stringtranslate.com

Гипогликемия

Гипогликемия ( американский английский ), также пишется как гипогликемия или гипогликемия ( британский английский ), иногда называемая низким уровнем сахара в крови , представляет собой падение уровня сахара в крови до уровня ниже нормы, обычно ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). [1] [3] Триада Уиппла используется для правильного определения эпизодов гипогликемии. [2] Она определяется как уровень глюкозы в крови ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), симптомы, связанные с гипогликемией, и разрешение симптомов, когда уровень сахара в крови возвращается к норме. [1] Гипогликемия может привести к головной боли , усталости, неловкости, проблемам с речью, спутанности сознания , учащенному сердцебиению , потоотделению , дрожью, нервозности , голоду, потере сознания , судорогам или смерти. [1] [3] [2] Симптомы обычно появляются быстро. [1]

Наиболее распространенной причиной гипогликемии являются лекарства, используемые для лечения диабета, такие как инсулин , сульфонилмочевины и бигуаниды . [3] [2] [6] Риск выше у диабетиков, которые ели меньше обычного, недавно занимались спортом или употребляли алкоголь . [1] [3] [2] Другие причины гипогликемии включают тяжелое заболевание, сепсис , почечную недостаточность , заболевания печени , гормональный дефицит, опухоли, такие как инсулиномы или не-В-клеточные опухоли, врожденные нарушения обмена веществ и несколько лекарств. [1] [3] [2] Низкий уровень сахара в крови может наблюдаться у в остальном здоровых новорожденных, которые не ели в течение нескольких часов. [7]

Гипогликемия лечится употреблением сладкой пищи или напитка, например, таблеток или геля глюкозы, яблочного сока, газированного напитка или леденцов. [1] [3] [2] Человек должен быть в сознании и иметь возможность глотать. [1] [3] Цель состоит в том, чтобы потреблять 10–20 граммов углеводов, чтобы поднять уровень глюкозы в крови до минимума 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). [3] [2] Если человек не может принимать пищу через рот, может помочь инъекция или вдувание глюкагона . [1] [3] [8] Лечение гипогликемии, не связанной с диабетом, включает лечение основной проблемы. [3] [2]

Среди людей с диабетом профилактика начинается с изучения признаков и симптомов гипогликемии. [3] [2] Лекарства от диабета, такие как инсулин , сульфонилмочевины и бигуаниды , также можно скорректировать или прекратить для предотвращения гипогликемии. [3] [2] Рекомендуется частое и регулярное тестирование уровня глюкозы в крови. [1] [3] Некоторые могут посчитать непрерывные мониторы глюкозы с инсулиновыми помпами полезными для лечения диабета и профилактики гипогликемии. [3]

Определение

Гипогликемия , также называемая низким уровнем сахара в крови или низким уровнем глюкозы в крови, — это уровень сахара в крови ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). [3] [5]

Уровень сахара в крови естественным образом колеблется в течение дня, организм обычно поддерживает уровень между 70 и 110 мг/дл (3,9–6,1 ммоль/л). [3] [2] Хотя 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) является нижним пределом нормы глюкозы, симптомы гипогликемии обычно не проявляются, пока уровень сахара в крови не упадет до 55 мг/дл (3,0 ммоль/л) или ниже. [3] [2] Уровень глюкозы в крови, при котором развиваются симптомы гипогликемии, у человека с несколькими предыдущими эпизодами гипогликемии может быть еще ниже. [2]

триада Уиппла

Симптомы низкого уровня сахара в крови сами по себе не являются достаточно специфичными для характеристики эпизода гипогликемии. [2] Единичный показатель уровня сахара в крови ниже 70 мг/дл также недостаточно специфичен для характеристики эпизода гипогликемии. [2] Триада Уиппла представляет собой набор из трех условий, которые должны быть соблюдены для точной характеристики эпизода гипогликемии. [2]

Эти три условия следующие:

  1. Присутствуют признаки и симптомы гипогликемии (см. раздел ниже « Признаки и симптомы» ) [2] [9]
  2. Присутствует низкий уровень глюкозы в крови, обычно менее 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) [2]
  3. Признаки и симптомы гипогликемии исчезают после того, как уровень глюкозы в крови возвращается к норме [2]

Возраст

Самая большая разница в уровнях глюкозы в крови между взрослыми и детьми наблюдается у новорожденных в течение первых 48 часов жизни. [7] После первых 48 часов жизни Детское эндокринное общество отмечает, что между взрослыми и детьми наблюдается небольшая разница в уровне глюкозы в крови и использовании глюкозы. [7] В течение 48-часового неонатального периода у новорожденного после рождения происходит корректировка уровней глюкагона и адреналина , что может вызвать временную гипогликемию. [7] В результате возникли трудности в разработке руководств по интерпретации и лечению низкого уровня глюкозы в крови у новорожденных в возрасте менее 48 часов. [7] После анализа данных Детское эндокринное общество пришло к выводу, что новорожденные в возрасте менее 48 часов начинают реагировать на гипогликемию при уровнях глюкозы в сыворотке 55–65 мг/дл (3,0–3,6 ммоль/л). [7] Это контрастирует со значением у взрослых, детей и младенцев старшего возраста, которое составляет приблизительно 80–85 мг/дл (4,4–4,7 ммоль/л). [7]

У детей в возрасте старше 48 часов уровень глюкозы в сыворотке в среднем колеблется от 70 до 100 мг/дл (3,9–5,5 ммоль/л), что аналогично показателям взрослых. [7] Пожилые пациенты и пациенты, принимающие таблетки от диабета, такие как сульфонилмочевины, с большей вероятностью страдают от тяжелого гипогликемического эпизода. [10] [11] Триада Уиппла используется для выявления гипогликемии у детей, которые могут сообщить о своих симптомах. [7]

Дифференциальная диагностика

Другие состояния, которые могут проявляться одновременно с гипогликемией, включают следующее:

Признаки и симптомы

Симптомы гипогликемии делятся на две основные категории. [3] Первая категория — это симптомы, вызванные низким уровнем глюкозы в мозге, называемые нейрогликопеническими симптомами. [3] Вторая категория симптомов вызвана реакцией организма на низкий уровень глюкозы в мозге, называемыми адренергическими симптомами. [3]

У каждого человека проявляются разные симптомы гипогликемии, поэтому у человека с гипогликемией могут отсутствовать все перечисленные выше симптомы. [3] [5] [4] Симптомы также имеют тенденцию к быстрому проявлению. [5] Важно быстро получить измерение уровня глюкозы в крови у человека с симптомами гипогликемии, чтобы правильно определить эпизод гипогликемии. [5] [2]

Патофизиология

Глюкоза является основным источником энергии для мозга, и существует ряд механизмов для предотвращения гипогликемии и защиты энергоснабжения мозга. [3] [16] Организм может регулировать выработку и высвобождение инсулина , регулировать выработку глюкозы печенью и регулировать использование глюкозы организмом. [3] [16] Организм естественным образом вырабатывает гормон инсулин в органе, называемом поджелудочной железой . [3] Инсулин помогает регулировать количество глюкозы в организме, особенно после еды. [3] Глюкагон — еще один гормон, участвующий в регуляции уровня глюкозы в крови, и его можно рассматривать как противоположность инсулину. [3] Глюкагон помогает повышать уровень глюкозы в крови, особенно в состояниях голода. [3]

Когда уровень сахара в крови падает до нижнего нормального диапазона, первой линией защиты от гипогликемии является снижение высвобождения инсулина поджелудочной железой . [3] [16] Это падение инсулина позволяет печени увеличить гликогенолиз . [3] [16] Гликогенолиз — это процесс распада гликогена , который приводит к образованию глюкозы. [3] [16] Гликоген можно рассматривать как неактивную, хранимую форму глюкозы. [3] Снижение уровня инсулина также способствует увеличению глюконеогенеза в печени и почках . [3] [16] Глюконеогенез — это процесс производства глюкозы из неуглеводных источников , поставляемых из мышц и жира. [3] [16]

Как только уровень глюкозы в крови падает ниже нормы, включаются дополнительные защитные механизмы для предотвращения гипогликемии. [3] [16] Поджелудочная железа получает сигнал вырабатывать глюкагон , гормон , который увеличивает выработку глюкозы печенью и почками, а также усиливает расщепление мышц и жира для обеспечения глюконеогенеза . [3] [17] Если повышенный уровень глюкагона не повышает уровень сахара в крови до нормы, надпочечники выделяют адреналин . [3] [16] Адреналин также усиливает глюконеогенез и гликогенолиз , одновременно уменьшая использование глюкозы органами, защищая снабжение мозга глюкозой. [3] [16]

После продолжительной гипогликемии кортизол и гормон роста высвобождаются для продолжения глюконеогенеза и гликогенолиза , а также для предотвращения использования глюкозы другими органами. [3] [16] Эффекты кортизола и гормона роста гораздо менее эффективны, чем у адреналина. [ 3] [16] В состоянии гипогликемии мозг также подает сигнал о чувстве голода и побуждает человека есть, пытаясь увеличить уровень глюкозы. [3] [16]

Причины

Гипогликемия чаще всего встречается у больных диабетом, которые лечатся инсулином , глинидами и сульфонилмочевинами . [3] [2] Гипогликемия редко встречается у людей без диабета, поскольку существует множество регуляторных механизмов для надлежащего баланса глюкозы , инсулина и глюкагона . [3] [2] Более подробную информацию о глюкозе , инсулине и глюкагоне см . в разделе «Патофизиология».

Диабетики

Лекарства

Наиболее распространенной причиной гипогликемии у диабетиков являются препараты, используемые для лечения диабета, такие как инсулин , сульфонилмочевины и бигуаниды . [3] [2] [6] Это часто происходит из-за чрезмерных доз или несвоевременного приема. [3] Иногда диабетики могут принимать инсулин в ожидании еды или перекуса; затем забывание или пропуск приема пищи или перекуса может привести к гипогликемии. [3] Это происходит из-за повышенного уровня инсулина без наличия глюкозы из запланированного приема пищи. [3]

Нечувствительность к гипогликемии

Повторяющиеся эпизоды гипогликемии могут привести к гипогликемической неосведомленности или снижению способности распознавать гипогликемию. [18] [19] [20] По мере того, как диабетики испытывают больше эпизодов гипогликемии, уровень глюкозы в крови, который вызывает симптомы гипогликемии, снижается. [18] [19] [20] Другими словами, люди без гипогликемической неосведомленности испытывают симптомы гипогликемии при уровне глюкозы в крови около 55 мг/дл (3,0 ммоль/л). [3] [2] Те, у кого гипогликемическая неосведомленность испытывают симптомы гипогликемии при гораздо более низких уровнях глюкозы в крови. [18] [19] [20] Это опасно по ряду причин. [18] [19] [20] Человек с гипогликемией не только осознает гипогликемию при очень низком уровне глюкозы в крови, но ему также требуются высокие уровни углеводов или глюкагона, чтобы восстановить уровень глюкозы в крови до нормального уровня. [18] [19] [20] Эти люди также подвержены гораздо большему риску тяжелой гипогликемии. [18] [19] [20]

Хотя точная причина гипогликемической неосведомленности все еще изучается, считается, что у этих людей постепенно начинает развиваться меньше симптомов адренергического типа, что приводит к потере симптомов нейрогликопенического типа. [19] [20] Нейрогликопенические симптомы вызваны низким уровнем глюкозы в мозге и могут привести к усталости, спутанности сознания, затруднению речи, судорогам и потере сознания. [3] Адренергические симптомы вызваны реакцией организма на низкий уровень глюкозы в мозге и могут привести к учащенному сердцебиению, потоотделению, нервозности и голоду. [3] Более подробное объяснение нейрогликопенических и адренергических симптомов см. в разделе выше « Признаки и симптомы» .

С точки зрения эпидемиологии, неосведомленность о гипогликемии наблюдается у 20–40% больных диабетом 1 типа. [18] [20] [21]

Другие причины

Другие причины гипогликемии у больных диабетом включают следующее:

Недиабетики

Тяжелая болезнь

Серьезное заболевание может привести к низкому уровню сахара в крови. [1] [3] [2] [16] Тяжелое заболевание многих систем органов может вызвать гипогликемию как вторичную проблему. [3] [2] Гипогликемия особенно распространена среди пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, или среди тех, кому в рамках плана лечения отказывают в еде и питье. [3] [16]

Сепсис , частая причина гипогликемии при серьезных заболеваниях, может привести к гипогликемии многими способами. [3] [16] В состоянии сепсиса организм использует большое количество глюкозы для получения энергии. [3] [16] Использование глюкозы еще больше увеличивается за счет выработки цитокинов . [3] Цитокины — это белок, вырабатываемый организмом в состоянии стресса, особенно при борьбе с инфекцией. [3] Цитокины могут подавлять выработку глюкозы, еще больше уменьшая запасы энергии в организме. [3] Наконец, печень и почки являются местами выработки глюкозы, и в состоянии сепсиса эти органы могут не получать достаточного количества кислорода, что приводит к снижению выработки глюкозы из-за повреждения органов. [3]

Другие причины серьезных заболеваний, которые могут вызвать гипогликемию, включают печеночную и почечную недостаточность. [ 3] [16] Печень является основным местом выработки глюкозы в организме, и любая печеночная недостаточность или повреждение приведет к снижению выработки глюкозы. [3] [16] Хотя почки также являются местами выработки глюкозы, их неспособность вырабатывать глюкозу не является достаточно значительной, чтобы вызвать гипогликемию. [3] Вместо этого почки отвечают за выведение инсулина из организма, и когда эта функция нарушается при почечной недостаточности, инсулин остается в циркуляции дольше, что приводит к гипогликемии. [3]

Наркотики

Было выявлено несколько лекарственных препаратов, которые могут вызывать гипогликемию различными способами. [3] [2] [22] Доказательства среднего качества указывают на нестероидный противовоспалительный препарат индометацин и противомалярийный препарат хинин . [3] [2] [22] Доказательства низкого качества указывают на литий , используемый при биполярном расстройстве . [2] [22] Наконец, доказательства очень низкого качества указывают на ряд лекарственных препаратов от гипертонии , включая ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (также называемые ингибиторами АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (также называемые БРА) и β-адреноблокаторы (также называемые бета-блокаторами). [3] [2] [22] Другие лекарства с очень низким качеством доказательств включают антибиотики левофлоксацин и триметоприм-сульфаметоксазол , блокатор прогестерона мифепристон , антиаритмический дизопирамид , антикоагулянт гепарин и химиотерапевтический меркаптопурин . [2] [22]

Если человек без диабета случайно примет лекарства, которые традиционно используются для лечения диабета, это также может вызвать гипогликемию. [3] [2] К таким лекарствам относятся инсулин , глиниды и сульфонилмочевины . [3] [2] Это может произойти из-за врачебных ошибок в медицинском учреждении или из-за фармацевтических ошибок, также называемых ятрогенной гипогликемией. [3]

Тайное использование инсулина

Когда люди принимают инсулин без необходимости, чтобы намеренно вызвать гипогликемию, это называется скрытым использованием инсулина или искусственной гипогликемией . [3] [2] [23] Некоторые люди могут использовать инсулин, чтобы вызвать потерю веса, тогда как для других это может быть связано с симуляцией или искусственным расстройством , которое является психическим расстройством. [23] Демографические данные, затронутые искусственной гипогликемией, включают женщин в возрасте 30–40 лет, особенно тех, кто страдает диабетом, родственников с диабетом, работников здравоохранения или тех, у кого в анамнезе есть психиатрическое расстройство. [3] [23] Классический способ выявления скрытого использования инсулина — это анализ крови, показывающий высокий уровень инсулина с низким уровнем С-пептида и проинсулина . [3] [23]

Злоупотребление алкоголем

Выработка глюкозы блокируется алкоголем. [3] У тех, кто злоупотребляет алкоголем, гипогликемия может быть вызвана многодневным запоем, связанным с незначительным приемом пищи или без нее. [1] [3] Причина гипогликемии многофакторна, когда гликоген истощается в состоянии голодания . [3] Затем запасы гликогена не могут быть восполнены из-за отсутствия приема пищи, все это усугубляется угнетением выработки глюкозы алкоголем. [3]

Дефицит гормонов

Дети с первичной надпочечниковой недостаточностью, также называемой болезнью Аддисона , могут испытывать гипогликемию после длительных периодов голодания . [3] Болезнь Аддисона связана с хронически низким уровнем гормона стресса кортизола , что приводит к снижению выработки глюкозы. [3]

Гипопитуитаризм , приводящий к снижению уровня гормона роста , является еще одной причиной гипогликемии у детей, особенно при длительных периодах голодания или повышенных физических нагрузках. [3]

Врожденные нарушения обмена веществ

Вкратце, врожденные нарушения метаболизма представляют собой группу редких генетических нарушений , которые связаны с неправильным расщеплением или хранением белков , углеводов или жирных кислот . [24] Врожденные нарушения метаболизма могут вызывать гипогликемию у младенцев и, гораздо реже, у взрослых. [24]

Расстройства, связанные с распадом гликогена, называемые болезнями накопления гликогена , могут вызывать гипогликемию. [3] [24] Обычно распад гликогена приводит к повышению уровня глюкозы, особенно в состоянии голодания. [3] Однако при болезнях накопления гликогена гликоген не может быть должным образом расщеплён, что приводит к ненадлежащему снижению уровня глюкозы в состоянии голодания и, таким образом, к гипогликемии. [3] Болезни накопления гликогена, связанные с гипогликемией, включают тип 0 , тип I , тип III и тип IV , а также синдром Фанкони . [3]

Некоторые органические и аминокислотные ацидемии, особенно те, которые связаны с окислением жирных кислот , могут приводить к симптому перемежающейся гипогликемии, [25] [26] , как, например, при комбинированной малоновой и метилмалоновой ацидурии (CMAMMA), [27] [28] [29] пропионовой ацидемии [30] [25] или изолированной метилмалоновой ацидемии . [30] [25]

Инсулиномы

Первичная В-клеточная опухоль , такая как инсулинома , связана с гипогликемией. [3] Это опухоль, расположенная в поджелудочной железе . [3] Инсулинома вырабатывает инсулин , который, в свою очередь, снижает уровень глюкозы, вызывая гипогликемию. [3] Нормальные регуляторные механизмы, которые не позволяют уровню инсулина падать во время состояний низкого уровня глюкозы в крови, отсутствуют. [3] Во время эпизода гипогликемии уровень инсулина в плазме , С-пептида и проинсулина будет неадекватно высоким. [3]

Опухоли, не относящиеся к В-клеточному типу

Гипогликемия может возникнуть у людей с опухолями , не относящимися к В-клеточным, такими как гепатомы , адренокортикоидные карциномы [31] и карциноидные опухоли. [3] Эти опухоли приводят к состоянию повышенного уровня инсулина, в частности, повышенного уровня инсулиноподобного фактора роста II , что снижает уровень глюкозы. [3]

Постгастральное шунтирование постпрандиальная гипогликемия

Шунтирование желудка по Ру — это операция по снижению веса, проводимая на желудке, которая связана с гипогликемией, называемой постгастральной гипогликемией после желудочного шунтирования . [3] Хотя весь механизм гипогликемии после этой операции до конца не изучен, считается, что прием пищи вызывает очень высокий уровень глюкагоноподобного пептида-1 (также называемого ГПП-1), гормона, который повышает уровень инсулина, вызывая падение уровня глюкозы. [3]

Аутоиммунная гипогликемия

Антитела могут образовываться против инсулина, что приводит к аутоиммунной гипогликемии. [3] [32] Антитела — это иммунные клетки, вырабатываемые организмом, которые обычно атакуют бактерии и вирусы, но иногда могут атаковать нормальные клетки человека, что приводит к аутоиммунному расстройству . [33] При аутоиммунной гипогликемии существует два возможных механизма. [3] [32] В одном случае антитела связываются с инсулином после его высвобождения, связанного с приемом пищи, в результате чего инсулин становится нефункциональным. [3] [32] В более позднее время антитела отпадают от инсулина, в результате чего инсулин снова становится функциональным, что приводит к поздней гипогликемии после приема пищи, называемой поздней постпрандиальной гипогликемией . [3] [32] Другой механизм, вызывающий гипогликемию, связан с антителами, образованными против рецепторов инсулина , называемыми антителами к рецепторам инсулина . [3] [32] Антитела прикрепляются к рецепторам инсулина и предотвращают распад или деградацию инсулина, что приводит к неадекватно высоким уровням инсулина и низким уровням глюкозы. [3] [32]

Неонатальная гипогликемия

Низкий уровень сахара в крови может наблюдаться у здоровых новорожденных в возрасте менее 48 часов, которые не ели в течение нескольких часов. [7] В течение 48-часового неонатального периода новорожденный регулирует уровни глюкагона и адреналина после рождения, что может вызвать транзиторную гипогликемию. [7] У детей в возрасте более 48 часов уровень глюкозы в сыворотке в среднем колеблется от 70 до 100 мг/дл (3,9–5,5 ммоль/л), как и у взрослых, при этом гипогликемия встречается гораздо реже. [7]

Диагностический подход

Наиболее надежным методом выявления гипогликемии является выявление триады Уиппла . [3] [2] Компонентами триады Уиппла являются уровень сахара в крови ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), симптомы, связанные с низким уровнем сахара в крови, и улучшение симптомов при восстановлении уровня сахара в крови до нормального. [3] [2] Выявление триады Уиппла у пациента помогает избежать ненужных диагностических исследований и снижает расходы на здравоохранение . [2]

У тех, у кого в анамнезе был диабет, лечившийся инсулином , глинидами или сульфонилмочевиной , и у кого проявляется триада Уиппла, разумно предположить, что причиной гипогликемии является применение инсулина, глинидов или сульфонилмочевины. [2] У тех, у кого в анамнезе нет диабета с гипогликемией, необходимо провести дальнейшее диагностическое тестирование для выявления причины. [2] Тестирование во время эпизода гипогликемии должно включать следующее:

При необходимости диагностический гипогликемический эпизод может быть вызван в стационарных или амбулаторных условиях. [3] Это называется диагностическим голоданием , при котором пациент проходит контролируемое голодание, чтобы вызвать гипогликемический эпизод, что позволяет провести соответствующий анализ крови. [3] В некоторых случаях гипогликемический эпизод может быть воспроизведен просто после смешанного приема пищи, тогда как в других случаях голодание может длиться до 72 часов. [3] [2]

У пациентов с подозрением на инсулиному наиболее надежным методом диагностики является визуализация, включающая ультразвуковое исследование , компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) . [3] [2]

Уход

После того, как у человека диагностирована гипогликемия, необходимо быстрое лечение, которое может спасти жизнь. [1] Основная цель лечения — поднять уровень глюкозы в крови до нормального уровня, что достигается различными способами введения глюкозы в зависимости от тяжести гипогликемии, имеющихся в наличии средств для лечения и того, кто проводит лечение. [1] [3] Общим правилом, используемым Американской диабетической ассоциацией , является «правило 15-15», которое предполагает употребление или введение 15 граммов углеводов , после чего следует 15-минутное ожидание и повторное измерение уровня глюкозы в крови, чтобы оценить, вернулся ли уровень глюкозы в крови к нормальному уровню. [5]

Самолечение

Если человек распознает симптомы приближающейся гипогликемии, следует немедленно измерить уровень сахара в крови и употребить сладкую пищу или напиток. [1] Человек должен быть в сознании и иметь возможность глотать. [1] [3] Цель состоит в том, чтобы употребить 10–20 граммов углеводов, чтобы поднять уровень глюкозы в крови до минимума 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). [3] [2]

Примеры продуктов для потребления:

Ожидается, что улучшение уровня сахара в крови и симптомов произойдет через 15–20 минут, после чего следует снова измерить уровень сахара в крови. [3] [2] Если повторный уровень сахара в крови не превышает 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), примите еще 10–20 граммов углеводов и повторно измерьте уровень сахара в крови через 15–20 минут. [3] [2] Повторяйте до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не вернется к нормальному уровню. [3] [2] Наибольшие улучшения уровня глюкозы в крови будут видны, если углевод разжевать или выпить, а затем проглотить. [34] Это приводит к наибольшей биодоступности глюкозы, то есть наибольшее количество глюкозы поступает в организм, обеспечивая наилучшие возможные улучшения уровня глюкозы в крови. [34] Систематический обзор 2019 года предполагает, на основе очень ограниченных доказательств, что пероральный прием глюкозы приводит к большему улучшению уровня глюкозы в крови по сравнению с буккальным введением . [35] В этом же обзоре сообщается, что на основе ограниченных доказательств не было обнаружено никакой разницы в уровне глюкозы в плазме при введении комбинированной пероральной и буккальной глюкозы (через декстрозный гель) по сравнению с только пероральным приемом. [35] Второй лучший способ употребления углеводов — дать им раствориться под языком, что также называется сублингвальным приемом . [34] Например, леденец можно растворить под языком, однако наилучшие улучшения уровня глюкозы в крови будут наблюдаться, если леденец разжевать и измельчить, а затем проглотить. [34]

После коррекции уровня глюкозы в крови люди могут в течение часа полноценно поесть, чтобы пополнить запасы гликогена. [2]

Образование

Семья, друзья и коллеги человека с диабетом могут оказать жизненно важную помощь в случае гипогликемического эпизода [1]. Этим людям важно пройти обучение по распознаванию гипогликемии, выбору продуктов, которые помогут больным гипогликемией, введению инъекционного или интраназального глюкагона и использованию глюкометра . [ 1]

Набор глюкагона, используемый для лечения тяжелой гипогликемии

Обращение со стороны семьи, друзей или коллег

Семья, друзья и коллеги по работе людей с гипогликемией часто первыми распознают гипогликемические эпизоды и могут предложить помощь. [3] После распознавания признаков и симптомов гипогликемии у диабетика, уровень сахара в крови следует сначала измерить с помощью глюкометра . [ 1] Если уровень глюкозы в крови ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), лечение будет зависеть от того, находится ли человек в сознании и может ли он безопасно глотать. [3] [2] Если человек в сознании и может глотать, семья, друг или коллега могут помочь страдающему гипогликемией употребить 10–20 граммов углеводов, чтобы поднять уровень глюкозы в крови как минимум до 70 мг/дл (3,9 ммоль/л). [2] Ожидается, что улучшение уровня сахара в крови и симптомов произойдет через 15–20 минут, после чего уровень сахара в крови измеряется снова. [3] [2] Если повторный уровень сахара в крови не превышает 70 мг/дл (3,9 ммоль/л), гипогликемическому больному следует принять еще 10–20 граммов углеводов и повторно измерить уровень сахара в крови через 15–20 минут. [3] [2] Повторяйте, пока уровень глюкозы в крови не вернется к норме, или вызовите службу неотложной помощи для получения дальнейшей помощи. [2]

Если человек находится без сознания, для лечения тяжелой гипогликемии можно использовать набор глюкагона , который доставляет глюкагон либо путем инъекции в мышцу, либо через носовую ингаляцию. [2] [3] [16] В Соединенных Штатах наборы глюкагона доступны по рецепту для пациентов с диабетом, чтобы иметь их при себе в случае эпизода тяжелой гипогликемии. [36] [37] Для получения дальнейшей помощи следует вызвать службу неотложной помощи. [2]

Лечение у медицинских работников

В условиях здравоохранения лечение зависит от тяжести симптомов и внутривенного доступа. [38] Если пациент находится в сознании и может безопасно глотать, ему можно дать еду или питье, а также таблетки или гель глюкозы. [38] Тем, у кого есть внутривенный доступ, обычно вводят 25 граммов 50% декстрозы. [38] Если внутривенного доступа нет, можно ввести внутримышечно или интраназально глюкагон. [38]

Другие методы лечения

Хотя лечение гипогликемии обычно осуществляется с помощью потребления углеводов, инъекций глюкагона или введения декстрозы , существуют и другие доступные методы лечения. [3] Такие лекарства, как диазоксид и октреотид, снижают уровень инсулина, повышая уровень глюкозы в крови. [3] Дазиглюкагон был одобрен для медицинского применения в Соединенных Штатах в марте 2021 года для лечения тяжелой гипогликемии. [39] Дазиглюкагон (торговая марка Zegalogue) уникален, поскольку он представляет собой глюкагон в предварительно заполненном шприце или автоинжекторе, в отличие от традиционных наборов глюкагона, которые требуют смешивания порошкообразного глюкагона с жидкостью. [39]

Безалкогольный напиток Lucozade использовался при гипогликемии в Соединенном Королевстве, но недавно большую часть глюкозы в нем заменили искусственными подсластителями, которые не лечат гипогликемию. [40]

Профилактика

Инсулиновая помпа, используемая для подачи необходимого уровня инсулина

Диабетики

Профилактика гипогликемии зависит от причины. [1] [3] [2] У пациентов с диабетом, которые лечатся инсулином , глинидами или сульфонилмочевиной , профилактика гипогликемии в значительной степени сосредоточена на обучении пациентов и корректировке приема лекарств. [1] [3] [2] Основой обучения диабету является обучение тому, как распознавать признаки и симптомы гипогликемии, а также обучение тому, как быстро действовать, чтобы предотвратить ухудшение эпизода. [2] Другим краеугольным камнем профилактики является строгий самоконтроль уровня глюкозы в крови с последовательными и частыми измерениями. [2] Исследования показали, что у пациентов с диабетом 1 типа, которые используют системы непрерывного мониторинга глюкозы с инсулиновыми помпами, значительно улучшается контроль уровня глюкозы в крови. [41] [42] [43] Инсулиновые помпы помогают предотвратить высокие скачки глюкозы и помогают предотвратить неправильное дозирование инсулина. [42] [43] [44] Непрерывные мониторы уровня глюкозы могут подавать сигналы тревоги, когда уровень глюкозы в крови слишком низкий или слишком высокий, что особенно полезно тем, у кого ночная гипогликемия или гипогликемическая нечувствительность. [42] [43] [44] Что касается корректировки приема лекарств, дозы и время приема лекарств можно скорректировать, чтобы предотвратить гипогликемию, или прием лекарств можно полностью прекратить. [3] [2]

Недиабетики

У людей с гипогликемией, не страдающих диабетом, существует ряд профилактических мер в зависимости от причины. [1] [3] [2] Гипогликемию, вызванную гормональной дисфункцией, такой как недостаток кортизола при болезни Аддисона или недостаток гормона роста при гипопитуитаризме, можно предотвратить с помощью соответствующей гормональной заместительной терапии. [3] [2] Эпизоды гипогликемии, связанные с не-В-клеточными опухолями, можно уменьшить после хирургического удаления опухоли, а также после лучевой или химиотерапии для уменьшения размера опухоли . [3] [2] В некоторых случаях люди с не-В-клеточными опухолями могут проходить гормональную терапию гормоном роста , глюкокортикоидами или октреотидом , чтобы также уменьшить эпизоды гипогликемии. [3] [2] Гипогликемию после желудочного шунтирования можно предотвратить, употребляя пищу меньшими порциями, но чаще, избегая продуктов с высоким содержанием сахара, а также проводя лечение ингибитором альфа-глюкозидазы , диазоксидом или октреотидом . [3] [2]

Некоторые причины гипогликемии требуют лечения основной причины для наилучшего предотвращения гипогликемии. [2] Это касается инсулином , которые часто требуют хирургического удаления опухоли для ремиссии гипогликемии. [2] У пациентов, которые не могут перенести операцию по удалению инсулиномы, можно использовать диазоксид или октреотид . [2]

Эпидемиология

Гипогликемия часто встречается у людей с диабетом 1 типа и у людей с диабетом 2 типа, принимающих инсулин , глиниды или сульфонилмочевину . [1] [3] Предполагается, что у людей с диабетом 1 типа случаются два легких симптоматических эпизода гипогликемии в неделю. [3] Кроме того, у людей с диабетом 1 типа случается по крайней мере один тяжелый эпизод гипогликемии в год , требующий лечения. [3] Что касается смертности , гипогликемия становится причиной смерти у 6–10% больных диабетом 1 типа. [3] [ требуется проверка ]

У больных диабетом 2 типа гипогликемия встречается реже, чем у больных диабетом 1 типа , поскольку препараты для лечения диабета 2 типа, такие как метформин , глитазоны , ингибиторы альфа-глюкозидазы , агонисты глюкагоноподобного пептида 1 и ингибиторы дипептидилпептидазы IV , не вызывают гипогликемию. [1] [3] Гипогликемия часто встречается у больных диабетом 2 типа, принимающих инсулин , глиниды или сульфонилмочевину . [1] [3] Использование инсулина остается ключевым фактором риска развития гипогликемии, независимо от типа диабета. [1] [3]

История

Гипогликемия была впервые обнаружена Джеймсом Коллипом , когда он работал с Фредериком Бантингом над очисткой инсулина в 1922 году. [45] Коллипа попросили разработать анализ для измерения активности инсулина. [45] Сначала он ввел инсулин кролику, а затем измерил снижение уровня глюкозы в крови. [45] Измерение уровня глюкозы в крови было трудоемким шагом. [45] Коллип заметил, что если он вводил кроликам слишком большую дозу инсулина, кролики начинали биться в конвульсиях, впадали в кому, а затем умирали. [45] Это наблюдение упростило его анализ. [45] Он определил одну единицу инсулина как количество, необходимое для того, чтобы вызвать эту судорожную гипогликемическую реакцию у кролика. [45] Позже Коллип обнаружил, что он может сэкономить деньги и кроликов, вводя им глюкозу, когда они бились в конвульсиях. [45]

Этимология

Слово гипогликемия также пишется как hypoglycaemia или hypoglycæmia . Термин означает «низкий уровень сахара в крови» от греческого ὑπογλυκαιμία, от ὑπο- hypo- «под» + γλυκύς glykys «сладкий» + αἷμᾰ haima «кровь». [46]

Ссылки

  1. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек (NIDDK). "Низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия)". NIDDK.nih.gov . Архивировано из оригинала 28 июля 2017 г. . Получено 12 января 2022 г. .
  2. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj bk bl bm bn bo bp bq br bs bt bu bv bw bx by bz ca cb cc cd ce cf cg ch Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, Service FJ (март 2009 г.). «Оценка и лечение гипогликемических расстройств у взрослых: руководство по клинической практике эндокринологического общества». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 94 (3): 709–728. doi : 10.1210/jc.2008-1410 . PMID  19088155.
  3. ^ abcdefghijklmnopqrstu vwxyz aa ab ac ad ae af ag ah ai aj ak al am an ao ap aq ar as at au av aw ax ay az ba bb bc bd be bf bg bh bi bj bk bl bm bn bo bp bq br bs bt bu bv bw bx by bz ca cb cc cd ce cf cg ch ci cj ck cl cm cn co cp cq cr cs ct cu cv cw cx cy cz da db dc dd de df dg dh di dj dk dl dm dn do dp dq dr s dt du dv dw dx dy dz ea eb ec ed ee ef eg eh ei ej ek el em en Jameson JL, Kasper DL, Longo DL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J (2018). Принципы внутренней медицины Харрисона (20-е изд.). Нью-Йорк. ISBN 978-1-259-64403-0. OCLC  1029074059. Архивировано из оригинала 29 августа 2021 г. . Получено 12 января 2022 г. .{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  4. ^ abc Young VB (2016). Blueprints medicine. Уильям А. Кормос, Дэворен А. Чик (6-е изд.). Филадельфия. ISBN 978-1-4698-6415-0. OCLC  909025539. Архивировано из оригинала 26 января 2022 г. . Получено 12 января 2022 г. .{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  5. ^ abcdefg Американская диабетическая ассоциация (ADA) . "Гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови)". www.diabetes.org . Архивировано из оригинала 13 января 2022 г. Получено 12 января 2022 г.
  6. ^ abc Yanai H, Adachi H, Katsuyama H, Moriyama S, Hamasaki H, Sako A (февраль 2015 г.). «Причинные антидиабетические препараты и основные клинические факторы гипогликемии у пациентов с диабетом». World Journal of Diabetes . 6 (1): 30–36. doi : 10.4239/wjd.v6.i1.30 . PMC 4317315. PMID  25685276. 
  7. ^ abcdefghijkl Thornton PS, Stanley CA, De Leon DD, Harris D, Haymond MW, Hussain K и др. (август 2015 г.). «Рекомендации Детского эндокринного общества по оценке и лечению стойкой гипогликемии у новорожденных, младенцев и детей». Журнал педиатрии . 167 (2): 238–245. doi : 10.1016/j.jpeds.2015.03.057 . PMID  25957977. S2CID  10681217.
  8. ^ «FDA одобряет первое лечение тяжелой гипогликемии, которое можно вводить без инъекции». FDA . 11 сентября 2019 г. Архивировано из оригинала 17 мая 2020 г. Получено 11 ноября 2019 г.
  9. ^ Mathew P, Thoppil D (2024), "Гипогликемия", StatPearls , Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, PMID  30521262 , получено 16 августа 2024 г.
  10. ^ "Низкий уровень сахара в крови (гипогликемия)". diabetesdaily.com . 8 августа 2021 г.
  11. ^ Ling S, Zaccardi F, Lawson C, Seidu SI, Davies MJ, Khunti K (1 апреля 2021 г.). «Контроль глюкозы, сульфонилмочевины и лечение инсулином у пожилых людей с диабетом 2 типа и риск тяжелой гипогликемии и смерти: наблюдательное исследование». Diabetes Care . 44 (4): 915–924. doi :10.2337/dc20-0876. ISSN  1935-5548. PMID  33541857.
  12. ^ abcdefghij Vella A. "Гипогликемия у взрослых без сахарного диабета: клинические проявления, диагностика и причины". www.uptodate.com . Архивировано из оригинала 26 января 2022 г. . Получено 14 января 2022 г. .
  13. ^ "Низкий уровень глюкозы в крови (гипогликемия) - NIDDK". Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек . Получено 16 августа 2024 г.
  14. ^ "Hangry — официальное слово в Оксфордском словаре английского языка". ABC News . Получено 6 января 2024 г.
  15. ^ «Если вы когда-либо испытывали голод, вот что может вам говорить ваше тело». Washington Post . 9 июля 2018 г. ISSN  0190-8286 . Получено 6 января 2024 г.
  16. ^ abcdefghijklmnopqrst Mathew P, Thoppil D (2022). "Гипогликемия". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  30521262. Архивировано из оригинала 30 августа 2021 г. Получено 24 января 2022 г.
  17. ^ Рикс I, Нексё-Ларсен С, Бергманн, Северная Каролина, Лунд А, Кноп ФК (2000). «Физиология глюкагона». В Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, Chrousos G, de Herder WW, Dhatariya K, et al. (ред.). Эндотекст . PMID  25905350. Архивировано из оригинала 15 января 2021 года.
  18. ^ abcdefg Джонсон-Раббетт Б., Сиквист Э. Р. (сентябрь 2019 г.). «Гипогликемия при диабете: темная сторона лечения диабета. Обзор, ориентированный на пациента». Журнал диабета . 11 (9): 711–718. doi :10.1111/1753-0407.12933. PMID  30983138. S2CID  115202581.
  19. ^ abcdefg Ibrahim M, Baker J, Cahn A, Eckel RH, El Sayed NA, Fischl AH и др. (ноябрь 2020 г.). «Гипогликемия и ее лечение в условиях первичной медико-санитарной помощи» (PDF) . Исследования и обзоры диабета/метаболизма . 36 (8): e3332. doi :10.1002/dmrr.3332. PMID  32343474. S2CID  216594548.
  20. ^ abcdefgh Мартин-Тимон I, Дель Канизо-Гомес ФХ (июль 2015 г.). «Механизмы неосведомленности о гипогликемии и их последствия у пациентов с диабетом». World Journal of Diabetes . 6 (7): 912–926. doi : 10.4239 /wjd.v6.i7.912 . PMC 4499525. PMID  26185599. 
  21. ^ Lucidi P, Porcellati F, Bolli GB, Fanelli CG (август 2018 г.). «Профилактика и лечение тяжелой гипогликемии и неосведомленности о гипогликемии: внедрение сенсорной технологии». Current Diabetes Reports . 18 (10): 83. doi :10.1007/s11892-018-1065-6. PMID  30121746. S2CID  52039366.
  22. ^ abcde Murad MH, Coto-Yglesias F, Wang AT, Sheidaee N, Mullan RJ, Elamin MB и др. (март 2009 г.). «Клинический обзор: гипогликемия, вызванная лекарственными средствами: систематический обзор». Журнал клинической эндокринологии и метаболизма . 94 (3): 741–745. doi :10.1210/jc.2008-1416. PMID  19088166.
  23. ^ abcd Awad DH, Gokarakonda SB, Ilahi M (2022). "Factitious Hypoglycemia". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  31194450. Архивировано из оригинала 26 января 2022 г. Получено 21 января 2022 г.
  24. ^ abc Jeanmonod R, Asuka E, Jeanmonod D (2022). "Врожденные ошибки метаболизма". StatPearls . Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID  29083820. Архивировано из оригинала 13 октября 2021 г. Получено 24 января 2022 г.
  25. ^ abc Ozand PT (2000). «Гипогликемия в связи с различными органическими и аминокислотными нарушениями». Семинары по перинатологии . 24 (2): 172–193. doi :10.1053/sp.2000.6367. PMID  10805172.
  26. ^ Бейкер Дж. Дж., Бертон Б. К. (ноябрь 2021 г.). «Диагностика и клиническое ведение нарушений окисления длинноцепочечных жирных кислот: обзор». TouchREVIEWS в эндокринологии . 17 (2): 108–111. doi : 10.17925/EE.2021.17.2.108. ISSN  2752-5457. PMC 8676101. PMID 35118456  . 
  27. ^ Группа центра интрамурального секвенирования NIH, Sloan JL, Johnston JJ, Manoli I, Chandler RJ, Krause C, Carrillo-Carrasco N, Chandrasekaran SD, Sysol JR, O'Brien K, Hauser NS, Sapp JC, Dorward HM, Huizing M, Barshop BA (2011). «Экзомное секвенирование определяет ACSF3 как причину комбинированной малоновой и метилмалоновой ацидурии». Nature Genetics . 43 (9): 883–886. doi :10.1038/ng.908. ISSN  1061-4036. PMC 3163731 . PMID  21841779. 
  28. ^ Wehbe Z, Behringer S, Alatibi K, Watkins D, Rosenblatt D, Spiekerkoetter U, Tucci S (2019). «Возникающая роль митохондриальной синтазы жирных кислот (mtFASII) в регуляции энергетического метаболизма». Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Молекулярная и клеточная биология липидов . 1864 (11): 1629–1643. doi :10.1016/j.bbalip.2019.07.012. PMID  31376476. S2CID  199404906.
  29. ^ Levtova A, Waters PJ, Buhas D, Lévesque S, Auray-Blais C, Clarke JT, Laframboise R, Maranda B, Mitchell GA, Brunel-Guitton C, Braverman NE (2019). «Комбинированная малоновая и метилмалоновая ацидурия из-за мутаций ACSF3: доброкачественное клиническое течение в неселективной когорте». Журнал наследственных метаболических заболеваний . 42 (1): 107–116. doi :10.1002/jimd.12032. ISSN  0141-8955. PMID  30740739. S2CID  73436689.
  30. ^ ab Ozand PT, Al-Essa M (2012), Elzouki AY, Harfi HA, Nazer HM, Stapleton FB (ред.), «Нарушения метаболизма органических кислот и аминокислот», Учебник клинической педиатрии , Берлин, Гейдельберг: Springer Berlin Heidelberg, стр. 451–514, doi :10.1007/978-3-642-02202-9_38, ISBN 978-3-642-02201-2
  31. ^ "Лечение адренокортикальной карциномы - NCI". www.cancer.gov . 6 июля 2007 г. Получено 16 августа 2024 г.
  32. ^ abcdef Lupsa BC, Chong AY, Cochran EK, Soos MA, Semple RK, Gorden P (май 2009). «Аутоиммунные формы гипогликемии». Medicine . 88 (3): 141–153. doi : 10.1097/MD.0b013e3181a5b42e . PMID  19440117. S2CID  34429211.
  33. ^ "Антитело". Genome.gov . Архивировано из оригинала 9 октября 2020 г. . Получено 24 января 2022 г. .
  34. ^ abcd De Buck E, Borra V, Carlson JN, Zideman DA, Singletary EM, Djärv T (апрель 2019 г.). «Первые пути введения глюкозы при симптоматической гипогликемии». База данных систематических обзоров Cochrane . 2019 (4): CD013283. doi :10.1002/14651858.cd013283.pub2. PMC 6459163. PMID  30973639 . 
  35. ^ ab De Buck E, Borra V, Carlson JN, Zideman DA, Singletary EM, Djärv T и др. (Кокрейновская группа по метаболическим и эндокринным расстройствам) (апрель 2019 г.). «Первые пути введения глюкозы при симптоматической гипогликемии». База данных систематических обзоров Кокрейна . 2019 (4): CD013283. doi :10.1002/14651858.CD013283.pub2. PMC 6459163. PMID  30973639 . 
  36. ^ "Лечение тяжелого низкого уровня сахара в крови (гипогликемии) | Lilly GLUCAGON". www.lillyglucagon.com . Архивировано из оригинала 24 января 2022 г. . Получено 24 января 2022 г. .
  37. ^ "Glucacon Emergency Kit". Glucagon Emergency Kit . Архивировано из оригинала 24 января 2022 года . Получено 24 января 2022 года .
  38. ^ abcd Pasala S, Dendy JA, Chockalingam V, Meadows RY (2013). «Комитет по стационарной гипогликемии: разработка, успешное внедрение и влияние на безопасность пациентов». The Ochsner Journal . 13 (3): 407–412. PMC 3776519. PMID  24052773 . 
  39. ^ ab "ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ИНФОРМАЦИИ ПО НАЗНАЧЕНИЮ. Эти основные положения не включают всю информацию, необходимую для безопасного и эффективного использования ZEGALOGUE®. См. полную информацию по назначению ZEGALOGUE. ZEGALOGUE (дазиглюкагон) инъекция, для подкожного применения" (PDF) . Accessdate.fsa.gov . Архивировано (PDF) из оригинала 15 мая 2021 г. . Получено 10 ноября 2021 г. .
  40. ^ Harrold A. «Пациенты с диабетом должны быть предупреждены об изменениях содержания глюкозы в Lucozade». Nursing in Practice . Архивировано из оригинала 28 февраля 2019 года . Получено 27 февраля 2019 года .
  41. ^ Langendam M, Luijf YM, Hooft L, Devries JH, Mudde AH, Scholten RJ (январь 2012 г.). «Системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы при сахарном диабете 1 типа». База данных систематических обзоров Cochrane . 1 (1): CD008101. doi :10.1002/14651858.cd008101.pub2. PMC 6486112. PMID  22258980 . 
  42. ^ abc Azhar A, Gillani SW, Mohiuddin G, Majeed RA (2020). «Систематический обзор клинического применения непрерывного мониторинга уровня глюкозы в лечении диабета». Journal of Pharmacy & Bioallied Sciences . 12 (2): 102–111. doi : 10.4103/jpbs.JPBS_7_20 . PMC 7373113. PMID  32742108 . 
  43. ^ abc Mian Z, Hermayer KL, Jenkins A (ноябрь 2019 г.). «Непрерывный мониторинг глюкозы: обзор инноваций в лечении диабета». Американский журнал медицинских наук . 358 (5): 332–339. doi : 10.1016/j.amjms.2019.07.003. PMID  31402042. S2CID  199047204.
  44. ^ ab "Continuous Glucose Monitoring | NIDDK". Национальный институт диабета, заболеваний пищеварительной системы и почек . Архивировано из оригинала 12 января 2022 года . Получено 25 января 2022 года .
  45. ^ abcdefgh "Коллип обнаруживает гипогликемию". Лечение диабета . Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 г. Получено 18 июня 2017 г.
  46. ^ "Недиабетическая гипогликемия | Причины, симптомы и лечение". study.com . 21 ноября 2023 г. . Получено 16 августа 2024 г. .

Внешние ссылки