Зуд (также известный как прурит ) — это ощущение, которое вызывает сильное желание или рефлекс чесаться . [1] Зуд сопротивлялся многочисленным попыткам классифицировать его как какой-либо один тип сенсорного опыта. Зуд имеет много общего с болью , и хотя оба являются неприятными сенсорными переживаниями, их поведенческие модели реагирования различны. Боль создает рефлекс отдергивания , тогда как зуд приводит к рефлексу чесания . [2]
Немиелинизированные нервные волокна, отвечающие за зуд и боль, берут начало в коже . Информация для них передается централизованно в двух различных системах, которые используют один и тот же нервный пучок и спиноталамический тракт . [3]
Чаще всего зуд ощущается в одном месте. Если он ощущается по всему телу, то это называется генерализованным зудом или генерализованным пруритом . [4] Генерализованный зуд редко является симптомом серьезного основного заболевания, такого как холестатическое заболевание печени.
Если ощущение зуда сохраняется в течение шести недель или дольше, то это называется хроническим зудом или хроническим почесухом . [4] [5] Хронический идиопатический зуд или хронический зуд неизвестного происхождения — это форма зуда, которая сохраняется более шести недель, и для которой невозможно определить четкую причину . [6] [7]
Боль и зуд имеют очень разные поведенческие модели реагирования. Боль вызывает рефлекс отдергивания, который приводит к оттягиванию и, следовательно, реакции, направленной на защиту находящейся под угрозой части тела. Зуд, напротив, создает рефлекс царапания , который тянет человека к пораженному участку кожи. Зуд создает стимул инородного предмета под кожей или на ней, а также желание удалить его. Например, реакция на локальное ощущение зуда является эффективным способом удаления насекомых с кожи.
Традиционно чесание считалось способом облегчения состояния путем уменьшения раздражающего зудящего ощущения. Однако в чесании есть и гедонистические аспекты, поскольку можно найти вредное чесание очень приятным. [2] Это может быть проблематичным для пациентов с хроническим зудом, например, страдающих атопическим дерматитом , которые могут чесать пораженные места до тех пор, пока они не перестанут вызывать приятные или болезненные ощущения, а не до тех пор, пока зуд не исчезнет. [8] Была выдвинута гипотеза, что мотивационные аспекты чесания включают в себя лобные области мозга, отвечающие за вознаграждение и принятие решений. Следовательно, эти аспекты могут способствовать компульсивной природе зуда и чесания. [2]
Случаи « заразного зуда» встречаются очень часто. Даже обсуждение темы зуда может вызвать желание почесаться. Зуд, скорее всего, представляет собой нечто большее, чем локализованное явление в месте, где человек чешется. Результаты исследования показали, что зуд и почесывание были вызваны исключительно визуальными стимулами на публичной лекции о зуде. [9] Ощущение боли также может быть вызвано аналогичным образом, часто прослушиванием описания травмы или просмотром самой травмы.
Подробных данных о центральной активации заразного зуда мало, но предполагается, что у человека существует система зеркальных нейронов , в которой человек имитирует определенные двигательные действия, когда видит, как другие выполняют то же самое действие. Похожая гипотеза использовалась для объяснения причины заразного зевания . [2]
Исследования, проведенные за последнее десятилетие, показали, что зуд можно подавить многими другими формами болезненных стимулов, такими как вредное тепло, [10] физическое трение/царапание, вредные химические вещества и электрический шок . [11]
Зуд может возникать в периферической нервной системе ( дермальный или невропатический ) или в центральной нервной системе (нейропатический, неврогенный или психогенный ). [19] [20] [21]
Зуд, возникающий в коже, известен как пруритоцептивный и может быть вызван различными стимулами, включая механическую, химическую, термическую и электрическую стимуляцию или инфекцию. Первичные афферентные нейроны, ответственные за зуд, вызванный гистамином, представляют собой немиелинизированные С-волокна . [1]
Ноцицепторы . Существует два основных класса человеческих ноцицепторов C-волокон : механочувствительные ноцицепторы и механонечувствительные ноцицепторы. Исследования показали, что механочувствительные ноцицепторы реагируют в основном на боль, а механонечувствительные рецепторы реагируют в основном на зуд, вызванный гистамином. Однако это не объясняет механически вызванный зуд или зуд, вызванный без реакции вспышки , которая не включает гистамин. [1] Поэтому возможно, что пруритоцептивные нервные волокна имеют разные классы волокон, что неясно в текущих исследованиях. [2]
Гистология и слои кожи . Были проведены исследования, чтобы показать, что рецепторы зуда находятся только в двух верхних слоях кожи , эпидермисе и переходных слоях эпидермиса/ дермы . [ требуется цитата ] Шелли и Артур проверили глубину, вводя отдельные спикулы зудящего порошка ( Mucuna pruriens ) и отметив, что максимальная чувствительность наблюдалась в базальном слое клеток или самом внутреннем слое эпидермиса. Хирургическое удаление этих слоев кожи лишало пациента возможности ощущать зуд. [ требуется цитата ] Зуд никогда не ощущается в мышцах или суставах, что убедительно свидетельствует о том, что глубокие ткани, вероятно, не содержат сигнальных аппаратов зуда. [ требуется цитата ]
Чувствительность к зудящим стимулам равномерно распределена по коже и имеет четкое распределение точек с плотностью, схожей с плотностью боли. Различные вещества, вызывающие зуд при внутрикожной инъекции (инъекции в кожу), вызывают только боль при подкожной инъекции (под кожу). [ необходима цитата ]
Зуд часто классифицируют как вызванный гистамином (гистаминергический) и не вызванный гистамином.
Зуд легко устраняется в областях кожи, обработанных ноцицепторным эксайтотоксином капсаицином, но остается неизменным в областях кожи, ставших нечувствительными к прикосновению в результате предварительной обработки противовоспалительными сапонинами . Хотя экспериментально вызванный зуд все еще может ощущаться при полной блокаде проводимости А-волокон , он значительно уменьшается. В целом, ощущение зуда опосредовано А-дельта и С ноцицепторами, расположенными в самом верхнем слое кожи. [22]
Экспрессия генов . Используя секвенирование мРНК отдельных клеток, были идентифицированы кластеры генов, экспрессируемых в тканях, связанных с зудом, например, NP1-3, передающий информацию о зуде; где NP3 экспрессирует нейропептиды Nppb и Sst , а также гены, участвующие в воспалительном зуде ( Il31ra , Osmr и Crystrl2 ). Ген рецептора гистамина Hrh1 был обнаружен в NP2 и NP3, что позволяет предположить, что гистаминергический зуд передается обоими этими прурицептивными субкластерами. [23]
Инфекция . Staphylococcus aureus , бактериальный патоген, связанный с зудящими кожными заболеваниями, напрямую активирует сенсорные нейроны прурицепторов, вызывая зуд. Воздействие на кожу S. aureus вызывает сильный зуд и повреждение, вызванное царапинами. Эта реакция опосредована сериновой протеазой S. aureus V8, которая расщепляет активируемый протеиназой рецептор 1 ( PAR1 ) на сенсорных нейронах мышей и человека. Нацеливание на PAR1 посредством генетического дефицита, нокдауна малой интерферирующей РНК ( siRNA ) или фармакологической блокады уменьшает зуд и повреждение кожи, вызванные воздействием V8 и S. aureus . [24]
После активации первичного прурицептивного афферента сигнал передается из кожи в задний рог спинного мозга. В этой области ряд интернейронов будет либо ингибироваться, либо активироваться для стимуляции активации проекционных нейронов, опосредующих прурицептивный сигнал в мозг. Было обнаружено, что система интернейронов GRP-GRPR важна для опосредования как гистаминергического, так и негистаминэргического зуда, где нейроны GRP активируют нейроны GRPR для стимуляции зуда [25] [26]
Нейропатический зуд может возникнуть в любой точке афферентного пути в результате повреждения нервной системы . Они могут включать заболевания или расстройства центральной нервной системы или периферической нервной системы . [20] Примерами невропатического зуда по происхождению являются ноталгия парестетическая, плечелучевой зуд , опухоли мозга , рассеянный склероз , периферическая невропатия и раздражение нерва . [27]
Нейрогенный зуд, который вызывается центрально, но без повреждения нервной системы, в основном связан с повышенным накоплением экзогенных опиоидов и, возможно, синтетических опиоидов. [20]
Зуд также связан с некоторыми симптомами психических расстройств, такими как тактильные галлюцинации , бред паразитоза или обсессивно-компульсивные расстройства (как при невротическом чесании , связанном с ОКР ). [20]
Воспалительные медиаторы, такие как брадикинин , серотонин (5-HT) и простагландины , высвобождаемые во время болезненного или зудящего воспалительного состояния, не только активируют прурицепторы, но и вызывают острую сенсибилизацию ноцицепторов. Кроме того, экспрессия нейрофакторов роста (NGF) может вызывать структурные изменения ноцицепторов , такие как прорастание. NGF высок в травмированной или воспаленной ткани. Повышенный NGF также обнаруживается при атопическом дерматите , наследственном и незаразном заболевании кожи с хроническим воспалением . [28] Известно, что NGF повышает регуляцию нейропептидов, особенно вещества P. Было обнаружено, что вещество P играет важную роль в возникновении боли; однако нет никаких подтверждений того, что вещество P напрямую вызывает острую сенсибилизацию. Вместо этого вещество P может способствовать зуду за счет повышения нейронной сенсибилизации и может влиять на высвобождение тучных клеток , которые содержат много гранул, богатых гистамином, при длительном взаимодействии. [2]
Известно, что вредный вход в спинной мозг вызывает центральную сенсибилизацию, которая состоит из аллодинии , преувеличения боли, и точечной гипералгезии , крайней чувствительности к боли. Могут возникнуть два типа механической гипералгезии: 1) прикосновение, которое обычно безболезненно в неповрежденной среде пореза или разрыва, может вызвать болевые ощущения (гипералгезия, вызванная прикосновением), и 2) слегка болезненная стимуляция уколом иглы воспринимается как более болезненная вокруг сфокусированной области воспаления (точечная гипералгезия). Гипералгезия, вызванная прикосновением, требует непрерывной активации первичных афферентных ноцицепторов, а точечная гипералгезия не требует непрерывной активации, что означает, что она может сохраняться в течение нескольких часов после травмы и может быть сильнее, чем обычно. Кроме того, было обнаружено, что у пациентов с нейропатической болью ионофорез гистамина вызывал ощущение жгучей боли, а не зуда, который был бы вызван у нормальных здоровых пациентов. Это показывает, что при хронической боли наблюдается повышенная чувствительность спинного мозга к сигналам С-волокон . [2]
Доступны разнообразные безрецептурные и рецептурные противозудные препараты. Некоторые растительные продукты оказались эффективными противозудными средствами, другие — нет. Нехимические средства включают охлаждение, согревание, мягкую стимуляцию.
Местные противозудные средства в форме кремов и спреев часто доступны без рецепта . Пероральные противозудные препараты также существуют и обычно являются рецептурными препаратами . Активные ингредиенты обычно относятся к следующим классам:
Фототерапия полезна при сильном зуде, особенно если он вызван хроническим заболеванием почек . Обычный тип используемого света — UVB . [31]
Иногда чесание снимает отдельные зуды, отсюда и существование таких приспособлений, как чесалка для спины . Однако часто чесание приносит лишь временное облегчение и может усилить зуд, даже вызывая дальнейшее повреждение кожи, что называется «циклом зуд-чесание». [32]
Основой терапии сухой кожи является поддержание достаточного уровня увлажненности кожи и применение местных смягчающих средств .
Не было проведено никаких исследований для изучения эффективности смягчающих кремов, охлаждающих лосьонов, местных кортикостероидов, местных антидепрессантов, системных антигистаминных препаратов, системных антидепрессантов, системных противосудорожных препаратов и фототерапии при хроническом зуде неизвестного происхождения. [29] Однако в настоящее время проводятся клинические испытания с дупилумабом, который, как полагают, облегчает зуд, воздействуя на рецептор IL-4 на сенсорных нейронах. [33] [34] Эффективность терапевтических вариантов для людей, которые неизлечимо больны злокачественным раком, неизвестна. [18]
Около 280 миллионов человек во всем мире, 4% населения, испытывают трудности с зудом. [35] Это сопоставимо с 2–3% населения, страдающего псориазом .
В 1660 году немецкий врач Самуэль Хафенреффер ввел определение зуда. [36]