Термин управляемое медицинское обслуживание или управляемое здравоохранение используется в Соединенных Штатах для описания группы мероприятий, направленных на снижение затрат на оказание медицинской помощи и предоставление американского медицинского страхования при одновременном повышении качества этой помощи («методы управляемого медицинского обслуживания»). Она стала преобладающей системой оказания и получения медицинской помощи в США с момента ее внедрения в начале 1980-х годов, и на нее практически не повлиял Закон о доступном медицинском обслуживании 2010 года.
...предназначен для сокращения ненужных расходов на здравоохранение с помощью различных механизмов, в том числе: экономических стимулов для врачей и пациентов выбирать менее дорогостоящие формы медицинской помощи; программы анализа медицинской необходимости конкретных услуг; увеличение распределения затрат между бенефициарами; контроль за госпитализацией и продолжительностью пребывания пациентов; создание стимулов для совместного несения расходов на амбулаторную хирургию; выборочное заключение контрактов с поставщиками медицинских услуг; и интенсивное ведение дорогостоящих случаев оказания медицинской помощи. Программы могут предоставляться в различных учреждениях, например, в организациях медицинского обслуживания и организациях предпочтительных поставщиков услуг . [1]
Рост организованной медицинской помощи в США был стимулирован принятием Закона об организации здравоохранения 1973 года . Хотя методы управляемого медицинского обслуживания были впервые применены организациями по поддержанию здоровья, в настоящее время они используются различными частными программами медицинского страхования. Управляемая медицинская помощь в настоящее время почти повсеместно распространена в США, но она вызвала споры, поскольку дала неоднозначные результаты в достижении общей цели по контролю медицинских расходов. [2] Сторонники и критики также резко расходятся во мнениях относительно общего влияния управляемой медицинской помощи на систему здравоохранения в США, которая отстает с точки зрения качества и является одной из худших с точки зрения доступа, эффективности и справедливости в развитом мире. [3]
Доктор Пол Старр в своем анализе американской системы здравоохранения (например, « Социальная трансформация американской медицины ») предполагает, что Ричард Никсон, которого консультировал «отец организаций по поддержанию здоровья», доктор Пол М. Эллвуд-младший , был первым Основной политический лидер предпримет целенаправленные шаги по изменению американского здравоохранения с его давних некоммерческих принципов ведения бизнеса на коммерческую модель, которая будет стимулироваться страховой отраслью. В 1973 году Конгресс принял Закон об организациях по поддержанию здоровья , который способствовал быстрому росту организаций по поддержанию здоровья (HMO), первой формы управляемого медицинского обслуживания.
До появления планов здравоохранения пациенты просто платили за услуги из своего кармана. [4] : 2 В период между 1910 и 1940 годами ранние планы здравоохранения сформировались в две модели: подушевой план (по сути, HMO) и план, в рамках которого оплачивались поставщики услуг, такие как планы Blue Cross и Blue Shield. [4] : 2 Одним из самых ранних примеров является «групповой план с предоплатой» 1910 года в Такоме, штат Вашингтон, для лесопилок. [4] : 2 Планы Blue Cross (больничное обслуживание) и Blue Shield (профессиональные услуги) начались в 1929 году с плана с предоплатой в больнице Бэйлор, который в течение следующих нескольких десятилетий распространился на другие больницы; эти планы были в значительной степени независимы друг от друга и контролировались больницами и врачами штата до 1970-х годов, когда они стали некоммерческими, а затем были преобразованы в коммерческие корпорации [4] : 4, такие как Anthem.
Планы управляемого медицинского обслуживания широко приписывают сдерживанию инфляции медицинских расходов в конце 1980-х годов за счет сокращения ненужных госпитализаций, вынуждения поставщиков услуг снижать свои тарифы и повышения эффективности и конкурентоспособности отрасли здравоохранения. Планы и стратегии управляемого медицинского обслуживания получили широкое распространение и быстро стали почти повсеместными в США. Однако этот быстрый рост привел к негативной реакции потребителей. Поскольку многие планы управляемого медицинского обслуживания предоставляются коммерческими компаниями, их усилия по контролю затрат обусловлены необходимостью получения прибыли, а не предоставления медицинской помощи. [5] В опросе, проведенном Фондом семьи Кайзер в 2004 году, большинство опрошенных заявили, что, по их мнению, организованное медицинское обслуживание сокращает время, которое врачи проводят с пациентами, затрудняет больным людям обращение к специалистам и не дает значительных результатов. экономия на здравоохранении. Такое общественное мнение было достаточно последовательным в опросах, начиная с 1997 года. [6] В ответ в 1990-х годах было принято около 900 законов штатов, регулирующих организованное медицинское обслуживание. [7]
В ответной реакции приняли участие активные критики, в том числе недовольные пациенты и группы по защите интересов потребителей, которые утверждали, что планы управляемого медицинского обслуживания контролируют расходы, отказывая пациентам в необходимых с медицинской точки зрения услугах, даже в опасных для жизни ситуациях, или предоставляя некачественную помощь. Объем критики побудил многие штаты принять законы, устанавливающие стандарты управляемого медицинского обслуживания. [5] Между тем, страховщики отреагировали на общественные требования и политическое давление, начав предлагать другие варианты планов с более комплексной сетью медицинского обслуживания - согласно одному анализу, в период с 1970 по 2005 год доля личных расходов на здравоохранение оплачивалась непосредственно из средств страховщиков. карман американских потребителей упал примерно с 40 процентов до 15 процентов. [ нужна цитата ] Таким образом, хотя потребители столкнулись с ростом взносов на медицинское страхование за этот период, более низкие личные расходы, вероятно, [ нужна цитата ] побудили потребителей использовать больше медицинских услуг. Данные о том, было ли это увеличение использования связано с добровольными или дополнительными покупками услуг или с внезапным доступом граждан с низкими доходами к базовому медицинскому обслуживанию, в настоящее время недоступны. [8]
К концу 1990-х годов расходы на здравоохранение в США на душу населения снова начали расти, достигнув пика примерно в 2002 году . годовой ВВП с 1970 года. [10]
Тем не менее, по данным торговой ассоциации America's Health Insurance Plans , 90 процентов застрахованных американцев в настоящее время участвуют в планах с той или иной формой управляемого медицинского обслуживания. [11] В Национальном справочнике организаций управляемого медицинского обслуживания, шестое издание, представлено более 5000 планов, включая новые планы медицинского страхования, ориентированные на потребителей, и сберегательные счета здоровья. Кроме того, 26 штатов заключили контракты с МКО на оказание долгосрочного ухода за пожилыми людьми и людьми с ограниченными возможностями. Штаты платят ежемесячную подушевую ставку на каждого члена МКО, которые предоставляют комплексную помощь и принимают на себя риск управления общими расходами. [12]
Одной из наиболее характерных форм управляемого медицинского обслуживания является использование группы или сети поставщиков медицинских услуг для оказания помощи участникам. Такие интегрированные системы доставки обычно включают в себя одно или несколько из следующих элементов:
Эти методы можно применять как к сетевым программам льгот, так и к программам льгот, не основанным на сети поставщиков. Использование методов управляемого медицинского обслуживания без сети поставщиков иногда называют «управляемым возмещением ущерба ».
Планы медицинского страхования с высокой франшизой используются страховщиками для снижения затрат, стимулируя потребителей выбирать более дешевых поставщиков услуг и, возможно, использовать меньше медицинских услуг.
Схемы референтных цен — это еще один метод разделения затрат, при котором медицинская страховая компания будет платить только определенную сумму, а все, что превышает эту сумму, должно быть выплачено из своего кармана. [18]
Компании, занимающиеся планами страхования, такие как UnitedHealth Group , периодически ведут переговоры с поставщиками услуг по контрактам; контракты могут быть расторгнуты время от времени. [19] Громкие споры по контрактам могут охватывать сети поставщиков услуг по всей стране, как в случае со спором 2018 года между UnitedHealth Group и крупной группой врачей отделений неотложной помощи Envision Healthcare . [20]
Необходимо поддерживать актуальность каталогов поставщиков, поскольку CMS может штрафовать страховщиков за устаревшие каталоги. [21] В качестве условия участия UnitedHealthcare требует, чтобы поставщики услуг уведомляли их об изменениях, но также имеет программу профессиональной проверки, позволяющую заранее запрашивать информацию у поставщиков. [19] Однако поставщики услуг обременены необходимостью хранить свою информацию в нескольких сетях (например, у конкурентов UnitedHealthcare). Общая стоимость поддержания этих каталогов оценивается в 2,1 миллиарда долларов в год, а в 2018 году началась инициатива блокчейна по совместному использованию каталога. [21]
Когда пациенты получают помощь от врачей, не входящих в сеть, с них может взиматься балансовый счет ; это особенно распространено при оказании неотложной помощи или в больнице, когда пациент может не быть уведомлен о том, что поставщик услуг находится вне сети. [22]
Управление использованием (UM) или проверка использования — это использование методов управляемого медицинского обслуживания, таких как предварительное разрешение , которые позволяют плательщикам управлять стоимостью медицинских пособий путем оценки их целесообразности до их предоставления с использованием научно обоснованных критериев или руководств. Критерии UM — это медицинские рекомендации , которые могут быть разработаны собственными силами, приобретены у поставщика или приобретены и адаптированы к местным условиям. Двумя наиболее часто используемыми критериями UM являются критерии McKesson InterQual [23] и MCG (ранее известные как Рекомендации Milliman Care Guidelines). [24]
В 21 веке коммерческие плательщики все чаще прибегали к судебным разбирательствам против поставщиков услуг для борьбы с предполагаемым мошенничеством или злоупотреблениями. [25] Примеры включают судебный процесс между Aetna и группой хирургических центров по поводу схемы завышения счетов вне сети и откатов за направления, в результате которого Aetna в конечном итоге получила 37 миллионов долларов. [25] В то время как Aetna возглавила эту инициативу, другие компании медицинского страхования приняли участие в аналогичных усилиях. [26]
Существует целый ряд организаций, предоставляющих управляемое медицинское обслуживание, каждая из которых работает по несколько отличающимся бизнес-моделям. Некоторые организации состоят из врачей, а другие представляют собой сочетание врачей, больниц и других поставщиков услуг. Вот список общих организаций:
По состоянию на 2017 год крупнейшими коммерческими планами были Aetna , Anthem , Cigna , Health Care Service Corp , UnitedHealthcare и Centene Corporation . [27] По состоянию на 2017 год в США насчитывалось 907 компаний медицинского страхования, [28] хотя на долю 10 крупнейших компаний приходится около 53% доходов, а на долю 100 крупнейших компаний приходится 95% доходов. [29] : 70
Меньшие региональные планы или планы для стартапов предлагают Oscar Health , Moda Health и Premera .
Планы медицинского обслуживания, спонсируемые поставщиками медицинских услуг, могут формировать интегрированные системы оказания медицинской помощи ; крупнейшим из них по состоянию на 2015 год был Kaiser Permanente . [30]
Kaiser Permanente занял самый высокий рейтинг среди коммерческих планов по удовлетворенности потребителей в 2018 году [31], а другое исследование показало, что он связан с Humana. [32]
По состоянию на 2017 год Medicaid и Medicare становятся все более важной частью индустрии частного медицинского страхования, особенно с появлением программ Medicare Advantage. [33] По состоянию на 2018 год две трети участников Medicaid участвуют в планах, управляемых частными компаниями за установленную плату. [34] Они могут включать в себя какую-то систему ценностей ; кроме того, компании-подрядчики могут оцениваться по статистике здоровья населения , как в случае с калифорнийской программой Medi-Cal , которая поручила своим компаниям улучшать здоровье своих членов. [35]
Существует несколько типов сетевых программ управляемого медицинского обслуживания. Они варьируются от более строгих до менее ограничительных:
Концепция HMO , предложенная в 1960-х годах доктором Полом Элвудом в «Стратегии поддержания здоровья», продвигалась администрацией Никсона как решение проблемы растущих затрат на здравоохранение и была закреплена в законе как Закон об организации здравоохранения 1973 года . Как определено в законе, HMO, имеющая федеральную квалификацию, в обмен на абонентскую плату (премию) предоставит членам доступ к группе нанятых врачей или сети врачей и учреждений, включая больницы . Взамен HMO получила обязательный доступ к рынку и могла получать федеральные фонды развития.
Они лицензируются на уровне штата по лицензии, известной как сертификат полномочий (COA), а не по страховой лицензии. [36] В 1972 году Национальная ассоциация комиссаров по страхованию приняла Типовой закон об ОПЗ, целью которого было создание типовой нормативной структуры, которую штаты могли бы использовать при выдаче разрешений на создание ОПЗ и при контроле за их деятельностью. На практике HMO представляет собой скоординированную систему оказания медицинской помощи, которая сочетает в себе как финансирование, так и оказание медицинской помощи участникам. При разработке плана каждому участнику назначается «привратник», врач первичной медико-санитарной помощи (PCP), отвечающий за общий уход за назначенными участниками. Специализированные услуги требуют специального направления от PCP к специалисту. Госпитализация в неэкстренных случаях также требует специального предварительного разрешения PCP. Как правило, услуги не покрываются страховкой, если они предоставляются поставщиком, не являющимся сотрудником больничной кассы или специально одобренным ею, за исключением случаев, когда она определяет ситуацию как чрезвычайную.
Финансовые санкции за использование служб экстренной помощи в нечрезвычайных ситуациях когда-то были проблемой, но теперь разумный непрофессионал относится ко всему использованию служб экстренной помощи, а штрафы редки.
С 1980-х годов, в соответствии с Законом ERISA , принятым Конгрессом в 1974 году, и его упреждающим действием на деликтные иски штатов по общему праву, которые «касаются» планов пособий для сотрудников, больничные кассы, управляющие льготами через планы медицинского страхования частных работодателей, были защищены федеральным законом от судебных разбирательств о халатности . на том основании, что решения, касающиеся ухода за пациентами, носят административный, а не медицинский характер. См . Сигна против Калада , 2004 г.
Ассоциация независимой практики – это юридическое лицо, которое заключает договор с группой врачей на предоставление услуг членам больничной кассы. Чаще всего врачам платят на подушной основе , что в данном контексте означает установленную сумму за каждого зарегистрированного человека, закрепленного за этим врачом или группой врачей, независимо от того, обращается ли этот человек за помощью или нет. Контракт обычно не является исключительным, поэтому отдельные врачи или группа могут подписывать контракты с несколькими больничными кассами. Врачи, участвующие в IPA, обычно также обслуживают платных пациентов, не связанных с организованной медицинской помощью.
У АПИ обычно есть совет управления, который определяет наилучшие формы практики.
Вместо того, чтобы заключать контракты с различными страховщиками и сторонними администраторами, поставщики услуг могут заключать контракты с предпочтительными организациями-поставщиками. Членство позволяет получить значительную скидку по сравнению с обычными тарифами от назначенных специалистов, сотрудничающих с организацией. Сами предпочтительные поставщики услуг зарабатывают деньги, взимая со страховой компании плату за доступ к своей сети (в отличие от обычного страхования, при котором страховые взносы и соответствующие платежи полностью или частично выплачиваются страховой компанией врачу).
С точки зрения использования такого плана, в отличие от плана HMO, который имеет функцию доли доплаты (номинальный платеж, обычно выплачиваемый во время оказания услуги), PPO обычно не имеет доплаты, но предлагает франшизу и функцию совместного страхования. Франшиза должна быть выплачена в полном объеме до предоставления каких-либо льгот. После удовлетворения франшизы применяются льготы по сострахованию. Если план PPO представляет собой план совместного страхования на 80% с франшизой в размере 1000 долларов США, пациент платит 100% разрешенной комиссии поставщика услуг в размере до 1000 долларов США. Страховщик оплатит 80% остальных сборов, а пациент оплатит оставшиеся 20%. Сборы, превышающие разрешенную сумму, не подлежат оплате ни пациентом, ни страховой компанией, а списываются врачом в качестве скидки.
Поскольку пациент получает значительную часть «первых долларов» страхового покрытия, PPO является наименее дорогим видом страхования. [37]
План POS использует некоторые функции каждого из вышеперечисленных планов. Участники плана POS не делают выбора, какую систему использовать, пока услуга не будет использована.
С точки зрения использования такого плана, план POS имеет постепенно более высокий уровень финансового участия пациента по мере того, как пациент отходит от более управляемых функций плана. Например, если пациенты остаются в сети поставщиков услуг и ищут направление к специалисту, они могут иметь только доплату. Однако, если они пользуются услугами провайдера, не входящего в сеть, но не обращаются за направлением, они будут платить больше.
Планы POS становятся все более популярными, поскольку они предлагают большую гибкость и свободу выбора, чем стандартные HMO.
В основном существует два типа медицинского страхования: платное обслуживание (компенсация) и управляемое медицинское обслуживание. Политика может варьироваться от низкой стоимости до «все включено» для удовлетворения различных требований клиентов, в зависимости от потребностей, предпочтений и бюджета. Плата за услуги – традиционный вид медицинского полиса: страховые компании выплачивают вознаграждение медицинскому персоналу за каждую оказанную застрахованному пациенту услугу. Такие планы предлагают широкий выбор врачей и больниц.
Покрытие с оплатой услуг относится к категориям базовой и основной медицинской защиты. Базовая защита касается стоимости больничной палаты, больничных услуг, ухода и расходных материалов, стоимости хирургических операций в больнице или за ее пределами, а также посещений врача. Major Medical Protection покрывает расходы на серьезные заболевания и травмы, которые обычно требуют длительного лечения и периода реабилитации. Объединенное базовое и основное медицинское страхование называется комплексным планом медицинского обслуживания. Полисы не распространяются на некоторые услуги.
Многие «традиционные» или « компенсационные » планы медицинского страхования теперь включают в себя некоторые функции управляемого медицинского обслуживания, такие как предварительная сертификация госпитализаций в неэкстренных случаях и обзоры использования. Иногда их называют планами «управляемого возмещения».
Общее воздействие управляемой медицинской помощи остается широко обсуждаемым. Сторонники утверждают, что это повысило эффективность, улучшило общие стандарты и привело к лучшему пониманию взаимоотношений и качества. Они утверждают, что не существует последовательной прямой корреляции между стоимостью медицинской помощи и ее качеством, ссылаясь на исследование Института Джурана 2002 года, согласно которому «цена низкого качества», вызванная чрезмерным использованием, неправильным использованием и расточительством, составляет 30 процентов всех прямые расходы на здравоохранение. [9] Развивающаяся практика доказательной медицины используется для определения того, когда более дешевая медицина может оказаться более эффективной.
Критики управляемого медицинского обслуживания утверждают, что «коммерческое» управляемое медицинское обслуживание было неудачной политикой здравоохранения, поскольку оно способствовало увеличению затрат на здравоохранение (накладные расходы в некоторых крупнейших больничных кассах выросли на 25–33%), увеличению числа незастрахованных граждан. , вытеснили поставщиков медицинских услуг и оказали понижающее давление на качество (худшие оценки по 14 из 14 показателей качества, о которых сообщили Национальному комитету по обеспечению качества). [38]
Наиболее распространенная финансовая схема управляемого медицинского обслуживания, подушевая система , ставит поставщиков медицинских услуг в роль микростраховщиков здравоохранения, принимая на себя ответственность за управление неизвестными будущими расходами на здравоохранение своих пациентов. У мелких страховщиков, как и у индивидуальных потребителей, годовые расходы, как правило, колеблются гораздо сильнее, чем у крупных страховщиков. Термин «страховой риск профессионального лица, осуществляющего уход» [39] [40] объясняет неэффективность финансирования здравоохранения, которая возникает, когда страховые риски неэффективно передаются поставщикам медицинских услуг, которые, как ожидается, будут покрывать такие расходы в обмен на подушевые выплаты. Как показывает Кокс (2006), поставщики услуг не могут получить адекватную компенсацию за свои страховые риски, не вынуждая организации управляемого медицинского обслуживания стать неконкурентоспособными по цене по сравнению со страховщиками, удерживающими риски. Кокс (2010) [41] показывает, что более мелкие страховщики имеют меньшую вероятность получения скромной прибыли, чем крупные страховщики, более высокую вероятность высоких убытков, чем крупные страховщики, предоставляют меньшие выгоды держателям полисов и предъявляют гораздо более высокие требования к профициту. Все эти эффекты работают против жизнеспособности предположения о страховом риске поставщика медицинских услуг.
Поскольку управляемое медицинское обслуживание стало популярным, качество здравоохранения стало важным аспектом. Закон об HMO 1973 года включал добровольную программу «федеральной квалификации», которая стала популярной, но со временем эту роль в значительной степени взял на себя Национальный комитет по обеспечению качества (NCQA), который начал планы аккредитации в 1991 году. [4] : 19 Аккредитация NCQA часто ожидается или требуется работодателями. [4] : 19 Набор данных и информации об эффективности здравоохранения (HEDIS) представляет собой важный набор показателей, и отчетность по нему часто требуется штатами, а также Medicare; [4] : 19 по состоянию на 2017 год, данные HEDIS были собраны для планов, охватывающих 81% застрахованных. [42]
Измерения производительности могут быть обременительными для врачей; по состоянию на 2017 год было проведено около 900 измерений эффективности, из которых 81 было охвачено HEDIS, и поставщики услуг использовали комбинацию электронных медицинских записей и ручного ввода данных для сбора и отчетности по данным. [42]
Помимо NCQA, в число других организаций, занимающихся вопросами качества, входят Объединенная комиссия , URAC , Консорциум врачей по повышению эффективности (PCPI) и Агентство по исследованиям и качеству здравоохранения , причем все эти группы координируют свои действия в рамках Национального форума качества . [43]
Сравнение показателей HEDIS, представленных в 2006 и 2007 годах для планов Medicare Advantage и Medicare с оплатой за услуги, выявило неоднозначную картину. [44]
Французская система здравоохранения в том виде, в каком она существовала в 1990-х годах, была названа «неуправляемой» системой, в которой пациенты могли выбирать своего поставщика без тех типов сетей и проверки использования, которые существуют в Соединенных Штатах. [45]
В июне 2021 года австралийские врачи-специалисты развернули кампанию против введения управляемой медицинской помощи в американском стиле фондом здравоохранения Nib Health Funds совместно с Cigna . [46]
{{cite book}}: CS1 maint: others (link)