stringtranslate.com

Гиперчувствительный пневмонит

Гиперчувствительный пневмонит ( ГП ) или внешний аллергический альвеолит ( ЭАА ) — это синдром, вызванный повторяющимся вдыханием антигенов из окружающей среды у восприимчивых или сенсибилизированных людей. [1] [2] К распространенным антигенам относятся плесень, бактерии, птичий помет, птичьи перья, сельскохозяйственная пыль, биоаэрозоли и химикаты из красок или пластика. [3] Люди, страдающие этим типом воспаления легких ( пневмонит ), обычно подвергаются воздействию антигенов из-за своей профессии, хобби, окружающей среды и животных. [4] [3] Вдыхаемые антигены вызывают иммунную реакцию гиперчувствительности, вызывающую воспаление воздушных пространств ( альвеол ) и мелких дыхательных путей ( бронхиол ) в легких . [4] Гиперчувствительный пневмонит может в конечном итоге привести к интерстициальному заболеванию легких . [5]

Признаки и симптомы

Гиперчувствительный пневмонит (ГП) можно разделить на острый, подострый и хронический в зависимости от продолжительности заболевания. [6] [3]

Острый

При острой форме HP доза воздействия антигена, как правило, очень высока, но только в течение короткого периода времени. [2] Симптомы могут развиться через 4–6 часов после сильного воздействия провоцирующего антигена. Симптомы включают лихорадку , озноб , недомогание , кашель , стеснение в груди , одышку , сыпь , отек и головную боль . Симптомы проходят в течение от 12 часов до нескольких дней после прекращения воздействия. [1]

подострый

У пациентов с подострой формой HP постепенно развивается продуктивный кашель , одышка , утомляемость , анорексия , потеря веса и плеврит . Симптомы похожи на симптомы острой формы заболевания, но менее выражены и длятся дольше. Симптомы могут быть у пациентов, которые перенесли повторные острые приступы.

Хронический

При хроническом HP доза антигена, как правило, мала по объему, но в течение более длительного времени. [2] У пациентов часто отсутствует история острых эпизодов. У них наблюдается постепенное начало кашля, прогрессирующая одышка, усталость и потеря веса. Это связано с частичной или полной, но постепенной обратимостью. Рекомендуется избегать любого дальнейшего воздействия. У 50% пациентов наблюдается утолщение концевых фаланг пальцев. Часто присутствуют тахипноэ , респираторный дистресс и хрипы на вдохе над нижними полями легких. [1] Фактически, гиперчувствительный пневмонит часто может напоминать ИЛФ с точки зрения легочного фиброза, поскольку у многих пациентов наблюдается гипоксемия. [3]

Эпидемиология

Хотя распространенность гиперчувствительного пневмонита не установлена, считается, что она низкая. [7] Ограничения по сбору данных обусловлены трудностями диагностики, субклиническими проявлениями, которые остаются незамеченными, а также изменчивостью климата, региона и близости к местным промышленным предприятиям. [7] Наиболее распространенными типами являются легкие любителей птиц и фермеров. [8] [7] Интересно, что курение сигарет, по-видимому, защищает от этого заболевания. [3]

Патофизиология

Гиперчувствительный пневмонит вызывается преувеличенным иммунным ответом ( гиперчувствительностью ). Гиперчувствительность III типа и гиперчувствительность IV типа могут возникать в зависимости от причины. [9] [10] В целом предполагается, что острый HP обусловлен гиперчувствительностью III типа, в то время как подострый и хронический типы, как предполагается, вызваны инфильтрацией Т-клеток и образованием гранулемы. [11] Поскольку разные люди по-разному реагируют на воздействие антигена, точный механизм неясен, но, вероятно, играют роль генетические и факторы хозяина. [2] Гипотеза двух ударов часто приводится в литературе для объяснения того, почему у некоторых людей наблюдается нормальная реакция на воздействие антигена без клинических проявлений, в то время как у других наблюдается преувеличенный иммунный ответ. Предполагается, что «первым ударом» в гипотезе является генетическая восприимчивость и окружающие факторы окружающей среды, а «вторым ударом» будет введение антигена в дыхательную систему, что вызывает преувеличенный иммунный ответ. [8]

Диагноз

Диагноз ставится на основании клинической оценки с использованием комбинации результатов, поскольку не существует единого универсального диагностического критерия для этого заболевания. [12] [3] Диагноз чаще всего устанавливается сначала с помощью подробной истории контакта, а затем с помощью ряда клинических тестов, включая: визуализацию, гистопатологию, исследование функции легких , серологию , бронхоскопию и многое другое. [3] [12] В 2020 году Американское торакальное общество, Японское респираторное общество и Латиноамериканская ассоциация торакальных заболеваний опубликовали официальные рекомендации, которые обеспечивают систематический подход к диагностике HP, основанный на компьютерной томографии высокого разрешения . [12]

История воздействия

Подробная история профессионального, домашнего и экологического воздействия является первым шагом в диагностике. К сожалению, только 60% провоцирующих антигенов идентифицируются при оценке воздействия. [12] Повторное воздействие антигена может помочь в диагностике. [3] Были созданы стандартизированные анкеты, чтобы помочь в получении истории воздействия, хотя официальной анкеты не было. [13] Было рекомендовано, чтобы применяемая анкета была релевантна региону, в котором потенциально произошло воздействие. [14]

Подробные оценки воздействия необходимы в случае сырости в помещениях, которая может способствовать распространению плесени по всему жилищу. Решение о привлечении промышленного гигиениста должно приниматься на основе ответов на вопросы, основанные на доказательствах, в ходе оценки воздействия на окружающую среду. [14] Промышленный гигиенист или ученый-эколог примет решение о проведении дополнительного отбора проб. [14]

Типы

Гиперчувствительный пневмонит может также иметь много разных названий, в зависимости от провоцирующего антигена . К ним относятся:

Из этих типов наиболее распространены легкие фермера и легкие птицевода. «Исследования документируют 8-540 случаев на 100 000 человек в год для фермеров и 6000-21 000 случаев на 100 000 человек в год для голубеводов. Высокие показатели заболеваемости зафиксированы при спорадических вспышках. Распространенность варьируется в зависимости от региона, климата и методов ведения сельского хозяйства. HP поражает 0,4-7% фермерского населения. Сообщаемая распространенность среди любителей птиц оценивается в 20-20 000 случаев на 100 000 человек, находящихся в группе риска». [1]

Визуализация

Ни один из результатов визуализации не является однозначно определяющим для диагноза, а врачи полагаются на совокупность результатов. Как рентгенограммы грудной клетки, так и КТ с высоким разрешением могут быть нормальными. [1] [12]

Рентгенограммы грудной клетки

Острое проявление может выявить плохо определяемый микронодулярный интерстициальный рисунок и матово-стеклянные затемнения в нижних и средних зонах легких. В дополнение к этому, подострое проявление может показать ретикулярные узелковые затемнения в средних и нижних зонах легких. [1] Хронические формы могут показать фиброзные изменения и выглядеть как идиопатический легочный фиброз . [3]

Компьютерная томография высокого разрешения

Это стало общепринятой диагностической визуализацией для диагностики и является модальностью, используемой в Официальном руководстве по клинической практике ATS/JRS/ALAT. [12] Две формы гиперчувствительного пневмонита — фиброзные и нефиброзные находки на КТ грудной клетки. Эти две формы различаются по диагностическим показателям и лечению, хотя в целом между ними есть разница. Нефиброзная форма обычно характеризуется матово-стеклянными затемнениями, мозаичным затуханием, плохо определяемыми центрилобулярными узелками (<5 мм) и воздушными ловушками. [12] Фиброзная форма обычно характеризуется нерегулярными линейными затемнениями/грубыми ретикулациями, тракционными бронхоэктазами и сотовой структурой , пятнистым матово-стеклянным затуханием, центрилобулярными узелками и мозаичным затуханием. [12] [20] Трехплотностный паттерн (признак головки сыра) — это рентгенологический признак, который показывает область легкого с тремя или более различными типами ослабления, которые могут быть типичными для фиброзного типа. [12]

Гистопатология

Острая форма может характеризоваться плохо сформированными неказеозными интерстициальными гранулемами и инфильтрацией мононуклеарных клеток в перибронхиальном распределении с выраженными гигантскими клетками. [1] Подострая, или прерывистая, форма производит более хорошо сформированные неказеозные гранулемы, бронхиолит с или без организующейся пневмонии и интерстициальный фиброз . [1] Подобно патогенезу идиопатического легочного фиброза (ИЛФ), хронический HP связан с повышенной экспрессией антигена Fas и лиганда Fas , что приводит к повышенной активации апоптоза эпителия в альвеолах. [21] Холестериновые щели или астероидные тельца присутствуют внутри или снаружи гранулем. [1]

Исследование функции легких

Тесты функции легких (PFT) обычно могут выявить рестриктивный паттерн [1], однако, на PFT может проявиться либо рестриктивный, либо обструктивный паттерн (или оба). Поэтому PFT менее полезны для постановки диагноза, а скорее отслеживают улучшение или ухудшение функции легких после удаления или добавления предполагаемых антигенов. [3] Они также могут демонстрировать сниженную диффузионную способность легких для оксида углерода ( DLCO ).

Бронхоскопия

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) является надежным способом обнаружения воспаления в дыхательных путях легких. Анализ жидкости из лаважа, извлеченного из дыхательных путей при бронхоскопии, часто выявляет общее повышение числа клеток в дополнение к повышению процента Т-лимфоцитов. Это хороший способ помочь исключить другие похожие заболевания легких, такие как саркоидоз , инфекция и идиопатический легочный фиброз . [8]

Биопсия легкого

Низкоувеличенный вид гистологии хронического гиперчувствительного пневмонита. Интерстиций расширен хроническим воспалительным инфильтратом. В интерстиции слева видны две многоядерные гигантские клетки, а внизу слева — пробка организующейся пневмонии.

Биопсия легких может быть диагностической в ​​случаях хронического гиперчувствительного пневмонита или может помочь предположить диагноз и вызвать или усилить поиск аллергена . Основной особенностью хронического гиперчувствительного пневмонита в биопсиях легких является расширение интерстиция лимфоцитами , сопровождающееся случайными многоядерными гигантскими клетками или рыхлой гранулемой . [7] [22]

Когда при хроническом гиперчувствительном пневмоните развивается фиброз, дифференциальная диагностика при биопсии легких включает идиопатическую интерстициальную пневмонию . [23] Эта группа заболеваний включает обычную интерстициальную пневмонию , неспецифическую интерстициальную пневмонию и криптогенную организующуюся пневмонию , среди прочих. [7] [22]

Прогноз некоторых идиопатических интерстициальных пневмоний, например, идиопатической обычной интерстициальной пневмонии (т. е. идиопатического легочного фиброза), очень плохой, а лечение мало помогает. Это контрастирует с прогнозом (и лечением) гиперчувствительного пневмонита, который, как правило, довольно хорош, если аллерген идентифицирован и его воздействие значительно снижено или устранено. Таким образом, биопсия легкого в некоторых случаях может иметь решающее значение.

Преципитины сыворотки

Анализы на сывороточные IgG могут помочь в выявлении возможных антигенных воздействий и используются в качестве маркеров воздействия [12] [10] Однако их использование ограничено для постановки окончательного диагноза, поскольку уровни сывороточных антител часто повышены у тех людей, которые подверглись воздействию антигена, но не имеют заболевания. [12] [3] [1] До 90% людей, подвергшихся воздействию антигена, имеют преципитины, но только 50% людей, подвергшихся аналогичному воздействию, но не имеющих симптомов, имеют те же преципитины. [10] Ложноотрицательные результаты часто встречаются при сывороточных преципитинах из-за отсутствия реагентов для тестирования многих антигенов. [3]

Преципитирующие антитела IgG против грибковых или птичьих антигенов можно обнаружить в лаборатории с помощью традиционного метода иммунодиффузии Оухтерлони, при котором на агаровой пластине образуются линии «преципитации». Однако трудоемкий и требующий много времени метод преципитации в значительной степени был заменен автоматизированными тестами на антитела IgG. Эти тесты могут обнаруживать антитела IgG против различных потенциальных триггеров, включая Aspergillus fumigatus (легкие фермера или ABPA) или птичьи антигены (легкие любителя птиц). Они обычно проводятся на автоматизированных системах иммуноферментного анализа, таких как ImmunoCAP или IMMULITE. [24] [25]

Дифференциальная диагностика

Синдром токсического воздействия органической пыли также проявляется лихорадкой и ознобом через несколько часов после воздействия биоаэрозолей с токсинами грибов, однако это не истинная реакция гиперчувствительности, поскольку она возникает при первоначальном воздействии без предшествующей сенсибилизации [1]

При хроническом заболевании HP необходимо дифференцировать от очень похожего по симптоматике идиопатического легочного фиброза . [12]

Хотя во многих случаях гиперчувствительный пневмонит пересекается, его можно отличить от профессиональной астмы тем, что он не ограничивается только профессиональным воздействием, и что астма обычно классифицируется как гиперчувствительность I типа . [26] [27] В отличие от астмы, гиперчувствительный пневмонит поражает альвеолы ​​легких , а не бронхи . [11]

Аналогично, саркоидоз сопровождается образованием неказеозных гранулем, однако на рентгенограммах грудной клетки часто наблюдается внутригрудная лимфаденопатия. [12]

Уход

Лучшим лечением является избегание провоцирующего аллергена, поскольку хроническое воздействие может вызвать необратимые повреждения, а острое заболевание часто является самоограничивающимся. Идентификация провоцирующего антигена и его местоположение должны быть установлены путем проведения оценки воздействия. Уборка дома является одним из методов избегания антигена. [14] Если избегание невозможно, например, в случае некоторых воздействий на рабочем месте, минимизация воздействия может быть достигнута различными способами, включая применение СИЗ или надлежащую вентиляцию рабочего места. [3] Кортикостероиды , такие как преднизолон, могут помочь контролировать симптомы , но могут вызывать побочные эффекты. [28] В случае тяжелого терминального легочного фиброза, возникающего в результате хронического воздействия, трансплантация легких может быть единственным жизнеспособным вариантом. [3] В дополнение к стероидам для лечения фиброзного заболевания могут использоваться другие иммунодепрессанты ( азатиоприн , микофеноловая кислота ) и антифиброзные средства ( нинтеданиб ), хотя их эффективность неясна [2]

Прогноз

Существует несколько исследований, изучающих продольные результаты у пациентов с диагнозом гиперчувствительный пневмонит. Одно исследование в США показало увеличение смертности примерно на 0,09–0,29 на миллион, хотя конкретная причина неясна. [8] Большинство собранных результатов получены от пациентов с диагнозом легкое фермера или птицевода, и поэтому степень, в которой эти данные могут быть экстраполированы на другие типы HP, неопределенна. Обычно результаты для HP у пациентов с острым заболеванием очень хорошие, если избежать воздействия. Однако у пациентов с подострым или хроническим типом, особенно с подтвержденным биопсией фиброзом, показатели смертности намного ниже, чем у людей с диагнозом интерстициальный легочный фиброз . [8]

Дополнительные изображения

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abcdefghijkl "Гиперсенситивный пневмонит". EMedicine . Июнь 2006.
  2. ^ abcde "Гиперчувствительный пневмонит". Nature Reviews Disease Primers . 6 (1): 66. Декабрь 2020. doi : 10.1038/s41572-020-0207-8 . ISSN  2056-676X. PMID  32764556. S2CID  39174418.
  3. ^ abcdefghijklmn Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (2018). Принципы внутренней медицины Харрисона (20-е изд.). Нью-Йорк. ISBN 978-1-259-64403-0. OCLC  1029074059.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  4. ^ ab Quirce S, Vandenplas O, Campo P, Cruz MJ, de Blay F, Koschel D и др. (июнь 2016 г.). «Профессиональный гиперчувствительный пневмонит: позиция EAACI». Allergy . 71 (6): 765–779. doi : 10.1111/all.12866 . PMID  26913451.
  5. ^ Ismail T, McSharry C, Boyd G (май 2006 г.). «Внешний аллергический альвеолит». Респирология . 11 (3): 262–268. doi : 10.1111/j.1440-1843.2006.00839.x . PMID  16635083. S2CID  13460021.
  6. ^ «Гиперсенситивный пневмонит: признаки и симптомы». Регенты Калифорнийского университета.
  7. ^ abcde Mukhopadhyay, Sanjay. «Патология гиперчувствительного пневмонита», Получено 3 мая 2013 г.
  8. ^ abcde Selman, Moisés; Pardo, Annie; King, Talmadge E. (2012-08-15). "Гиперчувствительный пневмонит: взгляд на диагностику и патобиологию". American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine . 186 (4): 314–324. doi :10.1164/rccm.201203-0513CI. ISSN  1073-449X. PMID  22679012.
  9. ^ Mohr LC (сентябрь 2004 г.). «Гиперчувствительный пневмонит». Current Opinion in Pulmonary Medicine . 10 (5): 401–411. doi :10.1097/01.mcp.0000135675.95674.29. PMID  15316440. S2CID  31344045.
  10. ^ abc LaDou J, Harrison R (2014). Текущая профессиональная и экологическая медицина (5-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill. ISBN 978-0-07-180815-6. OCLC  857214748.
  11. ^ ab Page 503 в: Митчелл, Ричард Шеппард; Кумар, Винай; Аббас, Абул К.; Фаусто, Нельсон (2007). Robbins Basic Pathology (8-е изд.). Филадельфия: Saunders. ISBN 978-1-4160-2973-1.
  12. ^ abcdefghijklm Raghu G, Remy-Jardin M, Ryerson CJ, Myers JL, Kreuter M, Vasakova M и др. (август 2020 г.). «Диагностика гиперчувствительного пневмонита у взрослых. Официальное клиническое руководство ATS/JRS/ALAT». Американский журнал респираторной и интенсивной терапии . 202 (3): e36–e69. doi :10.1164/rccm.202005-2032ST. PMC 7397797. PMID  32706311 . 
  13. ^ Petnak, Tananchai; Moua, Teng (июль 2020 г.). «Оценка экспозиции при гиперчувствительном пневмоните: комплексный обзор и предлагаемая скрининговая анкета». ERJ Open Research . 6 (3): 00230–2020. doi :10.1183/23120541.00230-2020. ISSN  2312-0541. PMC 7520171. PMID 33015147  . 
  14. ^ abcd Йоханнсон, Керри А.; Барнс, Хейли; Белланжер, Энн-Полин; Дальфин, Жан-Шарль; Фернандес Перес, Эванс Р.; Флаэрти, Кевин Р.; Хуан, Юх-Чин Т.; Джонс, Кирк Д.; Кавано-Доурадо, Летисия; Кеннеди, Кевин; Миллерик-Мэй, Мелисса (01.12.2020). «Инструменты оценки воздействия гиперчувствительного пневмонита. Официальный отчет семинара Американского торакального общества». Анналы Американского торакального общества . 17 (12): 1501–1509. doi :10.1513/AnnalsATS.202008-942ST. ISSN  2329-6933. PMC 7706597 . PMID  33258669. 
  15. ^ Enelow RI (2008). Легочные заболевания и расстройства Фишмана (4-е изд.). McGraw-Hill. стр. 1161–72. ISBN 978-0-07-145739-2.
  16. ^ abcdefghijkl Кумар 2007, Таблица 13-5
  17. ^ Munson EL, Panko DM, Fink JG (1997). «Ликопердоноз: сообщение о двух случаях и обсуждение заболевания». Clinical Microbiology Newsletter . 19 (3): 17–24. doi :10.1016/S0196-4399(97)89413-5.
  18. ^ Metersky ML, Bean SB, Meyer JD, Mutambudzi M, Brown-Elliott BA, Wechsler ME, Wallace RJ (сентябрь 2010 г.). «Легкое тромбониста: вероятная новая причина гиперчувствительного пневмонита». Chest . 138 (3): 754–756. doi : 10.1378/chest.10-0374 . PMID  20823006.
  19. ^ "Sour Note: Sax Can Cause Lung Disease". ABC News . 7 сентября 2010 г. Получено 4 апреля 2018 г.
  20. ^ Ризи, Фарид Раджаи. "Гиперчувствительный пневмонит | Случай радиологии | Radiopaedia.org". Radiopaedia . doi : 10.53347/rid-150222 (неактивен 2024-04-04). Архивировано из оригинала 2022-12-01 . Получено 2022-12-01 .{{cite journal}}: CS1 maint: DOI неактивен по состоянию на апрель 2024 г. ( ссылка )
  21. ^ Джинта Т., Миядзаки Ю., Киши М., Акаши Т., Такемура Т., Инасэ Н., Ёсидзава Ю. (октябрь 2010 г.). «Патогенез хронического гиперчувствительного пневмонита в сочетании с идиопатическим фиброзом легких: экспрессия маркеров апоптоза». Американский журнал клинической патологии . 134 (4): 613–620. дои : 10.1309/AJCPK8RPQX7TQRQC . ПМИД  20855643.
  22. ^ ab Mukhopadhyay S, Gal AA (май 2010). «Гранулематозное заболевание легких: подход к дифференциальной диагностике». Архивы патологии и лабораторной медицины . 134 (5): 667–690. doi :10.5858/134.5.667. PMID  20441499.
  23. ^ Ohtani Y, Saiki S, Kitaichi M, Usui Y, Inase N, Costabel U, Yoshizawa Y (август 2005 г.). «Хроническое легкое любителя птиц: гистопатологическая и клиническая корреляция. Применение консенсусной классификации ATS/ERS 2002 г. идиопатических интерстициальных пневмоний». Thorax . 60 (8): 665–671. doi :10.1136/thx.2004.027326. PMC 1747497 . PMID  16061708. 
  24. ^ Хан С., Рамасуббан С., Майти К. К. (1 июля 2012 г.). «Обоснование использования иммуноферментного анализа на иммуноглобулин G Aspergillus вместо преципитинового теста при диагностике аллергического бронхолегочного аспергиллеза». Indian Journal of Allergy, Asthma & Immunology . 26 (2): 89. doi : 10.4103/0972-6691.112555 . Получено 4 апреля 2018 г.
  25. ^ Richardson MD, & Page ID (2017). Серология Aspergillus: мы уже прибыли? Медицинская микология, 55(1), 48–55. https://doi.org/10.1093/mmy/myw116
  26. ^ "Лекция 14: Гиперчувствительность". Архивировано из оригинала 2006-02-06 . Получено 2008-09-18 .
  27. ^ "Центр управления аллергией и астмой: спросите эксперта". Архивировано из оригинала 2007-02-16 . Получено 2008-09-18 .
  28. ^ "Лечение гиперчувствительного пневмонита - Состояния и методы лечения - Медицинский центр UCSF". www.ucsfhealth.org . Получено 4 апреля 2018 г. .

Внешние ссылки