Гидронефроз описывает гидростатическое расширение почечной лоханки и чашечек в результате препятствия току мочи вниз по течению. Альтернативно, гидроуретер описывает расширение мочеточника , а гидронефроуретер описывает расширение всего верхнего мочевого тракта (как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника).
Признаки и симптомы гидронефроза зависят от того, является ли обструкция острой или хронической , частичной или полной, односторонней или двусторонней. Гидронефроз, который возникает остро с внезапным началом (например, вызванный камнем в почке ), может вызвать сильную боль в области паха (между бедрами и ребрами), известную как почечная колика . Исторически этот тип боли описывался как «кризис Дитля». [1]
Напротив, гидронефроз, который развивается постепенно с течением времени, обычно вызывает либо тупой дискомфорт, либо отсутствие боли. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Обструкция, которая возникает в уретре или выходном отверстии мочевого пузыря, может вызвать боль и давление в результате растяжения мочевого пузыря. Блокирование потока мочи обычно приводит к инфекциям мочевыводящих путей , которые могут привести к дальнейшему развитию камней, лихорадке и крови или гною в моче . Если происходит полная обструкция, может последовать постренальная почечная недостаточность (обструктивная нефропатия). [2]
Анализы крови могут показать нарушение функции почек (повышенный уровень мочевины или креатинина ) или электролитный дисбаланс, такой как гипонатриемия или гиперхлоремический метаболический ацидоз . Анализ мочи может указать на повышенный pH из-за вторичного разрушения нефронов в пораженной почке, что ухудшает выведение кислоты. Физическое обследование у худого пациента может обнаружить пальпируемую массу в брюшной полости или на боку, вызванную увеличенной почкой. [ необходима цитата ]
Гидронефроз является результатом любого из нескольких аномальных патофизиологических явлений. Структурные аномалии соединений между почкой , мочеточником и мочевым пузырем , которые приводят к гидронефрозу, могут возникать во время развития плода. Некоторые из этих врожденных дефектов были идентифицированы как наследственные состояния, однако преимущества связывания генетического тестирования с ранней диагностикой не были определены. [3] Другие структурные аномалии могут быть вызваны травмой, хирургическим вмешательством или лучевой терапией. [ необходима цитата ]
Наиболее распространенными причинами гидронефроза у детей являются анатомические аномалии. К ним относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс , стриктура уретры и стеноз . Наиболее распространенной причиной гидронефроза у молодых людей являются камни в почках . У пожилых людей наиболее распространенной причиной гидронефроза является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или внутритазовые новообразования , такие как рак предстательной железы . [4]
Сдавление одного или обоих мочеточников может быть также вызвано другими дефектами развития, которые не полностью проявляются на стадии плода, такими как аномально расположенная вена, артерия или опухоль. Двустороннее сдавление мочеточников может возникнуть во время беременности из-за увеличения матки . Изменения уровня гормонов в это время также могут повлиять на сокращения мышц мочевого пузыря, что еще больше усложняет это состояние. [ необходима цитата ]
Источниками обструкции, которые могут возникнуть по другим различным причинам, являются камни в почках, тромбы или ретроперитонеальный фиброз . [5] Обзор 2019 года выявил три случая гидронефроза с почечной коликой, вызванных неправильно расположенными менструальными чашами, которые давили на мочеточник. После удаления чаш симптомы исчезали. [6]
Обструкция может быть частичной или полной и может возникнуть в любом месте от уретрального отверстия до почечных чашечек . Гидронефроз также может быть результатом ретроградного тока мочи из мочевого пузыря обратно в почки ( пузырно-мочеточниковый рефлюкс ), который может быть вызван некоторыми из перечисленных выше факторов, а также сдавливанием выходного отверстия мочевого пузыря в уретру увеличением простаты или каловым застреванием в прямой кишке (которая находится сразу за простатой), а также аномальными сокращениями мышц-детрузоров мочевого пузыря , возникающими в результате неврологической дисфункции ( нейрогенный мочевой пузырь ) или других мышечных расстройств. [2]
Гидронефроз вызывается обструкцией мочи перед почечной лоханкой. Обструкция вызывает расширение канальцев нефрона и уплощение выстилки канальцев в почках, что в свою очередь вызывает отек почечных чашечек. [4]
Гидронефроз может быть острым или хроническим . При остром гидронефрозе наблюдается полное восстановление функции почек. Однако при хроническом гидронефрозе наблюдается постоянная потеря функции почек даже после устранения обструкции. [4]
Обструкция, которая возникает в любом месте вдоль верхних мочевыводящих путей, приведет к повышению давления в структурах почки из-за невозможности провести мочу из почки в мочевой пузырь. Распространенными причинами обструкции верхних мочевыводящих путей являются обструктивные камни и обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), вызванная внутренним сужением мочеточников или вышележащим сосудом.
Обструкция, возникающая в нижних мочевых путях, также может вызывать это повышенное давление через рефлюкс мочи в почку. Распространенные причины включают дисфункцию мочевого пузыря (например, нейрогенный мочевой пузырь ) и уретральную обструкцию (например, задние уретральные клапаны у младенцев мужского пола) или сжатие (например, из-за гипертрофии предстательной железы у пожилых мужчин).
Во время беременности декстроротация (вращение вправо) матки может вызвать сдавление правого мочеточника, что делает гидронефроз более распространенным в правой почке, чем в левой. Кроме того, гормоны, такие как эстроген, прогестерон и простагландин, могут вызывать расширение мочеточника, что приводит к гидронефрозу, несмотря на отсутствие видимой обструкции вдоль мочевыводящих путей. [7]
Возможна пренатальная диагностика [8], и фактически большинство случаев у детей выявляются случайно при рутинном скрининговом УЗИ во время беременности. [9] Однако примерно половина всех пренатально выявленных гидронефрозов являются транзиторными и проходят к моменту рождения ребенка, а еще в 15% гидронефроз сохраняется, но не связан с обструкцией мочевыводящих путей (так называемый нерефлюксный, необструктивный гидронефроз). У этих детей регресс гидронефроза происходит спонтанно, обычно к 3 годам. Однако в остальных 35% случаев пренатального гидронефроза патологическое состояние может быть выявлено постнатально. [10]
Диагностическое обследование зависит от возраста пациента, а также от того, был ли гидронефроз обнаружен случайно или пренатально или связан с другими симптомами. Анализы крови (например, измерение креатинина) обычно показаны, хотя их следует интерпретировать осторожно. Даже в случаях тяжелого одностороннего гидронефроза общая функция почек может оставаться нормальной, поскольку непораженная почка будет компенсировать затрудненную почку. [ необходима цитата ]
Анализ мочи обычно проводится для определения наличия крови (что типично для камней в почках) или признаков инфекции (таких как положительная лейкоцитарная эстераза или нитрит). Нарушенная способность концентрировать или повышенный pH мочи (дистальный почечный канальцевый ацидоз) также часто встречаются из-за канальцевого стресса и травмы. [ необходима цитата ]
Визуализационные исследования, такие как внутривенная урограмма (IVU), почечная ультрасонография , КТ или МРТ , также являются важными исследованиями для определения наличия и/или причины гидронефроза. В то время как ультразвук позволяет визуализировать мочеточники и почки (и определить наличие гидронефроза и/или гидроуретера), IVU полезна для оценки анатомического расположения обструкции. Антеградная или ретроградная пиелография покажет результаты, аналогичные IVU, но также предлагает терапевтический вариант. Ультразвуковые исследования в реальном времени и допплеровские ультразвуковые исследования в сочетании с тестированием сосудистого сопротивления помогают определить, как данная обструкция влияет на мочеиспускательную функцию у пациентов с гидронефрозом. [11]
При определении причины гидронефроза место обструкции можно определить с помощью теста Уиттекера (или перфузии под давлением), при котором собирательная система почки получает доступ чрескожно , и жидкость вводится под высоким давлением и постоянной скоростью 10 мл/мин, одновременно измеряя давление в почечной лоханке . Повышение давления выше 22 см H2O предполагает , что система сбора мочи закупорена. При достижении этого измерения давления давление мочевого пузыря вычитается из первоначального показания внутреннего давления. (Тест был впервые описан Уиттекером в 1973 году для проверки гипотезы о том, что у пациентов, у которых гидронефроз сохраняется после абляции задних уретральных клапанов, мочеточники обычно не закупорены , даже если они могут быть расширены .) [11]
Кей рекомендует новорожденному , родившемуся с нелеченным внутриутробным гидронефрозом, пройти ультразвуковое исследование почек в течение двух дней после рождения. Почечная лоханка больше 12 мм у новорожденного считается аномальной и предполагает значительное расширение и возможные аномалии, такие как обструкция или морфологические аномалии в мочевыводящих путях. [11]
Выбор визуализации зависит от клинической картины (истории, симптомов и результатов обследования). В случае почечной колики (односторонняя боль в пояснице, обычно сопровождающаяся следами крови в моче) первоначальное исследование обычно представляет собой спиральную или винтовую КТ. Это имеет преимущество, показывая, есть ли какие-либо препятствия потоку мочи, вызывающие гидронефроз, а также демонстрируя функцию другой почки. Многие камни не видны на обычном рентгеновском снимке или внутривенной урографии, но 99% камней видны на КТ, и поэтому КТ становится распространенным выбором первоначального исследования. Однако КТ не используется, когда есть причина избегать воздействия радиации, например, во время беременности. [12] [13]
При случайном обнаружении пренатального гидронефроза первым исследованием, которое необходимо выполнить, является постнатальное УЗИ почек, поскольку, как уже отмечалось, многие случаи пренатального гидронефроза разрешаются спонтанно. Обычно это делается в течение первых нескольких дней после рождения, хотя существует некоторый риск того, что проведение визуализационного исследования на столь раннем этапе может пропустить некоторые случаи легкого гидронефроза из-за относительной олигурии новорожденного. Таким образом, некоторые эксперты рекомендуют проводить последующее УЗИ на 4–6 неделе, чтобы снизить ложноотрицательный уровень первоначального УЗИ. [14] Также обычно проводится цистоуретрограмма при мочеиспускании (VCUG), чтобы исключить возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса или анатомических аномалий, таких как задние уретральные клапаны. Наконец, если гидронефроз значительный и есть подозрение на обструкцию, например, обструкцию лоханочно-мочеточникового соединения (UPJ) или пузырно-мочеточникового соединения (UVJ), оправдано ядерное исследование с визуализацией, такое как сканирование MAG-3. [12]
Общество ультразвуковой диагностики плода (SFU) разработало систему классификации гидронефроза, изначально предназначенную для использования при гидронефрозе у новорожденных и младенцев, но теперь она используется и для классификации гидронефроза у взрослых: [16]
Лечение гидронефроза направлено на устранение обструкции и отвод мочи, которая скопилась за обструкцией. Поэтому конкретное лечение зависит от того, где находится обструкция. [13]
Острая обструкция верхних мочевыводящих путей обычно лечится путем установки нефростомической трубки. Хроническая обструкция верхних мочевыводящих путей лечится путем установки мочеточникового стента или пиелопластики . [12]
Обструкция нижних мочевыводящих путей (например, вызванная обструкцией оттока мочи из мочевого пузыря вследствие гипертрофии предстательной железы) обычно лечится путем введения мочевого катетера или надлобкового катетера . Хирургическое вмешательство не требуется во всех случаях, выявленных до рождения. [20]
Прогноз гидронефроза крайне изменчив и зависит от состояния, приведшего к гидронефрозу, от того, поражена ли одна (односторонняя) или обе (двусторонняя) почки, от предшествующей функции почек, от продолжительности гидронефроза (острый или хронический) и от того, возник ли гидронефроз в развивающихся или зрелых почках. [ необходима ссылка ]
Постоянное повреждение почек может возникнуть из-за длительного гидронефроза, вторичного по отношению к сдавлению почечной ткани и ишемии . [4]
Например, односторонний гидронефроз, вызванный обструктивным камнем, скорее всего, разрешится, когда камень выйдет, и вероятность выздоровления будет отличной. С другой стороны, тяжелый двусторонний пренатальный гидронефроз (такой, который возникает при задних уретральных клапанах ) скорее всего будет иметь плохой долгосрочный прогноз , поскольку обструкция во время развития почек вызывает постоянное повреждение почек, даже если обструкция устранена после рождения. [ необходима цитата ]
Гидронефроз может быть причиной пионефроза , который является неотложным урологическим состоянием. [21]
{{cite book}}
: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )