Микроангиопатия

Микроангиопатия (также известная как микрососудистое заболевание , заболевание мелких сосудов ( СВД ) или микрососудистая дисфункция ) представляет собой заболевание микрососудов , мелких кровеносных сосудов микроциркуляции . ^[1] Его можно сравнить с макроангиопатиями , такими как атеросклероз , при которых в первую очередь поражаются крупные и средние артерии (например, аорта , сонные и коронарные артерии ). ^[2]

Заболевания мелких сосудов (SVD) поражают в первую очередь органы, которые получают значительную часть сердечного выброса, такие как мозг , почки и сетчатка . Таким образом, СВД являются основной этиологической причиной таких изнурительных состояний, как почечная недостаточность , слепота , лакунарные инфаркты и деменция . ^[3]

Типы

Микроангиопатии участвуют в развитии множества различных заболеваний, в том числе:

Диабетическая микроангиопатия, главным образом диабетическая ретинопатия , нефропатия и нейропатия . Тем не менее, диабетическая микрососудистая дисфункция не ограничивается глазами, почками и нервами, но может также поражать другие органы, такие как кожа, мышцы, сердце и мозг. ^[4]
Ишемические микрососудистые заболевания (CMD), которые представляют собой группу состояний, поражающих микроциркуляторное русло сердца и включающих микрососудистую стенокардию , ранее известную как сердечный синдром X. ^[5]
Заболевания мелких сосудов головного мозга (CSVD), которые включают CSVD, связанный с атеросклерозом , как при гипертонии , CSVD, связанный с амилоидом, как при болезни Альцгеймера , и другие генетические, воспалительные и иммуноопосредованные CSVD. ^[6]
Тромботические микроангиопатии , псевдотромботические микроангиопатии ^[7] и микроангиопатии при широком спектре заболеваний, включая инфекцию COVID-19 , ^[8] хроническую болезнь почек , ^[9] хроническую венозную недостаточность , ^[10] системную склеродермию и другие заболевания соединительной ткани (ЗСТ). ), связанный с синдромом периферических сосудов, ^[11] саркоидозом , ^[12] амилоидозом ^[13] и даже с дальними перелетами. ^[14]

Патофизиология

Основной мишенью заболеваний мелких сосудов является эндотелий , играющий ключевую роль в сосудистом гомеостазе. ^[3] Патогенез СВД в различных органах характеризуется эндотелиальной дисфункцией, разрежением капилляров, микротромбами и микрососудистым ремоделированием. ^[15]

Диабетическая микроангиопатия, которая является наиболее распространенной причиной микроангиопатии, более распространена в почках, сетчатке и эндотелии сосудов, поскольку транспорт глюкозы не регулируется инсулином, и эти ткани не могут остановить попадание глюкозы в клетки при высоком уровне сахара в крови. ^[16] Среди всех биохимических механизмов, участвующих в повреждении сосудов при диабете, таких как полиоловый путь и ренин-ангиотензиновая система (РАС), путь конечных продуктов гликирования (КПГ), по-видимому, является наиболее важным в патогенезе и прогрессировании микрососудистых осложнений. . ^[17]

Хронический высокий уровень сахара в крови приводит к прикреплению молекул сахара к различным белкам, включая коллаген , ламинин и белки периферических нервов. Этот процесс, называемый гликозилированием , создает конечные продукты гликирования (AGE). Образование AGE сшивает эти белки, делая их устойчивыми к деградации. Это приводит к накоплению КПГ, утолщению базальной мембраны , сужению кровеносных сосудов, уменьшению притока крови к тканям и возникновению ишемического повреждения. ^[18]^[19]

Кроме того, окислительный стресс , вызванный КПГ и другими путями, вызывает апоптоз перицитов и подоцитов в сетчатке и почках, соответственно, что приводит к хрупкости стенок капилляров и увеличению проницаемости сосудов . Это приводит к местному отеку (например, макулярному отеку ) и нарушению функции тканей. ^[20]

Микрососудистые заболевания как мультисистемное заболевание.

Некоторые исследователи предположили, что СВД может быть мультисистемным заболеванием, а это означает, что оно может поражать несколько органов тела, включая сердце и мозг. Это подтверждается многочисленными исследованиями, в которых утверждается, что сердечные патологии более распространены у пациентов с патологическими признаками цереброваскулярной СВЗ и наоборот. ^[15]^[21]

Ишемические микрососудистые заболевания (КМЗ) могут быть вызваны: ^[5]

Структурные изменения, такие как ремоделирование сосудов, увеличение толщины и гипертрофия артериальных стенок, присутствуют при гипертрофической кардиомиопатии .
Функциональные изменения, такие как эндотелиальная дисфункция, вызванная окислительным повреждением, например, при курении .
Внесосудистые изменения, такие как гипертрофия левого желудочка и высокое давление в левом желудочке в результате аортального стеноза (АС).

С другой стороны, церебральная СВЗ охватывает ряд сосудистых патологий, включая ЦСВЗ, связанную с атеросклерозом, при которой липогиалиноз вызывает стеноз просвета артериол, и ЦСВЗ, связанный с амилоидом, характеризующийся накоплением отложений β-амилоида в мелких и сосуды головного мозга среднего калибра. ^[6]

Сосудистая анатомия сердца и головного мозга сходна в том, что кондуитные артерии распределены по поверхности этих органов, а перфузия тканей достигается за счет глубоко проникающих артерий. И коронарные, и церебральные микрососудистые заболевания имеют некоторые общие факторы риска, такие как гипертония. Почему у некоторых пациентов с микрососудистой стенокардией впоследствии развиваются сосудистые когнитивные нарушения, а у других нет, остается вопросом без ответа. Потенциальные механизмы, лежащие в основе этого заболевания, включают преждевременное старение сосудов и скопление факторов сосудистого риска, приводящее к ускоренному сердечно-сосудистому риску. ^[21]

Диагностика

Диагностика микроангиопатий может быть основана на прямой визуализации микроциркуляции, методах визуализации (например, МРТ ), обычных исследованиях (например, офтальмоскопии при диабетической ретинопатии) или других диагностических мерах (например, мазке крови на шистоциты при тромботических микроангиопатиях). ^[6]^[8]^[16]

Для оценки морфологических и функциональных особенностей микроциркуляции может быть использована видеокапилляроскопия ногтевого валика (НВК), при которой видеокапилляроскопия проводится в области ногтевого валика , где капилляры располагаются продольной осью параллельно поверхности кожи, так что их можно исследовать вдоль всю их длину. ^[8]

НВК широко используется не только для исследования периферической микроангиопатии, но и как своего рода «окно» для выявления системной микрососудистой дисфункции. Хотя его основное применение приходится на заболевания соединительной ткани, такие как системная склеродермия и дерматомиозит , он применяется при неревматических заболеваниях с поражением микрососудистых сосудов, таких как сахарный диабет, эссенциальная гипертония и инфекция COVID-19. ^[8]

Результаты капилляроскопии у пациентов с легкой формой COVID-19
Увеличенные петли (Черная стрелка)
Микрокровоизлияния (красная стрелка)
Микротромбоз (Зеленая стрелка)

Оптическая когерентная томографическая ангиография (ОКТА) — еще один метод визуализации, который обеспечивает визуализацию капиллярной сети сетчатки с высоким разрешением и может использоваться для оценки микроциркуляции при таких состояниях, как диабетическая ретинопатия. ^[22] Многие исследования показали, что оценка микрососудистых изменений сетчатки с помощью ОКТА или других методов, таких как флюоресцентная ангиография, может отражать системные микрососудистые функции, например, у пациентов с ишемической болезнью сердца, заболеваниями мелких сосудов головного мозга или системным склерозом (потенциал микроваскуляропатии сетчатки). в качестве биомаркера для оценки микрососудистого статуса других кровообращений). ^[23]^[24]

В отличие от микроциркуляции сетчатки, коронарную микроциркуляцию невозможно визуализировать напрямую. Вместо этого можно использовать ряд различных тестов для измерения количества крови, протекающей через коронарную микроциркуляторную сеть. Эти тесты можно использовать для оценки того, насколько хорошо функционирует коронарная микроциркуляция, и для диагностики ишемической микрососудистой патологии. ^[5] Они включают неинвазивные методы, такие как МРТ сердца, и инвазивные методы, такие как внутрикоронарная допплерография . ^[25]

Точно так же CSVD обычно распознается как при магнитно-резонансной томографии (МРТ), так и при компьютерной томографии (КТ), но МРТ обладает большей чувствительностью и специфичностью. Нейровизуализация ЦБСЗ в первую очередь включает визуализацию радиологических фенотипов ЦБСЗ, таких как недавние подкорковые инфаркты или церебральные микрокровоизлияния (ЦМК). ^[6]

Уход

Варианты лечения микроангиопатий могут быть направлены на :

Профилактика (например, поддержание хорошего гликемического контроля , скрининг ретинопатии и нейропатии и тестирование на альбуминурию ). ^[16]
Контроль симптомов и предотвращение дальнейшего ухудшения состояния (например, трициклические антидепрессанты и габапентин при диабетической нейропатии). ^[16]
Лекарственная терапия (например, антитромбоцитарные препараты ( низкие дозы аспирина ) и гиполипидемическая терапия ( статины ) для лечения ВМД). ^[25]
Модификация диеты и образа жизни (например, диета с низким содержанием белка при диабетической нефропатии, отказ от курения, снижение веса, улучшение питания и регулярные физические упражнения). ^[16]^[25]^[26]
Интенсивное лечение сопутствующих состояний и факторов риска (например, адекватный контроль артериального давления, диабета и связанных с ним метаболических нарушений и управление липидами). ^[25]^[26]
Другие меры (например, фотокоагуляция у пациентов с тяжелой пролиферативной диабетической ретинопатией). ^[16]
Молодым людям с обширным ЦБСЗ и небольшим количеством или отсутствием традиционных сосудистых факторов риска может быть полезно генетическое тестирование для выявления любых основных генетических нарушений, которые могут способствовать их состоянию (при болезни Фабри существует заместительная ферментная терапия ). ^[26]

Лучшее понимание механизмов, приводящих к повреждению мелких кровеносных сосудов, может быть связано с новыми терапевтическими подходами, безопасность и эффективность некоторых из которых необходимо будет дополнительно изучить. Примеры включают ингибиторы добезилата кальция и альдозоредуктазы при диабетических микроангиопатиях и антагонисты рецепторов эндотелина при легочной гипертензии . ^[16]^[21]^[27]^[28]