Ординатура или последипломное образование являются этапом последипломного медицинского образования . Это относится к квалифицированному врачу (имеющему степень MD , DO , MBBS/MBChB ), ветеринару ( DVM/VMD , BVSc/BVMS ), стоматологу ( DDS или DMD ), ортопеду ( DPM ) или фармацевту ( PharmD ), который занимается медициной , ветеринарной медициной , стоматологией , ортопедией или клинической аптекой соответственно, обычно в больнице или клинике, под прямым или косвенным наблюдением старшего врача, зарегистрированного по этой специальности, например, лечащего врача или консультанта . Во многих юрисдикциях успешное завершение такого обучения является требованием для получения неограниченной лицензии на медицинскую практику и, в частности, лицензии на практику по выбранной специальности . А пока они практикуют «по» лицензии своего лечащего врача. Лицо, прошедшее такое обучение, может называться резидентом , регистратором или стажером в зависимости от юрисдикции. За обучением в ординатуре может последовать стажировка или обучение по специализации.
В то время как медицинская школа обучает врачей широкому спектру медицинских знаний, базовым клиническим навыкам и опыту практической медицины под наблюдением в различных областях, медицинская ординатура дает углубленную подготовку в конкретной отрасли медицины.
Врача -резидента чаще называют резидентом , старшим врачом (в странах Содружества) или, альтернативно, старшим врачом-резидентом или офицером дома . Резиденты окончили аккредитованную медицинскую школу и имеют высшее медицинское образование (MD, DO, MBBS, МБЧБ). Жители в совокупности являются домашним персоналом больницы. Этот термин исходит из того факта, что врачи-резиденты традиционно проводят большую часть своего обучения «на дому» (т.е. в больнице). [1] [2]
Продолжительность резидентуры может составлять от двух до семи лет, в зависимости от программы и специальности. Год резидентуры начинается с конца июня по начало июля в зависимости от индивидуальной программы и заканчивается через один календарный год.
В Соединенных Штатах первый год резидентуры обычно называют стажировкой, а врачей называют стажерами . [2] В зависимости от количества лет, требуемых для специальности, термин « младший резидент» может относиться к резидентам, которые не завершили половину своего проживания. [ нужна цитация ] Пожилые жители — это жители последнего года проживания, хотя это может варьироваться. [ нужна цитата ] В некоторых программах резидентуры резиденты последнего года обучения называются главными ординаторами (обычно в хирургических отделениях), в то время как другие выбирают одного или нескольких резидентов для добавления административных обязанностей к обычному обучению в последний год резидентуры. [3] [4] В качестве альтернативы, главный ординатор может описать ординатора, который был выбран для продления своего проживания на один год и организации деятельности и обучения других ординаторов (обычно в области внутренней медицины и педиатрии). [ нужна цитата ]
Если врач заканчивает ординатуру и решает продолжить свое образование в рамках стипендии, его называют «стипендиатом». Врачи, полностью завершившие обучение в определенной области , называются лечащими врачами или консультантами (в странах Содружества). Однако приведенная выше номенклатура применяется только в учебных заведениях, в которых срок обучения оговаривается заранее. В некоторых странах в частных больницах без обучения вышеприведенная терминология может отражать уровень ответственности врача, а не уровень его образования.
Резидентура как возможность повышения квалификации по медицинской или хирургической специальности развилась в конце 19 века из кратких и неформальных программ дополнительной подготовки в особой области интересов. Первые официальные программы резидентуры были учреждены сэром Уильямом Ослером и Уильямом Стюартом Холстедом [5] в больнице Джонса Хопкинса . Затем в начале 20 века резидентуры в других местах стали формализованными и институционализированными по основным специальностям. Но даже в середине века ординатура не считалась необходимой для общей практики, и в ней участвовало лишь меньшинство врачей первичной медико-санитарной помощи.
Расширение медицинских ординатур в Соединенных Штатах резко возросло после Второй мировой войны. [6] В послевоенной обстановке спрос на квалифицированных врачей возрос, что потребовало создания надежной инфраструктуры обучения. Законопроект о военнослужащих, знаковый законодательный акт, сыграл ключевую роль в стимулировании этого расширения, предоставив образовательные льготы вернувшимся ветеранам, в том числе тем, кто делает медицинскую карьеру. [ нужна цитата ] Увеличение финансовой поддержки способствовало резкому увеличению набора в медицинские школы, что стимулировало необходимость в расширенных программах ординатуры для размещения растущего числа начинающих врачей. В этот период было открыто множество новых должностей ординатуры по различным специальностям. В 1940 году было доступно около 6000 мест для проживания, но к 1970 году количество доступных мест увеличилось до более чем 40 000. В то же время повседневная работа больницы все больше зависела от врачей-ординаторов. [6]
Таким образом, к концу 20-го века в Северной Америке очень немногие новые врачи перешли сразу из медицинской школы в независимую, неконтролируемую медицинскую практику [6] , и все больше правительств штатов и провинций начали требовать один или несколько лет последипломного обучения для получения медицинской лицензии. .
Резиденции традиционно основаны на больницах, и в середине двадцатого века жители часто жили (или «проживали») в жилье, предоставленном больницей. «Вызов» (ночное дежурство в больнице) иногда случался каждую вторую или третью ночь на протяжении до трех лет. [7] Заработная плата была минимальной, не считая проживания, питания и услуг прачечной. Предполагалось, что большинство молодых мужчин и женщин, обучающихся на врачей, на этом этапе своей карьеры имели мало обязательств, выходящих за рамки медицинского образования.
Первый год практической подготовки по уходу за пациентами после медицинской школы долгое время назывался «стажировкой». Даже в середине двадцатого века большинство врачей перешли в практику первичной медико-санитарной помощи после года стажировки. Ординатура была отделена от интернатуры, часто служила в разных больницах, и лишь меньшинство врачей проходило ординатуру.
В Соединенных Штатах дело Либби Сион , привлекшее внимание в 1984 году, пролило свет на тяжелые часы работы, налагаемые на ординаторов. В ответ на эту обеспокоенность Ассоциация американских медицинских колледжей в 1988 году опубликовала заявление о своей позиции, рекомендовав ограничить продолжительность работы резидентов 80 часами в неделю. Впоследствии, в 1989 году, Нью-Йорк стал первым штатом, который решил эту проблему, внедрив положения Кодекса здравоохранения, что стало поворотным моментом в регулировании продолжительности рабочего времени. Эти правила, интегрированные в кодекс государственных больниц, включали ограничение рабочего времени и усиление надзора, за которые выступает Комиссия Белла. Однако, несмотря на издание правил, соблюдение установленных ограничений осуществлялось медленно, и десять лет спустя посещения объектов выявили широко распространенное несоблюдение установленных ограничений. Усилия по решению и регулированию рабочего времени резидентов достигли кульминации на национальном уровне в 2003 году, когда ACGME ( Совет по аккредитации последипломного медицинского образования ) ввел эти ограничения на всей территории Соединенных Штатов. [6] [8]
В Афганистане резидентура ( дари , تخصص ) состоит из трех-семи лет практической и исследовательской деятельности в области, выбранной кандидатом. Аспирантам-медикам не нужно заканчивать ординатуру, поскольку они изучают медицину в течение шести лет (три года для клинических предметов, три года для клинических предметов в больнице) и годичной интернатуры, и они получают диплом врача общей практики. Большинство студентов не заканчивают ординатуру, потому что это слишком конкурентоспособно.
В Аргентине ординатура (исп. residencia ) представляет собой трех-четырехлетнюю практическую и исследовательскую деятельность в области, выбранной как кандидатом, так и уже получившими диплом практикующими врачами . Специализированные области, такие как нейрохирургия или кардиоторакальная хирургия, требуют более длительного обучения. В течение этих лет, состоящих из стажировок, социальных услуг и периодических исследований, резидент классифицируется в зависимости от года проживания как R1, R2, R3 или R4. По истечении прошлого года «резидент R3 или R4» получает специальность ( especialidad ) в выбранной области медицины.
В Австралии проводится специальная подготовка регистраторов ; Термин «ординатор» используется как синоним термина «больничный медицинский работник» (HMO) и относится к неспециализированным практикующим врачам последипломного образования до прохождения специальной подготовки.
Поступление на программу специальной подготовки происходит после прохождения одного года в качестве стажера (1-й год последипломного образования или «PGY1»), а затем, для многих программ обучения, дополнительного года в качестве ординатора (PGY2 и далее). [9] Продолжительность обучения может варьироваться от 3 лет для общей практики [10] до 7 лет для детской хирургии. [11]
В Канаде канадские выпускники медицинских вузов (CMG), в число которых входят студенты-медики последнего курса и не имеющие аналогов выпускники медицинских вузов предыдущего года, подают заявки на место жительства через Канадскую службу подбора резидентов (CaRMS). Первый год резидентуры известен как «Год последипломного образования 1» (PGY1).
CMG могут применяться ко многим программам последипломного медицинского обучения, включая семейную медицину, неотложную медицину, внутреннюю медицину, педиатрию, общую хирургию, акушерство-гинекологию, неврологию и психиатрию, среди других.
Некоторые программы ординатуры являются прямым поступлением (семейная медицина, дерматология, неврология, общая хирургия и т. д.), а это означает, что CMG, подающие заявки на эти специальности, поступают непосредственно из медицинской школы. В других резиденциях есть совпадения по узким специальностям (внутренняя медицина и педиатрия), где резиденты заканчивают свои первые 2–3 года перед завершением вторичного соответствия (соответствие по узкой медицинской специальности (MSM) или совпадение по узкой педиатрической специальности (PSM)). После того, как это вторичное совпадение завершено, жителей называют товарищами. Некоторые области узкоспециализированных совпадений включают кардиологию, нефрологию, гастроэнтерологию, иммунологию, респираторологию, инфекционные заболевания, ревматологию, эндокринологию и многое другое. Специальности прямого поступления также имеют стипендии, но они завершаются по окончании резидентуры (обычно 5 лет).
В Колумбии врачи, имеющие полную лицензию, имеют право претендовать на места в программах ординатуры. Чтобы получить полную лицензию, необходимо сначала пройти программу медицинской подготовки, которая обычно длится пять-шесть лет (в зависимости от университета), а затем один год медицинской и хирургической стажировки. Во время этой стажировки требуется сдать национальный медицинский квалификационный экзамен и, во многих случаях, дополнительный год неконтролируемой медицинской практики в качестве врача социальной службы. Заявки подаются индивидуально по каждой программе, после чего проводится сдача последипломного медицинского квалификационного экзамена. Также оцениваются баллы, полученные во время медицинского обучения, медицинского университета, резюме и, в отдельных случаях, рекомендации. Уровень приема в ординатуру очень низок (~ 1–5% абитуриентов по программам государственных университетов), должности врачей-ординаторов не предусматривают заработной платы, а плата за обучение достигает или превышает 10 000 долларов США в год в частных университетах и 2 000 долларов США в государственных университетах. . [ нужна ссылка ] По причинам, упомянутым выше, многие врачи выезжают за границу (в основном в Аргентину, Бразилию, Испанию и США) для получения последипломного медицинского образования. Продолжительность программ варьируется от трех до шести лет. В государственных университетах и некоторых частных университетах перед получением степени специалиста также требуется написать и защитить медицинскую диссертацию.
Во Франции студенты, проходящие клиническую практику, известны как «экстерны», а практикующие врачи, недавно получившие квалификацию, обучающиеся в больницах, известны как «интерны». Резидентура, называемая «Интернат», длится от трех до шести лет (в зависимости от специальности) и проводится после сдачи конкурсного национального рейтингового экзамена. Сдачу диссертации принято откладывать. Как и в большинстве других европейских стран, за этим могут последовать многие годы практики на юниорском уровне.
Жителей Франции во время резидентуры часто называют «докторами». Буквально говоря, они еще студенты и становятся докторами медицинских наук только по окончании ординатуры, после подачи и защиты диссертации перед жюри. [ нужна цитата ]
В Греции лицензированные врачи имеют право претендовать на должность в программе ординатуры. Чтобы стать лицензированным врачом, необходимо пройти программу медицинского обучения, которая в Греции длится шесть лет. Для завершения ординатуры необходимо пройти годовое обязательное сельское медицинское обслуживание (стажировку). [12] Заявления подаются индивидуально в префектуре, где расположена больница, и заявители распределяются в порядке очереди. [12] Продолжительность программ резидентуры варьируется от трех до семи лет.
В Индии после получения степени MBBS и одного года комплексной стажировки врачи могут поступить на несколько типов программ последипломного обучения: DM (доктор медицины) по кардиологии , эндокринологии , медицинской гастроэнтерологии, нефрологии и неврологии . М.Ч. (МАСТЕР ХИРУРГИИ) по специальностям: сердечно-сосудистая и торакальная хирургия, урология , нейрохирургия , детская хирургия , пластическая хирургия . Доктор медицинских наук по специализациям: анестезиология , анатомия , биохимия , общественная медицина , дерматология, венерология и проказа, общая медицина , судебная медицина , микробиология , патология , педиатрия , фармакология , физическая медицина и реабилитация , физиология , психиатрия , лучевая диагностика, лучевая терапия, Тропическая медицина , а также туберкулез и респираторная медицина. Магистр хирургии по специальностям: оториноларингология , общая хирургия , офтальмология , ортопедия , акушерство и гинекология . Или диплом по специальности: анестезиология (DA), клиническая патология (DCP), дерматология, венерология и проказа (DDVL), судебная медицина (DFM), акушерство и гинекология (DGO), офтальмология (DO), ортопедия (D.Ortho.), оториноларингология . (DLO), Педиатрия (DCH) , Психиатрия (DPM), Общественное здравоохранение (DPH), Радиодиагностика (DMRD), Лучевая терапия (DMRT), Тропическая медицина и здоровье (DTM & H.), Туберкулез и болезни грудной клетки (DTCD) , Промышленное здравоохранение (DIH), Охрана материнства и детства (DMCW) [13]
В Мексике врачам необходимо сдать ENARM (Национальный тест для претендентов на медицинскую ординатуру) (исп. Examen Nacional de Aspirantes a Residencias Médicas), чтобы иметь возможность получить медицинскую ординатуру в области, в которой они хотят специализироваться. Врачу разрешается подавать документы только на одну специальность в год. Около 35 000 врачей подают заявки, и только 8000 выбраны. Отобранные врачи приносят свой сертификат разрешения в больницу, в которую они хотят подать заявку (почти все больницы для медицинской ординатуры принадлежат государственным учреждениям). Сертификат действителен только один раз в год, и если резидент решит отказаться от ординатуры и попытаться поступить на другую специальность, ей нужно будет сдать тест еще раз (без ограничения попыток). Все принимающие больницы являются филиалами государственного/частного университета, и это учреждение несет ответственность за присвоение степени «специалиста». Эта степень уникальна, но эквивалентна степени доктора медицины, используемой в Великобритании и Индии. Для окончания обучения стажеру необходимо представить дипломный проект и защитить его.
Продолжительность резиденций очень похожа на американскую систему. Резиденты делятся по годам (R1, R2, R3 и т. д.). После окончания обучения стажер может решить, хочет ли он перейти на дополнительную специализацию (эквивалент стипендии), а обычная продолжительность обучения по узкой специальности составляет от двух до четырех лет. В Мексике термин «товарищ» не используется.
Принимающая больница платит резидентам около 1000–1100 долларов США (выплачивается в мексиканских песо). Иностранные врачи не получают зарплату и фактически обязаны платить ежегодный взнос в размере 1000 долларов университетскому учреждению, с которым связана больница. [ нужна цитата ]
Все специальности в Мексике сертифицированы, а некоторые из них имеют письменный и устный компоненты, что делает эти курсы одними из самых конкурентоспособных в Латинской Америке.
В Пакистане , после получения степени MBBS и последующей годичной работы на дому , врачи могут поступить на два типа программ ординатуры последипломного образования. Первая — это программа MS / MD , проводимая различными медицинскими университетами по всей стране. Это 4–5-летняя программа в зависимости от специальности . Вторая - это программа стипендий, которую Колледж врачей и хирургов Пакистана (CPSP) называет членом Колледжа врачей и хирургов Пакистана (FCPS). Это также 4–5-летняя программа в зависимости от специальности .
Колледж врачей и хирургов Пакистана также предлагает программы постстипендий в качестве второй стипендии по узким специальностям.
Всем испанским обладателям медицинских степеней необходимо сдать конкурсный национальный экзамен (называемый «МИР»), чтобы получить доступ к программе специализированной подготовки. Этот экзамен дает им возможность выбрать как специальность, так и больницу, в которой они будут проходить обучение, среди больниц сети больниц здравоохранения Испании. В настоящее время обучение по медицинским специальностям длится от 4 до 5 лет. [ нужна цитата ]
Планируется изменить систему программ обучения на систему, аналогичную британской. Между Министерством здравоохранения , Медицинским колледжем врачей и Ассоциацией студентов-медиков проводились некоторые переговоры , но неясно, каким будет этот процесс изменений. [ нужна цитата ]
Врач, практикующий в Швеции, может подать заявку на участие в программе специального обучения ( швед . Specialisttjänstgöring ) после получения лицензии врача от Национального совета здравоохранения и социального обеспечения . [14] Чтобы получить лицензию через шведскую систему образования, кандидат должен пройти несколько этапов. Сначала кандидат должен успешно закончить пятилетнюю программу бакалавриата , состоящую из двух лет доклинических исследований и трех с половиной лет клинической практики, в одной из семи медицинских школ Швеции — Уппсальском университете . Лундский университет , Каролинский институт , Гётеборгский университет , Университет Линчепинга , Университет Умео или Университет Эребру — после чего присуждается степень магистра медицинских наук ( швед . Läkarexamen ). [15] Степень дает врачу право на стажировку ( шведский : Allmäntjänstgöring ) продолжительностью от 18 до 24 месяцев , в зависимости от места работы .
Стажировка регулируется Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения, и независимо от места работы она состоит из четырех основных должностей продолжительностью минимум девять месяцев, разделенных на внутреннюю медицину и хирургию - не менее трех месяцев на каждую должность - три месяцев в психиатрии и шесть месяцев в общей практике . [16] Во многих больницах принято отправлять стажеров на одинаковое количество времени в хирургию и внутреннюю медицину (например, шесть месяцев в каждую из двух). Ожидается, что интерн будет ухаживать за пациентами с определенной степенью независимости, но находится под наблюдением более старших врачей , которые могут быть или не быть на месте.
Во время каждой клинической практики стажер оценивается старшими коллегами и, если считается, что он обладает навыками, соответствующими целям , установленным Национальным советом здравоохранения и социального обеспечения, сдается индивидуально по всем четырем должностям и может продолжить сдавать письменный экзамен по общему принципу. презентации клинических случаев в хирургии, терапии, психиатрии и общей практике. [16]
После прохождения всех четырех основных этапов стажировки и письменного экзамена врач может подать заявление в Национальный совет здравоохранения и социального обеспечения для получения лицензии доктора медицины. По заявлению врач должен оплатить лицензионный сбор в размере 2300 шведских крон [17] — что примерно эквивалентно 220 евро или 270 долларам США по обменному курсу на 24 апреля 2018 года — из своего кармана, поскольку это не считается расходами, непосредственно связанными с получением лицензии. в медицинскую школу и, таким образом, не покрывается государством.
Врачи, имеющие зарубежное медицинское образование, могут подать заявление на получение лицензии разными способами, в зависимости от того, имеют ли они лицензию в другой стране ЕС или ЕЭЗ или нет. [18]
По состоянию на 2015 год шведская система медицинских специальностей состоит из трех различных типов специальностей; базовые специальности, подспециальности и дополнительные специальности. Каждый врач, желающий специализироваться, начинает с обучения по базовой специальности, а затем может продолжить обучение по узкой специальности, специфичной для его основной специальности. Дополнительные специальности также требуют предварительного обучения по базовой специальности или субспециальности, но они менее специфичны, поскольку в них, в отличие от узких специальностей, можно попасть через несколько различных предыдущих специальностей. [19]
Кроме того, базовые специальности сгруппированы в восемь классов : педиатрические специальности, специальности визуализации и функциональной медицины, независимые базовые специальности, специальности внутренней медицины, хирургические специальности, лабораторные специальности, неврологические специальности и психиатрические специальности. [19]
Требуется, чтобы продолжительность всех программ обучения по базовой специальности составляла не менее пяти лет. [19] Распространенными причинами продолжительности обучения по базовой специальности более пяти лет являются отпуск по уходу за ребенком или совместная учеба в докторантуре. исследования.
Для обучения по дополнительной специальности аллергологии врач должен сначала быть специалистом в области общей практики, медицины труда и окружающей среды, детской аллергологии, эндокринологии и диабетологии, гериатрии, гематологии, дерматологии и венерологии, внутренних болезней, кардиологии, клинической иммунологии и переливания крови. медицина, пульмонология, медицинская гастроэнтерология и гепатология, нефрология или оториноларингология. [19]
Для обучения по дополнительной специальности медицина труда врач должен сначала быть специалистом по одной из специальностей педиатрического класса, одной из специальностей самостоятельного класса (за исключением клинической фармакологии, клинической генетики, судебной медицины и социальной медицины), одной из специальности класса внутренних болезней, одной из специальностей неврологического класса (за исключением клинической нейрофизиологии) или одной из специальностей психиатрического класса. [19]
Чтобы пройти обучение по дополнительной специальности « медицина наркозависимости», врач должен сначала быть специалистом в области детской психиатрии или психиатрии. [19]
Для обучения по дополнительной специальности « гинекологическая онкология» врач должен сначала быть специалистом в области акушерства и гинекологии или онкологии. [19]
Для обучения по дополнительной специальности ядерной медицины врач должен сначала быть специалистом в области клинической физиологии, онкологии или радиологии. [19]
Для обучения по дополнительной специальности паллиативная медицина врач должен сначала быть специалистом по одной из специальностей педиатрического класса, одной из специальностей самостоятельного класса (исключая медицину труда и экологию, клиническую фармакологию, клиническую генетику, судебную медицину и социальную медицину). медицина), одна из специальностей класса внутренних болезней, одна из специальностей хирургического класса, одна из специальностей неврологического класса (за исключением клинической нейрофизиологии) или одна из специальностей психиатрического класса. [19]
Для обучения по дополнительной специальности школьного здравоохранения врач должен сначала быть специалистом в области общей практики, педиатрии или детской психиатрии. [19]
Для обучения по дополнительной специальности « Медицина боли» врач должен сначала быть специалистом по одной из специальностей педиатрического класса, одной из специальностей самостоятельного класса (за исключением клинической фармакологии, клинической генетики, судебной медицины и социальной медицины), одной из специальности класса внутренних болезней, одной из специальностей хирургического класса, одной из специальностей неврологического класса (за исключением клинической нейрофизиологии) или одной из специальностей психиатрического класса. [19]
Для обучения дополнительной специальности инфекционного контроля врач должен сначала быть специалистом по инфекционным заболеваниям или клинической микробиологии. [19]
Для обучения по дополнительной специальности гериатрической психиатрии врач должен сначала быть специалистом в области гериатрии или психиатрии. [19]
Централизованного процесса отбора на должности стажировки или резидентуры не существует. Процесс подачи заявления больше похож на процесс подачи других вакансий на рынке – т.е. заявление через сопроводительное письмо и резюме. Однако оба типа должностей обычно публично рекламируются, и во многих больницах процессы набора персонала на должности для стажировок происходят почти синхронно один или два раза в год (частота набора зависит в основном от размера больницы).
Помимо требования, чтобы кандидаты были выпускниками утвержденных медицинских программ и, в случае резидентуры, имели лицензию врачей, не существует каких-либо конкретных критериев, которые работодатель должен учитывать при приеме на работу на должность стажировки или резидентуры. Эта система набора персонала подверглась критике со стороны Шведской медицинской ассоциации за недостаточную прозрачность [20], а также за задержку времени прохождения сертификации врачей-специалистов. [21]
Тем не менее, есть факторы, которые большинство работодателей будут учитывать, наиболее важным из которых является то, как долго врач занимается активной практикой. [21] После окончания девяти из одиннадцати семестров медицинской школы студент может работать врачом на временной основе, например, во время летних каникул в университете. [22] Это правило позволяет выпускникам медицинских вузов начать работать врачами после окончания университета, не имея еще лицензии, что является способом набраться опыта , чтобы в конечном итоге их можно было нанять для прохождения стажировки. Согласно опросу Шведской медицинской ассоциации, проведенному в 2017 году, стажеры по стране в целом проработали врачами в среднем 10,3 месяца до начала стажировки: от в среднем 5,1 месяца для стажеров в регионе Даларна до в среднем 19,8 месяца. месяцев для стажеров в Стокгольмском регионе. [21]
При наборе на должности в ординатуре меньше внимания часто уделяется количеству месяцев, которые кандидат проработал после окончания стажировки, но врачи обычно работают некоторое время между стажировкой и ординатурой, во многом так же, как между медицинскими вузами. и стажировка.
В Таиланде последипломное медицинское обучение контролируется Медицинским советом Таиланда (TMC) и проводится соответствующими «Королевскими колледжами».
В Таиланде существует серьезная проблема с дисбалансом медицинского персонала между Бангкоком и остальными 76 провинциями. Поскольку Бангкок является городом-приматом , большинство специалистов после обучения желают остаться в Бангкоке. Ежегодно TMC определяет требования для поступления на определенную специальность в зависимости от потребностей страны в кадрах этой области. Поэтому специальности классифицируются по уровням в зависимости от национального спроса. Продолжительность национальной программы стажировки зависит от специальности, которую желает изучать выпускник. Специальности, классифицированные как «недостаточные», могут потребовать только одного года стажировки, в то время как более конкурентоспособные специальности часто требуют полной трехлетней стажировки, чтобы соответствовать критериям подачи заявления. Области, классифицированные как «крайне недостающие», могут вообще не требовать прохождения стажировки.
Заявление на ординатуру может быть подано по контракту с государственной больницей или без контракта, а именно «бесплатное обучение». Государственные больницы могут подписывать контракты на спонсирование ординатуры для врачей-специалистов, которые им необходимы. В этих случаях продолжительность стажировки, необходимой в более востребованных областях, может быть сокращена. Например, для получения ординатуры по внутренним болезням требуется три года стажировки при подаче заявления без контракта, но сокращается до двух лет при подаче заявления по контракту. Однако по окончании обучения специалисты по контракту должны вернуться на работу в данную конкретную больницу как минимум на срок ординатуры.
Большинство программ резидентуры в Таиланде состоят из трех-четырех лет обучения. Продолжительность обучения может составлять до пяти или шести лет по отдельным специальностям. Заявки направляются в Королевский колледж, курирующий желаемую специальность, а кандидаты могут подать заявление не более чем в пять институтов, проводящих обучение по этой специальности. По состоянию на 2022 год существовало 40 базовых специальностей и 49 подспециальностей. Специализированное обучение (стипендия) требует первоначальной подготовки по соответствующей базовой специальности и обычно длится 1-2 года. [23] [24]
В Соединенном Королевстве должности домашних врачей раньше были необязательными для тех, кто занимается общей практикой, но почти необходимы для прогресса в больничной медицине. Закон о медицине 1956 года обеспечил удовлетворительное завершение одного года работы в должности домашнего врача, необходимого для перехода от временной к полной регистрации в качестве практикующего врача. Термин «интерн» не использовался в медицинской среде, но широкую общественность познакомил с ним американский телесериал « Доктор Килдэр» . Их обычно называли «домовцами», но термин «резидент» использовался и неофициально. В некоторых больницах «ординатор-врач» (RMO) (или «ординатор-хирург» и т. д.) был самым старшим из постоянного медицинского персонала этой специальности.
Офицерские должности предрегистрационной палаты длились шесть месяцев, необходимо было укомплектовать одну хирургическую и одну медицинскую должность. Акушерство можно заменить и тем, и другим. В принципе, общая практика в «Центре здоровья» тоже была разрешена, но об этом почти не слышно. Должности не обязательно должны были относиться к общей медицине: в некоторых учебных больницах были очень специализированные должности этого уровня, поэтому новый выпускник мог изучать неврологию плюс нейрохирургию или ортопедию плюс ревматологию в течение одного года, прежде чем ему придется перейти к более широкому направлению. основанная работа. Должности предварительной регистрации номинально контролировались Генеральным медицинским советом, который на практике делегировал эту задачу медицинским школам, которые оставляли ее медицинскому персоналу-консультанту. Образовательная ценность этих постов чрезвычайно различалась.
Вначале работа по вызову осуществлялась полный рабочий день, с частыми ночными сменами и дежурством по выходным. Обычной была одна ночь из двух, а позже и одна ночь из трех. Это означало, что дежурство по выходным начиналось в 9 утра в пятницу и заканчивалось в 17:00 в понедельник (80 часов). Менее острые специальности, такие как дерматология, могли бы постоянно дежурить среди младших специалистов. Директива Европейского Союза о рабочем времени [26] противоречила этому: сначала Великобритания в течение нескольких лет вела переговоры об отказе от участия, но рабочее время нуждалось в реформе. Время дежурства не оплачивалось до 1975 года (года однодневной забастовки служащих дома) и в течение года или двух зависело от подтверждения ответственного консультанта - некоторые из них отказывались подписывать. Время разговора сначала оплачивалось в размере 30% от стандартной ставки. До того, как была введена оплата по вызову, в любое время «в доме» одновременно находились несколько дежурных, а «второй дежурный» мог выходить, при условии, что они постоянно информировали больницу о своем номере телефона.
«Сотрудник палаты предварительной регистрации» должен был проработать в качестве «старшего офицера палаты» в течение как минимум одного года, прежде чем претендовать на должность регистратора. Должности SHO могли длиться от шести месяцев до года, и младшим врачам часто приходилось ездить по стране для прохождения собеседований и переезжать каждые шесть месяцев, одновременно создавая собственную программу обучения для общей практики или больничной специализации. Должности местоблюстителей могли бы быть намного короче. Организованные схемы возникли позже, и в 1990-е годы ротация тренировок «сделай сам» стала редкостью. Амбулаторные пациенты обычно не входили в обязанности младшего врача, но такие клиники составляли большую часть рабочей нагрузки более старших стажеров, часто без реального контроля.
Должности регистраторов длились один или два года, а иногда и намного дольше за пределами академической среды. Переход с одной должности регистратора на другую был обычным явлением. Раньше такие области, как психиатрия и радиология, вводились на этапе регистратора, но другие регистраторы обычно перед поступлением на этот уровень проходили первую часть более высокой квалификации, например, членство в Королевском колледже или стипендию. Вторая часть (полная квалификация) была необходима для получения должности старшего регистратора, обычно связанной с медицинской школой, но многие покидают больничную практику на этом этапе, вместо того, чтобы годами ждать, чтобы перейти на должность консультанта.
Большинство британских клинических дипломов (требующих одного или двух лет опыта) и экзаменов на членство или стипендию не были привязаны к конкретным уровням подготовки, хотя продолжительность обучения и характер опыта могли быть указаны. Некоторые королевские колледжи требовали участия в утвержденной схеме обучения. Экзамены по узкоспециализированным хирургиям, которые теперь проводятся в рамках стипендии Королевского колледжа хирургов , изначально предназначались только для старших регистраторов. Эти правила не позволили многим из тех, кто учился на непрофессиональных курсах, получить право на прогресс.
Ставшему старшим регистратором, в зависимости от специальности, переход на должность постоянного консультанта или старшего преподавателя может занять от одного до шести лет. Возможно, потребуется получить степень доктора медицины или гл. Степень магистра и иметь существенные опубликованные исследования. Переход к общей практике или менее предпочтительной специальности мог быть осуществлен на любом этапе этого пути: лорд Моран, как известно, называл врачей общей практики теми, кто «упал с лестницы».
Существовали также постоянные должности, не требующие обучения, на уровне субконсультантов: ранее старший врач больницы и фельдшер (оба устаревшие), а теперь штатный уровень, врач специальности и младший специалист. Правила не требовали большого опыта или какой-либо более высокой квалификации, но на практике и то, и другое было обычным явлением, и в этих классах была высокая доля выпускников из-за границы, представителей этнических меньшинств и женщин.
Научные сотрудники и кандидаты наук часто были клиническими ассистентами, но некоторые были старшими или специальными регистраторами. Большое количество должностей «доверительного уровня» было создано новыми трастами Национальной службы здравоохранения ради рутинной работы, и многим юниорам приходилось проводить время на этих должностях, прежде чем переходить между новыми уровнями обучения, хотя никаких образовательных или учебных кредитов не было. отдано за них. Обладатели этих должностей могут работать на разных уровнях, разделяя обязанности с практикующим специалистом младшего или среднего уровня или с консультантом.
Структура медицинского образования была реформирована в 2005 году, когда была учреждена программа реформы «Модернизация медицинской карьеры» (MMC) . Офицеры дома и первый год работы старшими офицерами были заменены обязательной двухлетней программой базовой подготовки с последующим конкурсным поступлением на официальную программу подготовки по специальности. Уровни регистратора и старшего регистратора были объединены в 1995/6 году в разряд специалиста-регистратора (SpR) (введенный после более длительного периода в качестве старшего должностного лица, после получения более высокой квалификации и продолжительностью до шести лет) с регулярными местными аттестациями. панели играют важную роль. После MMC эти должности были заменены StR, которые могут находиться на посту до восьми лет, в зависимости от области.
Структура программ обучения варьируется в зависимости от специальности, но существует пять широких категорий:
Все первые четыре категории имеют схожую структуру: сначала стажер завершает двухлетнюю структурированную и широкую программу основной подготовки в этой области (например, основная медицинская подготовка), что дает ему право на конкурсное поступление на соответствующую специальность. (например, гастроэнтерология, если имеется базовая медицинская подготовка). Годы основного обучения обозначаются как CT1 и CT2, а годы специалиста — от ST3 и далее до завершения обучения. Основная подготовка и первый год или два специальной подготовки эквивалентны старой должности старшего офицера дома.
Стажеры в этих областях обычно сдают экзамены на членство (например, в Королевском колледже врачей (MRCP) , Королевском колледже хирургов (MRCS) ), чтобы прогрессировать и конкурировать за определенные программы подготовки по узкой специализации, которые привлекают национальную подготовку. номер по специальности обучения 3 года (ST3) и далее – до ST 9 в зависимости от конкретной специальности обучения.
В 5-й категории стажер сразу приступает к обучению по специальности (ST1 вместо CT1), повышаясь до уровня Консультанта без перерыва или дальнейшего конкурсного процесса подачи заявки (проходное обучение). Большинство схем сквозного прохождения относятся к отдельным специальностям (например, радиология, общественное здравоохранение, гистопатология), но есть также несколько традиционно хирургических специальностей, на которые можно поступить напрямую, не проходя базовую хирургическую подготовку (например, нейрохирургия, акушерство и гинекология, офтальмология). Продолжительность этого обучения варьируется; например, общая практика составляет 3 года, а радиология - 5 лет.
Эквивалентом степени стипендиата из США по медицинским/хирургическим специальностям в Великобритании является уровень специального регистратора (ST3–ST9) субспециальной подготовки. Однако, хотя программы стипендий в США обычно длятся 2–3 года после завершения резидентуры, стажеры из Великобритании проводят 4–7 лет. Обычно сюда входит оказание услуг по основной специальности; это несоответствие заключается в конкурирующих требованиях предоставления услуг Национальной службы здравоохранения и последипломной подготовке в Великобритании, согласно которой даже регистраторы-специалисты должны быть в состоянии удовлетворить общие потребности в неотложной медицинской помощи - почти эквивалентно тому, что преданные своему делу лечащие врачи-терапевты выполняют в Соединенных Штатах (они по-прежнему остаются под минимальным контролем). за эти обязанности).
Медицинское лицензирование в Соединенных Штатах регулируется медицинскими советами отдельных штатов. В большинстве штатов выпускники медицинских школ США могут получить полную медицинскую лицензию после прохождения третьего этапа USMLE и как минимум одного года последипломного образования (т. е. одного года резидентуры; обычно называемого стажировкой). [27] Однако в большинстве штатов международным выпускникам медицинских вузов требуются более длительные периоды обучения, а также прохождение третьего и последнего этапа USMLE для получения полной медицинской лицензии. [27] Те, кто проходит ординатуру и имеет полную медицинскую лицензию, могут заниматься медицинской практикой без присмотра («подрабатывая») в таких учреждениях, как центры неотложной помощи и сельские больницы. Однако при выполнении требований проживания резиденты контролируются лечащими врачами , которые должны утверждать их решения. [28]
Специальности различаются продолжительностью обучения, наличием резиденций и опций. Программы специализации ординатуры требуют участия для завершения от 3 лет для семейной медицины до 7 лет для нейрохирургии. [29] Это время не включает в себя какую-либо стипендию , которую может потребоваться пройти после резидентуры для дальнейшей узкой специализации.
Что касается вариантов, программы ординатуры по специальности могут варьироваться на национальном уровне от более 700 (семейная медицина) и более 580 (внутренняя медицина) до 33 программ по интегрированной торакальной хирургии и 28 программ по остеопатической нервно-мышечной медицине. [30] [31] Американские выпускники обычно не испытывают трудностей с поступлением в ординатуру после окончания учебы.
Жители выбирают учебную больницу, в которой они хотят проходить ординатуру, основываясь на многих факторах, включая медицинские специальности, предлагаемые больницей, а также репутацию и полномочия больницы. В следующей таблице показаны медицинские специальности и время обучения в ординатуре по медицинским специальностям по данным Американской медицинской ассоциации в 2021 году. [32]
Есть много факторов, которые могут повлиять на то, что сделает кандидата более или менее конкурентоспособным. Согласно опросу директоров программ резидентуры, проведенному NRMP в 2020 году, следующие пять факторов были упомянуты директорами более чем в 75% случаев как имеющие наибольшее влияние: [33] [34]
От 60% до 75% также упомянули другие факторы, такие как основные оценки клерка, предполагаемая приверженность специальности, факультативное прослушивание / ротация в вашем отделе, любая неудачная попытка в USMLE, классный рейтинг / квартиль, личное предварительное знание заявителя, предполагаемый интерес к программу и сдачу USMLE Step 2 CS. [33]
Эти факторы часто становятся неожиданностью для многих студентов доклинического периода, которые часто очень усердно работают, чтобы получить отличные оценки, но не осознают, что только 45% директоров называют успеваемость по фундаментальным наукам важным критерием. [35]
Кандидаты начинают процесс подачи заявления в ERAS (независимо от соответствующей программы) в начале четвертого и последнего года обучения в медицинской школе.
На этом этапе студенты выбирают конкретные программы резидентуры для подачи заявления, в которых часто указываются как специализация, так и больничная система, а иногда даже субкурсы (например, категориальная программа ординатуры по внутренним болезням в Mass General или программа общей первичной медицинской помощи в Сан-Франциско). [36] [37]
После подачи заявки на участие в программах программы рассматривают заявки и приглашают выбранных кандидатов на собеседования, которые проводятся в период с октября по февраль. С 2016 года школы смогут просматривать заявки с 1 октября. [38]
Процесс собеседования включает в себя отдельные собеседования в больницах по всей стране. Зачастую расходы на проезд и проживание оплачивает отдельный заявитель, но некоторые программы могут субсидировать расходы заявителей.
Иностранные студенты-медики также могут участвовать в программе резидентуры в Соединенных Штатах, но только после завершения программы, установленной Комиссией по образованию для иностранных выпускников медицинских вузов (ECFMG). Посредством своей программы сертификации ECFMG оценивает готовность иностранных выпускников медицинских вузов поступить в ординатуру или программы стипендий в Соединенных Штатах, которые аккредитованы Советом по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME). ECFMG не обладает юрисдикцией в отношении канадских программ медицины, которые соответствующие органы считают полностью эквивалентными медицинским школам США. В свою очередь, это означает, что канадские выпускники докторов медицинских наук, если они могут получить необходимые визы (или уже являются гражданами или постоянными жителями США), могут участвовать в программах резидентуры в США на тех же правах, что и выпускники США. [ нужна цитата ]
Доступ к программам последипломной медицинской подготовки, таким как резидентуры, представляет собой конкурсный процесс, известный как «Матч». После окончания периода собеседования студенты подают «ранговый список» в централизованную службу сопоставления, которая зависит от программы резидентуры, на которую они подают заявку:
Аналогичным образом, программы резидентуры отправляют в эту же службу список предпочтительных кандидатов в порядке ранжирования. Процесс является «слепым», поэтому ни заявитель, ни программа не видят списки друг друга. Совокупные рейтинги программ можно найти здесь. Они составляются в режиме реального времени на основе анонимно представленных рейтинговых списков кандидатов.
Списки двух сторон объединяются компьютером NRMP, который создает стабильные (прокси для оптимального) совпадения жителей с программами с использованием алгоритма . Ежегодно в третью пятницу марта (« День матча ») эти результаты объявляются на церемониях Дня матча в 155 медицинских школах США. Принимая участие в системе Match, заявители по контракту обязаны пройти программу резидентуры в том учебном заведении, в которое они были подобраны. То же самое относится и к программам; они обязаны принять подходящих им претендентов.
В понедельник недели, на которую приходится третья пятница марта, кандидаты узнают от NRMP, соответствуют ли они (но не где). Если они совпали, им придется дождаться Дня матча, который состоится в следующую пятницу, чтобы узнать, где именно.
Программа дополнительного предложения и принятия (SOAP) — это процесс частично подходящего и полностью не подходящего кандидата посредством сопоставления. До создания SOAP заявителям была предоставлена возможность связаться с программами по поводу открытых вакансий в рамках процесса, неофициально называемого «схватка». Эта безумная, слабо структурированная система заставляла будущих выпускников медицинских вузов за считанные минуты выбирать программы, отсутствующие в их первоначальном списке совпадений. В 2012 году NRMP представил организованную систему под названием SOAP. [43] [44] В рамках перехода День матча также был перенесен с третьего четверга марта на третью пятницу.
SOAP проводится в течение недели матчей. Сначала кандидатам, имеющим право на участие в программе SOAP, сообщают, что они не получили место в матче в понедельник игровой недели. [44] Места оставшихся незаполненных мест проживания предоставляются несоответствующим заявителям на следующий день. [45] Затем программы связываются с заявителями для собеседований, которые обычно проводятся посредством телефонных звонков. После этого программы готовят списки претендентов, и открытые позиции предлагаются каждой программой по одному претенденту, занимающему первое место в их списке. Заявитель может принять предложение или отклонить его. Если предложение будет отклонено, оно будет передано следующему заявителю в списке программы во время следующего раунда SOAP. [44] В течение 2021 года было проведено четыре раунда SOAP. [46]
Неизбежно возникнут расхождения между предпочтениями студента и программами. Студентам могут быть назначены программы, находящиеся на очень низком уровне в их рейтинге, особенно когда самые высокие приоритеты состоят из конкурентоспособных специальностей, таких как радиология , нейрохирургия , пластическая хирургия , дерматология , офтальмология , ортопедия , отоларингология , радиационная онкология и урология . Нередки случаи, когда студент проучился год или два в ординатуре, а затем перешел на новую программу.
Ранее существовал аналогичный, но отдельный остеопатический матч, результаты которого были объявлены в феврале, перед NRMP. Однако остеопатический подход больше недоступен, поскольку ACGME теперь объединил оба подхода в единую программу соответствия. Врачи-остеопаты ( DO ) могут участвовать в любом матче, занимая либо должности врача (традиционно получаемые врачами со степенью доктора медицины или международным эквивалентом, включая степень MBBS или MBChB ), аккредитованные Советом по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME), либо должности врача-остеопата. ранее аккредитован Американской остеопатической ассоциацией (AOA).
Военные резидентуры заполняются так же, как и NRMP, но гораздо раньше (обычно в середине декабря), чтобы дать возможность студентам, которые не соответствуют требованиям, перейти в гражданскую систему.
В 2000–2004 годах процесс сопоставления подвергся критике как антиконкурентный со стороны врачей-резидентов, представленных адвокатами по коллективным искам . См., например, Юнг против Ассоциации американских медицинских колледжей и др., 300 F.Supp.2d 119 ( DDC 2004). Конгресс отреагировал, предусмотрев в антимонопольном законодательстве специальное исключение для медицинской ординатуры. См. Закон о акционерном капитале пенсионного финансирования от 2004 г., § 207, Pub. Л. № 108-218, 118 Стат. 596 (2004 г.) (кодифицировано в 15 USC § 37b). Позже иск был отклонен на основании нового закона. [47]
Сам процесс подбора также был рассмотрен как ограничивающий трудовые права медицинских ординаторов, а именно, после принятия соответствия медицинские ординаторы в соответствии с правилами и положениями сопоставления должны принять любые и все условия найма, налагаемые медицинским учреждением. учреждение, учреждение или больницу. [48]
Оценка USMLE Step 1 или COMLEX Level 1 — это лишь один из многих факторов, которые учитываются программами резидентуры при отборе кандидатов. Хотя это варьируется от специальности к специальности, членство в Alpha Omega Alpha , оценки клинического клерка, рекомендательные письма, классный чин, исследовательский опыт и окончание школы - все это учитывается при выборе будущих резидентов. [49]
Медицинские ординатуры традиционно требуют от стажеров продолжительных часов. Первые жители буквально проживали в больницах, часто работая на неоплачиваемых должностях во время учебы. В это время резидент может всегда быть «наготове» или разделить эту обязанность только с одним практикующим. Совсем недавно 36-часовые смены были разделены 12 часами отдыха в течение более чем 100-часовых недель. Американская общественность и представители медицинского образования признали, что такие долгие часы работы контрпродуктивны, поскольку лишение сна увеличивает количество медицинских ошибок . Это было отмечено в знаковом исследовании влияния лишения сна и частоты ошибок в отделениях интенсивной терапии . [50] [51] Совет по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) ограничил количество рабочих часов до 80 часов в неделю (в среднем за 4 недели), частоту ночных звонков не более чем одной ночью каждый третий день и 10 часы отдыха между сменами. Тем не менее, комитет по рассмотрению может предоставить исключения на срок до 10% или максимум 88 часов для отдельных программ. До начала 2017 года продолжительность работы для 1-го курса последипломного образования не могла превышать 16 часов в день, в то время как ординаторы 2-го года обучения и последующие годы могли иметь до 24 часов непрерывной работы. С начала 2017 года жители всех лет смогут работать посменно до 24 часов. [52] Хотя эти ограничения являются добровольными, их соблюдение обязательно для целей аккредитации, хотя несоблюдение часовых ограничений не является редкостью.
Совсем недавно Институт медицины (МОМ) опирался на рекомендации ACGME, содержащиеся в отчете « Часы работы резидентов: улучшение сна, надзора и безопасности» за декабрь 2008 года . При сохранении рекомендаций ACGME о 80-часовой рабочей неделе в среднем за 4 недели, в отчете МОМ рекомендуется, чтобы продолжительность рабочего времени не превышала 16 часов в смену, если только в сменах продолжительностью до 30 часов не предусмотрен непрерывный пятичасовой перерыв для сна. часы. В отчете также предлагается предоставлять жильцам переменные периоды отдыха между сменами в зависимости от времени и продолжительности смены, чтобы жители могли выспаться каждый день и компенсировать хроническое недосыпание в выходные дни.
Критики продолжительного рабочего времени связывают проблему с тем, что у резидента нет альтернатив предлагаемым должностям, а это означает, что резиденты должны соглашаться на все условия трудоустройства, включая очень продолжительный рабочий день, и что им также во многих случаях приходится бороться с плохой надзор. По их мнению, этот процесс снижает конкурентное давление на больницы, что приводит к низким зарплатам и длительному и небезопасному рабочему времени. [48]
Сторонники традиционного режима работы утверждают, что за это время в больнице можно многому научиться. Некоторые утверждают, что остается неясным, улучшается или ухудшается безопасность пациентов в результате сокращения рабочего времени, которое обязательно приводит к большему количеству переходов в уходе. Часть клинической работы, традиционно выполняемой ординаторами, была передана другим медицинским работникам, таким как секретари палат, медсестры, лабораторный персонал и флеботомисты . Это также привело к смещению работы некоторых жильцов в сторону работы на дому, когда жильцы будут заполнять документы и выполнять другие обязанности дома, чтобы не записывать часы.
Федеральный закон США не устанавливает ограничений на продолжительность рабочего времени резидентов. Были предложены нормативные и законодательные попытки ограничить рабочее время жителей, но они еще не приняты. Коллективный иск от имени 200 000 медицинских резидентов в США стал еще одним путем решения этого вопроса.
Доктор Ричард Корлин, президент Американской медицинской ассоциации , призвал к переоценке тренировочного процесса, заявив: «Нам нужно еще раз взглянуть на вопрос, почему ординатор находится там». [53]
1 ноября 2002 года в резиденциях, аккредитованных Американской остеопатической ассоциацией (АОА), вступил в силу 80-часовой лимит работы. Решение также требует, чтобы стажеры и резиденты программ, одобренных AOA, не могли работать более 24 часов подряд, за исключением утренних и дневных образовательных программ. Это позволяет до шести часов для продолжения стационарного и амбулаторного лечения и передачи медицинской помощи. Однако интерны и ординаторы не могут брать на себя ответственность за нового пациента по истечении 24 часов.
Управление по охране труда США (OSHA) отклонило петицию, поданную Комитетом интернов и резидентов /SEIU, национальным союзом ординаторов-медиков, Американской ассоциацией студентов-медиков и организацией Public Citizen , которая стремилась ограничить часы работы ординаторов-медиков. Вместо этого OSHA предпочло полагаться на стандарты, принятые ACGME, частной торговой ассоциацией, которая представляет и аккредитует программы резидентуры. [54] 1 июля 2003 года ACGME ввел стандарты для всех аккредитованных программ резидентуры, ограничив рабочую неделю 80 часами в неделю в среднем в течение четырех недель. Эти стандарты были добровольно приняты программами резидентуры.
Хотя повторная аккредитация может иметь негативные последствия, а аккредитация может быть приостановлена или отозвана из-за несоответствия программе, количество часов, отработанных резидентами, по-прежнему сильно различается в зависимости от специальности и отдельных программ. В некоторых программах отсутствуют механизмы самоконтроля, предотвращающие продолжительность рабочей недели более 100 часов, в то время как другие требуют от жителей самостоятельно отчитываться о рабочем времени. Чтобы обеспечить полное, полное и надлежащее соблюдение норм максимальной продолжительности рабочего времени, существуют предложения распространить федеральную защиту информаторов США на медицинских резидентов. [55]
Критика ограничения рабочей недели включает нарушение непрерывности ухода и ограничение обучения, полученного в результате участия в уходе за пациентами. [56] Подобные опасения возникли и в Европе, где Директива о рабочем времени ограничивает врачей 48 часами в неделю в среднем за 6-месячный учетный период. [26]
Недавно [ когда? ] Ходили разговоры о дальнейшем сокращении рабочей недели до 57 часов. Что касается нейрохирургии, некоторые авторы предполагают, что хирургическим специальностям, возможно, придется выйти из ACGME и создать свой собственный процесс аккредитации, поскольку сокращение такого масштаба рабочего времени ординаторов, если оно будет реализовано, поставит под угрозу образование ординаторов и, в конечном итоге, качество врачей. на практике. [57] В других областях медицинской практики, таких как терапевтическая медицина, педиатрия и радиология, сокращение продолжительности дежурства в ординатуре может быть не только возможным, но и выгодным для стажеров, поскольку это больше соответствует моделям практики этих специальностей, хотя это никогда не применялось. определили, что стажеры должны работать меньше часов, чем выпускники.
В 2007 году Конгресс поручил Медицинскому институту изучить влияние сверхурочной работы на медицинские ошибки . Новые правила ACGME вступили в силу 1 июля 2011 года, ограничив продолжительность смены первокурсников 16-часовыми сменами. [58] Новые правила ACGME подверглись критике в журнале Nature and Science of Sleep [59] за неспособность полностью реализовать рекомендации МОМ. [60]
Совет по аккредитации последипломного медицинского образования четко формулирует следующие три пункта в Общих требованиях к программе последипломного медицинского образования: [61]
Исследования остаются необязательной частью учебной программы, и многие программы резидентуры не требуют от своих преподавателей исследовательской активности, что приводит к негауссову распределению шкалы исследовательской продуктивности. [ нужна цитата ]
Министерство здравоохранения и социальных служб , в первую очередь Medicare , финансирует подавляющее большинство резидентуры в США. Это основанное на налогах финансирование покрывает заработную плату и льготы резидентов посредством платежей, называемых платежами прямого медицинского образования или DME. Medicare также использует налоги на выплаты по косвенному медицинскому образованию, или IME, — субсидию, выплачиваемую учебным больницам, которая привязана к приему пациентов Medicare в обмен на обучение врачей-резидентов определенным выбранным специальностям. [62] Однако общий уровень финансирования оставался замороженным в течение последних десяти лет, что, по данным AMA, создавало узкие места в обучении новых врачей в США. [63] С другой стороны, некоторые утверждают, что субсидии Medicare на обучение резидентов просто обеспечивают дополнительный доход больницам, которые окупают свои затраты на обучение, выплачивая резидентам зарплату (примерно 45 000 долларов в год), которая намного ниже рыночной стоимости резидентов. [64] [65] Николсон заключает, что узкие места в резидентурах вызваны не ограничением финансирования Medicare, а скорее комитетами по рассмотрению резидентуры (которые одобряют новые резидентуры по каждой специальности), которые стремятся ограничить количество специалистов в своей области для поддержания высокого уровня. доходы. [66] В любом случае, больницы обучали жителей задолго до того, как Medicare предоставила для этой цели дополнительные субсидии. Большое количество учебных больниц финансирует обучение ординаторов, чтобы увеличить количество мест в ординатуре, что привело к скромному общему росту количества мест на 4% с 1998 по 2004 год. [63]
За последние пятьдесят лет в системе последипломного медицинского образования произошло множество изменений:
Начиная с первого года обучения в аспирантуре ординаторы получают компенсацию. В 2021 году средняя зарплата составила $64 000. За последние 10 лет зарплаты увеличивались в среднем на 1000 долларов в год. [68] Заработная плата сильно зависит от года обучения и увеличивается до 8000 долларов каждый следующий год. [69] В целом, 43% стажеров были удовлетворены своей компенсацией. [70]
По сравнению с другими медицинскими работниками почасовая оплата резидентов невелика. «Учитывая среднюю зарплату резидентов и 80-часовую рабочую неделю, зарплаты резидентов составляют примерно от 15 до 20 долларов в час». [71]
В Австралии и Новой Зеландии это дает право на получение стипендии Королевского австралийско-азиатского колледжа врачей , Королевского австралийско-азиатского колледжа хирургов или ряда аналогичных организаций.
В Канаде , как только врачи успешно завершают свою программу резидентуры, они получают право на сертификацию Королевского колледжа врачей и хирургов Канады или Колледжа семейных врачей Канады (CFPC), если программа резидентуры была посвящена семейной медицине. Многие университеты теперь предлагают сертификаты «повышения квалификации» в сотрудничестве с CFPC, что позволяет семейным врачам проходить обучение в различных областях, таких как неотложная медицина , паллиативная помощь , охрана здоровья матери и ребенка, а также больничная медицина . Кроме того, успешные выпускники программы ординатуры по семейной медицине могут подать заявку на участие в «Клинической научной программе», чтобы принять участие в исследованиях в области семейной медицины. [72]
В Мексике после окончания резидентуры врачи получают степень «Специалист», что дает им право на сертификацию и стипендию, в зависимости от области практики.
В Южной Африке успешное завершение резидентуры приводит к получению сертификата специалиста Совета по медицинским профессиям и праву на получение стипендии в Медицинских колледжах Южной Африки .
В Соединенных Штатах это дает право на сертификацию совета директоров и членство/стипендию в нескольких специализированных колледжах и академиях.
howellбыла вызвана, но так и не определена (см. страницу справки ).{{cite web}}: CS1 maint: архивная копия в заголовке ( ссылка ){{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )