stringtranslate.com

Аппендэктомия

Аппендэктомия ( американский английский ) или аппендэктомия ( британский английский ) — хирургическая операция , при которой удаляется червеобразный аппендикс (часть кишечника). Аппендэктомия обычно выполняется как срочная или экстренная процедура для лечения осложненного острого аппендицита . [1]

Аппендэктомия может быть выполнена лапароскопически (как минимально инвазивная операция ) или как открытая операция. [2] В течение 2010-х годов хирургическая практика все больше переходила к рутинному предложению лапароскопической аппендэктомии; например, в Соединенном Королевстве более 95% аппендэктомий у взрослых планируются как лапароскопические процедуры. [3] Лапароскопия часто используется, если диагноз вызывает сомнения или для того, чтобы оставить менее заметный хирургический рубец. Восстановление может быть немного быстрее после лапароскопической операции, хотя сама лапароскопическая процедура более дорогая и ресурсоемкая, чем открытая операция, и, как правило, занимает больше времени. Прогрессирующий тазовый сепсис иногда требует нижней срединной лапаротомии .

Осложненный (перфорированный) аппендицит должен быть подвергнут немедленному хирургическому вмешательству. [1] Были получены значительные недавние доказательства того, что неосложненный аппендицит можно лечить либо антибиотиками, либо аппендэктомией, [4] [5] при этом 51% тех, кто лечился антибиотиками, избегали аппендэктомии в течение 3 лет. [6] После аппендэктомии основное различие в лечении заключается в продолжительности приема антибиотиков. При неосложненном аппендиците антибиотики следует продолжать в течение 24 часов после операции. При осложненном аппендиците антибиотики следует продолжать в течение 3–7 дней. [1] Интервальная аппендэктомия обычно выполняется через 6–8 недель после консервативного лечения антибиотиками в особых случаях, таких как перфорированный аппендицит. [7] Отсрочка аппендэктомии на 24 часа после поступления из-за симптомов аппендицита не показала увеличения риска перфорации или других осложнений. [8]

Процедура

Четыре разреза для аппендэктомии, соответствующие указанному порядку.
Вход Hasson: Две красные линии обозначают места расположения 5-мм лапароскопических портов. Синяя линия над пупком обозначает место расположения порта камеры
Хирурги выполняют лапароскопическую аппендэктомию.

В общих чертах процедура открытой аппендэктомии выглядит следующим образом:

  1. Антибиотики вводятся немедленно, если наблюдаются признаки фактического сепсиса (при аппендиците сепсис и бактериемия обычно возникают только в какой-то момент после разрыва, как только начался перитонит), или если есть обоснованное подозрение, что аппендикс разорвался (например, при визуализации), или если подозревается начало перитонита, который приведет к полному сепсису, если его не лечить быстро; в противном случае, однократная доза профилактических внутривенных антибиотиков вводится непосредственно перед операцией. [9]
  2. Вызывается общая анестезия с помощью эндотрахеальной интубации и полной мышечной релаксации , пациент располагается на спине . [9]
  3. Живот подготавливается, покрывается простынями и осматривается под анестезией. [9]
  4. Если присутствует масса, разрез делается над массой. В противном случае разрез делается над точкой Макберни (одна треть пути от передней верхней подвздошной ости до пупка ), которая представляет собой наиболее распространенное положение основания аппендикса. [9]
  5. Различные слои брюшной стенки открываются. Чтобы сохранить целостность брюшной стенки, наружный косой апоневроз расщепляется вдоль линии его волокон, как и внутренняя косая мышца. Поскольку они идут под прямым углом друг к другу, это снижает риск возникновения в дальнейшем послеоперационной грыжи . [9]
  6. При входе в брюшину аппендикс идентифицируется, мобилизуется, а затем перевязывается и пересекается у его основания. [9]
  7. Некоторые хирурги предпочитают заглублять культю аппендикса, поворачивая ее так, чтобы она была направлена ​​в слепую кишку . [9]
  8. Затем поочередно зашивают каждый слой брюшной стенки. [9]
  9. Кожу можно закрыть скобами или швами. [9]
  10. Рана перевязана.
  11. Пациента переводят в палату послеоперационного наблюдения.

Разрезы

Стандартизация разреза не является лучшей практикой при выполнении аппендэктомии, учитывая, что аппендикс является подвижным органом. [9] Перед операцией следует провести медицинский осмотр, а разрез следует выбирать на основе точки максимальной болезненности при пальпации. [9]

Эти разрезы делаются при аппендэктомии:

  1. Разрез Макберни, также известный как разрез по методу железной решетки
  2. разрез Ланца
  3. разрез Резерфорда Морисона
  4. Парамедианный разрез
Заживление раны - десять дней после лапароскопической аппендэктомии

За последнее десятилетие результаты лапароскопической аппендэктомии были сопоставимы с результатами открытой аппендэктомии из-за уменьшения боли, меньшего количества послеоперационных осложнений, более короткой госпитализации, более ранней мобилизации, более раннего возвращения к работе и лучшего косметического эффекта ; однако, несмотря на эти преимущества, все еще предпринимаются усилия по уменьшению разреза брюшной полости и видимых рубцов после лапароскопии. [10] Недавние исследования привели к разработке транслюминальной эндоскопической хирургии через естественные отверстия (NOTES); однако, необходимо преодолеть многочисленные трудности, прежде чем будет принято более широкое клиническое применение NOTES, включая такие осложнения, как вскрытие полых внутренних органов, несостоятельные швы, отсутствие полностью разработанного инструментария и необходимость надежного анализа затрат и выгод. [11]

Многие хирурги пытались снизить заболеваемость послеоперационными ранами и улучшить косметические результаты при лапароскопической аппендэктомии, используя меньшее количество и меньшие порты. Коллмар и др. описали перемещение лапароскопических разрезов, чтобы скрыть их в естественном камуфляже, таком как надлобковая линия роста волос, для улучшения косметического эффекта. Кроме того, сообщения в литературе указывают на то, что минилапароскопическая аппендэктомия с использованием 2– или 3-мм или даже меньших инструментов вместе с одним 12-мм портом минимизирует боль и улучшает косметический эффект. Совсем недавно исследования Атеса и др. и Робертса и др. описали варианты интракорпоральной слинговой однопортовой лапароскопической аппендэктомии с хорошими клиническими результатами. [11]

Кроме того, усиливается тенденция к лапароскопической хирургии с одним разрезом (SILS) с использованием специального многопортового пупочного троакара. [12] При SILS наблюдается более традиционный взгляд на область хирургии по сравнению с NOTES. Оборудование, используемое для SILS, знакомо хирургам, уже проводящим лапароскопическую хирургию. Самое главное, что SILS легко преобразовать в обычную лапароскопию, добавив несколько троакаров; это преобразование в обычную лапароскопию называется «спасением порта». Было показано, что SILS осуществим, достаточно безопасен и косметически выгоден по сравнению со стандартной лапароскопией; однако эта новая техника требует специализированных инструментов и более сложна в освоении из-за потери триангуляции, столкновения инструментов, пересечения инструментов (перекрестная триангуляция) и отсутствия маневренности. [11] Существует дополнительная проблема уменьшения экспозиции и дополнительного финансового бремени приобретения специальных сочлененных или изогнутых коаксиальных инструментов. SILS все еще развивается, успешно используется во многих центрах, но ему еще предстоит пройти определенный путь, прежде чем он станет общепринятым. Это ограничивает его широкое использование, особенно в сельских или периферийных центрах с ограниченными ресурсами. [11]

Пациенты детского возраста

Удаление воспаленного аппендикса

У детей слепая кишка подвижна, что позволяет в большинстве случаев вывести слепокишечный аппендикс через пупок. Это привело к развитию хирургических методов, таких как лапароскопически-ассистированная трансумбиликальная аппендэктомия, которая позволяет провести всю операцию с помощью одного пупочного разреза и имеет значительные преимущества с точки зрения как восстановления, так и эстетического результата. [13]

Шрам после лапароскопической трансумбиликальной аппендэктомии у ребенка. Результат анестезии через месяц после операции.

Беременность

Аппендицит является наиболее распространенной неотложной проблемой, связанной с общей хирургией, которая возникает во время беременности. Существует естественное повышение уровня лейкоцитов в крови в дополнение к анатомическим изменениям аппендикса, которые происходят во время беременности. [14] Эти результаты, в дополнение к неспецифическим абдоминальным симптомам, затрудняют диагностику аппендицита. Аппендицит развивается чаще всего во втором триместре. [2] Если аппендицит развивается у беременной женщины, обычно выполняется аппендэктомия, которая не должна нанести вреда плоду . [15] Риск преждевременных родов составляет около 10%. [16] Риск гибели плода в периоперационном периоде после аппендэктомии при раннем остром аппендиците составляет от 3 до 5%. Риск гибели плода составляет 20% при перфорированном аппендиците. [17]

Были дебаты относительно того, какой хирургический подход предпочтительнее во время беременности. В целом, нет повышенного риска потери плода или преждевременных родов при лапароскопическом подходе (LA) по сравнению с открытым подходом (OA). Однако LA был связан с более короткой продолжительностью пребывания в больнице, а также с пониженным риском инфицирования раны. [2]

Позиционирование пациента имеет первостепенное значение для обеспечения безопасности плода во время процедуры. Это особенно важно в третьем триместре из-за потенциального сдавливания нижней полой вены, ведущей к увеличенной матке. Размещение пациента в положении лежа на левом боку под углом 30 градусов снимает это давление и предотвращает дистресс плода. [14]

Одной из проблемных областей, связанных с LA во время беременности, является пневмоперитонеум . Это приводит к повышению внутрибрюшного давления, что приводит к снижению венозного возврата и, следовательно, снижению сердечного выброса. Снижение сердечного выброса может привести к ацидозу плода и вызвать дистресс. Однако модель беременности на животных продемонстрировала, что давление инсуффляции 10-12 мм рт. ст. не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. SAGES (Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов) в настоящее время рекомендует давление инсуффляции 10-15 мм рт. ст. во время беременности. [2]

Восстановление

Шрам и синяк через 2 дня после операции
Рубец через 10 дней после операции

Исследование 2010 года показало, что средняя продолжительность пребывания в больнице для людей с аппендицитом в Соединенных Штатах составила 1,8 дня. Для людей с перфорированным (разорванным) аппендиксом средняя продолжительность пребывания составила 5,2 дня. [18]

Время восстановления после операции у каждого человека разное. У некоторых людей проходит до трех недель, прежде чем они полностью становятся активными; у других это может быть вопросом дней. В случае лапароскопической операции у пациента остается три скрепленных скобами шрама длиной около дюйма (2,5 см) между пупком и линией лобковых волос. Когда была проведена открытая аппендэктомия, у пациента остается шрам длиной 2–3 дюйма (5–7,5 см), который изначально будет сильно ушиблен. [19]

Осложнения

Одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений, связанных с аппендэктомией, является развитие инфекции в месте хирургического вмешательства (SSI). [20] Признаками и симптомами, указывающими на поверхностную SSI, являются покраснение, отек и болезненность вокруг разреза, которые чаще всего возникают на 4 или 5 день после операции. Эти симптомы часто предшествуют оттоку жидкости из разреза. Болезненность, выходящая за пределы покраснения вокруг разреза, в дополнение к развитию кожных пузырьков или булл, может быть признаком глубокой SSI. [20]

Пациенты с осложненным аппендицитом (перфорированный аппендицит) более склонны к развитию SSI, абсцесса брюшной полости или абсцесса таза в послеоперационный период. Первоначально считалось, что установка дренажа брюшной полости снижает риск этих послеоперационных осложнений. Однако не было обнаружено, что дренаж брюшной полости играет значительную роль в снижении SSI и привел к увеличению продолжительности пребывания в больнице в дополнение к увеличению стоимости операции. [21]

Частота

Около 327 000 аппендэктомий были выполнены во время госпитализации в США в 2011 году, что составляет 10,5 процедур на 10 000 населения. Аппендэктомии составили 2,1% всех операционных процедур в 2011 году. [22]

История

Аппендэктомия во Французской больнице в Тбилиси, Грузия , 1919 г.

Первая зарегистрированная успешная аппендэктомия была проведена в сентябре 1731 года английским хирургом Уильямом Куксли на трубочисте Аврааме Пайке. [23] [24] Вторая была 6 декабря 1735 года в больнице Святого Георгия в Лондоне, когда французский хирург Клавдий Амианд описал наличие перфорированного аппендикса в паховом грыжевом мешке 11-летнего мальчика. [8] Орган, по-видимому, был перфорирован булавкой, которую проглотил мальчик. Пациент, Ханвил Андерсен, выздоровел и был выписан через месяц. [25]

Гарри Хэнкок выполнил первую операцию на брюшной полости при аппендиците в 1848 году, но он не удалил аппендикс. [26] В 1889 году в Нью-Йорке Чарльз Макберни точно описал проявления и патогенез аппендицита и разработал учение о том, что ранняя аппендэктомия является лучшим методом лечения, позволяющим избежать перфорации и перитонита .

Были случаи аутоаппендэктомии. Одна из попыток была сделана Эваном О'Нилом Кейном в 1921 году, но операция была завершена его помощниками. Другим был Леонид Рогозов , которому в 1961 году пришлось провести операцию самому себе, поскольку он был единственным врачом на отдаленной антарктической базе. [27] [28]

13 сентября 1980 года Курт Земм выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию, открыв путь для гораздо более широкого применения малоинвазивной хирургии. [29] [30]

Расходы

Соединенные Штаты

Хотя аппендэктомия является стандартной хирургической процедурой, ее стоимость, как было установлено, значительно различается в Соединенных Штатах. Исследование 2012 года проанализировало данные 2009 года почти 20 000 взрослых пациентов, лечившихся от аппендицита в больницах Калифорнии. Исследователи изучили «только неосложненные эпизоды острого аппендицита», которые включали «визиты пациентов в возрасте от 18 до 59 лет с госпитализацией, которая длилась менее четырех дней с обычной выпиской домой». Самая низкая плата за удаление аппендикса составила 1529 долларов, а самая высокая — 182 955 долларов, что почти в 120 раз больше. Средняя плата составила 33 611 долларов. [31] [32] Хотя исследование было ограничено Калифорнией, исследователи указали, что результаты применимы в любой точке Соединенных Штатов. Многие, но не все, пациенты имеют какую-либо медицинскую страховку . [33]

Исследование Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения показало, что в 2010 году средняя стоимость пребывания в Соединенных Штатах в связи с аппендицитом составляла $7800. Для пребывания в случае разрыва аппендикса средняя стоимость составляла $12800. Большинство пациентов, поступивших в больницу, были застрахованы частной страховкой. [18]

Смотрите также

Ссылки

  1. ^ abc Backbourne, Lorne. Хирургический отзыв . Wolters Kluwer. С. 198–203.
  2. ^ abcd Ли, Сын Хван; Ли, Джин Ён; Чхве, Юн Ён; Ли, Джэ Гил (2019-04-25). «Лапароскопическая аппендэктомия против открытой аппендэктомии при подозрении на аппендицит во время беременности: систематический обзор и обновленный метаанализ». BMC Surgery . 19 (1): 41. doi : 10.1186/s12893-019-0505-9 . ISSN  1471-2482. PMC 6482586 . PMID  31023289. 
  3. ^ Исследовательская группа RIFT от имени West Midlands Research Collaborative (3 декабря 2019 г.). «Оценка моделей прогнозирования риска аппендицита у взрослых с подозрением на аппендицит». British Journal of Surgery . 107 (1): 73–86. doi : 10.1002/bjs.11440. ISSN  1365-2168. PMC 6972511. PMID 31797357  . 
  4. ^ Джаванмард-Эмамгисси, Ханна (3 сентября 2021 г.). «Антибиотики как альтернатива аппендэктомии у взрослых: 90-дневное наблюдение из проспективного многоцентрового когортного исследования». Британский журнал хирургии . 108 (11): 1351–1359. doi : 10.1093/bjs/znab287. PMC 8499866. PMID 34476484.  Архивировано из оригинала 8 сентября 2021 г. Получено 8 сентября 2021 г. 
  5. ^ CODA Collaborative (5 октября 2020 г.). «Рандомизированное исследование, сравнивающее антибиотики с аппендэктомией при аппендиците». The New England Journal of Medicine . 20 (383): 1907–1919. doi : 10.1056/NEJMoa2014320 . PMID  33017106. S2CID  222151141.
  6. ^ «Сравнение хирургии и антибиотиков при лечении взрослых с неосложненным аппендицитом — обновление данных для врачей | PCORI». www.pcori.org . 2024-05-06 . Получено 2024-05-25 .
  7. ^ [1] Архивировано 13 октября 2020 г. на Wayback Machine , Sell N, O'Donnell T, Saillant N. Лапароскопическая аппендэктомия и открытое восстановление пупочной грыжи. J Med Ins. 2019;2019(270) doi:https://jomi.com/article/270 Архивировано 18 июня 2022 г. на Wayback Machine
  8. ^ ab Yelon, Jay A.; Luchette, Fred A. (2013). Гериатрическая травма и интенсивная терапия. Springer Science & Business Media. ISBN 9781461485018.
  9. ^ abcdefghijk Zollinger, Robert (2016). Атлас хирургических операций Zollinger . McGraw-Hill Education. стр. 162. ISBN 978-0-07-179756-6.
  10. ^ Zollinger, Robert (2016). Атлас хирургических операций Zollinger . McGraw-Hill Education. стр. 49. ISBN 978-0-07-179756-6.
  11. ^ abcd Ashwin, Rammohan; Paramaguru, Jothishankar; Manimaran, AB; Naidu, RM (2012). «Двухпортовая против трехпортовой лапароскопической аппендэктомии: мост к наименее инвазивной хирургии». Journal of Minimal Access Surgery . 8 (4): 140–144. doi : 10.4103/0972-9941.103121 . PMC 3523451 . PMID  23248441. Архивировано из оригинала 2018-06-01 . Получено 2012-11-10 . 
  12. ^ Фар, Сасан Саид; Мирадж, Сепиде (октябрь 2016 г.). «Операция лапароскопии с одним разрезом: систематический обзор». Electronic Physician . 8 (10): 3088–3095. doi :10.19082/3088. ISSN  2008-5842. PMC 5133033 . PMID  27957308. 
  13. ^ Секиока, Акинори; Такахаси, Тошиаки; Ямото, Масая; Мияке, Хирому; Фукумото, Кодзи; Накая, Кенго; Номура, Акиёси; Ямада, Ютака; Урашихара, Наото (декабрь 2018 г.). «Результаты трансумбиликальной лапароскопической аппендэктомии и традиционной лапароскопической аппендэктомии при остром детском аппендиците в одном учреждении». Журнал лапароэндоскопических и передовых хирургических методов. Часть А. 28 (12): 1548–1552. дои : 10.1089/lap.2018.0306. ISSN  1557-9034. PMID  30088968. S2CID  51941735. Архивировано из оригинала 29.08.2022 . Получено 29.08.2022 .
  14. ^ ab "Войти | Библиотека здоровья". lwwhealthlibrary.com . Получено 2020-01-11 .
  15. ^ Факторы, которые развиваются во время беременности в руководстве Merck по диагностике и терапии, домашнее издание
  16. ^ Шварц Книга общей хирургии
  17. ^ Учебник хирургии Сабистона 2007.
  18. ^ ab Barrett ML, Hines AL, Andrews RM Тенденции в показателях перфорированного аппендикса, 2001–2010 Архивировано 2 августа 2018 г. в Wayback Machine . Статистический обзор HCUP № 159. Агентство по исследованиям и качеству в области здравоохранения, Роквилл, Мэриленд. Июль 2013 г.
  19. ^ "Хирургия 2 | PDF | Чрескожное коронарное вмешательство | Мастэктомия". Scribd . Архивировано из оригинала 2015-06-20 . Получено 03.02.2023 .
  20. ^ ab Таунсенд, Кортни (2017). Учебник хирургии Sabiston . Elsevier, Inc. стр. 241–280.
  21. ^ Ченг, Яо; Чжоу, Шии; Чжоу, Жунсин; Лу, Цзюн; Ву, Сидзя; Сюн, Сяньцзе; Йе, Хуэй; Линь, Исинь; У, Тайсян; Ченг, Наньшэн (07 февраля 2015 г.). «Дренаж брюшной полости для профилактики внутрибрюшинного абсцесса после открытой аппендэктомии по поводу осложненного аппендицита». Кокрейновская база данных систематических обзоров (2): CD010168. дои : 10.1002/14651858.CD010168.pub2. ISSN  1469-493X. ПМИД  25914903.
  22. ^ Weiss AJ; Elixhauser A.; Andrews RM (февраль 2014 г.). «Характеристики процедур в операционных больницах США, 2011 г.». Статистический обзор HCUP (170). Роквилл, Мэриленд: Агентство по исследованиям и качеству в здравоохранении. PMID  24716251. Архивировано из оригинала 28.03.2014 . Получено 28.03.2014 .
  23. ^ «Значительная часть кишечника отрезана после омертвения при грыже и вылечена». Медицинские очерки и наблюдения . 5 (1). Эдинбург: Общество по улучшению медицинских знаний: 427–31. 1742.
  24. ^ Селли, Питер (2016). «Уильям Куксли, Уильям Хантер и первый пациент, переживший удаление аппендикса в 1731 году – история болезни с 31-летним наблюдением». Журнал медицинской биографии . 24 (2): 180–3. doi :10.1177/0967772015591717. PMID  26758584. S2CID  1708483.
  25. ↑ Амианд, Клавдий (1735). «О паховом разрыве со штифтом в слепой кишке, инкрустированном камнем; и некоторые наблюдения о ранах в кишках». Philosophical Transactions of the Royal Society of London . 39 (443): 329–336. doi : 10.1098/rstl.1735.0071 .
  26. ^ Принципы хирургии Шварца (9-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. 2010. стр. 1075. ISBN 9780071547697.
  27. ^ Рогозов В.; Бермель Н. (2009). «Аутоаппендэктомия в Антарктике: отчет о случае». BMJ . 339 : b4965. doi :10.1136/bmj.b4965. PMID  20008968. S2CID  12503748. Архивировано из оригинала 2010-02-19 . Получено 2010-06-29 .
  28. ^ Лентати, Сара (5 мая 2015 г.). «Человек, который вырезал себе аппендикс». BBC News . Архивировано из оригинала 28 июля 2019 г. Получено 21 июня 2018 г.
  29. ^ Гжегож С. Литынский (1998). «Курт Земм и борьба со скептицизмом: эндоскопический гемостаз, лапароскопическая аппендэктомия и влияние Земма на «лапароскопическую революцию»». JSLS . 2 (3): 309–13. PMC 3015306 . PMID  9876762. 
  30. ^ Semm K (март 1983). «Эндоскопическая аппендэктомия». Эндоскопия . 15 (2): 59–64. doi :10.1055/s-2007-1021466. PMID  6221925. S2CID  45763958.
  31. ^ "Здравоохранение как „рыночный товар“? Аппендицит как пример исследования". Архивировано из оригинала 2014-11-10 . Получено 2012-04-27 .JournalistsResource.org, получено 25 апреля 2012 г.
  32. ^ Hsia, Renee Y.; Kothari, Abbas H.; Srebotnjak, Tanja; Maselli, Judy (2012). «Здравоохранение как «рыночный товар»? Аппендицит как пример». Архивы внутренней медицины . 172 (10): 818–9. doi :10.1001/archinternmed.2012.1173. PMC 3624019. PMID 22529183.  Архивировано из оригинала 20.02.2020 . Получено 27.04.2012 . 
  33. ^ Таннер, Линдси (24 апреля 2012 г.). «Исследование показывает, что аппендэктомия может стоить столько же, сколько дом». Florida Today . Мельбурн, Флорида. стр. 6A. Архивировано из оригинала 1 апреля 2019 г. Получено 25 апреля 2012 г.

Внешние ссылки

На Викискладе есть медиафайлы по теме Аппендэктомия .