Вариант государственного медицинского страхования , также известный как вариант государственного страхования или общественный вариант , представляет собой предложение о создании государственного агентства медицинского страхования, которое будет конкурировать с другими частными компаниями медицинского страхования в Соединенных Штатах . Государственный вариант — это не то же самое, что финансируемое государством здравоохранение , но он был предложен в качестве альтернативного плана медицинского страхования , предлагаемого правительством. Публичный вариант изначально был предложен для Закона о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , но был отменен после того, как независимый сенатор от Коннектикута Джо Либерман пригрозил флибустьером . [1] [2]
В результате Конгресс не включил общественный вариант в законопроект, принятый на согласовании. Публичный вариант позже был поддержан Хиллари Клинтон и Демократической партией на выборах 2016 и 2020 годов , а также многими другими кандидатами от Демократической партии, включая нынешнего президента Джо Байдена . [3] [4]
Общественный вариант был отражен в трех законопроектах, рассмотренных Палатой представителей Соединенных Штатов в 2009 году: предлагаемом Законе о доступном здравоохранении для Америки (HR 3962), который был принят Палатой представителей в 2009 году, и его предшественнике, предложенном Законе о доступном здравоохранении для Америки. Закон (HR 3200) и третий законопроект, Закон о публичном выборе, также известный как Закон о программе Medicare, которую вы можете купить (HR 4789). В первых двух законопроектах общественный выбор принял форму плана квалифицированных медицинских пособий, конкурирующего с аналогичными планами частного страхования на интернет-биржах или рынках, позволяя гражданам и малому бизнесу приобретать медицинскую страховку, соответствующую минимальным федеральным стандартам. Закон о публичном выборе, напротив, позволил бы всем гражданам и постоянным жителям приобретать общественный вариант, участвуя в государственной программе Medicare . Лица, застрахованные другими планами работодателя или планами государственного страхования, такими как Medicare, не имели права на получение страхового покрытия от биржи. План медицинского страхования федерального правительства полностью финансировался бы за счет премий без субсидий со стороны федерального правительства, [5] хотя некоторые планы предусматривали начальные государственные инвестиции для запуска программ. [6]
Президент Барак Обама продвигал идею общественного медицинского страхования, баллотируясь на выборах в 2008 году. [7] После своего избрания Обама преуменьшил необходимость в государственном медицинском страховании, в том числе назвал его «отчастком» реформы здравоохранения, [8] но все же выступал за этот вариант до тех пор, пока не была принята реформа здравоохранения. [9]
В конечном итоге публичный вариант был исключен из окончательного законопроекта. В то время как Палата представителей Соединенных Штатов приняла общественный вариант в своей версии законопроекта, общественный вариант был отклонен Финансовым комитетом Сената [10] , и общественный вариант так и не был включен в окончательный вариант законопроекта Сената, вместо этого был сделан выбор в пользу государственного варианта законопроекта. направленные биржи медицинского страхования . [11] Критики исключения публичного варианта обвинили президента Обаму в том, что он согласился исключить общественный вариант из окончательного плана, [12] но протокол показал, что соглашение было основано на подсчете голосов, а не на закулисных сделках, как это было обосновано. окончательным голосованием в Сенате. [13]
В январе 2013 года представитель Ян Шаковски и 44 других представителя Демократической партии представили HR 261, Закон о сокращении дефицита государственных опционов, который внесет поправки в Закон о доступном медицинском обслуживании , чтобы создать общественный вариант. Законопроект предусматривает создание государственного плана медицинского страхования со страховыми взносами на 5–7% ниже, чем у частного страхования. По оценкам Бюджетного управления Конгресса, это позволит сократить государственный долг США на 104 миллиарда долларов за 10 лет. [14] Представитель Чаковски вновь представил законопроект под номером HR 265 в январе 2015 года, где он получил 35 соавторов. [15]
В преддверии Национального съезда Демократической партии 2016 года комитет Демократической платформы одобрил план, поддерживающий добавление общественного варианта в Закон о доступном медицинском обслуживании. [3] Это решение рассматривалось как компромиссная мера между предвыборным штабом Хиллари Клинтон , которая во время президентских праймериз 2016 года выступала за сохранение и реформирование ACA, и кампанией Берни Сандерса , который выступал за отмену и замену ACA программой Medicare с единым плательщиком. Вся программа. Незадолго до добавления планки в предвыборном штабе Клинтон было заявлено, что, поскольку президент Клинтон будет «прилагать усилия, чтобы дать американцам в каждом штате страны выбор публичного плана страхования», в то время как Берни Сандерс аплодировал решению «увидеть, что все американцы имеют право выбрать общественный вариант обмена медицинских услуг, который снизит стоимость медицинского обслуживания». [16] [17] Призыв был поддержан президентом Обамой, который в статье для Американской медицинской ассоциации заявил, что Конгресс «должен пересмотреть государственный план по конкуренции наряду с частными страховщиками в тех районах страны, где конкуренция ограничена». [18]
В преддверии президентских выборов 2020 года общественный вариант, «когда-то считавшийся слишком далеко идущим», стал «рассматриваться как более умеренная альтернатива» таким предложениям, как план Medicare для всех Берни Сандерса . [4] Большинство кандидатов, участвующих в праймериз Демократической партии , в том числе Джо Байден и Пит Буттиджич , предпочли план здравоохранения, включающий общественный вариант, плану с единым плательщиком, а некоторые кандидаты, предпочитавшие план с единым плательщиком, заявили, что они также согласятся с планом с единым плательщиком. публичный вариант как компромисс или шаг на пути к единому плательщику, например, Элизабет Уоррен , которая первоначально сказала, что «нет оправдания тому, чтобы останавливаться на полумерах» в отношении единого плательщика, но позже перешла к поддержке принятия публичного варианта в первую очередь до перехода на систему единого плательщика. [4] [19]
Попытки реализовать общественный вариант предпринимались и на государственном уровне. В мае 2019 года в Вашингтоне был принят и подписан закон о создании публичного опциона, который является первым законом о публичном опционе, принятым на уровне штата и призван составить план публичного опциона для покупки в 2021 году. [20] Программа Cascade Select, которая требует от частных страховых компаний предоставления альтернативных планов, известных как планы Cascade Select, которые контролируются, но не управляются государством; альтернативные планы продаются на рынке ACA вместе с планами частного страхования, совместимыми с ACA. Закон ограничивает выплаты поставщикам медицинских услуг по планам Cascade Select на уровне 160 % от ставок Medicare. Закон штата Вашингтон по-разному описывался как «государственный выбор» и как «государственно-частное партнерство». [21] [22] Аналогичный закон был принят в 2021 году как в Колорадо , так и в Неваде .
Нью-Мексико также принял закон, устанавливающий официальные исследования государственных опционов на уровне штата, и предпринимает дальнейшие действия, в то время как Делавэр, Орегон и Массачусетс завершили аналогичные исследования, изучающие государственные опционы на уровне штата, но не предприняли никаких дополнительных действий, и другие Законодательные органы штатов рассматривали возможность либо прямого принятия публичного варианта, либо, по крайней мере, принятия законодательства для проведения официального исследования потенциального общественного варианта плана. [23]
Целью государственного варианта было сделать медицинское страхование более доступным для незастрахованных граждан, которые либо не могут позволить себе страховые взносы частных медицинских страховщиков, либо которым частные медицинские страховщики отказываются из-за уже существующего заболевания. Сторонники также утверждали (и предлагали возможные пути), что государственная страховая компания (публичный выбор) может оказать давление на частные компании медицинского страхования, чтобы они снизили стоимость страховых взносов и согласились на более разумную норму прибыли, одновременно поощряя их создавать более конкурентоспособные планы с более широким покрытием. , а также в конечном итоге создать более конкурентоспособный и недорогой рынок здравоохранения во всей отрасли за счет поощрения более эффективных методов лечения и практики и, наконец, в конечном итоге создать крупный источник неналоговых доходов для правительства, что могло бы помочь снизить темпы роста бюджетный дефицит. Сторонники предложили, чтобы это было достигнуто путем первоначальной оплаты врачам и больницам на 4–5% выше по страховым случаям, чем в среднем платят частные страховщики, но взимая более низкие премии, чем они, тем самым создавая более широко принятый, конкурентоспособный продукт, что делает его очевидным выбором и принуждение частных медицинских страховщиков к созданию собственных, аналогичных, более полнофункциональных планов страхования по разумным ценам.
Государственный опцион сможет предложить такие конкурентоспособные варианты, поскольку они не будут работать как традиционный коммерческий бизнес, в котором главным приоритетом является максимизация прибыли, как в случае с частными страховыми компаниями здравоохранения, а вместо этого будут действовать во многом как некоммерческая организация , в которой все средства, полученные за счет премий , за вычетом операционных расходов , могут быть выплачены по претензиям (принося непосредственную выгоду держателю полиса , а не непропорциональную сумму дохода , полученного от премий, уплачиваемых страховщику держателем полиса, обслуживающим типичную корпоративную организацию). виды использования, такие как многомиллионные зарплаты и бонусы руководителей, [24] дивиденды по акциям , [25] и избыточные денежные потоки).
Кроме того, влияние и власть правительства будут использоваться для поощрения (в первую очередь) больниц (а также медицинских групп и коллективов) к переводу медицинских работников, которым в настоящее время платят непосредственно страховщики, по каждому требованию (т. е. за каждую отдельную процедуру), на вместо этого работать как можно эффективнее, в эффективных командах и получать доход в виде заработной платы , что, по мнению сторонников, будет не только более эффективным, но и уменьшит сложность, связанную с выставлением счетов за медицинские услуги, упростит как бухгалтерский учет, так и снизит общие затраты на здравоохранение. В первую очередь это затронет только врачей, особенно специалистов, таких как хирурги, поскольку большинству медсестер и медицинских техников уже выплачивается заработная плата [26] [27] , а также будет оказываться давление на группы поставщиков медицинских услуг и больницы с целью исследования и использования наиболее экономически эффективных методов и лечения и работать в более сплоченных группах, что позволит сотрудникам получать зарплату, в отличие от нынешней системы, в которой наиболее высокооплачиваемые работники (в основном врачи и специализированные бригады) получают оплату индивидуально за каждую выполняемую ими процедуру/пациента, которого они лечат. [26]
Сторонники общественного плана, такие как обозреватель Э. Дж. Дионн из The Washington Post , утверждают, что во многих местах в Соединенных Штатах существуют монополии , в которых одна компания или небольшая группа компаний контролируют местный рынок медицинского страхования. Экономист и обозреватель The New York Times Пол Кругман также написал, что местные страховые монополии существуют во многих небольших штатах, обвиняя тех, кто выступает против идеи плана государственного страхования, как защитников местных монополий. Он также утверждал, что традиционные идеи выгодной рыночной конкуренции не применимы к страховой отрасли, учитывая, что страховщики в основном конкурируют за счет выбора риска, утверждая, что «наиболее успешными компаниями являются те, которые лучше всего отказывают в страховании тем, кто в нем нуждается». это больше всего». [28]
Экономист и бывший министр труда США Роберт Райх утверждал, что только «большой, национальный, общественный выбор» может заставить страховые компании сотрудничать, делиться информацией и сокращать расходы, одновременно обвиняя страховые и фармацевтические компании в том, что они возглавляют кампанию против общественного выбора. [29] [30]
Многие политики-демократы публично выступали за общественный вариант по ряду причин. Во время дебатов президент Обама продолжил кампанию за общественный выбор. На публичном митинге в Цинциннати 7 сентября 2009 года президент Обама сказал: «Я продолжаю верить, что общественный вариант в корзине страховых вариантов поможет улучшить качество и снизить затраты». [31] Президент также выступил на совместном заседании Конгресса 9 сентября 2009 года, повторив свой призыв к варианту государственного страхования, заявив, что он «не заинтересован в прекращении деятельности страховых компаний», в то же время заявив, что вариант государственного страхования « должны быть самодостаточными» и добиться успеха за счет сокращения накладных расходов и мотивации получения прибыли. [32] Представитель Демократической партии Шейла Джексон-Ли , которая представляет 18-й избирательный округ в Хьюстоне , полагала, что «активный общественный выбор» будет включен в окончательный вариант законопроекта и «принесет пользу штату Техас». [33]
Окончательный законопроект, Закон о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании , включал положения об открытии бирж медицинского страхования в каждом штате к 1 октября 2013 года. Поскольку Закон требует от американцев приобретать медицинскую страховку, федеральное правительство будет предлагать субсидии американцам с уровнем дохода выше. в четыре раза выше федерального уровня бедности. [34]
Альтернативное предложение состоит в том , чтобы субсидировать частные некоммерческие кооперативы медицинского страхования , чтобы они стали достаточно крупными и авторитетными, чтобы обеспечить экономию средств . кооперативов, что поднимает вопросы о способности кооперативов конкурировать с существующими частными страховщиками. [8] Пол Кругман также поставил под сомнение способность кооперативов конкурировать. [37]
Хотя это политически сложно, некоторые политики и наблюдатели выступают за систему единого плательщика . [38] Законопроект, « Закон о медицинской помощи для всех» , был впервые предложен представителем Джоном Коньерсом в 2003 году [39] и с тех пор предлагался постоянно, в том числе во время дебатов по общественному выбору и Закону о защите пациентов и доступном медицинском обслуживании. [40] Президент Обама выступил против реформы единого плательщика, заявив на совместном заседании Конгресса, что «имеет больше смысла опираться на то, что работает, и исправлять то, что не работает, а не пытаться построить совершенно новую систему с нуля». ." [41] Ранее Обама заявил, что он является сторонником программы всеобщего здравоохранения с единым плательщиком , во время конференции АФТ и Конгресса производственных профсоюзов в 2003 году. [42]
В Сенате был предложен ряд альтернатив публичному варианту. Вместо создания сети государственных планов по всему штату сенатор Олимпия Сноу предложила «триггер», при котором план будет введен в действие в какой-то момент в будущем в штатах, в которых количество частных страховых компаний не превышает определенного числа. Сенатор Том Карпер предложил систему «согласия», в которой правительства штатов сами решают, вводить общественный план или нет. Сенатор Чак Шумер предложил систему «отказа», при которой правительства штатов изначально будут частью сети, но могут отказаться от предложения публичного плана. [43]
Как до, так и после принятия в Палате представителей, серьезные разногласия возникли вокруг поправки Ступака-Питтса , добавленной к законопроекту о запрете покрытия абортов – за некоторыми исключениями – в рамках государственного варианта или в любом из частных планов биржи медицинского страхования, проданных клиенты, получающие федеральные субсидии. В середине ноября сообщалось, что 40 демократов Палаты представителей не поддержат окончательный вариант законопроекта, содержащего положения поправки. [44] Поправка была отменена после того, как между представителем Бартом Ступаком и его избирательным блоком была заключена сделка, которая проголосует за законопроект в том виде, в котором он написан, в обмен на подписание Исполнительного указа 13535 .
Бывший конгрессмен и представитель меньшинства в Палате представителей республиканской партии Эрик Кантор утверждает, что государственный план будет несправедливо конкурировать с частными страховщиками и вынудит многих из них покинуть бизнес. [45]
Майкл Ф. Кэннон , старший научный сотрудник либертарианского института CATO , утверждает, что федеральное правительство может скрыть неэффективность своего управления и отвлечь потребителей от частного страхования, даже если правительство предлагает продукт низкого качества. Исследование Бюджетного управления Конгресса показало, что прибыль составляет лишь около 3 процентов взносов на частное медицинское страхование, а Кэннон утверждал, что отсутствие мотива получения прибыли снижает стимулы к устранению расточительных административных расходов. [46] [47]
Роберт Э. Моффит из The Heritage Foundation утверждал, что государственный план, конкурирующий с частными планами, скорее всего, будет использоваться как «свалка» для семей и отдельных лиц с риском для здоровья выше среднего. Это, по его мнению, приведет к тому, что расходы, которые должен нести бизнес, будут переложены на налогоплательщиков. [48]
Марсия Энджелл , доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры социальной медицины Гарвардской медицинской школы и бывший главный редактор Медицинского журнала Новой Англии , считает, что результатом публичного выбора будет больше людей «до 55 лет», выбирающих платить штраф, а не покупать страховку по сценарию общественного выбора, вместо этого выступая за снижение возраста для участия в программе Medicare до 55 лет. [49]
Генеральный директор Aetna Рон Уильямс выступил против общественного выбора , основанного на вопросах справедливости. В программе «Час новостей» с Джимом Лерером Уильямс отметил, что публичный опцион создает ситуацию, когда «по сути у вас есть игрок в отрасли, который является участником рынка, но также является регулятором и судьей в игре». Он сказал: «Мы думаем, что эти две роли действительно не очень хорошо работают». [50]
Общественные опросы показали неоднозначную поддержку публичного варианта. Опрос Rasmussen Reports , проведенный 17–18 августа, показал, что 57% американцев не поддерживают текущий законопроект о здравоохранении, рассматриваемый Конгрессом, который не включает общественный вариант, [51] в отличие от их результатов в июле 2009 года. [52] ] Опрос NBC News / Wall Street Journal , проведенный 15–17 августа, показал, что 47% американцев выступили против идеи публичного выбора и 43% выразили поддержку. [53] Опрос, проведенный в июле 2009 года Институтом опросов Университета Квиннипиак, показал, что 28% американцев хотели бы приобрести государственный план, а 53% предпочли бы иметь частный план. Он также заявил, что 69% в первую очередь поддержат его создание. [54] Исследование, проведенное в США, показало, что большинство американцев (77%) считают, что «весьма важно» или «чрезвычайно важно» «дать людям выбор между государственным планом, администрируемым федеральным правительством, и частным планом для их медицинское страхование» в августе 2009 года. [55] В отчете Pew Research Center , опубликованном 8 октября 2009 года, говорится, что 55% американцев отдают предпочтение государственному плану медицинского страхования, чтобы конкурировать с частными планами. Результаты были очень похожи на июльский опрос, который нашел поддержку 52%. [56] Опрос Washington Post /ABC , проведенный в октябре 2009 года, показал поддержку 57%, [57] опрос USA Today / Gallup , описанный в статье USA Today от 27 октября, показал, что 50% американцев поддержали предложение правительства о плане, [58] и Опрос общественного мнения Ангуса Рида, проведенный 10 и 11 ноября, показал, что 52% американцев поддерживают общественный план. [59] 27 октября журналист Рэй Суарес из «Часа новостей» с Джимом Лерером отметил, что «исследователи общественного мнения говорят, что за последние несколько недель ситуация изменилась, и сейчас она не впечатляющая, но твердая в пользу общественного выбора. " [60]
В период с 28 октября по 13 ноября 2009 года предвыборная организация сенатора-демократа Дика Дурбина опросила американцев, чтобы оценить их поддержку различных форм «общественного выбора», который в настоящее время рассматривается Конгрессом для включения в окончательный законопроект о реформе здравоохранения. 83 954 респондента присвоили рейтинг от 0 до 10. Наибольшую поддержку получил полный национальный вариант со средним баллом 8,56, тогда как ни один государственный вариант не получил наименьшего одобрения со средним баллом 1,10. [61]
Опросы, проведенные в 2019 году, показали поддержку большинства публичного варианта, в том числе опрос Marist, который показал, что 70% американцев поддерживают общественный вариант, а 25% против него, [62] опрос Kaiser Family Foundation , который показал, что 69% американцев поддерживают общественный вариант, в то время как 29% выступили против него, [63] и опрос Quinnipiac показал, что 58% американцев поддержали общественный вариант, а 27% выступили против него. [64]
В 2009 году опрос, разработанный и проведенный врачами Саломе Кейхани и Алексом Федерманом из Медицинской школы Маунт-Синай, показал, что 73% врачей поддерживают общественный вариант. [65] Опрос, опубликованный в сентябре Медицинским журналом Новой Англии и основанный на случайной выборке из 6000 врачей из Американской медицинской ассоциации , показал, что «кажется очевидным, что большинство врачей США поддерживают использование как государственных, так и частных вариантов страхования». расширить охват». [66]
И наоборот, опрос 1376 врачей, проведенный IBD/TIPP в 2009 году , показал, что 45% врачей «рассмотрят возможность ухода или досрочного выхода на пенсию», если Конгресс примет план здравоохранения, которого хотят Белый дом и демократы. Этот опрос также показал, что 65% врачей выступают против версии реформы здравоохранения Белого дома и демократов. [67] Статистик и эксперт по опросам Нейт Сильвер раскритиковал опрос IBD/TIPP за то, что он называет необычной методологией и предвзятостью, а также за то, что на момент публикации он был неполным, поскольку ответы все еще поступали. [68]
В 2019 году Американский колледж врачей , вторая по величине группа врачей в США, поддержал как единый плательщик, так и общественный вариант реформы здравоохранения в США. [69]
{{cite book}}: CS1 maint: местоположение ( ссылка )