Дилатационная кардиомиопатия ( ДКМП ) — это состояние, при котором сердце увеличивается и не может эффективно перекачивать кровь . [3] Симптомы варьируются от отсутствия до чувства усталости, отечности ног и одышки . [2] Это также может привести к боли в груди или обмороку . [2] Осложнения могут включать сердечную недостаточность , заболевание сердечного клапана или нерегулярное сердцебиение . [3] [4]
Причины включают генетику , алкоголь , кокаин , некоторые токсины, осложнения беременности и некоторые инфекции . [8] [9] Ишемическая болезнь сердца и высокое кровяное давление могут играть роль, но не являются основной причиной. [5] [8] Во многих случаях причина остается неясной. [8] Это тип кардиомиопатии , группы заболеваний, которые в первую очередь поражают сердечную мышцу . [3] Диагноз может быть подтвержден электрокардиограммой , рентгеном грудной клетки или эхокардиограммой . [9]
У пациентов с сердечной недостаточностью лечение может включать прием лекарств из группы ингибиторов АПФ , бета-блокаторов и диуретиков . [9] Диета с низким содержанием соли также может быть полезна. [5] У пациентов с определенными типами нерегулярного сердцебиения могут быть рекомендованы препараты для разжижения крови или имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор . Может потребоваться сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ). [9] Если другие меры неэффективны, в некоторых случаях может быть показана трансплантация сердца . [9]
Примерно 1 из 2500 человек страдает этим заболеванием. [9] Чаще встречается у мужчин, чем у женщин. [10] Чаще всего заболевание начинается в среднем возрасте. [5] Пятилетняя выживаемость составляет около 50%. [9] Также может наблюдаться у детей и является наиболее распространенным типом кардиомиопатии в этой возрастной группе. [9]
Дилатационная кардиомиопатия развивается постепенно и может изначально не вызывать симптомов, достаточно значимых для того, чтобы повлиять на качество жизни . [11] [12] Тем не менее, многие люди испытывают значимые симптомы. Они могут включать: [13]
У человека с дилатационной кардиомиопатией может быть увеличенное сердце , отек легких , повышенное давление в яремных венах и низкое пульсовое давление . Могут присутствовать признаки митральной и трикуспидальной регургитации . [12]
Хотя во многих случаях причина не очевидна, дилатационная кардиомиопатия, вероятно, является результатом повреждения миокарда, вызванного различными токсическими , метаболическими или инфекционными агентами. Во многих случаях причина остается неясной. Это может быть связано с фиброзным изменением миокарда от перенесенного инфаркта миокарда . Или это может быть поздним осложнением острого вирусного миокардита , например, вызванного вирусом Коксаки В и другими энтеровирусами [14], возможно, опосредованным иммунологическим механизмом. [15] В некоторых случаях обнаруживаются специфические аутоантитела . [16]
Другие причины включают в себя:
Недавние исследования показали, что у тех субъектов, у которых чрезвычайно высокая частота (несколько тысяч в день) преждевременных желудочковых сокращений (экстрасистолия), может развиться дилатационная кардиомиопатия. В этих случаях, если экстрасистолия уменьшается или устраняется (например, с помощью абляционной терапии), кардиомиопатия обычно регрессирует. [20] [21]
Около 25–35% затронутых лиц имеют семейные формы заболевания, [14] при этом большинство мутаций затрагивают гены, кодирующие белки цитоскелета , [14] в то время как некоторые затрагивают другие белки, участвующие в сокращении. [22] Заболевание является генетически гетерогенным, но наиболее распространенной формой его передачи является аутосомно-доминантный тип. [14] Также встречается аутосомно-рецессивное (как обнаружено, например, при синдроме Альстрема [14] ), Х-сцепленное (как при мышечной дистрофии Дюшенна ) и митохондриальное наследование заболевания. [23] У некоторых родственников тех, кто страдает дилатационной кардиомиопатией, наблюдаются доклинические, бессимптомные изменения сердечной мышцы. [24]
Другие цитоскелетные белки, участвующие в ДКМП, включают α-сердечный актин, десмин и ядерные ламины А и С. [14] Митохондриальные делеции и мутации предположительно вызывают ДКМП, изменяя генерацию АТФ в миокарде . [14] Ядерные кодирующие вариации для митохондриального комплекса II также показали патогенность для дилатационной кардиомиопатии, обозначенной 1GG для SDHA.
Kayvanpour et al. провели в 2016 году метаанализ с самым большим набором данных, доступных по ассоциациям генотипа-фенотипа при ДКМП и мутациям в ламине (LMNA), фосфоламбане (PLN), РНК-связывающем мотиве белка 20 (RBM20), сердечном миозин-связывающем белке C (MYBPC3), тяжелой цепи миозина 7 (MYH7), сердечном тропонине T 2 (TNNT2) и сердечном тропонине I (TNNI3). Они также рассмотрели недавние исследования, изучающие ассоциации генотипа-фенотипа у пациентов с ДКМП с мутациями тайтина (TTN). Носители мутаций LMNA и PLN показали высокую распространенность трансплантации сердца и желудочковой аритмии. Было показано, что аритмии и внезапная сердечная смерть (ВСС) возникают даже до проявления ДКМП и симптомов сердечной недостаточности у носителей мутации LMNA. [25]
Прогрессирование сердечной недостаточности связано с ремоделированием левого желудочка, которое проявляется в постепенном увеличении конечно-диастолического и конечно-систолического объемов левого желудочка, истончении стенок и изменении геометрии камеры на более сферическую, менее вытянутую форму. Этот процесс обычно связан с непрерывным снижением фракции выброса . Концепция ремоделирования сердца была первоначально разработана для описания изменений, которые происходят в течение дней и месяцев после инфаркта миокарда. [26]
По мере прогрессирования ДКМП активируются два компенсаторных механизма в ответ на нарушение сократимости миоцитов и снижение ударного объема: [12]
Эти реакции изначально компенсируют снижение сердечного выброса и поддерживают тех, у кого ДКМП нет симптомов. Однако в конечном итоге эти механизмы становятся вредными, внутрисосудистый объем становится слишком большим, а прогрессирующая дилатация приводит к симптомам сердечной недостаточности. [ необходима цитата ]
Расширение сердца представляет собой поперечно- изотропный , необратимый процесс, возникающий в результате избыточных напряжений миокарда . [ 27] Вычислительная модель объемного, изотропного и роста сердечной стенки предсказывает связь между сердечными напряжениями (например, перегрузка объемом после инфаркта миокарда) и расширением с использованием следующих основных уравнений: [ требуется ссылка ]
где упругое объемное растяжение, которое обратимо и необратимо, изотропный объемный рост описывается: [ необходима ссылка ]
где — вектор, который направлен вдоль длинной оси кардиомиоцита, а — растяжение кардиомиоцита из-за роста. Общий рост кардиомиоцита определяется по формуле:
Вышеуказанная модель показывает постепенное расширение миокарда , особенно миокарда желудочков, для поддержки перегрузки объемом крови в камерах. Расширение проявляется в увеличении общей массы сердца и диаметра сердца. Кардиомиоциты достигают максимальной длины 150 мкм в эндокарде и 130 мкм в эпикарде за счет добавления саркомеров . [27] Из-за увеличения диаметра расширенное сердце выглядит сферическим по форме, в отличие от эллиптической формы здорового человеческого сердца. Кроме того, стенки желудочков сохраняют одинаковую толщину, характерную для патофизиологического расширения сердца. [ необходима цитата ]
По мере увеличения желудочков и митральный, и трехстворчатый клапаны могут потерять способность правильно смыкаться. Эта потеря коаптации может привести к митральной и трехстворчатой регургитации . В результате у пациентов с ДКМП повышается риск фибрилляции предсердий . Кроме того, ударный объем уменьшается, и на желудочек оказывается большая объемная нагрузка, что приводит к усилению симптомов сердечной недостаточности. [12]
Генерализованное увеличение сердца видно на обычной рентгенограмме грудной клетки . Также может быть замечен плевральный выпот , который обусловлен легочной венозной гипертензией. [28]
Электрокардиограмма часто показывает синусовую тахикардию или мерцательную аритмию , желудочковые аритмии , увеличение левого предсердия , а иногда и дефекты внутрижелудочковой проводимости и низкий вольтаж. Когда блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) сопровождается отклонением электрической оси вправо (ООС вправо), редкое сочетание считается весьма подозрительным на дилатационную или застойную кардиомиопатию. [29] [30] Эхокардиограмма показывает дилатацию левого желудочка с нормальными или истонченными стенками и сниженной фракцией выброса . Катетеризация сердца и коронарография часто проводятся для исключения ишемической болезни сердца. [28]
Генетическое тестирование может быть важным, так как одно исследование показало, что мутации гена TTN (который кодирует белок под названием титин ) ответственны за «примерно 25% семейных случаев идиопатической дилатационной кардиомиопатии и 18% спорадических случаев». [31] Результаты генетического тестирования могут помочь врачам и пациентам понять основную причину дилатационной кардиомиопатии. Результаты генетического тестирования также могут помочь в принятии решений о том, следует ли родственникам пациента проходить генетическое тестирование (чтобы узнать, есть ли у них такая же генетическая мутация) и кардиологическое тестирование для скрининга ранних признаков дилатационной кардиомиопатии. [28]
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ сердца) также может предоставить полезную диагностическую информацию у пациентов с дилатационной кардиомиопатией. [32]
Медикаментозная терапия может замедлить прогрессирование и в некоторых случаях даже улучшить состояние сердца. Стандартная терапия может включать ограничение соли, ингибиторы АПФ , диуретики и бета-блокаторы . [12] Антикоагулянты также могут использоваться для антитромботической терапии. Существуют некоторые доказательства пользы коэнзима Q10 при лечении сердечной недостаточности. [33] [34] [35]
Искусственные водители ритма могут использоваться у пациентов с задержкой внутрижелудочковой проводимости, а имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы — у пациентов с риском аритмии. Было показано, что эти формы лечения предотвращают внезапную сердечную смерть, улучшают симптомы и сокращают госпитализацию у пациентов с систолической сердечной недостаточностью. [36] Кроме того, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор следует рассматривать как терапевтический вариант для первичной профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с подтвержденной мутацией LMNA, ответственной за фенотип заболевания дилатационной кардиомиопатией и клинические факторы риска. [37] Разработан новый калькулятор оценки риска, который позволяет рассчитать риск устойчивой желудочковой аритмии в течение следующих 5 лет у пациентов с ДКМП. [38] https://www.ikard.pl/SVA/ Архивировано 16.11.2021 на Wayback Machine
У пациентов с запущенным заболеванием, которые не поддаются медикаментозной терапии, может быть рассмотрена трансплантация сердца . Для этих людей 1-летняя выживаемость приближается к 90%, а более 50% живут более 20 лет. [36]
Хотя это заболевание чаще встречается у афроамериканцев, чем у европеоидной расы, [39] оно может возникнуть у любой группы пациентов.
Были исследованы методы лечения, поддерживающие обратное ремоделирование, и это может предложить новый подход к прогнозированию кардиомиопатий (см. ремоделирование желудочков ). [26] [40]
У некоторых видов животных были зарегистрированы как наследственные, так и приобретенные варианты дилатационной кардиомиопатии. [ необходима цитата ]
Дилатационная кардиомиопатия является наследственным заболеванием у некоторых пород собак, включая боксера , добермана , немецкого дога , ирландского волкодава и сенбернара . [41] Лечение основано на приеме лекарств, включая ингибиторы АПФ, петлевые диуретики и ингибиторы фосфодиэстеразы . [ требуется ссылка ]
Приобретенная вариация дилатационной кардиомиопатии, описывающая связь между определенными диетами, была обнаружена в 2019 году исследователями из Калифорнийского университета, Школы ветеринарной медицины Дэвиса , которые опубликовали отчет о развитии дилатационной кардиомиопатии у пород собак, не имеющих генетической предрасположенности, в частности у золотистых ретриверов . [42] Диеты, связанные с ДКМП, были описаны как «BEG» (бутик, экзотические ингредиенты и/или беззерновые) корма для собак, [43] а также диеты, богатые бобовыми. [44] Для лечения ДКМП, связанной с диетой, могут быть показаны изменения в питании, добавки таурина и карнитина, даже если у собаки нет документально подтвержденного дефицита таурина или карнитина, хотя стоимость добавок карнитина может рассматриваться некоторыми как непомерная [45]
Дилатационная кардиомиопатия также является заболеванием, поражающим некоторые породы кошек, включая ориентальную короткошерстную , бирманскую , персидскую и абиссинскую . У кошек дефицит таурина является наиболее распространенной причиной дилатационной кардиомиопатии. [46] В отличие от этих наследственных форм, ненаследственная ДКМП была распространена среди всей популяции кошек до добавления таурина в коммерческий корм для кошек. [ необходима цитата ]
Также существует высокая частота наследственной дилатационной кардиомиопатии у содержащихся в неволе золотистых хомяков ( Mesocricetus auratus ), что в немалой степени обусловлено их высокой степенью инбридинга . Частота достаточно высока, поэтому было разработано несколько штаммов золотистых хомяков, которые служат в качестве животных моделей в клинических испытаниях человеческих форм этого заболевания. [47]
Кардиомиопатия, вызванная тахикардией, является обратимой причиной сердечной недостаточности и дилатационной кардиомиопатии. Кардиомиопатия, вызванная тахикардией, должна рассматриваться у всех пациентов с дилатационной кардиомиопатией неопределенного происхождения и у которых есть тахикардия или фибрилляция предсердий с высокой частотой желудочкового ритма.