Ретинопатия — это любое повреждение сетчатки глаз , которое может вызвать ухудшение зрения. [1] Ретинопатия часто относится к заболеванию сосудов сетчатки или повреждению сетчатки, вызванному аномальным кровотоком. [2] Возрастная дегенерация желтого пятна технически включена в общий термин ретинопатия, но часто обсуждается как отдельное заболевание. Ретинопатию, или заболевание сосудов сетчатки, можно в целом разделить на пролиферативные и непролиферативные типы. Часто ретинопатия является глазным проявлением системного заболевания , наблюдаемого при диабете или гипертонии . [3] Диабет является наиболее распространенной причиной ретинопатии в США по состоянию на 2008 год. [4] Диабетическая ретинопатия является основной причиной слепоты у людей трудоспособного возраста. [5] На ее долю приходится около 5% слепоты во всем мире, и Всемирная организация здравоохранения относит ее к приоритетным заболеваниям глаз. [6]
У многих людей симптомы часто проявляются только на поздних стадиях течения болезни. Симптомы у пациентов часто проявляются, когда происходит необратимое повреждение. [7] Симптомы обычно не болезненны и могут включать:
Развитие ретинопатии можно разделить на пролиферативный и непролиферативный типы. Оба типа вызывают заболевание, изменяя нормальный приток крови к сетчатке через разные механизмы. Сетчатка снабжается мелкими сосудистыми ветвями от центральной артерии сетчатки . [8] Пролиферативная ретинопатия относится к повреждению, вызванному аномальным ростом кровеносных сосудов. [9] Обычно ангиогенез является естественной частью роста и формирования тканей. Когда наблюдается необычно высокая или быстрая скорость ангиогенеза, происходит избыточный рост кровеносных сосудов, называемый неоваскуляризацией . При непролиферативном типе аномальный приток крови к сетчатке происходит из-за прямого повреждения или нарушения самих кровеносных сосудов. Многие причины ретинопатии могут вызывать как пролиферативный, так и непролиферативный типы, хотя некоторые причины больше связаны с одним типом.
Непролиферативная ретинопатия часто вызвана прямым повреждением или ремоделированием мелких кровеносных сосудов, снабжающих сетчатку. [8] Многие распространенные причины непролиферативного повреждения включают гипертоническую ретинопатию , ретинопатию недоношенных , радиационную ретинопатию , солнечную ретинопатию , серповидноклеточную ретинопатию и анемическую ретинопатию [10] (в том числе вторичную по отношению к дефициту витамина B12 [11] ).
Существует три основных механизма повреждения при непролиферативной ретинопатии: повреждение или ремоделирование кровеносных сосудов, прямое повреждение сетчатки или окклюзия кровеносных сосудов. Первый механизм — это косвенное повреждение путем изменения кровеносных сосудов, снабжающих сетчатку. В случае гипертонии высокое давление в системе приводит к утолщению стенок артерии, что эффективно снижает объем притока крови к сетчатке. [8] Это снижение потока вызывает ишемию тканей , приводящую к повреждению. Атеросклероз , или затвердение и сужение кровеносных сосудов, также снижает приток крови к сетчатке. Второй механизм — это прямое повреждение сетчатки, обычно вызываемое свободными радикалами , которые вызывают окислительное повреждение самой сетчатки. [12] Радиация, солнечная ретинопатия и ретинопатия недоношенных попадают в эту категорию. Третий распространенный механизм — окклюзия кровотока. Это может быть вызвано либо физической блокировкой сосудов ветвей артерии сетчатки, либо сужением артерий. [2] Опять же, результатом является снижение притока крови к сетчатке, что приводит к повреждению тканей. Серповидноклеточная анемия нарушает приток крови, заставляя кровь застаиваться или густеть и медленно течь по артериям сетчатки. Другие расстройства, вызывающие синдром повышенной вязкости, также могут вызывать застаивание крови. Наконец, сгустки или тромбоз центральной артерии напрямую блокируют приток крови к сетчатке, что приводит к гибели клеток.
Пролиферативная ретинопатия является результатом аномального притока крови к сетчатке из-за разрастания кровеносных сосудов или неоваскуляризации. Эти патологически разросшиеся кровеносные сосуды часто хрупкие, слабые и неэффективные в перфузии тканей сетчатки. [13] Эти слабые, хрупкие сосуды также часто протекают, позволяя жидкостям, белку и другим отложениям просачиваться в сетчатку. Они также склонны к кровоизлияниям из-за своей слабой прочности. Это делает пролиферативные типы ретинопатии более рискованными, поскольку кровоизлияние в сосуды часто приводит к потере зрения и слепоте. [14] Многие из причин, упомянутых в непролиферативной ретинопатии, могут также вызывать пролиферативную ретинопатию на более поздних стадиях. Ангиогенез и неоваскуляризация, как правило, являются более поздним проявлением непролиферативной ретинопатии. Многие типы непролиферативных ретинопатий приводят к ишемии тканей или прямому повреждению сетчатки. Организм реагирует, пытаясь увеличить приток крови к поврежденным тканям сетчатки. [15] Сахарный диабет , вызывающий диабетическую ретинопатию , является наиболее распространенной причиной пролиферативной ретинопатии в мире. [16]
Генетические мутации являются редкими причинами некоторых ретинопатий и обычно связаны с Х-хромосомой, включая семейство генов NDP, вызывающее болезнь Норри , FEVR и болезнь Коутса среди других. Появляются новые доказательства того, что у пациентов, у которых развивается ретинопатия недоношенных и диабетическая ретинопатия, может быть генетическая предрасположенность. [17] [18] Травма, особенно головы, и несколько заболеваний могут вызывать ретинопатию Пурчера . Физические нагрузки, такие как поднятие тяжестей и аэробные упражнения, кашель, чихание, натуживание при дефекации, рвота, половой акт, надувание воздушных шаров, игра на музыкальных инструментах, сердечно-легочная реанимация или компрессионные травмы могут вызвать ретинопатию Вальсальвы . [19]
Ретинопатия диагностируется офтальмологом или оптометристом во время осмотра глаз. Чтобы поставить этот диагноз, врачу необходимо осмотреть сетчатку, расположенную в задней части глаза. Существует несколько способов обследования сетчатки. Врач может непосредственно осмотреть сетчатку, глядя через зрачок с помощью света. В большинстве случаев врач расширяет зрачок, чтобы улучшить визуализацию. [20] Стереоскопическая фотография глазного дна является золотым стандартом для диагностики ретинопатии.
Доступны программы телемедицины , которые позволяют клиникам первичной медицинской помощи делать снимки с помощью специально разработанного оборудования для визуализации сетчатки, которые затем могут быть переданы в электронном виде специалистам в других местах для просмотра. [21] В 2009 году Community Health Center, Inc. внедрила программу телемедицинского скрининга сетчатки для пациентов с низким доходом, страдающих диабетом, в рамках ежегодных визитов этих пациентов в Федерально сертифицированный медицинский центр . [22]
Ретинопатия часто является вторичной по отношению к таким заболеваниям, как диабет или гипертония. Было показано, что контроль уровня сахара в крови и артериального давления помогает снизить частоту ретинопатии.
Контроль уровня сахара в крови: Если у кого-то диабет или высокий риск развития диабета, ему важно проверить уровень сахара в крови. Золотым стандартом анализа на уровень сахара в крови является тест на A1C. Многие исследования показали, что снижение уровня A1C у человека с повышенным уровнем A1C может снизить заболеваемость и прогрессирование ретинопатии. К счастью, контроль уровня сахара в крови может иметь преимущества не только для глаз. Врач общей практики может помочь со стратегиями контроля уровня сахара в крови.
Контроль артериального давления: Контроль артериального давления также может снизить заболеваемость и прогрессирование ретинопатии. Врач общей практики может помочь со стратегиями контроля артериального давления.
Другое: Помимо контроля уровня сахара в крови и артериального давления, есть и другие изменения, которые могут помочь. Регулярные упражнения могут помочь снизить заболеваемость и прогрессирование ретинопатии. Если у кого-то апноэ во сне , лечение апноэ во сне также может помочь.
Лечение основано на причине ретинопатии и может включать лазерную терапию сетчатки. Лазерная фотокоагуляционная терапия была стандартным лечением для многих типов ретинопатии. Данные показывают, что лазерная терапия в целом безопасна и улучшает визуальные симптомы при серповидноклеточной и диабетической ретинопатии. [23] [24] В последние годы нацеливание на путь, контролирующий рост сосудов или ангиогенез, было многообещающим. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), по-видимому, играет жизненно важную роль в содействии неоваскуляризации. Исследования с использованием анти-VEGF препаратов (антител для секвестрации фактора роста) показали значительное снижение степени разрастания сосудов. Низкое качество доказательств поддерживает использование анти-VEGF антител, таких как бевацизумаб или пегаптаниб , которые, по-видимому, улучшают результаты при использовании в сочетании с лазерной терапией для лечения ретинопатии недоношенных , однако долгосрочные системные эффекты неизвестны. [25] Доказательства хуже для лечения диабетической ретинопатии. Использование анти-VEGF-препаратов, по-видимому, не улучшило клинически значимые результаты по сравнению со стандартной лазерной терапией при диабетической ретинопатии. [26]
Две наиболее распространенные причины ретинопатии включают диабетическую ретинопатию и ретинопатию недоношенных. Диабетическая ретинопатия поражает около 5 миллионов человек, а ретинопатия недоношенных поражает около 50 000 недоношенных детей каждый год во всем мире. [6] [27] Гипертоническая ретинопатия является следующей наиболее распространенной причиной, поражающей от 3 до 14% всех взрослых, не страдающих диабетом. [28]