Аспергиллез — это грибковая инфекция , обычно поражающая легкие [2] , вызываемая родом Aspergillus , распространенной плесенью , которая часто вдыхается из воздуха, но обычно не поражает большинство людей. [3] [4] Обычно это происходит у людей с заболеваниями легких , такими как астма , муковисцидоз или туберкулез или COVID-19 , или у людей с ослабленным иммунитетом , например, у тех, кто перенес трансплантацию стволовых клеток или органов , или у тех, кто принимает такие лекарства, как как стероиды и некоторые методы лечения рака , которые подавляют иммунную систему. [2] [5] В редких случаях может поражаться кожа. [5] [6]
Аспергиллез встречается у людей, птиц и других животных. Аспергиллез протекает в хронической и острой формах, которые клинически очень различны. Большинство случаев острого аспергиллеза возникает у людей с серьезно нарушенной иммунной системой, например, у тех, кто перенес трансплантацию костного мозга . [7] Хроническая колонизация или инфекция могут вызвать осложнения у людей с основными респираторными заболеваниями, такими как астма , [8] муковисцидоз , [9] саркоидоз , [10] туберкулез или хроническая обструктивная болезнь легких . [11] Чаще всего аспергиллез встречается в форме хронического аспергиллеза легких (ХЛА), аспергилломы или аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА). [12] Некоторые формы переплетаются; например, ABPA и простая аспергиллома могут прогрессировать до CPA.
Другие, неинвазивные проявления включают грибковый синусит (как аллергического характера, так и с установленными грибковыми шариками), отомикоз (инфекция уха), кератит (инфекция глаз) и онихомикоз (инфекция ногтей). В большинстве случаев они менее серьезные и излечимы с помощью эффективного противогрибкового лечения.
Наиболее часто выявляемыми патогенами являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus flavus , повсеместно распространенные организмы, способные жить в условиях сильного экологического стресса. Считается, что большинство людей ежедневно вдыхают тысячи спор Aspergillus , но безрезультатно из-за эффективного иммунного ответа. Инвазивный аспергиллез имеет 20% смертность в течение 6 месяцев. [13] Основные хронические, инвазивные и аллергические формы аспергиллеза ежегодно являются причиной около 600 000 смертей во всем мире. [10] [14] [15] [16] [17]
Грибковый комок в легких может не вызывать никаких симптомов и может быть обнаружен только при рентгенологическом исследовании грудной клетки, либо может вызывать повторяющийся кашель с кровью , боль в груди, а иногда и сильное, даже смертельное кровотечение. [2] Быстро инвазивная аспергиллезная инфекция легких часто вызывает кашель, лихорадку, боль в груди и затруднение дыхания. [ нужна цитата ]
Плохо контролируемый аспергиллез может распространяться через кровь и вызывать обширное поражение органов. [2] Симптомы включают лихорадку, озноб, шок, делирий, судороги и образование тромбов. У человека может развиться почечная недостаточность , печеночная недостаточность (вызывающая желтуху ) и затрудненное дыхание. [2] Смерть может наступить быстро.
Аспергиллез слухового прохода вызывает зуд, а иногда и боль. Жидкость, вытекшая за ночь из уха, может оставить пятно на подушке. Аспергиллез пазух вызывает ощущение заложенности носа, а иногда и боль или выделения. Он может выходить за пределы пазух. [18]
Аспергиллез вызывается Aspergillus , распространенной плесенью , которая обычно поражает людей, у которых уже есть заболевание легких, такое как муковисцидоз или астма , или которые не могут самостоятельно бороться с инфекцией . [3] Наиболее частым возбудителем является Aspergillus fumigatus . [19]
Люди с ослабленным иммунитетом — например, пациенты, перенесшие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток , химиотерапию лейкемии или СПИДа — подвергаются повышенному риску заражения инвазивным аспергиллезом. У этих людей может наблюдаться нейтропения или иммуносупрессия, вызванная кортикостероидами, в результате медицинского лечения. Нейтропения часто вызывается чрезвычайно цитотоксичными препаратами, такими как циклофосфамид. Циклофосфамид препятствует клеточной репликации, в том числе репликации лейкоцитов, таких как нейтрофилы . Снижение количества нейтрофилов подавляет способность организма вырабатывать иммунный ответ против патогенов . Хотя фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) — сигнальная молекула, связанная с реакциями острого воспаления, — вырабатывается, аномально низкое количество нейтрофилов, присутствующее у пациентов с нейтропенией, приводит к подавлению воспалительной реакции. Если основная нейтропения не устранена, произойдет быстрый и неконтролируемый рост инвазивных грибов в гифах, что приведет к негативным последствиям для здоровья . [20] Помимо снижения дегрануляции нейтрофилов, противовирусный ответ против вирусов гриппа и SARS-CoV-2 , опосредованный интерфероном типа I и типа II , снижается вместе с местным противогрибковым иммунным ответом, измеряемым в легких пациентов с IAPA (20). Легочный аспергиллез, ассоциированный с гриппом) и CAPA ( легочный аспергиллез, ассоциированный с COVID- 19). [21] Пациенты с COVID-19 с ранее существовавшими или впервые диагностированными бронхоэктазами подвергаются особому риску развития легочного аспергиллеза. [22]
Обычно механизм мукоцилиарного клиренса дыхательных путей легких удаляет вдыхаемые частицы. Однако у людей с сопутствующими заболеваниями легких, такими как муковисцидоз или бронхоэктатическая болезнь , этот механизм мукоцилиарного клиренса нарушается, и споры аспергилл (диаметром 2–5 мкм) способны колонизировать дыхательные пути и пазухи. [13]
На рентгенограмме грудной клетки и КТ аспергиллез легких классически проявляется в виде признака ореола , а позже — в виде воздушного полумесяца . [24] У гематологических пациентов с инвазивным аспергиллезом тест на галактоманнан может поставить диагноз неинвазивным способом. Галактоманнан является компонентом грибковой стенки. [13] Ложноположительные тесты на Aspergillus галактоманнан были обнаружены у пациентов, получавших внутривенное лечение некоторыми антибиотиками или жидкостями, содержащими глюконат или лимонную кислоту, такими как некоторые трансфузионные тромбоциты, парентеральное питание или PlasmaLyte. [25] [26]
При микроскопии виды Aspergillus достоверно выявляются с помощью окраски серебром , например, окраской Гридли или метенамин-серебро Гомори . [27] Они придают стенкам гриба серо-черный цвет. Гифы видов Aspergillus имеют диаметр от 2,5 до 4,5 мкм . У них есть перегородчатые гифы , [28] , но они не всегда очевидны, и в таких случаях их можно принять за Zygomycota . [27] Гифы Aspergillus имеют тенденцию иметь дихотомическое ветвление, которое является прогрессивным и в основном под острыми углами около 45 °. [27]
При подозрении на аспергиллез легких можно провести бронхоальвеолярный лаваж для сбора жидкости из дыхательных путей легких для анализа. Это включает в себя исследование дыхательных путей с помощью бронхоскопа , затем введение небольшого количества жидкости в дыхательные пути, которая затем собирается для анализа. Этот анализ может включать оценку клеток, тестирование галактоманнана, окрашивание и культуру грибов, а также оценку полимеразной цепной реакции (ПЦР). [13] ПЦР имеет чувствительность 85% и специфичность 76% для диагностики аспергиллеза, чувствительность повышается, когда тест сочетается с тестированием на галактоманнан. [13]
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) диагностируется путем установления иммунной сенсибилизации к аспергиллезу, что можно сделать путем измерения общего количества эозинофилов , общего иммуноглобулина Е (IgE) и уровней аспергилл-специфических IgE и IgG . Повышение этих маркеров в сочетании с клиническими и радиологическими данными, предполагающими инфекцию, используется для подтверждения АБЛА. [13]
Профилактика аспергиллеза включает снижение воздействия плесени посредством контроля инфекций в окружающей среде. Пациентам из группы высокого риска может быть назначена противогрибковая профилактика. Позаконазол часто назначают в качестве профилактики пациентам с тяжелым иммунодефицитом. [29]
Систематический обзор оценил диагностическую точность тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР) у людей с дефектами иммунной системы в результате медицинского лечения, такого как химиотерапия. [30] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ПЦР-тесты имеют умеренную диагностическую точность при использовании для скрининга инвазивного аспергиллеза в группах высокого риска. [30] КТ и МРТ жизненно важны для постановки диагноза, однако всегда настоятельно рекомендуется пройти биопсию пораженной области для подтверждения диагноза. [31] [32] [33]
Современные методы лечения агрессивного инвазивного аспергиллеза включают вориконазол и липосомальный амфотерицин B в сочетании с хирургической обработкой . [34] При менее агрессивном аллергическом бронхолегочном аспергиллезе результаты предполагают использование пероральных стероидов в течение длительного периода времени, предпочтительно в течение 6–9 месяцев при аллергическом аспергиллезе легких. Итраконазол назначают вместе со стероидами, поскольку считается, что он оказывает «стероидосберегающее» действие, в результате чего стероиды становятся более эффективными, что позволяет снизить дозу. [35] Для лечения этой грибковой инфекции используются другие препараты, такие как амфотерицин B , каспофунгин (только в комбинированной терапии), флуцитозин (только в комбинированной терапии) или итраконазол [36] [37] . Однако все большее число инфекций устойчивы к триазолам. [38] A. fumigatus , наиболее часто заражающий вид, по своей природе устойчив к флуконазолу . [39]
Считается, что аспергиллезом страдают более 14 миллионов человек во всем мире, при этом аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) поражает около 4 миллионов человек, тяжелая астма с грибковой сенсибилизацией поражает около 6,5 миллионов человек, а хронический легочный аспергиллез поражает около 3 миллионов человек, что значительно больше, чем инвазивный аспергиллез, который поражает более 14 миллионов человек во всем мире. затрагивает около 300 000 человек. [40] Другие распространенные заболевания включают аспергиллезный бронхит , аспергиллезный риносинусит или наружный отит . [41] [42]
Во время пандемии COVID-19 2020/21 года у некоторых людей, поступивших в больницу и получавших длительное лечение стероидами, был зарегистрирован легочный аспергиллез, связанный с COVID-19 . [43]
Хотя аспергиллез относительно редко встречается у людей, он является распространенной и опасной инфекцией у птиц, особенно у домашних попугаев . Особенно восприимчивы кряквы и другие утки, поскольку в плохую погоду они часто прибегают к скудным источникам пищи. Пленные хищники, такие как соколы и ястребы, восприимчивы к этому заболеванию, если их содержат в плохих условиях и особенно если их кормят голубями, которые часто являются переносчиками «аспер». У цыплят оно может быть острым, а у взрослых птиц — хроническим. [ нужна цитата ]
В Соединенных Штатах аспергиллез стал причиной нескольких случаев быстрой гибели водоплавающих птиц. С 8 по 14 декабря 2006 года более 2000 кряквы погибли возле Берли, штат Айдахо , сельскохозяйственного поселения примерно в 150 милях к юго-востоку от Бойсе . Предполагаемым источником являются заплесневелые отходы зерна с сельскохозяйственных угодий и откормочных площадок в этом районе. Аналогичная вспышка аспергиллеза, вызванная заплесневелым зерном, привела к гибели 500 крякв в Айове в 2005 году .
Хотя связи между аспергиллезом и штаммом птичьего гриппа H5N1 (обычно называемого «птичьим гриппом») не обнаружено , быстрая смертность от аспергиллеза может вызвать опасения по поводу вспышек птичьего гриппа. Лабораторный анализ – единственный способ отличить птичий грипп от аспергиллеза. [ нужна цитата ]
У собак аспергиллез — редкое заболевание, обычно поражающее только носовые ходы (назальный аспергиллез). Это гораздо чаще встречается у доликоцефальных пород . Он также может распространиться на остальную часть тела; это называется диссеминированным аспергиллезом и встречается редко, обычно поражая людей с иммунными нарушениями. [ нужна цитата ]
В 2019 году вспышка аспергиллеза поразила редкого какапо , большого нелетающего попугая, эндемика Новой Зеландии. К июню болезнь убила семь птиц, общая популяция которых на тот момент составляла всего 142 взрослых особи и 72 птенца. Пятая часть популяции была инфицирована этой болезнью, и весь вид считался находящимся под угрозой исчезновения. [44]