Алкогольная болезнь печени ( АЛП ) , также называемая алкогольной болезнью печени ( АЛП ), представляет собой термин, который охватывает печеночные проявления чрезмерного потребления алкоголя , включая жировую дистрофию печени , алкогольный гепатит и хронический гепатит с фиброзом или циррозом печени . [1]
Это основная причина заболеваний печени в западных странах. Хотя стеатоз ( жировая болезнь печени ) развивается у любого человека, потребляющего большое количество алкогольных напитков в течение длительного периода времени, этот процесс является преходящим и обратимым. [1] Более чем у 90% всех злоупотребляющих алкоголем развивается ожирение печени , около 25% - более тяжелый алкогольный гепатит , а у 15% - цирроз печени . [2]
Факторами риска, известными по состоянию на 2010 год, являются:
Механизм АЛД до конца не изучен. 80% алкоголя проходит через печень для детоксикации. Хроническое употребление алкоголя приводит к секреции провоспалительных цитокинов ( ФНО-альфа , интерлейкин 6 и интерлейкин 8 ), окислительному стрессу , перекисному окислению липидов и токсичности ацетальдегида . Эти факторы вызывают воспаление , апоптоз и, в конечном итоге, фиброз клеток печени. Почему это происходит лишь у некоторых людей, до сих пор неясно. Кроме того, печень обладает огромной способностью к регенерации, и даже когда 75% гепатоцитов погибают, она продолжает функционировать как обычно. [5] [ не удалось проверить ]
Жировые изменения, или стеатоз , представляют собой накопление жирных кислот в клетках печени . Под микроскопом это можно увидеть как жировые шарики. Алкоголизм вызывает развитие крупных жировых глобул ( макро - везикулярный стеатоз) по всей печени и может начать проявляться уже через несколько дней обильного употребления алкоголя. [6] Алкоголь метаболизируется алкогольдегидрогеназой ( АДГ ) в ацетальдегид , затем далее метаболизируется альдегиддегидрогеназой (АЛДГ) в уксусную кислоту , которая в конечном итоге окисляется до углекислого газа (CO 2 ) и воды ( H 2 O ). [7] Этот процесс генерирует НАДН и увеличивает соотношение НАДН/ НАД+ . Более высокая концентрация НАДН индуцирует синтез жирных кислот , тогда как снижение уровня НАД приводит к снижению окисления жирных кислот. Впоследствии более высокие уровни жирных кислот сигнализируют клеткам печени о необходимости соединить их с глицерином с образованием триглицеридов . Эти триглицериды накапливаются, что приводит к ожирению печени. [ нужна цитата ]
Алкогольный гепатит характеризуется воспалением гепатоцитов. От 10% до 35% злоупотребляющих алкоголем развивается алкогольный гепатит (NIAAA, 1993). Хотя развитие гепатита не связано напрямую с дозой алкоголя, некоторые люди кажутся более склонными к этой реакции, чем другие. Это называется алкогольным стеатонекрозом , и воспаление, по-видимому, предрасполагает к фиброзу печени . Считается, что воспалительные цитокины (ФНО-альфа, ИЛ-6 и ИЛ-8) играют важную роль в инициировании и сохранении повреждения печени и цитотоксической гепатомегалии, индуцируя апоптоз и тяжелую гепатотоксичность. Одним из возможных механизмов повышения активности TNF-α является повышение проницаемости кишечника вследствие заболевания печени. Это облегчает абсорбцию эндотоксина, вырабатываемого кишечником, в портальное кровообращение. Купферовские клетки печени затем фагоцитируют эндотоксин, стимулируя высвобождение TNF-α. Затем TNF-α запускает пути апоптоза посредством активации каспаз, что приводит к гибели клеток. [4]
Цирроз печени — это поздняя стадия серьезного заболевания печени, характеризующаяся воспалением (отечностью), фиброзом (затвердением клеток) и повреждением мембран, препятствующим детоксикации химических веществ в организме, что заканчивается рубцеванием и некрозом (гибелью клеток). [8] От 10% до 20% злоупотребляющих алкоголем развивается цирроз печени (NIAAA, 1993). Ацетальдегид может быть ответственен за вызванный алкоголем фиброз, стимулируя отложение коллагена звездчатыми клетками печени . [4] Продукция оксидантов, производных НАДФН-оксидазы и/или цитохрома P-450 2E1, и образование аддуктов ацетальдегид-белок повреждают клеточную мембрану . [4] Симптомы включают желтуху (пожелтение), увеличение печени, а также боль и чувствительность из-за структурных изменений в поврежденной архитектуре печени. Без полного воздержания от употребления алкоголя цирроз печени в конечном итоге приведет к печеночной недостаточности . Поздние осложнения цирроза печени или печеночной недостаточности включают портальную гипертензию (высокое кровяное давление в воротной вене из-за повышенного сопротивления кровотоку через поврежденную печень), нарушения свертываемости крови (из-за нарушения выработки факторов свертывания крови), асцит (сильное вздутие живота из-за накопления жидкости в тканях) и другие осложнения, включая печеночную энцефалопатию и гепаторенальный синдром . Цирроз печени также может быть результатом других причин, помимо опасного употребления алкоголя, таких как вирусный гепатит и сильное воздействие токсинов, отличных от алкоголя . Поздние стадии цирроза печени могут выглядеть одинаково с медицинской точки зрения, независимо от причины. Это явление называется «окончательным общим путем» заболевания. Жировые изменения и алкогольный гепатит при воздержании могут быть обратимыми. Более поздние стадии фиброза и цирроза печени, как правило, необратимы, но их обычно можно сдержать воздержанием в течение длительного периода времени. [ нужна цитата ]
На ранних стадиях у пациентов с АЛД наблюдаются незначительные физические изменения, часто не имеющие аномалий. Обычно стигматы хронического заболевания печени становятся очевидными только после развития запущенного заболевания печени. Раннюю АЛД обычно выявляют во время плановых медицинских осмотров, когда обнаруживают повышенный уровень ферментов печени. Обычно они отражают алкогольный стеатоз печени. В биоптатах печени выявляют микровезикулярный и макровезикулярный стеатоз с воспалением. Эти гистологические особенности АЛД неотличимы от таковых при неалкогольной жировой болезни печени. Стеатоз обычно проходит после прекращения употребления алкоголя. Продолжение употребления алкоголя приведет к более высокому риску прогрессирования заболевания печени и цирроза печени. У пациентов с острым алкогольным гепатитом клинические проявления включают лихорадку, желтуху, гепатомегалию и возможную печеночную декомпенсацию с печеночной энцефалопатией, кровотечением из варикозно расширенных вен и накоплением асцита. Может присутствовать болезненная гепатомегалия, но боль в животе необычна. Иногда пациент может протекать бессимптомно. [9]
У людей с алкогольным гепатитом соотношение сывороточной аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) превышает 2:1. Уровни АСТ и АЛТ почти всегда ниже 500. Повышенное соотношение АСТ и АЛТ обусловлено дефицитом пиридоксальфосфата , который необходим для синтеза фермента АЛТ. Кроме того, повреждение митохондрий печени, вызванное метаболитами алкоголя, приводит к высвобождению изофермента АСТ. Другие лабораторные данные включают макроцитоз эритроцитов ( средний объем эритроцитов > 100) и повышение уровня сывороточной гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), щелочной фосфатазы и билирубина . Уровень фолатов снижается у больных алкоголизмом из-за снижения кишечной абсорбции, увеличения потребности костного мозга в фолатах в присутствии алкоголя и увеличения потерь с мочой. Величина лейкоцитоза ( истощение лейкоцитов ) отражает тяжесть поражения печени. Гистологические особенности включают тельца Мэллори , гигантские митохондрии, некроз гепатоцитов и нейтрофильную инфильтрацию в области вокруг вен. Тельца Мэллори, которые также присутствуют при других заболеваниях печени, представляют собой конденсации компонентов цитокератина в цитоплазме гепатоцитов и не способствуют повреждению печени. До 70% пациентов с алкогольным гепатитом средней и тяжелой степени уже имеют цирроз печени, выявляемый при биопсии на момент постановки диагноза. [10]
Отказ от употребления алкоголя является наиболее важной частью лечения. [11] Людям с хронической инфекцией ВГС следует воздерживаться от употребления алкоголя из-за риска быстрого ускорения заболевания печени. [10]
Кокрейновский обзор 2006 года не нашел достаточных доказательств в пользу использования андрогенных анаболических стероидов . [12] Иногда используются кортикостероиды; однако это рекомендуется только при наличии тяжелого воспаления печени. [11]
Силимарин исследовался как возможное средство лечения с неоднозначными результатами. [13] [14] [15] В одном обзоре утверждается польза S-аденозилметионина в моделях заболеваний. [16]
Эффекты препаратов против фактора некроза опухоли, таких как инфликсимаб и этанерцепт, неясны и, возможно, вредны. [17] Доказательства в отношении пентоксифиллина неясны . [11] [18] Пропилтиоурацил может нанести вред. [19]
Данные не поддерживают дополнительное питание при заболеваниях печени. [20]
Хотя в редких случаях цирроз печени является обратимым, болезненный процесс остается в большинстве случаев необратимым. Трансплантация печени остается единственным радикальным методом лечения. Сегодня выживаемость после трансплантации печени одинакова для людей с АЛД и без АЛД. Требования для включения в список трансплантатов такие же, как и для других типов заболеваний печени, за исключением 6-месячного условия трезвости, а также психиатрической экспертизы и помощи в реабилитации. [21] [ необходимы разъяснения ] Конкретные требования различаются в зависимости от трансплантационных центров. Рецидив употребления алкоголя после внесения в список трансплантатов приводит к исключению из списка. Переоформление возможно во многих учреждениях, но только после 3–6 месяцев трезвости. Имеются ограниченные данные о выживаемости трансплантата у пациентов, пересаженных по поводу острого алкогольного гепатита, но считается, что она аналогична выживаемости при неостром АЛД, не-АЛД и алкогольном гепатите с MDF менее 32. [22]
Прогноз для людей с АЛД зависит от гистологии печени , а также от сопутствующих факторов, таких как сопутствующий хронический вирусный гепатит. Среди пациентов с алкогольным гепатитом прогрессирование до цирроза печени происходит у 10–20% в год, а у 70% в конечном итоге развивается цирроз печени. Несмотря на прекращение употребления алкоголя, только у 10% наблюдается нормализация гистологических показателей и уровня ферментов печени в сыворотке. [23] Как отмечалось ранее, MDF использовался для прогнозирования краткосрочной смертности (т.е. MDF ≥ 32 связан со спонтанной выживаемостью 50–65% без кортикостероидной терапии, а MDF < 32 связан со спонтанной выживаемостью 90%). Также было обнаружено, что шкала Модели терминальной стадии заболевания печени (MELD) имеет одинаковую прогностическую точность в отношении 30-дневной (MELD > 11) и 90-дневной (MELD > 21) смертности. Цирроз печени развивается у 6–14% лиц, употребляющих более 60–80 г алкоголя в день у мужчин и более 20 г в день у женщин. Даже среди тех, кто пьет более 120 г в день, только 13,5% испытывают серьезное повреждение печени, связанное с алкоголем. Тем не менее, смертность, связанная с алкоголем, была третьей по значимости причиной смерти в 2003 году в США. Смертность во всем мире оценивается в 150 000 человек в год. [24]