Дистимия ( / d ɪ s ˈ θ aɪ m i ə / dihs - THIY -mee-uh ), также известная как стойкое депрессивное расстройство ( PDD ), [3] — психическое и поведенческое расстройство , [5] в частности расстройство, прежде всего настроение , состоящее из тех же когнитивных и физических проблем, что и большое депрессивное расстройство , но с более длительными симптомами. [3] [6] [7] Эта концепция использовалась Робертом Спитцером в качестве замены термина «депрессивная личность» в конце 1970-х годов. [8]
В « Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам -IV » ( DSM-IV ) дистимия — это тяжелое состояние хронической депрессии, сохраняющееся не менее двух лет (один год для детей и подростков). Дистимия не является легкой формой большого депрессивного расстройства и для некоторых может быть еще более инвалидизирующей. [9]
Поскольку дистимия является хроническим заболеванием, люди с этим заболеванием могут испытывать симптомы в течение многих лет, прежде чем будет поставлен диагноз, если диагноз вообще будет поставлен. В результате они могут полагать, что депрессия является частью их характера, поэтому они могут даже не обсуждать свои симптомы с врачами, членами семьи или друзьями. В DSM-5 дистимия заменена стойким депрессивным расстройством. [3] Это новое состояние включает как большое хроническое депрессивное расстройство, так и предыдущее дистимическое расстройство. Причиной этого изменения является отсутствие доказательств значимых различий между этими двумя состояниями. [10]
Характеристики дистимии включают длительный период депрессивного настроения в сочетании как минимум с двумя другими симптомами, которые могут включать бессонницу или гиперсомнию , утомляемость или упадок энергии, изменения в питании (более или менее), низкую самооценку или чувство безнадежности. Плохая концентрация или трудности с принятием решений рассматриваются как еще один возможный симптом. Раздражительность – один из наиболее распространенных симптомов у детей и подростков. [3] [11] [12]
Легкая степень дистимии может привести к тому, что люди избегают стресса и избегают возможностей для неудач. В более тяжелых случаях дистимии люди могут отказываться от повседневной деятельности. [13] Они обычно не получают удовольствия от обычных занятий и развлечений.
Диагностика дистимии может быть затруднена из-за едва уловимого характера симптомов, и пациенты часто могут скрывать их в социальных ситуациях, что затрудняет обнаружение симптомов другими людьми. Кроме того, дистимия часто возникает одновременно с другими психологическими расстройствами, что усложняет определение наличия дистимии, особенно потому, что симптомы расстройств часто совпадают. [14]
У лиц с дистимией высока частота сопутствующих заболеваний . Суицидальное поведение также является особой проблемой для людей с дистимией. Крайне важно искать признаки большой депрессии, панического расстройства , генерализованного тревожного расстройства , расстройств, связанных с употреблением алкоголя и психоактивных веществ , а также расстройств личности . [15]
Не существует известных биологических причин, которые были бы применимы ко всем случаям дистимии, что предполагает различное происхождение расстройства. [14] Однако есть некоторые признаки того, что существует генетическая предрасположенность к дистимии: «Уровень депрессии в семьях людей с дистимией достигает пятидесяти процентов для ранней формы расстройства». [9] Другие факторы, связанные с дистимией, включают стресс, социальную изоляцию и отсутствие социальной поддержки. [14]
Результаты исследования с участием однояйцевых и разнояйцевых близнецов показали, что вероятность того, что у однояйцевых близнецов будет депрессия, выше, чем у разнояйцевых близнецов. Это подтверждает идею о том, что дистимия частично является наследственной. [ нужна цитата ]
Дистимия часто сочетается с другими психическими расстройствами . «Двойная депрессия» — это возникновение эпизодов большой депрессии в дополнение к дистимии. Смена периодов дистимических настроений и периодов гипоманиакальных настроений свидетельствует о циклотимии , которая является легким вариантом биполярного расстройства .
«По крайней мере, три четверти пациентов с дистимией также имеют хроническое соматическое заболевание или другое психическое расстройство, такое как одно из тревожных расстройств , циклотимия , наркомания или алкоголизм». [9] Часто встречающиеся сопутствующие состояния включают большую депрессию (до 75%), тревожные расстройства (до 50%), расстройства личности (до 40%), соматоформные расстройства (до 45%) и расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ (до 45%). до 50%). [14] У людей с дистимией вероятность развития глубокой депрессии выше среднего. [16] 10-летнее исследование показало, что у 95% пациентов с дистимией был эпизод большой депрессии. [17] Когда на фоне дистимии возникает интенсивный эпизод депрессии, это состояние называется «двойной депрессией». [16]
Двойная депрессия возникает, когда человек испытывает серьезный депрессивный эпизод в дополнение к уже существующему состоянию дистимии. Его трудно лечить, поскольку пациенты принимают эти основные депрессивные симптомы как естественную часть своей личности или как часть своей жизни, находящуюся вне их контроля. Тот факт, что люди с дистимией могут воспринимать эти ухудшающиеся симптомы как неизбежные, может задержать лечение. Когда и если такие люди обратятся за лечением, лечение может оказаться не очень эффективным, если воздействовать только на симптомы большой депрессии, а не на дистимические симптомы. [18]
Пациенты с двойной депрессией, как правило, сообщают о значительно более высоком уровне безнадежности, чем обычно. Это может быть полезным симптомом, на который поставщики услуг в области психического здоровья должны обратить внимание при работе с пациентами для лечения этого заболевания. [16] Кроме того, когнитивная терапия может быть эффективной для работы с людьми с двойной депрессией, чтобы помочь изменить модели негативного мышления и дать людям новый взгляд на себя и свое окружение. [18]
Было высказано предположение, что лучший способ предотвратить двойную депрессию — это лечить дистимию. Сочетание антидепрессантов и когнитивной терапии может помочь предотвратить возникновение серьезных депрессивных симптомов. Кроме того, считается, что физические упражнения и хорошая гигиена сна (например, улучшение режима сна) оказывают дополнительный эффект на лечение дистимических симптомов и предотвращают их ухудшение. [18]
Имеются данные о том, что могут существовать неврологические индикаторы дистимии с ранним началом. Существует несколько структур головного мозга ( мозолистое тело и лобная доля ), которые отличаются у женщин с дистимией и у женщин без дистимии. Это может указывать на то, что между этими двумя группами существует разница в развитии. [19]
Другое исследование, в котором использовались методы фМРТ для оценки различий между людьми с дистимией и другими людьми, обнаружило дополнительную поддержку неврологических показателей расстройства. Это исследование выявило несколько областей мозга, которые функционируют по-разному. Миндалевидное тело (связанное с обработкой таких эмоций, как страх) было более активировано у пациентов с дистимией. Исследование также выявило повышенную активность островковой доли (которая связана с грустными эмоциями). Наконец, возросла активность поясной извилины (которая служит мостом между вниманием и эмоциями). [20]
Исследование, сравнивающее здоровых людей с людьми с дистимией, указывает на то, что существуют и другие биологические индикаторы расстройства. Ожидаемый результат появился, поскольку здоровые люди ожидали, что к ним будет относиться меньше отрицательных прилагательных, тогда как люди с дистимией ожидали, что к ним в будущем будут относиться меньше положительных прилагательных. Биологически эти группы также различаются тем, что здоровые люди демонстрируют большее неврологическое предвкушение всех типов событий (положительных, нейтральных или отрицательных), чем люди с дистимией. Это дает неврологические доказательства притупления эмоций, которые люди с дистимией научились использовать для защиты от слишком сильных негативных чувств по сравнению со здоровыми людьми. [21]
Есть некоторые свидетельства генетической основы всех типов депрессии, включая дистимию. Исследование с участием однояйцевых и разнояйцевых близнецов показало, что вероятность того, что у однояйцевых близнецов будет депрессия, выше, чем у разнояйцевых близнецов. Это подтверждает идею о том, что дистимия частично вызвана наследственностью. [22]
Недавно появилась новая модель [ когда? ] всплыли в литературе относительно оси HPA (структуры в мозге, которые активируются в ответ на стресс) [23] и ее участия в дистимии (например, фенотипические вариации кортикотропин-рилизинг-гормона (CRH) и аргинин-вазопрессина (AVP) и снижения -регуляция функционирования надпочечников), а также серотонинергические механизмы переднего мозга. [24] Поскольку эта модель носит весьма предварительный характер, необходимы дальнейшие исследования.
В « Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам IV » (DSM-IV), опубликованном Американской психиатрической ассоциацией , дана характеристика дистимического расстройства . [25] Основным симптомом является то, что человек чувствует себя подавленным большую часть дней и часть дня в течение как минимум двух лет. Клинической картине также обычно способствуют низкая энергичность, нарушения сна или аппетита, а также низкая самооценка . Люди с этим заболеванием часто страдали дистимией в течение многих лет, прежде чем ей был поставлен диагноз. Окружающие часто описывают их словами, похожими на «просто капризный человек». Ниже приведены диагностические критерии: [26] [27]
У детей и подростков настроение может быть раздражительным, а продолжительность должна составлять не менее одного года, в отличие от двух лет, необходимых для постановки диагноза у взрослых.
Раннее начало (диагноз до 21 года) связано с более частыми рецидивами, госпитализациями в психиатрические учреждения и большим количеством сопутствующих заболеваний. [14] У молодых людей с дистимией чаще встречаются личностные отклонения, и симптомы, вероятно, хронические. [28] [ нужна цитация ] Однако у пожилых людей с дистимией психологические симптомы связаны с заболеваниями и/или стрессовыми жизненными событиями и потерями. [29]
Дистимию можно сравнить с большим депрессивным расстройством, оценив острый характер симптомов. Дистимия является гораздо более хроническим (длительным) заболеванием, чем большое депрессивное расстройство, при котором симптомы могут присутствовать всего лишь две недели. Кроме того, дистимия часто проявляется в более раннем возрасте, чем большое депрессивное расстройство. [30]
Хотя не существует четкого способа предотвратить возникновение дистимии, есть некоторые предложения, которые помогут уменьшить ее последствия. Поскольку дистимия часто появляется впервые в детстве, важно выявить детей, которые могут находиться в группе риска. Может быть полезно работать с детьми, помогая им контролировать стресс, повышать устойчивость, повышать самооценку и обеспечивать надежную сеть социальной поддержки. Эта тактика может быть полезна для предотвращения или замедления появления дистимических симптомов. [31]
Стойкое депрессивное расстройство можно лечить с помощью психотерапии и фармакотерапии . Общая частота и степень успеха лечения несколько ниже, чем при нехронической депрессии, а наилучшие результаты показывает сочетание психотерапии и фармакотерапии. [32]
Психотерапия может быть эффективной при лечении дистимии. В метааналитическом исследовании 2010 года психотерапия имела небольшой, но значимый эффект по сравнению с контрольными группами. Однако при прямом сравнении психотерапия значительно менее эффективна, чем фармакотерапия. [33]
Существует множество различных типов терапии, и некоторые из них более эффективны, чем другие.
В метаанализе 2010 года польза от фармакотерапии ограничивалась селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), а не трициклическими антидепрессантами (ТЦА).
Согласно метаанализу 2014 года, антидепрессанты как минимум так же эффективны при стойком депрессивном расстройстве, как и при большом депрессивном расстройстве. [32] Первой линией фармакотерапии обычно являются СИОЗС из-за их предполагаемой более переносимости и меньшего количества побочных эффектов по сравнению с необратимыми ингибиторами моноаминоксидазы или трициклическими антидепрессантами . [ нужна цитата ] Исследования показали, что средний ответ на антидепрессанты для людей с дистимией составляет 55% по сравнению с 31% ответом на плацебо . [39] Наиболее часто назначаемыми антидепрессантами/СИОЗС при дистимии являются эсциталопрам , циталопрам , сертралин , флуоксетин , пароксетин и флувоксамин . Часто проходит в среднем 6–8 недель, прежде чем пациент начинает ощущать терапевтический эффект этих препаратов. [ нужна цитата ] Кроме того, STAR*D , правительственное исследование, проведенное несколькими клиниками, показало, что людям с общей депрессией, как правило, необходимо попробовать разные марки лекарств, прежде чем найти тот, который подойдет именно им. [ нужна цитата ] Исследования показывают, что каждый четвертый из тех, кто меняет лекарства, получает лучшие результаты независимо от того, является ли второе лекарство СИОЗС или каким-либо другим типом антидепрессанта. [ нужна цитата ]
В метааналитическом исследовании 2005 года было обнаружено, что СИОЗС и ТЦА одинаково эффективны при лечении дистимии. Они также обнаружили, что ИМАО имеют небольшое преимущество перед другими лекарствами при лечении этого расстройства. [41] Однако автор этого исследования предупреждает, что ИМАО не обязательно должны быть первой линией защиты при лечении дистимии, поскольку они часто менее переносимы, чем их аналоги, такие как СИОЗС. [41]
Предварительные данные подтверждают использование амисульприда для лечения дистимии, но с повышенным количеством побочных эффектов. [42]
Когда только фармакотерапию сравнивают с комбинированным лечением фармакотерапией плюс психотерапией, наблюдается сильная тенденция в пользу комбинированного лечения. [33] Работа с психотерапевтом для устранения причин и последствий расстройства в дополнение к приему антидепрессантов для устранения симптомов может быть чрезвычайно полезной. Эта комбинация часто является предпочтительным методом лечения для людей, страдающих дистимией. Глядя на различные исследования, посвященные лечению дистимии, 75% людей положительно реагировали на комбинацию когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) и фармакотерапии, тогда как только 48% людей реагировали положительно только на КПТ или только на лекарства. [ нужна цитата ]
Кокрейновский обзор 10 исследований с участием 840 участников, проведенный в 2019 году, не смог с уверенностью сделать вывод о том, что продолжение фармакотерапии антидепрессантами (те, которые использовались в исследованиях) было эффективным в предотвращении рецидива или рецидива стойкого депрессивного расстройства. Объем доказательств был слишком мал для большей уверенности, хотя исследование признает, что продолжение психотерапии может быть полезным по сравнению с отсутствием лечения. [43]
Из-за хронической природы дистимии часто встречается сопротивление лечению. [32] [39] В таком случае часто рекомендуется увеличение . Такие дополнения к лечению могут включать фармакологию лития , увеличение гормонов щитовидной железы, амисульприд , буспирон , бупропион , гуанфацин , стимуляторы и миртазапин . Кроме того, если у человека также есть сезонное аффективное расстройство , светотерапия может быть полезна для усиления терапевтического эффекта. [39]
Во всем мире дистимия встречается примерно у 105 миллионов человек в год (1,5% населения). [44] У женщин это заболевание встречается на 38% чаще (1,8% женщин), чем у мужчин (1,3% мужчин). [44] Уровень распространенности дистимии в течение жизни в общественных местах в США колеблется от 3 до 6%. Однако в учреждениях первичной медико-санитарной помощи этот показатель выше и составляет от 5 до 15 процентов. Показатели распространенности в США, как правило, несколько выше, чем в других странах. [14]