stringtranslate.com

гидронефроз

Гидронефроз описывает гидростатическое расширение почечной лоханки и чашечек в результате препятствия току мочи вниз по течению. Альтернативно, гидроуретер описывает расширение мочеточника , а гидронефроуретер описывает расширение всего верхнего мочевого тракта (как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника).

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы гидронефроза зависят от того, является ли обструкция острой или хронической , частичной или полной, односторонней или двусторонней. Гидронефроз, который возникает остро с внезапным началом (например, вызванный камнем в почке ), может вызвать сильную боль в области паха (между бедрами и ребрами), известную как почечная колика . Исторически этот тип боли описывался как «кризис Дитля». [1]

Напротив, гидронефроз, который развивается постепенно с течением времени, обычно вызывает либо тупой дискомфорт, либо отсутствие боли. Также могут возникнуть тошнота и рвота. Обструкция, которая возникает в уретре или выходном отверстии мочевого пузыря, может вызвать боль и давление в результате растяжения мочевого пузыря. Блокирование потока мочи обычно приводит к инфекциям мочевыводящих путей , которые могут привести к дальнейшему развитию камней, лихорадке и крови или гною в моче . Если происходит полная обструкция, может последовать постренальная почечная недостаточность (обструктивная нефропатия). [2]

Анализы крови могут показать нарушение функции почек (повышенный уровень мочевины или креатинина ) или электролитный дисбаланс, такой как гипонатриемия или гиперхлоремический метаболический ацидоз . Анализ мочи может указать на повышенный pH из-за вторичного разрушения нефронов в пораженной почке, что ухудшает выведение кислоты. Физическое обследование у худого пациента может обнаружить пальпируемую массу в брюшной полости или на боку, вызванную увеличенной почкой. [ необходима цитата ]

Причины

Гидронефроз является результатом любого из нескольких аномальных патофизиологических явлений. Структурные аномалии соединений между почкой , мочеточником и мочевым пузырем , которые приводят к гидронефрозу, могут возникать во время развития плода. Некоторые из этих врожденных дефектов были идентифицированы как наследственные состояния, однако преимущества связывания генетического тестирования с ранней диагностикой не были определены. [3] Другие структурные аномалии могут быть вызваны травмой, хирургическим вмешательством или лучевой терапией. [ необходима цитата ]

Наиболее распространенными причинами гидронефроза у детей являются анатомические аномалии. К ним относятся пузырно-мочеточниковый рефлюкс , стриктура уретры и стеноз . Наиболее распространенной причиной гидронефроза у молодых людей являются камни в почках . У пожилых людей наиболее распространенной причиной гидронефроза является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) или внутритазовые новообразования , такие как рак предстательной железы . [4]

Сдавление одного или обоих мочеточников может быть вызвано и другими дефектами развития, которые не полностью проявляются на стадии плода, например, аномально расположенной веной, артерией или опухолью. Двустороннее сдавление мочеточников может возникнуть во время беременности из-за увеличения матки . Изменения уровня гормонов в это время также могут повлиять на сокращения мышц мочевого пузыря, что еще больше усложняет это состояние. [ необходима цитата ]

Источниками обструкции, которые могут возникнуть по другим различным причинам, являются камни в почках, тромбы или ретроперитонеальный фиброз . [5] Обзор 2019 года выявил три случая гидронефроза с почечной коликой, вызванных неправильно расположенными менструальными чашами, которые давили на мочеточник. После удаления чаш симптомы исчезли. [6]

Обструкция может быть частичной или полной и может возникнуть в любом месте от уретрального отверстия до почечных чашечек . Гидронефроз также может быть результатом ретроградного тока мочи из мочевого пузыря обратно в почки ( пузырно-мочеточниковый рефлюкс ), который может быть вызван некоторыми из перечисленных выше факторов, а также сдавливанием выходного отверстия мочевого пузыря в уретру увеличением простаты или каловым застреванием в прямой кишке (которая находится сразу за простатой), а также аномальными сокращениями мышц-детрузоров мочевого пузыря , возникающими в результате неврологической дисфункции ( нейрогенный мочевой пузырь ) или других мышечных расстройств. [2]

Патофизиология

Гидронефроз вызывается обструкцией мочи перед почечной лоханкой. Обструкция вызывает расширение канальцев нефрона и уплощение выстилки канальцев в почках, что в свою очередь вызывает отек почечных чашечек. [4]

Гидронефроз может быть острым или хроническим . При остром гидронефрозе наблюдается полное восстановление функции почек. Однако при хроническом гидронефрозе наблюдается постоянная потеря функции почек даже после устранения обструкции. [4]

Обструкция, которая возникает в любом месте вдоль верхних мочевыводящих путей, приведет к повышению давления в структурах почки из-за невозможности провести мочу из почки в мочевой пузырь. Распространенными причинами обструкции верхних мочевыводящих путей являются обструктивные камни и обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС), вызванная внутренним сужением мочеточников или вышележащим сосудом.

Обструкция, возникающая в нижних мочевых путях, также может вызывать это повышенное давление через рефлюкс мочи в почку. Распространенные причины включают дисфункцию мочевого пузыря (например, нейрогенный мочевой пузырь ) и уретральную обструкцию (например, задние уретральные клапаны у младенцев мужского пола) или сжатие (например, из-за гипертрофии предстательной железы у пожилых мужчин).

Во время беременности декстроротация (вращение вправо) матки может вызвать сдавление правого мочеточника, что делает гидронефроз более распространенным в правой почке, чем в левой. Кроме того, гормоны, такие как эстроген, прогестерон и простагландин, могут вызывать расширение мочеточника, что приводит к гидронефрозу, несмотря на отсутствие видимой обструкции вдоль мочевыводящих путей. [7]

Диагноз

Гидронефроз, вызванный камнем в области мочеточниково-пузырькового соединения, обнаруженный при КТ

Пренатальная диагностика возможна, [8] и фактически большинство случаев у детей случайно обнаруживаются при рутинном скрининговом УЗИ, проводимом во время беременности. [9] Однако примерно половина всех пренатально выявленных гидронефрозов являются транзиторными и проходят к моменту рождения ребенка, а еще в 15% гидронефроз сохраняется, но не связан с обструкцией мочевыводящих путей (так называемый нерефлюксный, необструктивный гидронефроз). У этих детей регресс гидронефроза происходит спонтанно, обычно к 3 годам. Однако в остальных 35% случаев пренатального гидронефроза патологическое состояние может быть выявлено постнатально. [10]

Диагностическое обследование зависит от возраста пациента, а также от того, был ли гидронефроз обнаружен случайно или пренатально или связан с другими симптомами. Анализы крови (например, измерение креатинина) обычно показаны, хотя их следует интерпретировать осторожно. Даже в случаях тяжелого одностороннего гидронефроза общая функция почек может оставаться нормальной, поскольку непораженная почка будет компенсировать затрудненную почку. [ необходима цитата ]

Анализ мочи обычно проводится для определения наличия крови (что типично для камней в почках) или признаков инфекции (таких как положительная лейкоцитарная эстераза или нитрит). Нарушенная способность концентрировать или повышенный pH мочи (дистальный почечный канальцевый ацидоз) также часто встречаются из-за канальцевого стресса и травмы. [ необходима цитата ]

Исследования изображений

Визуализационные исследования, такие как внутривенная урограмма (IVU), почечная ультрасонография , КТ или МРТ , также являются важными исследованиями для определения наличия и/или причины гидронефроза. В то время как ультразвук позволяет визуализировать мочеточники и почки (и определить наличие гидронефроза и/или гидроуретера), IVU полезна для оценки анатомического расположения обструкции. Антеградная или ретроградная пиелография покажет результаты, аналогичные IVU, но также предлагает терапевтический вариант. Ультразвуковые исследования в реальном времени и допплеровские ультразвуковые исследования в сочетании с тестированием сосудистого сопротивления помогают определить, как данная обструкция влияет на мочеиспускательную функцию у пациентов с гидронефрозом. [11]

При определении причины гидронефроза место обструкции можно определить с помощью теста Уиттекера (или перфузии под давлением), при котором собирательная система почки получает доступ чрескожно , и жидкость вводится под высоким давлением и постоянной скоростью 10 мл/мин, одновременно измеряя давление в почечной лоханке . Повышение давления выше 22 см H2O предполагает , что система сбора мочи закупорена. При достижении этого измерения давления давление мочевого пузыря вычитается из первоначального показания внутреннего давления. (Тест был впервые описан Уиттекером в 1973 году для проверки гипотезы о том, что у пациентов, у которых гидронефроз сохраняется после абляции задних уретральных клапанов, мочеточники обычно не закупорены , даже если они могут быть расширены .) [11]

Кей рекомендует новорожденному , родившемуся с нелеченным внутриутробным гидронефрозом, пройти ультразвуковое исследование почек в течение двух дней после рождения. Почечная лоханка больше 12 мм у новорожденного считается аномальной и предполагает значительное расширение и возможные аномалии, такие как обструкция или морфологические аномалии в мочевыводящих путях. [11]

Выбор визуализации зависит от клинической картины (истории, симптомов и результатов обследования). В случае почечной колики (односторонняя боль в пояснице, обычно сопровождающаяся следами крови в моче) первоначальное исследование обычно представляет собой спиральную или винтовую КТ. Это имеет преимущество, показывая, есть ли какие-либо препятствия потоку мочи, вызывающие гидронефроз, а также демонстрируя функцию другой почки. Многие камни не видны на обычном рентгеновском снимке или внутривенной урографии, но 99% камней видны на КТ, и поэтому КТ становится распространенным выбором первоначального исследования. Однако КТ не используется, когда есть причина избегать воздействия радиации, например, во время беременности. [12] [13]

При случайном обнаружении пренатального гидронефроза первым исследованием, которое необходимо выполнить, является постнатальное УЗИ почек, поскольку, как уже отмечалось, многие случаи пренатального гидронефроза разрешаются спонтанно. Обычно это делается в течение первых нескольких дней после рождения, хотя существует некоторый риск того, что получение визуализационного исследования на таком раннем этапе может пропустить некоторые случаи легкого гидронефроза из-за относительной олигурии новорожденного. Таким образом, некоторые эксперты рекомендуют проводить последующее УЗИ на 4–6 неделе, чтобы снизить ложноотрицательный уровень первоначального УЗИ. [14] Также обычно проводится микционная цистоуретрограмма ( VCUG), чтобы исключить возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса или анатомических аномалий, таких как задние уретральные клапаны. Наконец, если гидронефроз значительный и есть подозрение на обструкцию, например, обструкцию лоханочно-мочеточникового соединения (UPJ) или пузырно-мочеточникового соединения (UVJ), оправдано ядерное исследование визуализации, такое как сканирование MAG-3. [12]

Оценка

Общество ультразвуковой диагностики плода (SFU) разработало систему классификации гидронефроза, изначально предназначенную для использования при гидронефрозе у новорожденных и младенцев, но теперь она используется и для классификации гидронефроза у взрослых: [16]

Уход

Левосторонний гидронефроз у человека с атрофией правой почки. Стент также присутствует (изображение ниже).
Левосторонний гидронефроз, коронарная проекция. Стент также присутствует.

Лечение гидронефроза направлено на устранение обструкции и отвод мочи, которая скопилась за обструкцией. Поэтому конкретное лечение зависит от того, где находится обструкция. [13]

Острая обструкция верхних мочевыводящих путей обычно лечится путем установки нефростомической трубки. Хроническая обструкция верхних мочевыводящих путей лечится путем установки мочеточникового стента или пиелопластики . [12]

Обструкция нижних мочевыводящих путей (например, вызванная обструкцией оттока мочи из мочевого пузыря вследствие гипертрофии предстательной железы) обычно лечится путем введения мочевого катетера или надлобкового катетера . Хирургическое вмешательство не требуется во всех случаях, выявленных до рождения. [20]

Прогноз

Прогноз гидронефроза крайне изменчив и зависит от состояния, приведшего к гидронефрозу, от того, поражена ли одна (односторонняя) или обе (двусторонняя) почки, от предшествующей функции почек, от продолжительности гидронефроза (острый или хронический) и от того, возник ли гидронефроз в развивающихся или зрелых почках. [ необходима ссылка ]

Постоянное повреждение почек может возникнуть из-за длительного гидронефроза, вторичного по отношению к сдавлению почечной ткани и ишемии . [4]

Например, односторонний гидронефроз, вызванный обструктивным камнем, скорее всего, разрешится, когда камень выйдет, и вероятность выздоровления будет отличной. С другой стороны, тяжелый двусторонний пренатальный гидронефроз (такой, который возникает при задних уретральных клапанах ) скорее всего будет иметь плохой долгосрочный прогноз , поскольку обструкция во время развития почек вызывает постоянное повреждение почек, даже если обструкция устранена после рождения. [ необходима цитата ]

Гидронефроз может быть причиной пионефроза , который является неотложным урологическим состоянием. [21]

Ссылки

  1. ^ Mergener K, Weinerth JL, Baillie J (декабрь 1997 г.). «Кризис Дитля: синдром эпизодической боли в животе урологического происхождения, который может быть показан гастроэнтерологу». Американский журнал гастроэнтерологии . 92 (12): 2289–2291. PMID  9399772.
  2. ^ ab "Гидронефроз: Справочник Merck по домашнему здоровью". Нью-Джерси: Merck and Co., Inc. 2009. Получено 5 ноября 2010 г.
  3. ^ Тока HR, Тока О, Харири А, Нгуен HT (июль 2010 г.). «Врожденные аномалии почек и мочевыводящих путей». Семинары по нефрологии . 30 (4): 374–386. doi :10.1016/j.semphanrol.2010.06.004. ПМИД  20807610.
  4. ^ abcd Capriotti T, Frizzell JP (2016). Патофизиология: вводные концепции и клинические перспективы . Филадельфия. ISBN 978-0-8036-1571-7. OCLC  900626405.{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  5. ^ Koh JS, Wong MY, Li MK, Foo KT (сентябрь 1998 г.). «Идиопатический ретроперитонеальный фиброз с двусторонней обструкцией нижнего отдела мочеточника — отчет о клиническом случае с обзором литературы». Singapore Medical Journal . 39 (9): 416–417. PMID  9885722.
  6. ^ Эйк, Анна Мария ван; Зулайка, Гарази; Ленчнер, Маделин; Мейсон, Линда; Сиваками, Мутусами; Ниотач, Элизабет; Унгер, Хольгер; Лазерсон, Кайла ; Филлипс-Ховард, Пенелопа А. (2019-08-01). «Использование менструальной чаши, утечка, приемлемость, безопасность и доступность: систематический обзор и метаанализ». The Lancet Public Health . 4 (8): e376–e393. doi : 10.1016/S2468-2667(19)30111-2 . ISSN  2468-2667. PMC 6669309. PMID 31324419  . 
  7. ^ Weiss JP (июнь 2004 г.). «Урологические проблемы во время беременности». TheScientificWorldJournal . 4 (Suppl 1): 364–376. doi : 10.1100 /tsw.2004.92 . PMC 5956501. PMID  15349560. 
  8. ^ Estrada CR (июль 2008 г.). «Пренатальный гидронефроз: ранняя оценка». Current Opinion in Urology . 18 (4): 401–403. doi :10.1097/MOU.0b013e328302edfe. PMID  18520762. S2CID  6169141.
  9. ^ Woodward M, Frank D (январь 2002 г.). «Послеродовое лечение дородового гидронефроза». BJU International . 89 (2): 149–156. doi :10.1046/j.1464-4096.2001.woodward.2578.x. PMID  11849184. S2CID  34661487.
  10. ^ Carmody JB, Carmody RB (декабрь 2011 г.). «Вопрос от врача: лечение пренатального гидронефроза». Pediatrics in Review . 32 (12): e110–e112. doi :10.1542/pir.32-12-e110. PMID  22135428.
  11. ^ abc Кей, Роберт, доктор медицины «Оценка гидронефроза у детей» в «Секреты урологии » , 2-е изд. Резника и Новика; 1999, Ханли и Белфус
  12. ^ abc "Гидронефроз". NHS . 3 апреля 2018 г. Получено 24 июля 2021 г.
  13. ^ ab "Гидронефроз". Библиотека медицинских концепций Lecturio . Получено 24 июля 2021 г.
  14. ^ Aksu N, Yavaşcan O, Kangin M, Kara OD, Aydin Y, Erdoğan H и др. (сентябрь 2005 г.). «Послеродовое ведение младенцев с антенатально выявленным гидронефрозом». Детская нефрология . 20 (9): 1253–1259. doi :10.1007/s00467-005-1989-3. PMID  16025288. S2CID  28080264.
  15. ^ abcd "UOTW #10 - Ультразвук недели". Ультразвук недели . 22 июля 2014 г. Получено 27 мая 2017 г.
  16. ^ Баскин Л.С. "Обзор гидронефроза плода. Версия Версия 29.0". UpToDate . Получено 25.04.2017 .Последнее обновление: 20 апр. 2017 г.
  17. ^ abc Д'Аддарио V, Капуано П., Вольпе Г (2014). «Глава 13: Пороки развития мочевыделительной системы». В Д'Аддарио V (ред.). Базовый учебник школы Дональда по ультразвуку в акушерстве и гинекологии . JP Medical Ltd. с. 189. ИСБН 9789351523376.
  18. ^ Bowra J, McGinn S (2011). "Глава 7: Почечный тракт". В Bowra J, McLaughlin R (ред.). Emergency Ultrasound Made Easy (2-е изд.). Elsevier Health Sciences. стр. 78. ISBN 9780702048722.
  19. ^ Emamian SA, Nielsen MB, Pedersen JF, Ytte L (сентябрь 1993 г.). «Сонографическая оценка внешнего вида почек у 665 взрослых добровольцев. Корреляция с возрастом и ожирением». Acta Radiologica . 34 (5): 482–485. doi :10.3109/02841859309175388. PMID  8369185.
  20. ^ Онен А. (декабрь 2007 г.). «Лечение и исход пренатально выявленного гидронефроза у новорожденных». Журнал детской урологии . 3 (6): 469–476. doi :10.1016/j.jpurol.2007.05.002. PMID  18947797.
  21. ^ Лонгмор М. (2014). Оксфордский справочник по клинической медицине . Оксфорд: Oxford University Press.