Рейс 173 авиакомпании United Airlines был регулярным рейсом из международного аэропорта имени Джона Ф. Кеннеди в Нью-Йорке в международный аэропорт Портленда в Портленде, штат Орегон , с запланированной остановкой в Денвере, штат Колорадо . 28 декабря 1978 года у самолета, летевшего по этому маршруту, закончилось топливо во время устранения неполадок с шасси, и он потерпел крушение в пригородном районе Портленда около NE 157th Avenue и East Burnside Street , в результате чего погибли 10 человек на борту. [2] [3] [4] [5] [6]
Авария послужила толчком к развитию управления ресурсами экипажа в авиации.
Самолет, о котором идет речь, был McDonnell Douglas DC-8-61 , оснащенный четырьмя двигателями Pratt & Whitney JT3D и поставленный новым авиакомпании United Airlines в мае 1968 года. [7] Самолет имел регистрацию N8082U и был 357-м DC-8, построенным на сборочном заводе в Лонг-Бич. [7] Серия 60 представляла собой удлиненную версию DC-8, которая была на 36,7 фута (11,2 м) длиннее, чем серии DC-8 с 10 по 50. [8]
Рейс 173 пилотировал опытный экипаж, состоящий из капитана Малберна «Бадди» МакБрума (52 года), первого пилота Родерика «Рода» Биба (45 лет) и бортинженера Форреста «Фрости» Менденхолла (41 год). Макбрум проработал в United Airlines 27 лет; он был одним из самых опытных пилотов авиакомпании с более чем 27 600 часами налета, из которых около 5 500 часов в качестве капитана DC-8. Биб проработал в авиакомпании 13 лет и налетал более 5 200 часов. Менденхолл налетал около 3 900 часов и проработал в авиакомпании 11 лет. Второй пилот и бортинженер налетали в общей сложности более 2 500 часов на DC-8. [9]
Рейс 173 вылетел из международного аэропорта Стэплтон в Денвере в 15:47 MST со 189 людьми на борту — восемью членами экипажа и 181 пассажиром. Расчетное время полета составляло 2 часа 26 минут, а запланированное время прибытия в Портленд — 17:13 PST , примерно через 40 минут после захода солнца. Согласно автоматическому плану полета и системе мониторинга, общее количество топлива, необходимое для полета в Портленд, составляло 31 900 фунтов (14 500 кг). Около 46 700 фунтов (21 200 кг) топлива находилось на борту самолета, когда он вылетел из гейта в Денвере.
Когда шасси выпускалось на подходе к международному аэропорту Портленда, экипаж почувствовал ненормальную вибрацию и рыскание самолета, а также отсутствие индикаторной лампы, показывающей, что шасси было выпущено успешно. Экипаж запросил схему ожидания для диагностики проблемы, и в течение примерно следующего часа экипаж летел над юго-востоком Портленда и работал над определением состояния шасси и подготовкой к потенциальной аварийной посадке. В это время ни один из трех членов экипажа кабины эффективно не контролировал уровень топлива, что усугублялось тем фактом, что шасси было выпущено с закрылками на 15° в течение всего часового маневра ожидания, что значительно увеличило скорость сгорания топлива. В результате двигатели номер 3 и 4 загорелись.
Когда экипаж готовился к последнему заходу на посадку для аварийной посадки на взлетно-посадочной полосе 28L, они потеряли двигатели номер один и номер два из- за срыва пламени , после чего был объявлен сигнал бедствия . Это была последняя радиопередача с рейса 173 в диспетчерскую службу ; он врезался в лесистую часть населенного района пригорода Портленда, примерно в шести морских милях (11 км; 7 миль) к юго-востоку от аэропорта. [9]
Из членов экипажа погибли двое, бортинженер Менденхолл и ведущий бортпроводник Джоан Уилер; двое получили травмы, классифицированные Национальным советом по безопасности на транспорте (NTSB) как «серьёзные», и четверо получили травмы, классифицированные как «незначительные/отсутствуют». Восемь пассажиров погибли, а 21 получил серьёзные травмы. [6] [9]
304- я аэрокосмическая спасательно-восстановительная эскадрилья резерва ВВС , базирующаяся в международном аэропорту Портленда, проводила плановые тренировочные полеты в этом районе в тот вечер. Воздушные суда этого подразделения ( вертолеты HH-1H Huey ) были немедленно перенаправлены на место крушения и приступили к транспортировке многих выживших в местные больницы.
Расследование NTSB показало, что при выпуске шасси раздался громкий удар. Этот необычный звук сопровождался аномальной вибрацией и рысканием самолета. Узел цилиндра уборки правой основной стойки шасси вышел из строя из-за коррозии, и это позволило правой стойке свободно упасть. [10] Хотя она была выпущена и заблокирована, быстрое и аномальное свободное падение стойки повредило микропереключатель настолько сильно, что он не смог замкнуть цепь на зеленую лампу в кабине, которая сообщает пилотам, что стойка выпущена и заблокирована. Эти необычные показания (громкий шум, вибрация, рыскание и отсутствие зеленой лампы) заставили капитана прервать посадку, чтобы у них было время диагностировать проблему и подготовить пассажиров к аварийной посадке. Хотя решение прервать посадку было благоразумным, авария произошла из-за того, что летный экипаж был настолько поглощен диагностикой проблемы, что не смог контролировать уровень топлива и рассчитать время, когда им нужно было вернуться на посадку, иначе возникнет риск исчерпания топлива . [10]
Совет по безопасности полагает, что эта авария является примером повторяющейся проблемы — сбоя в управлении кабиной экипажа и командной работе в ситуации, связанной с неисправностями систем самолета в полете... Поэтому Совет по безопасности может только сделать вывод о том, что летный экипаж не смог связать оставшееся топливо и скорость расхода топлива со временем и расстоянием от аэропорта, поскольку их внимание было направлено почти полностью на диагностику проблемы с шасси. [9]
NTSB определил следующую вероятную причину: [9]
Неспособность капитана должным образом контролировать уровень топлива в самолете и правильно реагировать на низкий уровень топлива и рекомендации членов экипажа относительно уровня топлива. Это привело к истощению топлива во всех двигателях. Его невнимательность была вызвана озабоченностью неисправностью шасси и подготовкой к возможной аварийной ситуации при посадке.
NTSB также определил следующий способствующий фактор: [9]
Неспособность двух других членов летного экипажа полностью осознать критичность состояния топлива или успешно донести свою обеспокоенность до капитана
Известно, что ситуация с топливом в какой-то степени беспокоила пилота и экипаж. Стенограммы записей из кабины экипажа подтверждают это. [11] В то время в сообщениях СМИ говорилось, что на этой модели самолета существовала не очень известная проблема с указателями уровня топлива. [ необходима цитата ] Проблема не была широко известна отчасти потому, что коммерческие самолеты должны летать с запасом топлива не менее чем на 45 минут в любое время. Проблема указателя рассматривается, хотя и косвенно, в одной из рекомендаций совета по безопасности:
Выпустить оперативный бюллетень с предупреждением, чтобы инспекторы FAA могли гарантировать, что при обучении экипажей особое внимание уделяется различиям в приборах измерения количества топлива, а экипажи, летающие с новой системой, осведомлены о возможности неправильной интерпретации показаний приборов. (Класс II, Приоритетное действие, A-79-32)
Хотя проблема с суммирующим указателем уровня топлива могла способствовать замешательству экипажа к концу полета, в отчете NTSB подчеркивается, что капитан вообще не должен был допускать возникновения такой ситуации. NTSB дал следующую рекомендацию, чтобы конкретно решить эту проблему:
Выпустить оперативный бюллетень для всех инспекторов по эксплуатации авиаперевозчиков, предписывающий им настоятельно рекомендовать своим операторам обеспечить, чтобы их летные экипажи были ознакомлены с принципами управления ресурсами кабины экипажа , уделяя особое внимание преимуществам управления с участием капитанов и тренингам по настойчивости для других членов экипажа. (Класс II, Приоритетное действие, X-79-17)
Эта последняя рекомендация NTSB после инцидента, касающаяся проблем управления ресурсами кабины экипажа, стала истоком серьезных изменений в способе обучения членов экипажа авиакомпании. Этот новый тип обучения решал проблемы управления поведением, такие как плохая координация экипажа, потеря ситуационной осведомленности и ошибки суждений, часто наблюдаемые в авиационных происшествиях. Ему приписывают начало революции управления ресурсами экипажа [12] (CRM) в обучении авиакомпаний. Через несколько недель после рекомендации NTSB NASA провело конференцию, чтобы объединить правительственных и отраслевых экспертов для изучения потенциальных достоинств этого обучения. [13]
United Airlines ввела первую в отрасли систему CRM для пилотов в 1981 году. Эта программа теперь используется во всем мире, что побудило некоторых назвать катастрофу United 173 одной из самых важных в истории авиации. [14] Следователем по безопасности полетов NTSB, который написал рекомендацию CRM, был авиационный психолог Алан Диль. [15] [16]
Получив задание расследовать эту аварию, Диль понял, что она похожа на несколько других крупных авиакатастроф, включая авиакатастрофы рейса 2860 авиакомпании United Airlines , произошедшие чуть более чем за год до рейса 173 и при почти идентичных обстоятельствах; авиакатастрофы рейса 401 авиакомпании Eastern Air Lines ; и катастрофу в аэропорту Тенерифе . [17] Диль был знаком с исследованиями, проводимыми в Исследовательском центре Эймса при НАСА, и считал, что эти концепции обучения могут снизить вероятность человеческой ошибки . [12] [16] [ самоопубликованный источник ]
Признанный ответственным за аварию, капитан Макбрум лишился лицензии пилота и вскоре после этого ушел из United Airlines. Он провел оставшиеся годы, борясь со здоровьем, связанным с травмами, полученными в результате крушения, а также с раком легких и простаты . Члены семьи и пассажиры, которые говорили с Макбрумом на встрече выживших в катастрофе в 1998 году, сообщили, что он был «сломленным человеком», которого мучило чувство вины за его роль в аварии. [18] Он умер 9 октября 2004 года в возрасте 77 лет. [19]
Одной из выживших пассажиров, которой в 1978 году было три года, [20] в 1984 году суд присяжных Портленда присудил авиакомпании компенсацию в размере 900 000 долларов США (что эквивалентно 2 639 462 долларам США в 2023 году). Она была ранена, а обе ее младшие сестры и родители погибли. [20] [21]
Опубликованный в феврале 2018 года Crash Course Джули Уиппл [22] посвящен событиям ночи крушения, расследованию и последствиям крушения.
Примечания
{{cite web}}: CS1 maint: неподходящий URL ( ссылка )Дальнейшее чтение
