Наружный поворот на головку ( ECV ) — это процесс, с помощью которого иногда можно перевернуть ребенка в тазовом предлежании с ягодиц или ножек вперед на головку вперед. Это ручная процедура, рекомендуемая национальными рекомендациями для тазового предлежания беременности с одним ребенком, чтобы обеспечить вагинальные роды . [2] [3] Обычно ее выполняют на поздних сроках беременности, то есть после 36 гестационных недель , [4] предпочтительно 37 недель, [5] и даже можно выполнять на ранних стадиях родов. [4]
ECV одобрен Американским колледжем акушеров и гинекологов (ACOG) и Королевским колледжем акушеров и гинекологов (RCOG) как способ избежать рисков, связанных с вагинальным тазовым предлежанием или кесаревым сечением при тазовом предлежании одного плода. [2] [6]
ECV можно противопоставить «внутреннему повороту на головку», при котором рука вводится через шейку матки . [7]
ECV является одним из вариантов вмешательства, если тазовое предлежание плода обнаружено после 36 недель беременности. Другие варианты включают плановое кесарево сечение или плановые вагинальные роды. [4]
Средний показатель успешности ECV составляет около 58% [3] , от 40 до 64% в зависимости от того, является ли это первым ребенком матери или нет. (40% для матерей, рожающих впервые, и около 60% для женщин, у которых уже были дети. [ необходима ссылка ]
Различные факторы могут влиять на показатели успешности ECV. Опыт практикующего врача, вес матери, акушерские факторы, такие как расслабление матки, пальпируемая головка плода, незадействованный таз, непередняя плацента и индекс амниотической жидкости выше 7–10 см, являются факторами, которые могут быть связаны с более высокими показателями успешности. Кроме того, влияние нейроаксиальной блокады на показатели успешности ECV было противоречивым, хотя ECV, по-видимому, легче выполнять при эпидуральной блокаде . [2] [8]
После успешного проведения ECV, когда ребенок повернут головой вперед, вероятность того, что ребенок снова спонтанно повернется в тазовое предлежание, составляет менее 5%. [9]
Существуют некоторые ситуации, когда ECV не показан или может причинить вред. К ним относятся недавнее дородовое кровотечение , предлежание плаценты , аномальный мониторинг плода, разрыв плодных оболочек , многоплодная беременность , преэклампсия , уменьшение количества амниотической жидкости и некоторые другие аномалии матки или ребенка. [9]
Как и при любой процедуре, могут возникнуть осложнения, большинство из которых можно значительно уменьшить, если в родильной бригаде будет опытный специалист. Ультразвуковое исследование для оценки достаточного количества амниотической жидкости и мониторинг плода сразу после процедуры также могут помочь минимизировать риски. [10]
Доказательства осложнений ECV из клинических испытаний ограничены, но ECV действительно снижает вероятность тазового предлежания при рождении и кесаревом сечении. Обзор Cochrane 2015 года пришел к выводу, что «крупные наблюдательные исследования показывают, что осложнения редки». [9] [11]
Типичные риски включают в себя обвитие пуповиной, отслойку плаценты , преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек (PROM) и сильный материнский дискомфорт. Общие показатели осложнений колебались от 1 до 2 процентов с 1979 года. Хотя эта процедура была несколько непопулярна между 1970 и 1980 годами, ее стали использовать чаще из-за ее относительной безопасности. [12]
Успешное проведение ЭПВ значительно снижает частоту кесарева сечения, однако женщины по-прежнему подвержены повышенному риску инструментальных родов ( экстрактор и щипцы ) и кесарева сечения по сравнению с женщинами со спонтанным головным предлежанием (головой вперед). [4] [13]
Процедуру выполняют один или два врача, и там, где есть неотложные условия для проведения инструментальных родов и кесарева сечения. Кровь также берется на перекрестную пробу , если возникнут осложнения. [12] Перед выполнением ECV проводится УЗИ брюшной полости для подтверждения положения ягодиц, а также измеряется артериальное давление и пульс матери. Также проводится кардиотокография (КТГ) для контроля работы сердца ребенка. [4] [14]
Процедура обычно длится несколько минут и периодически контролируется с помощью КТГ. [6] С покрытием ультразвукового геля на животе для уменьшения трения [12] руки врача помещаются на живот матери вокруг ребенка. Затем, оказывая сильное давление, чтобы маневрировать ребенком вверх и в сторону от таза и осторожно поворачивая его в несколько шагов из ягодичного предлежания в положение на боку, последняя манипуляция приводит к предлежанию головой вперед. [4] [15] Процедура прекращается, если происходит дистресс матери, повторная неудача или нарушение состояния плода при мониторинге. [12]
ECV, выполненный до срока, может снизить частоту тазового предлежания по сравнению с ECV в срок, но может увеличить риск преждевременных родов . [16] Существуют некоторые доказательства в поддержку использования токолитических препаратов при ECV. [17] Введенные путем инъекции токолитики расслабляют мышцы матки и могут повысить вероятность успешного поворота ребенка. Это считается безопасным для матери и ребенка, но может вызвать у матери покраснение лица и ощущение учащенного сердцебиения . [4] Было предложено использовать внутривенное введение нитроглицерина . [18]
После процедуры проводится повторная КТГ, а повторное УЗИ подтверждает успешный поворот. [4] Если первая попытка не удалась, можно рассмотреть вторую попытку в другой день. [9]
Кроме того, для профилактики резус-конфликта после процедуры всем резус-отрицательным беременным женщинам предлагается внутримышечная инъекция антирезус-антител ( иммуноглобулина Rho(D) ). [4]
ECV существует с 384–322 гг. до н. э., со времен Аристотеля . [12] Около 100 г. н. э. Соран Эфесский включил руководство по ECV как способу уменьшения осложнений при вагинальных тазовых родах. Французский акушер 17 века Франсуа Морисо , как утверждается, описал ECV как «немного более сложный, чем переворачивание омлета на сковороде». [19] Юстус Генрих Виганд опубликовал отчет о ECV в 1807 году, и процедура получила все большее признание после ее демонстрации Адольфом Пинаром во Франции. В 1901 году британский акушер Герберт Р. Спенсер отстаивал ECV в своей публикации о тазовых родах. В 1927 году акушер Джордж Фредерик Гибберд проанализировал 9000 последовательных родов в больнице Гая в Лондоне. После своего исследования он рекомендовал ECV, даже если он не удался и его нужно было повторить, и даже если для этого требовалась анестезия . [19]
Безопасность ECV продолжает оставаться давним спором. После протокола, разработанного в Берлине, ECV действительно возросла в Соединенных Штатах в 1980-х годах. [12] Процедура все больше рассматривается как имеющая низкий риск осложнений, и ее повышение безопасности в результате рутинного использования электронного мониторинга плода, ожидания до приближения срока и замены анестезии токолизом, [19] недавно пережило возрождение. [6]