Гестационный диабет – это состояние, при котором у женщины, не страдающей диабетом, во время беременности повышается уровень сахара в крови . [2] Гестационный диабет обычно вызывает мало симптомов ; [2] однако это увеличивает риск преэклампсии , депрессии и необходимости кесарева сечения . [2] Дети, рожденные от матерей с плохо лечившимся гестационным диабетом, подвергаются повышенному риску макросомии , гипогликемии после рождения и желтухи . [2] При отсутствии лечения диабет также может привести к мертворождению . [2] В долгосрочной перспективе дети подвергаются более высокому риску развития избыточного веса и развития диабета 2 типа . [2]
Гестационный диабет может возникнуть во время беременности из-за резистентности к инсулину или снижения выработки инсулина . [2] Факторы риска включают избыточный вес , ранее перенесенный гестационный диабет, семейный анамнез диабета 2 типа и синдром поликистозных яичников . [2] Диагноз ставится по анализам крови. [2] Людям с нормальным риском скрининг рекомендуется проводить на сроке беременности от 24 до 28 недель . [2] [3] Для тех, кто находится в группе высокого риска, тестирование может проводиться во время первого дородового визита . [2]
Поддержание здорового веса и физические упражнения до беременности способствуют профилактике. [2] Гестационный диабет лечат диабетической диетой , физическими упражнениями, лекарствами (например, метформином ), а иногда и инъекциями инсулина. [2] Большинство женщин контролируют уровень сахара в крови с помощью диеты и физических упражнений. [3] Больным часто рекомендуется проверять уровень сахара в крови четыре раза в день. [3] Грудное вскармливание рекомендуется как можно скорее после рождения. [2]
Гестационный диабет поражает 3–9% беременностей, в зависимости от изучаемой популяции. [3] Это особенно распространено в третьем триместре . [2] Это затрагивает 1% людей в возрасте до 20 лет и 13% людей старше 44 лет. [3] Ряд этнических групп, включая азиатов , американских индейцев , коренных австралийцев и жителей островов Тихого океана , подвергаются более высокому риску. [3] [2] Однако различия в распространенности также обусловлены различными стратегиями скрининга и используемыми диагностическими критериями. В 90% случаев гестационный диабет проходит после рождения ребенка. [2] Однако женщины подвергаются повышенному риску развития диабета 2 типа. [3]
Гестационный диабет формально определяется как «любая степень непереносимости глюкозы , возникшая или впервые выявленная во время беременности». [4] Это определение признает возможность того, что у женщины может быть ранее не диагностированный сахарный диабет или диабет развился случайно во время беременности. Утихнут ли симптомы после беременности, также не имеет значения для диагноза. [5] У женщины диагностируется гестационный диабет, когда непереносимость глюкозы продолжается после 24–28 недель беременности.
Классификация Уайта, названная в честь Присциллы Уайт [6] , которая стала пионером исследований влияния типов диабета на перинатальные исходы, широко используется для оценки риска для матери и плода. [7] Различают гестационный диабет (тип А) и прегестационный диабет (диабет, существовавший до беременности). Эти две группы далее подразделяются в зависимости от связанных с ними рисков и методов управления. [8]
В этой системе классификации выделяют два подтипа гестационного диабета:
В рамках этой системы диабет, существовавший до беременности, также разделяется на несколько подтипов :
Ранний возраст начала или длительное течение заболевания сопряжены с большим риском, отсюда и первые три подтипа. [ нужна медицинская ссылка ]
Для диагностики гестационного диабета доступны два других набора критериев, оба основаны на уровне сахара в крови. [9]
Критерии диагностики гестационного диабета с использованием 100-граммового теста на толерантность к глюкозе по Карпентеру и Кустану: [10]
Критерии диагностики гестационного диабета по данным Национальной группы данных по диабету: [9] [11]
Классическими факторами риска развития гестационного диабета являются: [12]
В дополнение к этому статистика показывает двойной риск развития ГСД у курильщиков . [18] Некоторые исследования рассматривали более спорные потенциальные факторы риска, такие как низкий рост . [19]
Около 40–60% женщин с ГСД не имеют явного фактора риска; по этой причине многие выступают за проверку всех женщин. [20] Как правило, у женщин с ГСД симптомы отсутствуют (еще одна причина для универсального скрининга), но у некоторых женщин может наблюдаться повышенная жажда , учащенное мочеиспускание , утомляемость , тошнота и рвота , инфекция мочевого пузыря , дрожжевые инфекции и помутнение зрения . [21]
Точные механизмы, лежащие в основе гестационного диабета, остаются неизвестными. Отличительной чертой ГСД является повышенная резистентность к инсулину . Считается, что гормоны беременности и другие факторы мешают действию инсулина, поскольку он связывается с рецептором инсулина . Вмешательство, вероятно, происходит на уровне клеточного сигнального пути за пределами рецептора инсулина. [22] Поскольку инсулин способствует поступлению глюкозы в большинство клеток, резистентность к инсулину препятствует правильному поступлению глюкозы в клетки. В результате глюкоза остается в кровотоке, где уровень глюкозы повышается. Чтобы преодолеть это сопротивление, требуется больше инсулина; Инсулина вырабатывается примерно в 1,5–2,5 раза больше, чем при нормальной беременности. [22]
Инсулинорезистентность — нормальное явление, возникающее во втором триместре беременности, которое в случае ГСД впоследствии прогрессирует до уровня, наблюдаемого у небеременной женщины с диабетом 2 типа. Считается, что он обеспечивает снабжение растущего плода глюкозой. Женщины с ГСД имеют резистентность к инсулину, которую они не могут компенсировать увеличением продукции β-клеток поджелудочной железы. Плацентарные гормоны и, в меньшей степени, увеличение жировых отложений во время беременности, по-видимому, опосредуют резистентность к инсулину во время беременности. Кортизол и прогестерон являются основными виновниками, но свой вклад вносят также плацентарный лактоген человека , пролактин и эстрадиол . Многомерный пошаговый регрессионный анализ показывает, что в сочетании с другими плацентарными гормонами лептин , фактор некроза опухоли альфа и резистин участвуют в снижении чувствительности к инсулину, происходящем во время беременности, причем фактор некроза опухоли альфа назван самым сильным независимым предиктором чувствительности к инсулину у женщин. беременность. [23] Обратная корреляция с изменениями чувствительности к инсулину от момента до зачатия до позднего срока беременности объясняет около половины дисперсии снижения чувствительности к инсулину во время беременности: другими словами, низкий уровень или изменение факторов TNF-альфа соответствует большая вероятность или предрасположенность к резистентности или чувствительности к инсулину. [24]
Неясно, почему некоторые женщины не могут сбалансировать потребность в инсулине и у них развивается ГСД; однако был дан ряд объяснений, аналогичных таковым при диабете 2 типа: аутоиммунитет , мутации одного гена , ожирение и другие механизмы. [25]
Хотя клиническая картина гестационного диабета хорошо изучена, биохимический механизм заболевания недостаточно изучен. Один из предложенных биохимических механизмов включает адаптацию β-клеток, продуцирующих инсулин, контролируемую сигнальным путем HGF/c-MET. Адаптация β-клеток относится к изменениям, которые островковые клетки поджелудочной железы претерпевают во время беременности в ответ на материнские гормоны с целью компенсации возросших физиологических потребностей матери и ребенка. Эти изменения в β-клетках вызывают повышенную секрецию инсулина в результате повышенной пролиферации β-клеток. [26] HGF/ c-MET также участвует в регенерации β-клеток, что позволяет предположить, что HGF/c-MET может помочь увеличить массу β-клеток, чтобы компенсировать потребность в инсулине во время беременности. Недавние исследования подтверждают, что потеря передачи сигналов HGF/c-MET приводит к аберрантной адаптации β-клеток. [27] [28]
c-MET представляет собой рецепторную тирозинкиназу (RTK), которая активируется своим лигандом, фактором роста гепатоцитов (HGF), и участвует в активации нескольких клеточных процессов. Когда HGF связывает c-MET, рецептор гомодимеризуется и самофосфорилируется с образованием домена узнавания SH2. Активируемые нижестоящие пути включают общие сигнальные молекулы, такие как RAS и MAPK, которые влияют на подвижность клеток и течение клеточного цикла. [29]
Исследования показали, что HGF является важной сигнальной молекулой в ситуациях, связанных со стрессом, когда требуется больше инсулина. Беременность вызывает повышенную резистентность к инсулину и, следовательно, более высокую потребность в инсулине. β-клетки должны компенсировать это за счет увеличения выработки инсулина или пролиферации. Если ни один из процессов не протекает, то наблюдаются маркеры гестационного диабета. Было замечено, что беременность повышает уровень HGF, демонстрируя корреляцию, которая предполагает связь между сигнальным путем и повышенной потребностью в инсулине. Фактически, когда сигнализация отсутствует, более вероятно возникновение гестационного диабета. [27]
Точный механизм регулируемой HGF/c-MET адаптации β-клеток еще не известен, но существует несколько гипотез о том, как сигнальные молекулы способствуют повышению уровня инсулина во время беременности. c-MET может взаимодействовать с FoxM1, молекулой, важной в клеточном цикле, поскольку уровни FOXM1 снижаются при отсутствии c-MET. Кроме того, c-MET может взаимодействовать с p27 , поскольку уровни белка повышаются при отсутствии c-MET. Другая гипотеза гласит, что c-MET может контролировать апоптоз β-клеток, поскольку недостаток c-MET приводит к увеличению гибели клеток, но механизмы передачи сигналов не выяснены. [28]
Хотя механизм контроля HGF/c-MET гестационного диабета еще не до конца понятен, существует сильная корреляция между сигнальным путем и неспособностью вырабатывать адекватное количество инсулина во время беременности, и, таким образом, он может стать мишенью для будущих диабетиков. терапии. [27] [28]
Поскольку глюкоза перемещается через плаценту (за счет диффузии, которой способствует переносчик GLUT1 ), которая расположена в синцитиотрофобласте как на микроворсинках, так и на базальных мембранах, эти мембраны могут быть этапом, ограничивающим скорость плацентарного транспорта глюкозы. С увеличением срока беременности экспрессия синцитиотрофобластных переносчиков глюкозы увеличивается в два-три раза. Наконец, роль транспорта GLUT3/GLUT4 остается спекулятивной. Если нелеченый плод с гестационным диабетом подвергается воздействию постоянно более высоких уровней глюкозы, это приводит к повышению уровня инсулина у плода (инсулин сам по себе не может проникнуть через плаценту). Ростостимулирующее действие инсулина может привести к чрезмерному росту и большому размеру тела ( макросомии ). После рождения среда с высоким содержанием глюкозы исчезает, в результате чего у этих новорожденных сохраняется высокая выработка инсулина и предрасположенность к низким уровням глюкозы в крови ( гипогликемия ). [30]
Ряд скрининговых и диагностических тестов использовался для выявления высоких уровней глюкозы в плазме или сыворотке в определенных обстоятельствах. Одним из методов является поэтапный подход, при котором за подозрительным результатом скринингового теста следует диагностический тест. Альтернативно, более сложный диагностический тест может быть использован непосредственно во время первого дородового визита женщины с беременностью высокого риска. (например, у пациентов с синдромом поликистозных яичников или черным акантозом ). [30]
Незагрузочные тесты на глюкозу в крови включают измерение уровня глюкозы в образцах крови без введения субъекту растворов глюкозы. Уровень глюкозы в крови определяют натощак, через два часа после еды или просто в любое случайное время. Напротив, провокационные тесты включают в себя употребление раствора глюкозы и последующее измерение концентрации глюкозы в крови; при диабете они, как правило, остаются высокими. Раствор глюкозы имеет очень сладкий вкус, который некоторым женщинам кажется неприятным; поэтому иногда добавляются искусственные ароматизаторы. Некоторые женщины могут испытывать тошноту во время теста, особенно при более высоком уровне глюкозы. [31] [32]
В настоящее время недостаточно исследований, чтобы показать, какой способ лучше всего подходит для диагностики гестационного диабета. [33] Рутинный скрининг женщин с помощью теста на глюкозу может выявить больше женщин с гестационным диабетом, чем только скрининг женщин с факторами риска. [34] Гемоглобин A1c (HbA1c) не рекомендуется использовать для диагностики гестационного диабета, поскольку он является менее надежным маркером гликемии во время беременности, чем пероральный тест на толерантность к глюкозе (OGTT). [35]
Мнения относительно оптимальных мер скрининга и диагностики расходятся, отчасти из-за различий в популяционных рисках, соображений экономической эффективности и отсутствия доказательной базы для поддержки крупных национальных программ скрининга. [36] Самый сложный режим включает в себя выборочный тест на уровень глюкозы в крови во время визита, скрининговый тест на глюкозу примерно на 24–28 неделе беременности, а затем ОГТТ, если результаты тестов выходят за пределы нормы. При наличии высокого подозрения женщина может пройти тестирование раньше. [5]
В США большинство акушеров предпочитают универсальный скрининг с помощью скринингового теста с глюкозой. [37] В Соединенном Королевстве акушерские отделения часто полагаются на факторы риска и выборочный анализ уровня глюкозы в крови. [30] [38] Американская диабетическая ассоциация и Общество акушеров и гинекологов Канады рекомендуют регулярный скрининг, за исключением случаев, когда женщина входит в группу низкого риска (это означает, что женщина должна быть моложе 25 лет и иметь индекс массы тела менее 27, с отсутствие личных, этнических или семейных факторов риска) [5] [36] Канадская диабетическая ассоциация и Американский колледж акушеров-гинекологов рекомендуют универсальный скрининг. [39] [40] Рабочая группа по профилактическим услугам США обнаружила, что нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать или против регулярного скрининга, [41] а Кокрейновский обзор 2017 года показал, что нет доказательств, позволяющих определить, какой метод скрининга лучше всего подходит для женщин и женщин. их дети. [34]
Некоторые беременные женщины и лица, осуществляющие уход, предпочитают отказаться от регулярного скрининга из-за отсутствия факторов риска, однако это не рекомендуется из-за большой доли женщин, у которых развивается гестационный диабет, несмотря на отсутствие факторов риска, а также опасности для матери и ребенка в случае гестации. диабет остается невылеченным. [20]
Если уровень глюкозы в плазме превышает 126 мг/дл (7,0 ммоль/л) после голодания или превышает 200 мг/дл (11,1 ммоль/л) в любой момент и если это подтверждается на следующий день, поставлен диагноз ГСД, и дальнейших исследований не требуется. [5] Эти тесты обычно проводятся во время первого дородового визита. Они просты в применении и недороги, но имеют более низкую эффективность теста по сравнению с другими тестами, умеренную чувствительность , низкую специфичность и высокий уровень ложноположительных результатов. [42] [43] [44]
Скрининговый тест на глюкозу (иногда называемый тестом О'Салливана) проводится между 24 и 28 неделями и может рассматриваться как упрощенная версия перорального теста на толерантность к глюкозе (ОГТТ). Для этого скринингового теста не требуется предварительного голодания [45] в отличие от OGTT. Тест О'Салливана предполагает употребление раствора, содержащего 50 граммов глюкозы, и измерение уровня глюкозы в крови через час. [46]
Если пороговый уровень установлен на уровне 140 мг/дл (7,8 ммоль/л), ГСД будет выявлен у 80% женщин. [5] Если этот порог для дальнейшего тестирования будет снижен до 130 мг/дл, будет выявлено 90% случаев ГСД, но также будет больше женщин, которые будут подвергнуты последующему ОГТТ без необходимости.
Стандартизированный пероральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) [47] следует проводить утром после ночного голодания продолжительностью от 8 до 14 часов. В течение трех предыдущих дней субъект должен соблюдать неограниченную диету (содержащую не менее 150 г углеводов в день) и неограниченную физическую активность. Субъект должен оставаться сидящим во время теста и не должен курить на протяжении всего теста.
IADPSG (Международная ассоциация групп по изучению диабета и беременности) разработала диагностические критерии ГСД, основываясь на результатах исследования неблагоприятных исходов беременности в исследовании «Гипергликемия и неблагоприятные последствия беременности» (HAPO). [48] Они были рекомендованы ВОЗ в 2013 году. [49]
В соответствии с ними гестационный сахарный диабет следует диагностировать на любом сроке беременности, если соответствует одному из следующих критериев, с использованием ОГТТ 75 г глюкозы:
У женщин с ГСД может наблюдаться высокий уровень глюкозы в моче ( глюкозурия ). Хотя тестирование с помощью щупов широко практикуется, оно дает плохие результаты, и прекращение регулярного тестирования с помощью щупов не приводит к гиподиагностике при проведении универсального скрининга. [50] Повышенная скорость клубочковой фильтрации во время беременности приводит к тому, что примерно у 50% женщин в какой-то момент беременности в моче при тестировании с помощью тест-полосок обнаруживается глюкоза. Чувствительность глюкозурии к ГСД в первых двух триместрах составляет всего около 10%, а прогностическая ценность положительного результата — около 20%. [51] [52]
Добавки витамина D во время беременности могут помочь предотвратить гестационный диабет. [53] Обзор 2015 года показал, что умеренные физические упражнения во время беременности эффективны для профилактики гестационного диабета. [54] Однако обзор 2014 года не выявил существенного эффекта. [55] Неясно, помогают ли дополнительные диетические рекомендации снизить риск гестационного диабета. [56] Однако данные исследования здоровья медсестер показывают, что соблюдение здоровой растительной диеты связано с более низким риском развития ГСД. [57] Меры по питанию и физической активности, направленные на предотвращение чрезмерного набора веса во время беременности, снижают уровень гестационного диабета. Однако влияние этих вмешательств варьируется в зависимости от индекса массы тела человека, а также от региона, в котором проводились исследования. [58]
Доказательства среднего качества позволяют предположить, что существует снижение риска гестационного сахарного диабета и кесарева сечения при сочетании диеты и физических упражнений во время беременности, а также снижение прибавки веса во время беременности по сравнению со стандартным лечением. [59]
Обзор 2023 года показал, что растительная диета (включая фрукты, овощи, цельнозерновые продукты, орехи и семена, а также чай), богатая фитохимическими веществами , снижает риск ГСД. [60] В Кокрейновском обзоре, обновленном в 2023 году, говорится, что мио-инозитол обладает потенциальным благотворным эффектом в плане улучшения чувствительности к инсулину, что позволяет предположить, что он может быть полезен женщинам для предотвращения гестационного диабета». [61]
Было высказано предположение, что у женщин, перенесших гестационный диабет, изменение диеты, физических упражнений, образования и образа жизни между беременностями может снизить вероятность повторного возникновения гестационного диабета при будущих беременностях. [62] Однако не существует исследований, которые бы показали, снижают ли вмешательства между беременностями число женщин, у которых снова развивается гестационный диабет. [62]
Лечение ГСД диетой и инсулином уменьшает проблемы со здоровьем матери и ребенка. [63] Лечение ГСД также сопровождается большей индукцией родов . [63]
Повторную ОГТТ следует провести через 6 недель после родов, чтобы подтвердить исчезновение диабета. После этого рекомендуется регулярно проходить обследование на диабет 2 типа. [12]
Вмешательства в образ жизни включают физические упражнения, рекомендации по диете, поведенческие вмешательства, релаксацию, самоконтроль уровня глюкозы и комбинированные вмешательства. [64] Женщины с гестационным диабетом, которые получают изменения в образе жизни, по-видимому, меньше страдают от послеродовой депрессии и с большей вероятностью достигают своих целей по снижению веса после родов, чем женщины, у которых не было вмешательства. [64] Их дети также с меньшей вероятностью будут крупными для своего гестационного возраста и будут иметь меньший процент жира при рождении. [64] Необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, какие меры по изменению образа жизни являются лучшими. [64] Некоторые женщины с ГСД используют пробиотики, но очень неясно, есть ли какие-либо преимущества с точки зрения уровня глюкозы в крови, нарушений высокого кровяного давления или индукции родов. [65]
Если диабетическая диета или диета для желудочно-кишечного тракта , физические упражнения и пероральные препараты неадекватны для контроля уровня глюкозы, может потребоваться терапия инсулином. [ нужна цитата ]
Развитие макросомии можно оценить во время беременности с помощью сонографии . Женщин, использующих инсулин, имеющих в анамнезе мертворождение или страдающих гипертонией, лечат так же, как женщин с явным диабетом. [20]
Консультирование до беременности (например, о профилактическом приеме фолиевой кислоты ) и междисциплинарное ведение важны для хороших исходов беременности. [66] Большинство женщин могут справиться с ГСД с помощью диетических изменений и физических упражнений. Самоконтроль уровня глюкозы в крови может помочь в терапии. Некоторым женщинам потребуются противодиабетические препараты , чаще всего инсулинотерапия . [ нужна цитата ]
Любая диета должна обеспечивать достаточное количество калорий для беременности, обычно 2000–2500 ккал, за исключением простых углеводов. [20] Основная цель диетических модификаций — избежать пиков уровня сахара в крови. Этого можно добиться, распределяя потребление углеводов между приемами пищи и перекусами в течение дня и используя источники углеводов с медленным высвобождением, известные как GI-диета . Поскольку резистентность к инсулину наиболее высока по утрам, углеводы на завтрак необходимо больше ограничивать. [12]
Средиземноморская диета может быть связана со снижением заболеваемости гестационного диабета. [67] Однако недостаточно доказательств того, что один тип диетических рекомендаций лучше другого. [68]
Рекомендуются регулярные умеренно интенсивные физические упражнения, хотя единого мнения относительно конкретной структуры программ упражнений при ГСД нет. [12] [69] У беременных женщин, которые занимаются спортом, уровень сахара в крови натощак и после еды ниже, чем у тех, кто не занимается спортом. [70] Неясно, какая форма упражнений лучше всего подходит для беременных. [70]
Самоконтроль можно осуществлять с помощью портативной капиллярной системы дозирования глюкозы. Соблюдение требований этих систем глюкометра может быть низким. [71] Не так уж много исследований о том, каким должен быть целевой уровень сахара в крови для женщин с гестационным диабетом, а целевые показатели, рекомендуемые женщинам, различаются по всему миру. [72] Целевые диапазоны, рекомендованные Австралазийским обществом по диабету у беременных, следующие: [12]
Регулярные образцы крови можно использовать для определения уровня HbA1c , что дает представление о контроле уровня глюкозы в течение более длительного периода времени. [12]
Исследования показывают возможную пользу грудного вскармливания для снижения риска развития диабета и связанных с ним рисков как для матери, так и для ребенка. [73]
Если мониторинг выявит неспособность контролировать уровень глюкозы с помощью этих мер или если есть признаки осложнений, таких как чрезмерный рост плода, может потребоваться лечение инсулином. Чаще всего это инсулин быстрого действия, который вводят непосредственно перед едой, чтобы приглушить повышение уровня глюкозы после еды. [12] Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать снижения уровня сахара в крови из-за чрезмерного количества инсулина. Инсулинотерапия может быть нормальной или очень жесткой; большее количество инъекций может привести к лучшему контролю, но требует больше усилий, и нет единого мнения о том, что это дает большие преимущества. [30] [74] Кокрейновский обзор 2016 года (обновленный в 2023 году) пришел к выводу, что качественные доказательства для определения наилучшего диапазона уровня сахара в крови для улучшения здоровья беременных женщин с ГСД и их детей пока отсутствуют. [72]
Есть некоторые свидетельства того, что некоторые лекарства для перорального приема могут быть безопасными во время беременности или, по крайней мере, менее опасны для развивающегося плода, чем плохо контролируемый диабет. При сравнении того, какие таблетки от диабета (лекарства для перорального приема) работают лучше и наиболее безопасны, недостаточно качественных исследований, чтобы доказать преимущество одного лекарства над другим. [75] Препарат метформин лучше, чем глибурид . [76] Если уровень глюкозы в крови невозможно адекватно контролировать с помощью одного препарата, комбинация метформина и инсулина может быть лучше, чем один инсулин. [76] Другой обзор показал хорошую краткосрочную безопасность метформина как для матери, так и для ребенка, но неясную долгосрочную безопасность. [77]
Люди могут предпочесть пероральный прием инъекциям инсулина. [3] Было отмечено, что лечение синдрома поликистозных яичников метформином во время беременности снижает уровень ГСД. [78]
Почти половина женщин не достигли достаточного контроля при использовании только метформина и нуждались в дополнительной терапии инсулином; по сравнению с теми, кто получал только инсулин, им требовалось меньше инсулина, и они набирали меньше веса. [79] Поскольку долгосрочных исследований на детях женщин, получавших препарат, не проводилось, остается вероятность долгосрочных осложнений от терапии метформином. [3] Было обнаружено, что у детей, рожденных от женщин, получавших метформин, образуется меньше висцерального жира, что делает их менее склонными к резистентности к инсулину в более позднем возрасте. [79]
Гестационный диабет обычно проходит после рождения ребенка. По данным различных исследований, вероятность развития ГСД во время второй беременности, если у женщины был ГСД во время первой беременности, составляет от 30 до 84% в зависимости от этнической принадлежности. Вторая беременность в течение одного года после предыдущей беременности имеет большую вероятность рецидива ГСД. [80]
Женщины с диагнозом гестационный диабет имеют повышенный риск развития сахарного диабета в будущем. Риск наиболее высок у женщин, которым требовалось лечение инсулином, у которых были антитела , связанные с диабетом (например, антитела против глутаматдекарбоксилазы , антитела к островковым клеткам и/или антигену инсулиномы-2), у женщин с более чем двумя предыдущими беременностями и у женщин, страдающих ожирением ( в порядке важности). [81] [82] Женщины, нуждающиеся в инсулине для лечения гестационного диабета, имеют 50% риск развития диабета в течение следующих пяти лет. [83] В зависимости от исследуемой популяции, диагностических критериев и продолжительности наблюдения риск может сильно различаться. [84] Риск, по-видимому, наиболее высок в первые 5 лет, а затем достигает плато. [84] Одно из самых длительных исследований проводилось с участием группы женщин из Бостона, штат Массачусетс ; у половины из них диабет развился через 6 лет, а более 70% заболели диабетом через 28 лет. [84] В ретроспективном исследовании среди женщин племени Навахо риск развития диабета после ГСД оценивался в 50–70% через 11 лет. [85] Другое исследование показало, что риск развития диабета после ГСД составляет более 25% через 15 лет. [86] В группах населения с низким риском развития диабета 2 типа , у худых людей и у женщин с аутоантителами наблюдается более высокий уровень развития диабета 1 типа (LADA) . [82]
Дети женщин с ГСД имеют повышенный риск ожирения в детском и взрослом возрасте, а также повышенный риск непереносимости глюкозы и диабета 2 типа в более позднем возрасте. [87] Этот риск связан с повышенным уровнем глюкозы у матери. [88] В настоящее время неясно, насколько генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды способствуют этому риску и может ли лечение ГСД повлиять на этот результат. [89]
Относительная польза и вред различных пероральных противодиабетических препаратов по состоянию на 2017 год еще недостаточно изучены. [75]
Статистических данных о риске других состояний у женщин с ГСД недостаточно; В Иерусалимском перинатальном исследовании сообщалось, что у 410 из 37 962 женщин был ГСД, и наблюдалась тенденция к увеличению случаев рака молочной железы и поджелудочной железы, но для подтверждения этого вывода необходимы дополнительные исследования. [90] [91]
В настоящее время проводятся исследования по разработке веб-системы поддержки клинических решений для прогнозирования ГСД с использованием методов машинного обучения. Результаты, полученные к настоящему времени, продемонстрировали большой потенциал клинической практики автоматического прогнозирования ГСД. [92]
ГСД представляет опасность для матери и ребенка. Этот риск во многом связан с неконтролируемым уровнем глюкозы в крови и его последствиями. Риск увеличивается с повышением уровня глюкозы в крови. [93] Лечение, приводящее к лучшему контролю этих уровней, может значительно снизить некоторые риски ГСД. [71]
Двумя основными рисками, которые ГСД накладывает на ребенка, являются аномалии роста и химический дисбаланс после рождения, что может потребовать госпитализации в отделение интенсивной терапии новорожденных . Младенцы, рожденные от матерей с ГСД, имеют риск быть как крупными для гестационного возраста (макросомными) [93] при неконтролируемом ГСД, так и маленькими для гестационного возраста и задержкой внутриутробного развития [94] при управляемом ГСД. Макросомия, в свою очередь, увеличивает риск инструментальных родов (например, щипцов , искусственной вентиляции легких и кесарева сечения ) или проблем во время вагинальных родов (например, дистоции плечевого сустава ). Макросомия может возникнуть у 12% нормальных женщин по сравнению с 20% женщин с ГСД. [30] Однако доказательства в пользу каждого из этих осложнений не одинаково сильны; Например, в исследовании «Гипергликемия и неблагоприятный исход беременности» (HAPO) у женщин с неконтролируемым ГСД наблюдался повышенный риск того, что дети будут крупными, но не маленькими для гестационного возраста. [93] В недавнем исследовании 5150 родов исследовательская группа, действующая в Университете Хельсинки и Университетской больнице Хельсинки, Финляндия, продемонстрировала, что ГСД матери является независимым фактором, который увеличивает риск гипоксии плода во время родов. Исследование было опубликовано в Acta Diabetologica в июне 2021 года. [95] Еще одним открытием стало то, что ГСД увеличивает восприимчивость плода к интранатальной гипоксии, независимо от размера плода. [95] Риск гипоксии и, как следствие, риска плохого состояния новорожденных был почти в 7 раз выше у плодов матерей с ГСД по сравнению с плодами матерей, не страдающих диабетом. [95] Кроме того, согласно полученным данным, риск необходимости проведения реанимационных мероприятий новорожденному после рождения возрастал в 10 раз. [95]
Другое открытие заключалось в том, что гестационный диабет увеличивает восприимчивость плода к интрапартальной гипоксии, независимо от размера плода. [ нужна цитата ]
«Риск гипоксии и, как следствие, плохого состояния новорожденных был почти в семь раз выше у плодов матерей с гестационным диабетом по сравнению с плодами матерей, не страдающих диабетом», — говорит исследователь Микко Тарвонен. Согласно полученным данным, риск необходимости проведения реанимационных мероприятий у новорожденного возрастал в десять раз. Исследование осложнений ГСД затруднено из-за множества мешающих факторов (таких как ожирение). Обозначение женщины с ГСД само по себе может увеличить риск ненужного кесарева сечения. [96] [97]
Новорожденные, рожденные от женщин с постоянно высоким уровнем сахара в крови, также подвергаются повышенному риску низкого уровня глюкозы в крови ( гипогликемия ), желтухи , высокой массы эритроцитов ( полицитемия ) и низкого уровня кальция в крови ( гипокальциемия ) и магния ( гипомагниемия ). [98] Необработанный ГСД также препятствует созреванию, вызывая у детей нарушение зрелости, склонность к респираторному дистресс-синдрому из-за неполного созревания легких и нарушения синтеза сурфактанта . [98]
В отличие от прегестационного диабета, гестационный диабет не является четким независимым фактором риска врожденных дефектов . Врожденные дефекты обычно возникают где-то в первом триместре (до 13-й недели) беременности, тогда как ГСД постепенно развивается и наименее выражен в первом и начале второго триместра. Исследования показали, что потомство женщин с ГСД подвергается более высокому риску врожденных пороков развития. [99] [100] [101] Крупное исследование «случай-контроль» показало, что гестационный диабет связан с ограниченной группой врожденных дефектов, и что эта связь обычно ограничивается женщинами с более высоким индексом массы тела (≥ 25 кг/м2). 2 ). [102] Трудно убедиться, что это частично не связано с включением женщин с ранее существовавшим диабетом 2 типа, у которых не был диагностирован до беременности.
Из-за противоречивых исследований на данный момент неясно, имеют ли женщины с ГСД более высокий риск преэклампсии . [103] В исследовании HAPO риск преэклампсии был на 13–37% выше, хотя не все возможные мешающие факторы были устранены. [93]
Гестационный диабет поражает 3–10% беременностей, в зависимости от изучаемой популяции. [3] [104]
{{cite journal}}
: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )