Лихорадка неизвестного происхождения ( ЛНП ) относится к состоянию, при котором у пациента наблюдается повышенная температура ( лихорадка ), но, несмотря на обследования одним или несколькими квалифицированными врачами , объяснения этому не найдено. [1] [2] [3]
Если причина найдена, то это обычно диагноз исключения , при котором исключаются все возможности до тех пор, пока не останется только правильное объяснение.
Во всем мире инфекция является основной причиной лихорадки неясного происхождения, распространенность которой варьируется в зависимости от страны и географического региона. [4] Внелегочный туберкулез является наиболее частой причиной лихорадки неясного происхождения. [2] Лекарственно-индуцированная гипертермия , как единственный симптом неблагоприятной реакции на лекарство , всегда должна учитываться. Распространенные гранулематозы, такие как туберкулез , гистоплазмоз , кокцидиоидомикоз , бластомикоз и саркоидоз , связаны с лихорадкой неясного происхождения. Лимфомы являются наиболее частой причиной лихорадки неясного происхождения у взрослых. Тромбоэмболическое заболевание (т. е. тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен) иногда вызывает лихорадку. Хотя это случается нечасто, его потенциально смертельные последствия требуют оценки этой причины. Эндокардит, хотя и редко, возможен. Известно, что инфекции Bartonella также вызывают лихорадку неизвестного происхождения. [5]
Вирусы герпеса человека являются частой причиной лихорадки неизвестного происхождения, одно исследование показало, что цитомегаловирус , вирус Эпштейна-Барр , вирус герпеса человека 6 ( HHV-6 ), вирус герпеса человека 7 ( HHV-7 ) присутствуют у 15%, 10%, 14% и 4,8% соответственно, причем у 10% людей наблюдается коинфекция (инфекция двумя или более вирусами герпеса человека). [4] Инфекционный мононуклеоз , чаще всего вызываемый ВЭБ, может проявляться как лихорадка неизвестного происхождения. Другие симптомы инфекционного мононуклеоза меняются с возрастом: у взрослых среднего возраста и пожилых людей чаще наблюдается более длительная лихорадка и лейкопения , а у молодых людей и подростков чаще наблюдается спленомегалия , фарингит и лимфаденопатия . [4]
Эндемичные микозы, такие как гистоплазмоз , бластомикоз , кокцидиомикоз и паракокцидиоидомикоз, могут вызывать лихорадку неизвестного происхождения как у иммунокомпрометированных, так и у иммунокомпетентных людей. Эти эндемичные микозы могут также проявляться легочными симптомами или внелегочными симптомами, такими как симптомы B (такие как лихорадка, озноб, ночная потливость, необъяснимая потеря веса). [4] Эндемичная грибковая инфекция таларомикоз в первую очередь поражает людей с иммунодефицитом. [4] Инвазивные оппортунистические микозы также могут возникать у людей с иммунодефицитом; к ним относятся аспергиллез , мукормикоз , Cryptococcus neoformans . [4]
Рак также может вызывать лихорадку неизвестного происхождения. Считается, что это происходит из-за высвобождения пирогенных цитокинов из раковых клеток, а также из-за спонтанного некроза опухоли (иногда с вторичными инфекциями). [4] Типы рака, наиболее часто связанные с лихорадкой неизвестного происхождения, включают почечно-клеточную карциному , лимфому , рак печени , рак яичников , предсердную миксому и болезнь Кастлмана . [4]
У тех, кто в настоящее время получает антиретровирусную терапию и имеет низкую или неопределяемую вирусную нагрузку; причины лихорадки неизвестного происхождения обычно не связаны с ВИЧ-инфекцией. Но у тех, кто болен СПИДом , с высокой вирусной нагрузкой, репликацией вируса и иммунодефицитом; рак и оппортунистическая инфекция являются наиболее распространенной причиной лихорадки неизвестного происхождения. [4] Примерно через 2 недели после первичной ВИЧ-инфекции, при высокой вирусной нагрузке, острый ретровирусный синдром может проявляться лихорадкой, сыпью и моноподобными симптомами. [4]
Воспалительный синдром восстановления иммунитета является частой причиной FUO, когда ранее подавленная иммунная система повторно активируется. Вновь активная иммунная система часто имеет преувеличенный ответ против условно-патогенных микроорганизмов, что приводит к лихорадке и другим воспалительным симптомам. Синдром восстановления иммунитета обычно проявляется после микробиологического контроля инфекции (в случаях иммуносупрессивных патогенов, таких как ВИЧ), но синдром может также проявляться после трансплантации органов, в послеродовом состоянии, у ранее нейтропенических хозяев или при отмене анти-ФНО терапии. [4]
Аутовоспалительные и аутоиммунные расстройства составляют приблизительно 5-32% лихорадок неизвестного происхождения. [4] Их можно классифицировать как чисто аутовоспалительные расстройства (расстройства врожденного иммунитета с нарушенной регуляцией интерлейкина 1 бета и/или ИЛ-18 ), чисто аутоиммунные расстройства (при которых нарушена регуляция адаптивного иммунитета с нарушенной регуляцией интерферонового ответа типа 1 ) или расстройства со смешанными признаками. [4] Ревматоидный артрит или болезнь Стилла у взрослых имеют смешанные признаки и являются частыми причинами лихорадки неизвестного происхождения. [4]
Хотя большинство новообразований могут сопровождаться лихорадкой, злокачественная лимфома является наиболее распространенным диагнозом лихорадки неизвестного происхождения среди новообразований. [7] В некоторых случаях лихорадка даже предшествует лимфаденопатии, обнаруживаемой при физическом осмотре. [7]
Всесторонний и тщательный анамнез (например, болезни членов семьи, недавняя поездка в тропики, прием лекарств), повторный медицинский осмотр (например, кожная сыпь , струп , лимфаденопатия , шумы в сердце ) и множество лабораторных тестов (серологические, посев крови, иммунологические) являются краеугольным камнем поиска причины. [1] [3]
Могут потребоваться и другие исследования. Ультразвук может показать желчнокаменную болезнь , эхокардиография может потребоваться при подозрении на эндокардит, а КТ может показать инфекцию или злокачественное новообразование внутренних органов. Другой метод — сканирование с галлием-67, которое, по-видимому, более эффективно визуализирует хронические инфекции. Инвазивные методы (биопсия и лапаротомия для патологического и бактериологического исследования) могут потребоваться, прежде чем станет возможным определенный диагноз. [1] [3]
Сообщается, что позитронно-эмиссионная томография с использованием радиоактивно меченой фтордезоксиглюкозы (ФДГ) имеет чувствительность 84% и специфичность 86% для локализации источника лихорадки неизвестного происхождения. [8]
Несмотря на все это, диагноз может быть предположен только на основе выбранной терапии. Когда пациент выздоравливает после прекращения приема лекарств, это, скорее всего, была лекарственная лихорадка , когда антибиотики или антимикотики работают, это, скорее всего, была инфекция. Эмпирические терапевтические испытания следует использовать для тех пациентов, у которых другие методы не дали результата. [1]
Не существует универсального соглашения относительно временных критериев или других диагностических критериев для диагностики лихорадки неизвестного происхождения, и используются различные определения. [4]
В 1961 году Петерсдорф и Бисон предложили следующие критерии: [1] [2]
Новое определение, которое включает амбулаторные условия (что отражает текущую медицинскую практику), шире и предусматривает:
В настоящее время случаи лихорадки неясного генеза классифицируются по четырем подклассам.
Это относится к оригинальной классификации Петерсдорфа и Бисона. Исследования показывают, что существует пять категорий состояний: [ необходима цитата ]
Нозокомиальная лихорадка неизвестного происхождения относится к лихорадке у пациентов, которые были госпитализированы не менее чем на 24 часа. Это обычно связано с факторами, связанными с больницей, такими как хирургическое вмешательство, использование мочевого катетера , внутрисосудистых устройств (например, « капельница », катетер легочной артерии ), лекарств ( колит Clostridium difficile , вызванный антибиотиками , лекарственная лихорадка ) и/или иммобилизация (пролежни). Синусит в отделении интенсивной терапии связан с назогастральными и оротрахеальными трубками. [1] [2] [3] Другие состояния, которые следует учитывать, — это тромбофлебит глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии , реакции на переливание крови , бескаменный холецистит, тиреоидит , алкогольная/наркотическая абстиненция, надпочечниковая недостаточность и панкреатит . [2]
Иммунодефицит может наблюдаться у пациентов, получающих химиотерапию , или при гематологических злокачественных новообразованиях. Лихорадка сопровождается нейтропенией ( нейтрофилы <500/мкл) или нарушением клеточного иммунитета. Отсутствие иммунного ответа маскирует потенциально опасное течение. Инфекция является наиболее распространенной причиной. [1] [2] [3]
ВИЧ-инфицированные пациенты являются подгруппой иммунодефицитных FUO и часто имеют лихорадку. Первичная фаза показывает лихорадку, поскольку она имеет мононуклеозоподобное заболевание. На поздних стадиях инфекции лихорадка в основном является результатом наложенных инфекций. [1] [2] [3]
Если только пациент не находится в острой форме, никакую терапию не следует начинать до того, как будет установлена причина. Это связано с тем, что неспецифическая терапия редко бывает эффективной и может задержать постановку диагноза. Исключение делается для пациентов с нейтропенией (низкий уровень лейкоцитов в крови) или пациентов с тяжелым иммунодефицитом, у которых задержка может привести к серьезным осложнениям. [4] После взятия крови на посев это состояние активно лечат антибиотиками широкого спектра действия. Антибиотики корректируют в соответствии с результатами взятых посевов. [1] [2] [3]
ВИЧ-инфицированным людям с лихорадкой и гипоксией будет назначено лечение от возможной инфекции Pneumocystis jirovecii . Терапия корректируется после постановки диагноза. [3]
Поскольку существует широкий спектр состояний, связанных с лихорадкой неизвестного происхождения, прогноз зависит от конкретной причины. [1] Если через шесть-двенадцать месяцев диагноз не будет найден, шансы когда-либо обнаружить конкретную причину уменьшаются. [3] При таких обстоятельствах прогноз хороший. [2]