем для беременных, в целом, меньшим возможностям трудоустройства и более низкому уровню доходов на протяжении всей взрослой жизни. [39]
Без своевременного, тщательного и надлежащего дородового ухода малообеспеченные группы населения и те, кто не пользуется дородовыми медицинскими услугами, сталкиваются с более высоким риском возникновения последствий во время дородового периода, родов и послеродового периода. Матери, которые поздно получают или вообще не получают дородовую помощь, с большей вероятностью рожают детей с заболеваниями. [21] Некоторые проблемы со здоровьем можно предотвратить, увеличив как правильное применение, так и доступность адекватной дородовой помощи. Почти одна пятая женщин в Соединенных Штатах не обращается за дородовой помощью в первом триместре беременности. [4]
Без надлежащего дородового ухода увеличивается частота осложнений [40], таких как:
Ежегодно в США 875 000 женщин испытывают одно или несколько осложнений беременности, а 467 201 ребенок рождается преждевременно. [42]
Ежегодно в США 27 864 новорожденных рождаются с низким весом. [42] Новорожденные от матерей, которые не обращаются за дородовым наблюдением, в три раза чаще имеют низкий вес при рождении и в пять раз чаще умирают по сравнению с новорожденными, чьи матери регулярно посещали дородовые осмотры. [1] Сесия и др. обнаружили положительную связь с количеством посещений дородового ухода и весом при рождении. [3] Низкий вес при рождении связан с недоношенностью и способствует повышению уровня младенческой смертности.
Ежегодно в США рождается 154 051 ребенок с врожденными дефектами. [42] Врожденные пороки развития могут быть вызваны:
Некоторые широко известные врожденные пороки развития:
Дефицит дородовой помощи и послеродовая среда сложным образом влияют на исход врожденных нарушений. [44]
В 2000 году Соединенные Штаты заняли 27-е место среди промышленно развитых стран по относительно высокому уровню детской смертности. [45] Данные за 2003 год показывают, что уровень младенческой смертности составил 6,9 смертей на 1000 живорождений. [45] Каждый год в Соединенных Штатах 27 864 младенца умирают, не дожив до первого дня рождения. [42] Уровень смертности в США является одним из самых высоких среди других развитых стран. Это связано со здоровьем матери, социально-экономическими условиями и практикой общественного здравоохранения. [46] Неадекватное использование дородового ухода является сильным предиктором низкого веса ребенка при рождении, недоношенности и младенческой смертности. [22]
Хотя обездоленные группы населения по-прежнему сталкиваются с ограниченным доступом к высококачественной дородовой помощи, предлагаются планы действий с целью уменьшения масштабов неравенства в области здравоохранения. Программа «Здоровые люди 2010», общенациональный набор целей по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, поставила цель, чтобы к 2010 году 90% матерей, как с высокими, так и с низкими доходами, могли получить доступ к адекватной медицинской помощи на раннем этапе. Цель программы «Здоровые люди» в области дородового ухода на 2020 год заключается в том, чтобы 77,6% беременных женщин получали раннюю и адекватную дородовую помощь; В 2007 году такую помощь получили 70% [47] .
Предотвращение нежелательной беременности имело бы много желательных медицинских, социальных и финансовых результатов, включая увеличение доли беременностей с адекватным и своевременным доступом к дородовой помощи. Программы, помогающие снизить уровень нежелательной беременности, включают повышение уровня информированности о противозачаточных средствах и доступа к ним, а также улучшение полового воспитания.
Многим пациентам сложно построить долгосрочные и доверительные отношения с поставщиками медицинских услуг. [48] Независимо от социально-экономического положения, женщины будут вносить полезные изменения в образ жизни, которые легко внедряются в их повседневную жизнь. Данные Браунера и др. обнаружили, что беременные женщины не считают дородовые рекомендации авторитетными просто потому, что они были даны клиническими специалистами, и что они склонны следовать рекомендациям по своему усмотрению. Использование пренатальных диагностических тестов может повысить важность следования указаниям врача. [17] Медицинский персонал должен стремиться установить эффективные каналы связи с поставщиками медицинских услуг, чтобы обеспечить повышение осведомленности о здоровье женщин и одновременно установить доверие со своими пациентами. [3] Если пациенты не могут быть сопоставлены с поставщиками медицинских услуг по культурным причинам, то они должны, по крайней мере, иметь возможность посещать врача, специально обученного справляться с культурными различиями. Эта осведомленность и чувствительность могут проявляться во многих формах, таких как знание иностранного языка, понимание того, как представители определенной этнической принадлежности относятся к матерям, или знание того, как семейные связи влияют на процесс принятия решений матерями. Все эти варианты потенциально могут улучшить отношения между врачом и пациентом, и установление таких отношений может быть реализовано в рамках медицинского обучения в США как в медицинских школах, так и в программах обучения на местах. [49]
Было предложено, чтобы врачи и другие поставщики медицинских услуг проверяли своих пациентов на предмет жестокого обращения и заболеваний, передающихся половым путем, чтобы обеспечить их общее благополучие. [50] Они также должны помочь им в получении надлежащего лечения, медицинских, социальных и юридических услуг, если существует проблема. [50]
Отсутствие адекватного медицинского страхования , особенно медицинского страхования в Соединенных Штатах , может способствовать ограничениям и недостаточному использованию медицинских услуг, с которыми сталкиваются женщины. [2] У Hessol есть два исследования, демонстрирующие, что статус страхования является сильным определяющим фактором использования дородовой помощи; по мере того, как право на медицинское страхование увеличивалось, использование дородовой помощи увеличивалось, а этнические различия уменьшались. [22] Хотя частное медицинское страхование является одним из методов, к которому женщины могут получить доступ или позволить себе дородовую помощь, частное медицинское страхование не всегда оказывается полезным или обнадеживающим. [17]
Сесия и др. не обнаружили существенных различий, свидетельствующих о том, что программа обязательного управляемого дородового ухода улучшила и не препятствовала доступу к услугам дородового ухода. [3] Исследование, проведенное среди женщин, пользующихся услугами дородового ухода, показало, что ресурсы, предоставляемые программой HMO , такие как занятия по дородовому обучению, рекомендации по диете, физическим упражнениям, набору веса и отдыху, книги по беременности и подписка на журналы, не просматривались женщинами. женщины как полезные. [17]
Программы работы с населением будут обучать представителей меньшинств базовому медицинскому образованию; тогда эти местные медицинские работники помогут облегчить связи между будущими матерями и местными медицинскими учреждениями. Местные медицинские работники могли бы даже продолжать свои отношения на протяжении всей беременности, выступая в качестве связующего звена с пациенткой во время различных анализов, встреч и бесед. [2] [51] Сообщества с низкими доходами должны нанимать местных жителей для поощрения и поддержки использования медицинских услуг. [16]
Те, кто имел аутрич-контакты, с большей вероятностью обслуживали обездоленные группы населения, например, те, у кого был акушерский риск, моложе 19 лет и с меньшей вероятностью имели значимого партнера. [16] Охват этой группы населения посредством программ работы с населением, включающих в себя общественные проекты , может оказать положительное влияние на уровень доступа женщин к имеющимся услугам дородового ухода и их использования.
Были сделаны предложения по поддержке подростковых медицинских центров для предоставления медицинских услуг. Ресурсы этого исследования убедительно свидетельствуют о том, что дородовая помощь, предоставляемая в условиях сообщества, является более эффективным и дешевым методом достижения положительных результатов в отношении здоровья; однако задачи программ ухода на уровне сообщества различны. Что касается подростков или подростковой медицины , целенаправленная общественная программа может привести к увеличению использования противозачаточных средств и снижению частоты последующих беременностей. [52]
с. 187 ответов женщин на пренатальную диагностику: социокультурный взгляд на разнообразие
{{cite journal}}: Требуется цитировать журнал |journal=( помощь )