«Как думают врачи» — книга, выпущенная в марте 2007 года Джеромом Групманом , заведующим кафедрой медициныимени Дины и Рафаэля Реканати в Гарвардской медицинской школе , руководителем экспериментальной медицины в медицинском центре Beth Israel Deaconess в Бостоне и штатным автором журнала The New Yorker . [1]
Книга начинается с обсуждения женщины в возрасте тридцати лет, которая страдала от ежедневных спазмов желудка и серьезной потери веса и которая посетила около 30 врачей в течение 15 лет. Было поставлено несколько неправильных диагнозов , прежде чем у нее наконец обнаружили целиакию . [1] Групман объясняет, что никто не может ожидать от врача непогрешимости, поскольку медицина — неопределенная наука, и каждый врач иногда ошибается в диагностике и лечении. Но частоту и серьезность этих ошибок можно уменьшить, «понимая, как думает врач и как он или она может думать лучше». [1]
В книгу вошли личный опыт Групмана как онколога и как пациента, а также интервью Групмана с известными врачами в медицинском сообществе. В частности, он описывает свои трудности с рядом ортопедических хирургов , когда он искал лечение от изнурительной слабости связок , которая развилась у него в правой руке и которая за несколько лет привела к образованию кист в костях запястья. [1]
Групман уделяет большую часть книги обсуждению проблемы, поставленной перед ним доктором Дибом Сейлемом, председателем отделения внутренней медицины в Медицинском центре Тафтса-Нью-Инглэнд , во время презентации, которую автор сделал на их больничных обходах . Во время презентации Групман обсуждал важность сострадания и общения при оказании медицинской помощи, когда Сейлем задал следующий вопрос:
В каждой больнице есть врачи первичной медико-санитарной помощи, которые говорят с большой чуткостью и заботой, и их давние пациенты любят их, но с клинической точки зрения они некомпетентны — как пациент может это узнать? [1]
На момент презентации Групман не смог дать удовлетворительного ответа. Вопрос Салема напомнил Групману о его опыте общения с врачами в Phillips House всемирно известной Массачусетской больницы общего профиля , где он проходил стажировку в 1970-х годах. По его словам:
Некоторые из [врачей в Philips House] были высококвалифицированными, но несколько были, в лучшем случае, маргинальными в своей клинической проницательности. Тем не менее, их пациенты были преданы им. Работа ординаторов заключалась в том, чтобы заткнуть дыры в лечении этих маргинальных врачей. Так же, как врач должен быть осторожен с первым впечатлением о состоянии пациента, как пациент вы должны быть осторожны с первым впечатлением о враче... К счастью, сейчас меньше студентов принимаются в медицинскую школу из-за социального положения и семейных связей, чем во времена моего обучения. Америка стала более меритократической в профессиях. Приемные комиссии медицинских школ больше не принимают записи о джентльменских оценках C в колледжах Лиги плюща.
В лучшем случае, сказал я Салему, неспециалист должен расспросить друзей и, если возможно, других врачей, а также медсестер о клинических качествах врача, выходящих за рамки его личности. Его полномочия можно найти в Интернете или связавшись с местной медицинской комиссией... Вопрос Салема требовал гораздо более полного ответа, который, я надеюсь, эта книга поможет предоставить. [1]
В начале работы Групман обсуждает работу Амоса Тверски и лауреата Нобелевской премии Даниэля Канемана , психологов из Еврейского университета в Иерусалиме . В частности, он исследует их разработку в начале 1980-х годов концепции, известной как эвристика доступности . [1]
В теории «доступность» определяется как тенденция судить о вероятности объяснения события по легкости, с которой на ум приходят соответствующие примеры. В клинической ситуации диагноз может быть поставлен, потому что врач часто видит похожие случаи в своей практике — например, ошибочная классификация токсичности аспирина как вирусной пневмонии или неправильное распознавание эссенциального тремора как белой горячки из -за отмены алкоголя в неблагополучных городских условиях. Групман утверждает, что врачи будут ошибочно приписывать общий симптом как специфичный для определенного заболевания на основе частоты, с которой они сталкиваются с этим заболеванием в своей практике. [1]
Канеман получил Нобелевскую премию по экономике в 2002 году за свою работу по эвристике , и Групман считает, что Тверски разделил бы эту честь, если бы не умер в 1996 году. [1]
Групман также выступает в качестве защитника врачей первичной медицинской помощи в своей книге. Он утверждает, что врачи-контролеры получают недостаточное вознаграждение за свою работу, полагая, что это наследие периода начала этого века, когда хирурги возглавляли медицинские общества, которые вели переговоры со страховщиками о том, какой должна быть «обычная» оплата за услуги. [1]
Он предполагает, что плохое возмещение и отсутствие признания врачей первичной медицинской помощи в корне ошибочны. Он цитирует книгу доктора Эрика Дж. Касселла «Врачевание: Природа первичной медицинской помощи» , чтобы защитить свое утверждение:
Распространенная ошибка в мышлении о первичной медицинской помощи — это рассматривать ее как медицину начального уровня... и, из-за этого, как элементарную медицину... Это ложное представление. Не следует путать высокотехнические, даже сложные медицинские знания — специальные практические знания о необычной болезни, лечении, состоянии или технологии — со сложными, многогранными житейскими знаниями, которые мы ожидаем от лучших врачей.
Самый узкий специалист, как следует из рассуждений, также должен быть в состоянии предоставлять этот [широкий] спектр медицинских услуг. Эта наивная идея возникает, как и многие другие ошибочные убеждения о первичной медицинской помощи, из-за концепции, что врачи лечат болезни. Болезни, продолжает эта идея, образуют иерархию от простых к сложным. Специалисты лечат сложные болезни, поэтому, конечно, они, естественно, будут хорошо справляться с простыми болезнями. Неправильно. Врачи лечат людей, некоторые из которых больны, и у всех есть какие-то проблемы. Люди, привыкшие делать сложные вещи, обычно делают сложные вещи в простых ситуациях — например, назначают анализы или рентген, когда может быть достаточно подождать несколько дней — таким образом, перелечивая людей с простыми болезнями и упуская из виду подсказки о других проблемах, которые могли бы привести пациента к врачу. [1]
В более поздней главе Групман сообщает об откровенном разговоре с доктором Джеймсом Э. Локком, заведующим кардиологическим отделением Бостонской детской больницы . Во время их разговора Групман спрашивает всемирно известного кардиолога о случаях в его карьере, когда он совершал ошибки в лечении пациентов. [1]
На этот вопрос Лок дает загадочный ответ: «Все мои ошибки имеют одно и то же общее». [1]
Затем Лок подробно останавливается на рекомендациях, которые он дал для исправления определенных пороков сердца у новорожденных , что в конечном итоге привело к худшему клиническому исходу и потенциально предотвратимым смертям. Рекомендации, которые он дал, основывались на чисто логическом понимании физиологии сердца. [1] Решающий момент обсуждения Локка наступил с его признанием:
Безупречной логики не всегда достаточно. Моя ошибка была в том, что я рассуждал из первых принципов , когда не было никакого предыдущего опыта. Я оказался неправ, потому что есть переменные, которые вы не можете учитывать, пока не сделаете это на самом деле. И вы даете неправильные рекомендации, и пациент не выживает. Я не оставил достаточно места для того, что кажется [ sic ] незначительными эффектами — небольшими колебаниями уровня кислорода, которые могут составлять один, два или три процента, но на самом деле могут сигнализировать о серьезных проблемах в сердце... [Предлагаемое лечение] — очень здравая логика. Но оно неверно... У этих детей развилась правосторонняя сердечная недостаточность , и клинически им стало хуже. Есть аспекты человеческой биологии и физиологии, которые вы просто не можете предсказать. Дедуктивное рассуждение не работает в каждом случае. Шерлок Холмс — образцовый детектив, но человеческая биология — это не кража или убийство, где все подсказки могут аккуратно складываться. [1]
Групман продолжает писать: «Лок отвел взгляд, и его лицо вытянулось; ошибаться в отношении ребенка — это форма страдания, присущая только его профессии [педиатра]» [1] .
Групман также обсуждает работу Рене Фокс, врача и социолога по профессиональным вопросам, которая наблюдала за резидентами и обслуживающим персоналом в условиях больничной палаты , отмечая их различные способы совладания с неопределенностями медицинского лечения. Механизмы совладания, которые наблюдала Фокс, включали, например, черный юмор , заключение пари о том, кто окажется прав относительно прогноза пациента, и участие в магическом мышлении для поддержания чувства уравновешенности и компетентности перед пациентами при выполнении осмотрительных процедур. [1]
Джей Кац , клинический преподаватель Йельской школы права, с тех пор обозначил эти механизмы преодоления под рубрикой «игнорирование неопределенности», которую, по его мнению, врачи развивают, чтобы справиться с тревогой, возникающей при переходе от определенности теоретических обсуждений медицины на ранних этапах обучения к ее более случайному практическому применению. [1]
Групман вспоминает, что в ситуациях, когда он не решался предпринять клинические действия на основе неполных данных, порой было разумнее всего следовать совету своего наставника доктора Линды А. Льюис: «Не просто делай что-то, а стой там». Групман утверждает, что существуют ситуации, в которых бездействие может быть самым разумным решением. [1]
Групман завершает эпилогом, давая советы пациентам. Он дает следующие инструменты, которые пациенты могут использовать для уменьшения или исправления когнитивных ошибок: