Рак кожи – это рак , возникающий из кожи . Они возникают из-за развития аномальных клеток , способных проникать или распространяться в другие части тела. [10] Рак кожи является наиболее часто диагностируемой формой рака у людей. [11] [12] [13] Существует три основных типа рака кожи: базальноклеточный рак кожи (BCC), плоскоклеточный рак кожи (SCC) и меланома . [1] Первые два, наряду с рядом менее распространенных видов рака кожи, известны как немеланомный рак кожи (НМРК). [5] [14] Базальноклеточный рак растет медленно и может повредить ткани вокруг него, но маловероятно, что он распространится на отдаленные районы или приведет к смерти. [5] Он часто проявляется в виде безболезненного приподнятого участка кожи, который может быть блестящим с проходящими по нему мелкими кровеносными сосудами или может проявляться в виде приподнятого участка с язвой . [1] Плоскоклеточный рак кожи более склонен к распространению. [5] Обычно он представляет собой твердую опухоль с чешуйчатой верхней частью, но может также образовывать язву. [2] Меланомы наиболее агрессивны. Признаки включают родинку , которая изменила размер, форму, цвет, имеет неровные края, имеет более одного цвета, зудит или кровоточит. [3]
Более 90 % случаев вызваны воздействием ультрафиолетового излучения Солнца . [4] Это воздействие увеличивает риск развития всех трех основных типов рака кожи. [4] Воздействие увеличилось, отчасти из-за более тонкого озонового слоя . [5] [15] Солярии являются еще одним распространенным источником ультрафиолетового излучения. [4] Для меланомы и базальноклеточного рака особенно вредно воздействие в детстве. [6] Для плоскоклеточного рака кожи более важным является общее воздействие, независимо от того, когда оно произошло. [4] От 20% до 30% меланом развиваются из родинок. [6] Люди со светлой кожей подвергаются более высокому риску [1] [16] , как и люди с плохой иммунной функцией, например, из-за приема лекарств или ВИЧ / СПИДа . [5] [17] Диагноз ставится на основании биопсии . [3]
Снижение воздействия ультрафиолетового излучения и использование солнцезащитного крема являются эффективными методами профилактики меланомы и плоскоклеточного рака кожи. [6] [7] Неясно, влияет ли солнцезащитный крем на риск базальноклеточного рака. [7] Немеланомный рак кожи обычно излечим. [5] Лечение обычно заключается в хирургическом удалении, но реже может включать лучевую терапию или местные препараты, такие как фторурацил . [1] Лечение меланомы может включать в себя комбинацию хирургического вмешательства, химиотерапии , лучевой терапии и таргетной терапии . [3] У тех людей, у которых болезнь распространилась на другие части тела, паллиативная помощь может использоваться для улучшения качества жизни. [3] Меланома имеет один из самых высоких показателей выживаемости среди видов рака: более 86% людей в Великобритании и более 90% в США выживают более 5 лет . [18] [19]
Рак кожи является наиболее распространенной формой рака, на которую во всем мире приходится не менее 40% случаев рака. [5] [20] Наиболее распространенным типом является немеланомный рак кожи, который встречается как минимум у 2–3 миллионов человек в год. [6] [21] Однако это приблизительная оценка, поскольку хорошая статистика не ведется. [1] Из немеланомных раков кожи около 80% составляют базальноклеточный рак и 20% — плоскоклеточный рак кожи. [14] Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи редко приводят к смерти. [6] В США они были причиной менее 0,1% всех случаев смерти от рака. [1] Во всем мире в 2012 году меланома наблюдалась у 232 000 человек и привела к 55 000 смертельным случаям. [6] Белые люди в Австралии , Новой Зеландии и Южной Африке имеют самый высокий уровень заболеваемости меланомой в мире. [6] [22] Три основных типа рака кожи стали более распространенными за последние 20–40 лет, особенно в регионах, где население преимущественно белое. [5] [6]
Существует три основных типа рака кожи: базальноклеточный рак кожи (базальноклеточный рак) (BCC), плоскоклеточный рак кожи (плоскоклеточный рак) (SCC) и злокачественная меланома .
Базальноклеточный рак чаще всего встречается на участках кожи, подвергающихся воздействию солнечных лучей, особенно на лице. Они редко метастазируют и редко вызывают смерть. Их легко лечить хирургическим путем или лучевой терапией. Плоскоклеточный рак кожи также распространен, но гораздо реже, чем базальноклеточный рак. Они метастазируют чаще, чем ОЦК. Даже в этом случае частота метастазирования довольно низкая, за исключением плоскоклеточного рака губы или уха, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Меланома является наименее частым из трех распространенных видов рака кожи. Они часто метастазируют и могут привести к смерти при распространении.
К менее распространенным видам рака кожи относятся: выбухающая дерматофибросаркома , карцинома клеток Меркеля , саркома Капоши , кератоакантома , веретеноклеточные опухоли, сальные карциномы , микрокистозная карцинома придатков , болезнь Педжета молочной железы , атипичная фиброксантома , лейомиосаркома , ангиосаркома и порокарцинома .
BCC и SCC часто несут мутацию УФ-сигнатуры, указывающую на то, что эти виды рака вызваны УФВ- излучением через прямое повреждение ДНК. Однако злокачественная меланома преимущественно вызывается УФА-излучением посредством непрямого повреждения ДНК. Косвенное повреждение ДНК вызвано свободными радикалами и активными формами кислорода. Исследования показывают, что поглощение кожей трех солнцезащитных ингредиентов в сочетании с 60-минутным воздействием ультрафиолета приводит к увеличению количества свободных радикалов в коже, если применять их в слишком малых количествах и слишком редко. [24] Однако исследователи добавляют, что новые кремы часто не содержат этих конкретных соединений, и что комбинация других ингредиентов имеет тенденцию удерживать соединения на поверхности кожи. Они также добавляют, что частое повторное применение снижает риск образования радикалов.
Существует множество различных симптомов рака кожи. К ним относятся незаживающие изменения кожи , изъязвление кожи, изменение цвета кожи и изменения существующих родинок , такие как неровные края родинки, увеличение родинки, изменения цвета, ощущения или кровотечения. . Другими распространенными признаками рака кожи могут быть болезненные поражения, сопровождающиеся зудом или жжением, а также большое коричневатое пятно с более темными крапинками. [25]
Базальноклеточный рак кожи (БКР) обычно проявляется в виде приподнятой, гладкой, жемчужной шишки на подвергающейся воздействию солнечных лучей коже головы , шеи , туловища или плеч . Иногда внутри опухоли можно увидеть мелкие кровеносные сосуды (так называемые телеангиэктазии ). В центре опухоли часто развивается образование корок и кровотечение. Его часто принимают за незаживающую язву. Эта форма рака кожи является наименее смертельной и при правильном лечении может быть устранена, часто без значительных рубцов.
Плоскоклеточный рак кожи (SCC) обычно представляет собой красное, шелушащееся, утолщенное пятно на коже, подвергающейся воздействию солнечных лучей. Некоторые из них представляют собой твердые твердые узелки куполообразной формы, напоминающие кератоакантомы . Могут возникнуть изъязвления и кровотечения. Если ПКР не лечить, он может развиться в большую массу. Плоскоклеточный рак кожи является вторым по распространенности. Это опасно, но не так опасно, как меланома.
Большинство меланом состоят из различных цветов от оттенков коричневого до черного. Небольшое количество меланом имеют розовый, красный или мясистый цвет; они называются амеланотической меланомой и имеют тенденцию быть более агрессивными. Предупреждающие признаки злокачественной меланомы включают изменение размера, формы, цвета или возвышения родинки. Другими признаками являются появление новой родинки в зрелом возрасте или боль, зуд, изъязвление, покраснение вокруг родинки или кровотечение на этом месте. Часто используемая мнемоника — «ABCDE», где A означает «асимметричный», B означает «границы» (неправильные: «знак побережья штата Мэн»), C означает «цвет» (пестрый), D означает «диаметр» (более крупный). более 6 мм — размер ластика на карандаше) и E — «эволюционирующий». [26] [27]
Карциномы из клеток Меркеля чаще всего представляют собой быстро растущие, безболезненные красные, фиолетовые или телесные шишки, которые не вызывают боли или зуда. Их можно принять за кисту или другой тип рака. [28]
Ультрафиолетовое излучение от солнца является основной экологической причиной рака кожи. [29] [30] [31] [32] Это может произойти в таких профессиях, как сельское хозяйство. Другие факторы риска, которые играют роль, включают:
УФ-облучение клеток кожи вызывает повреждение ДНК посредством фотохимических реакций . [38] Димеры циклобутан- пиримидина , образованные соседними основаниями тимина или соседними основаниями цитозина, являются частыми типами повреждений ДНК, индуцированных УФ-излучением. [38] Клетки кожи человека способны восстанавливать большую часть повреждений, вызванных УФ-излучением, путем эксцизионной репарации нуклеотидов — процесса, который защищает от рака кожи, но может оказаться недостаточным при высоких уровнях воздействия. [38]
Злокачественная эпителиальная опухоль, возникающая преимущественно в эпидермисе, плоскоклеточной слизистой оболочке или в участках плоскоклеточной метаплазии, называется плоскоклеточной карциномой. [39]
Макроскопически опухоль часто приподнята, грибовидна или может быть изъязвлена с неровными границами. Под микроскопом опухолевые клетки разрушают базальную мембрану и образуют листы или компактные массы, которые проникают в нижележащую соединительную ткань (дерму). В хорошо дифференцированных карциномах опухолевые клетки плеоморфны /атипичны, но напоминают нормальные кератиноциты из шиповчатого слоя (крупные, полигональные, с обильной эозинофильной (розовой) цитоплазмой и центральным ядром). [39]
Их утилизация аналогична утилизации нормального эпидермиса: незрелые/базальные клетки на периферии становятся более зрелыми к центру опухолевых масс. Опухолевые клетки трансформируются в ороговевшие плоские клетки и образуют круглые узелки с концентрическими многослойными слоями, называемые «клеточными гнездами» или «эпителиальными/кератиновыми жемчужинами». Окружающая строма редуцирована и содержит воспалительный инфильтрат (лимфоциты). Низкодифференцированные плоскоклеточные карциномы содержат больше плеоморфных клеток и не имеют кератинизации . [39]
Молекулярным фактором, участвующим в заболевании, является мутация гена PTCH1 , который играет важную роль в сигнальном пути Sonic hedgehog . [40]
Диагноз ставится на основании биопсии и гистопатологического исследования . [3]
Неинвазивные методы обнаружения рака кожи включают фотографию, дерматоскопию, сонографию, конфокальную микроскопию , рамановскую спектроскопию, флуоресцентную спектроскопию, терагерцовую спектроскопию, оптическую когерентную томографию, метод мультиспектральной визуализации, термографию, электрический биоимпеданс, зачистку ленты и компьютерный анализ. [41]
В дополнение к осмотру кожи в диагностике базальноклеточного рака может быть полезна дерматоскопия. [42]
Недостаточно доказательств того, что оптическая когерентная томография (ОКТ) полезна для диагностики меланомы или плоскоклеточного рака. ОКТ может сыграть роль в диагностике базальноклеточного рака, но для подтверждения этого необходимы дополнительные данные. [43]
Были разработаны компьютерные диагностические устройства, которые анализируют изображения, полученные с помощью дерматоскопа или спектроскопии, и могут использоваться диагностами для выявления рака кожи. Было обнаружено, что CAD-системы очень чувствительны при обнаружении меланомы, но имеют высокий уровень ложноположительных результатов. Пока еще недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать ИБС по сравнению с традиционными методами диагностики. [44]
Эффективность высокочастотного ультразвука (ВЧУЗИ) в диагностике рака кожи неясна. [45] Недостаточно доказательств того, что отражательная конфокальная микроскопия может использоваться для диагностики базальноклеточного или плоскоклеточного рака или любого другого рака кожи. [46]
Солнцезащитный крем эффективен и поэтому рекомендуется для профилактики меланомы [47] и плоскоклеточного рака. [48] Существует мало доказательств того, что он эффективен в предотвращении базальноклеточной карциномы. [49] Другие советы по снижению заболеваемости раком кожи включают: избегать солнечных ожогов, носить защитную одежду, солнцезащитные очки и головные уборы, а также стараться избегать пребывания на солнце или периодов его пикового воздействия. [50] Специальная группа профилактических служб США рекомендует людям в возрасте от 9 до 25 лет избегать воздействия ультрафиолета. [51]
Риск развития рака кожи можно снизить с помощью ряда мер, включая уменьшение количества загара в помещении и пребывания на солнце в полдень, увеличение использования солнцезащитного крема [51] и отказ от употребления табачных изделий .
Важно ограничить пребывание на солнце и избегать соляриев, поскольку в обоих случаях используется ультрафиолет. Известно, что ультрафиолетовый свет повреждает клетки кожи, мутируя их ДНК. Мутировавшая ДНК может привести к образованию опухолей и других новообразований на коже. Кроме того, помимо воздействия ультрафиолета существуют и другие факторы риска. Светлая кожа, длительная история солнечных ожогов, родинок и семейный анамнез рака кожи — это лишь некоторые из них. [52]
Доказательств за или против скрининга рака кожи недостаточно. [53] Витаминные и антиоксидантные добавки не оказывают профилактического эффекта. [54] Доказательства снижения риска меланомы с помощью диетических мер являются предварительными, имеются некоторые подтверждающие эпидемиологические данные, но нет клинических испытаний. [55]
Оксид цинка и оксид титана часто используются в солнцезащитных кремах для обеспечения широкой защиты от диапазонов UVA и UVB. [56]
Употребление определенных продуктов может снизить риск солнечных ожогов, но это намного меньше, чем защита, обеспечиваемая солнцезащитным кремом. [57]
Метаанализ профилактики рака кожи у лиц с высоким риском обнаружил доказательства того, что местное применение липосомального лосьона T4N5 снижает скорость появления базальноклеточной карциномы у людей с пигментной ксеродермией и что ацитретин , принимаемый внутрь, может оказывать защитное действие на кожу у людей. после трансплантации почки . [58]
В статье, опубликованной в январе 2022 года, показано, что вакцина, которая стимулирует выработку белка, имеющего решающее значение для антиоксидантной сети кожи, может усилить защиту людей от рака кожи. [59]
Лечение зависит от конкретного типа рака, локализации рака, возраста человека, а также от того, является ли рак первичным или рецидивирующим. При небольшом базальноклеточном раке у молодого человека может быть показано лечение с наилучшей степенью излечения ( хирургия Мооса или CCPDMA ). В случае пожилого слабого мужчины с множественными осложняющими медицинскими проблемами трудно поддающийся удалению базальноклеточный рак носа может потребовать лучевой терапии (немного более низкий уровень излечения) или отсутствия лечения вообще. Местная химиотерапия может быть показана при обширной поверхностной базальноклеточной карциноме для получения хорошего косметического результата, тогда как она может оказаться неадекватной при инвазивной узловой базальноклеточной карциноме или инвазивной плоскоклеточной карциноме . [ нужна цитация ] В общем, меланома плохо реагирует на лучевую или химиотерапию.
При заболеваниях низкого риска лучевая терапия ( дистанционная лучевая терапия [60] или брахитерапия ), местная химиотерапия ( имихимод или 5-фторурацил) и криотерапия (замораживание рака) могут обеспечить адекватный контроль над заболеванием; однако все они могут иметь более низкие общие показатели излечения, чем определенный тип операции. Другие методы лечения, такие как фотодинамическая терапия, эпидермальная радиоизотопная терапия, [61] местная химиотерапия, электродесикация и выскабливание, можно найти при обсуждении базальноклеточной карциномы и плоскоклеточной карциномы .
Микрографическая хирургия Мооса ( хирургия Мооса ) — это метод, используемый для удаления рака с наименьшим количеством окружающих тканей, при этом края немедленно проверяются, чтобы увидеть, обнаружена ли опухоль. Это дает возможность удалить наименьшее количество тканей и обеспечить наилучшие косметически благоприятные результаты. Это особенно важно для зон, где избыток кожи ограничен, например, для лица. Показатели излечения эквивалентны широкому иссечению. Для выполнения этой техники необходима специальная подготовка. Альтернативным методом является CCPDMA , который может выполнять патологоанатом, не знакомый с хирургией Мооса .
В случае распространения заболевания (метастазирования) могут потребоваться дальнейшие хирургические процедуры или химиотерапия . [62]
Лечение метастатической меланомы включает биологические иммунотерапевтические препараты ипилимумаб , пембролизумаб , ниволумаб , цемиплимаб ; Ингибиторы BRAF , такие как вемурафениб и дабрафениб ; и ингибитор МЕК траметиниб . [63]
В настоящее время хирургическое иссечение является наиболее распространенным методом лечения рака кожи. Целью реконструктивной хирургии является восстановление нормального внешнего вида и функций. Выбор техники реконструкции диктуется размером и расположением дефекта. Иссечение и реконструкция рака кожи лица, как правило, являются более сложными из-за наличия хорошо видимых и функциональных анатомических структур на лице.
Если дефекты кожи небольшие по размеру, большинство из них можно устранить с помощью простой пластики, при которой края кожи сближаются и закрываются швами. В результате образуется линейный рубец. Если ремонт производится по естественной кожной складке или линии морщин, шрам будет едва заметен. Более крупные дефекты могут потребовать восстановления с помощью кожного трансплантата, местного кожного лоскута, кожного лоскута на ножке или свободного микрососудистого лоскута. Кожные трансплантаты и местные кожные лоскуты встречаются гораздо чаще, чем другие перечисленные варианты.
Пересадка кожи — это закрытие дефекта кожей, удаленной из другого участка тела. Кожный трансплантат пришивают к краям дефекта, а поверх трансплантата накладывают поддерживающую повязку на семь-десять дней, чтобы обездвижить трансплантат по мере его заживления. Существует две формы пересадки кожи: разделенная толщина и полная толщина. При расщепленном кожном трансплантате бритва используется для бритья слоя кожи с живота или бедра. Донорский участок регенерирует кожу и заживает в течение двух недель. При полнослойном кожном трансплантате сегмент кожи полностью удаляется, и донорский участок необходимо зашить. [64]
Трансплантаты с расщепленной толщиной можно использовать для устранения более крупных дефектов, но трансплантаты уступают по косметическому виду. Полнослойные кожные трансплантаты более приемлемы с косметической точки зрения. Однако трансплантаты полной толщины можно использовать только при дефектах небольшого или среднего размера.
Локальные кожные лоскуты – метод закрытия дефектов тканью, близкой по цвету и качеству к дефекту. Кожу с периферии места дефекта мобилизуют и репозиционируют для восполнения дефицита. Могут быть разработаны различные формы местных лоскутов, чтобы минимизировать повреждение окружающих тканей и максимизировать косметический результат реконструкции. Кожные лоскуты на ножке — это метод пересадки кожи с неповрежденным кровоснабжением из близлежащего участка тела. Примером такой реконструкции является лоскут на лбу на ножке для устранения большого дефекта кожи носа. Как только из нового ложа лоскута образуется источник кровоснабжения, сосудистую ножку можно отсоединить. [65]
Уровень смертности от базальноклеточного и плоскоклеточного рака составляет около 0,3%, вызывая 2000 смертей в год в США. Для сравнения, уровень смертности от меланомы составляет 15–20% и вызывает 6500 смертей в год. [66] : 29, 31 Несмотря на то, что злокачественная меланома встречается гораздо реже, она является причиной 75% всех случаев смерти, связанных с раком кожи. [67]
Выживаемость людей с меланомой зависит от того, когда они начнут лечение. Уровень излечения очень высок, когда меланома обнаруживается на ранних стадиях, когда ее легко удалить хирургическим путем. Прогноз менее благоприятен, если меланома распространилась на другие части тела . [68] По состоянию на 2003 год общий пятилетний уровень излечения с помощью микрографической хирургии Мооса составлял около 95 процентов рецидивирующей базальноклеточной карциномы. [69]
Австралия и Новая Зеландия демонстрируют один из самых высоких показателей заболеваемости раком кожи в мире, почти в четыре раза превышая показатели, зарегистрированные в США, Великобритании и Канаде . Около 434 000 человек получают лечение от немеланомного рака кожи и 10 300 лечатся от меланомы. Меланома является наиболее распространенным типом рака у людей в возрасте от 15 до 44 лет в обеих странах. Заболеваемость раком кожи растет. [70] Заболеваемость меланомой среди жителей Окленда европейского происхождения в 1995 году составляла 77,7 случаев на 100 000 человек в год, и прогнозировалось, что она увеличится в 21 веке из-за «эффекта местного истощения стратосферного озона и временной задержки от воздействия солнца». к развитию меланомы». [71]
По состоянию на 2010 год рак кожи приводит к 80 000 смертей в год, 49 000 из которых связаны с меланомой, а 31 000 из них - с немеланомным раком кожи. [73] Это больше, чем 51 000 в 1990 году. [73]
Ежегодно в США диагностируется более 3,5 миллионов случаев рака кожи, что делает его самой распространенной формой рака в этой стране. У каждого пятого американца в какой-то момент жизни разовьется рак кожи. Наиболее распространенной формой рака кожи является базальноклеточная карцинома, за ней следует плоскоклеточный рак. В отличие от других видов рака, в Соединенных Штатах не существует реестра базально- и плоскоклеточного рака кожи . [74]
В США в 2008 году у 59 695 человек была диагностирована меланома, и 8 623 человека умерли от нее. [75] В Австралии ежегодно регистрируется более 12 500 новых случаев меланомы, из которых более 1500 умирают от этой болезни. В Австралии самый высокий уровень заболеваемости меланомой на душу населения в мире. [76]
Хотя заболеваемость многими видами рака в Соединенных Штатах снижается, заболеваемость меланомой продолжает расти: согласно отчетам Национального института рака, в 2004 году было диагностировано около 68 729 меланом . [77]
Меланома является пятым по распространенности раком в Великобритании (в 2011 году меланома была диагностирована около 13 300 человек), и на это заболевание приходится 1% всех случаев смерти от рака (в 2012 году умерло около 2100 человек). [78]
Ежегодно в США от базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи (немеланомного рака кожи) умирают около 2000 человек. В последние годы этот показатель снизился. Большинство смертей случается с людьми пожилого возраста, которые, возможно, не обращались к врачу до тех пор, пока рак не распространился; и люди с нарушениями иммунной системы. [74]
На сегодняшний день рак кожи является наиболее часто диагностируемой формой онкопатологии у человека и представляет собой широкий спектр злокачественных новообразований. Более 40% от общего числа диагностированных онкологических заболеваний в мире составляют рак кожи.
С 1982 по 2007 год число диагнозов меланомы увеличилось примерно на 50%. С 1998 по 2007 год количество консультаций врачей общей практики по лечению немеланомного рака кожи увеличилось на 14% и достигло 950 000 посещений в год.