Кардиохирургия , или сердечно-сосудистая хирургия , — это операции на сердце или магистральных сосудах, выполняемые кардиохирургами . Его часто применяют для лечения осложнений ишемической болезни сердца (например, при аортокоронарном шунтировании ); для коррекции врожденных пороков сердца ; или для лечения пороков сердца, вызванных различными причинами, включая эндокардит , ревмокардит [1 ] и атеросклероз . [2] Сюда также входит трансплантация сердца . [3]
Самые ранние операции на перикарде (мешке, окружающем сердце) состоялись в 19 веке и были выполнены Франсиско Ромеро (1801 г.) в городе Альмерия (Испания), [4] Домиником Жаном Ларри (1810 г.), Генри Далтоном. (1891 г.) и Дэниел Хейл Уильямс (1893 г.). [5] Первую операцию на самом сердце провел Аксель Каппелен 4 сентября 1895 года в Rikshospitalet в Кристиании, ныне Осло . Каппелен перевязал кровоточащую коронарную артерию 24-летнему мужчине, который получил ножевое ранение в левую подмышку и по прибытии находился в состоянии глубокого шока . Доступ осуществлялся через левостороннюю торакотомию . Пациент проснулся и выглядел нормально в течение 24 часов, но у него поднялась температура , и он умер через три дня после операции от медиастинита . [6] [7]
Хирургические вмешательства на магистральных сосудах (например, восстановление коарктации аорты , создание шунта Блэлока-Томаса-Тауссига , закрытие открытого артериального протока ) стали обычным явлением на рубеже веков. Однако операции на сердечных клапанах были неизвестны до тех пор, пока в 1925 году Генри Сауттар не успешно прооперировал молодую женщину со стенозом митрального клапана . Он сделал отверстие в придатке левого предсердия и вставил палец, чтобы пальпировать и исследовать поврежденный митральный клапан . Пациент прожил несколько лет [8] , но коллеги Суттара сочли процедуру неоправданной, и он не смог продолжать. [9] [10]
Альфред Блэлок , Хелен Тауссиг и Вивьен Томас провели первую успешную паллиативную педиатрическую операцию на сердце в больнице Джона Хопкинса 29 ноября 1944 года у годовалой девочки с тетрадой Фалло. [11]
Кардиохирургия существенно изменилась после Второй мировой войны . В 1947 году Томас Селлорс из больницы Миддлсекс в Лондоне прооперировал пациента с тетрадой Фалло со стенозом легочной артерии и успешно разделил стенозированный клапан легочной артерии . В 1948 году Рассел Брок , вероятно, не зная о работе Селлорса, [12] применил специально сконструированный расширитель в трёх случаях легочного стеноза. Позже в том же году он разработал пуансон для резекции стенозированной воронки , которая часто ассоциируется с тетрадой Фалло. Многие тысячи этих «слепых» операций были выполнены до тех пор, пока введение искусственного кровообращения не сделало возможным прямое хирургическое вмешательство на клапанах. [9]
Также в 1948 году четыре хирурга провели успешные операции по поводу стеноза митрального клапана, возникшего в результате ревматической лихорадки . Гораций Смити из Шарлотты использовал вальвулотом для удаления части митрального клапана пациента [13] , в то время как трое других врачей — Чарльз Бэйли из Университетской больницы Ганемана в Филадельфии; Дуайт Харкен в Бостоне; и Рассел Брок из больницы Гая в Лондоне — переняли метод Сауттара. Все четверо мужчин начали свою работу независимо друг от друга в течение нескольких месяцев. На этот раз техника Суттара получила широкое распространение с некоторыми модификациями. [9] [10]
Первую успешную внутрисердечную коррекцию врожденного порока сердца с использованием гипотермии провел ведущий хирург доктор Ф. Джон Льюис [14] [15] ( ассистировал доктор К. Уолтон Лиллехей ) в Университете Миннесоты 2 сентября 1952 года. В 1953 году Александр Александрович Вишневский провел первую операцию на сердце под местной анестезией . В 1956 году доктор Джон Картер Каллаган провел первую задокументированную операцию на открытом сердце в Канаде. [16]
Операция на открытом сердце — это любой вид операции, при которой хирург делает большой разрез (разрез) в грудной клетке, чтобы открыть грудную клетку и оперировать сердце. «Открытый» относится к груди, а не к сердцу. В зависимости от типа операции хирург также может вскрыть сердце. [17]
Доктор Уилфред Дж. Бигелоу из Университета Торонто обнаружил, что процедуры, связанные с открытием сердца пациента, лучше выполнять в бескровной и неподвижной среде. Поэтому во время такой операции сердце временно останавливают, и пациента переводят на искусственное кровообращение , то есть аппарат накачивает ему кровь и кислород. Поскольку аппарат не может функционировать так же, как сердце, хирурги стараются свести к минимуму время, которое пациент тратит на него. [18]
Аппарат искусственного кровообращения был разработан после того, как хирурги осознали ограничения гипотермии в кардиохирургии: сложные внутрисердечные вмешательства требуют времени, и пациенту необходим приток крови к телу (особенно к мозгу), а также функция сердца и легких. В июле 1952 года Форест Додрилл первым применил механический насос у человека, чтобы обойти левую часть сердца, одновременно позволяя легким пациента насыщать кровь кислородом, чтобы оперировать митральный клапан. [19] В 1953 году доктор Джон Хейшам Гиббон из Медицинской школы Джефферсона в Филадельфии сообщил о первом успешном использовании экстракорпорального кровообращения с помощью оксигенатора , но отказался от этого метода после последующих неудач. [20] В 1954 году доктор Лиллехей провел серию успешных операций с использованием техники контролируемого перекрестного кровообращения, в которой мать или отец пациента использовались в качестве «аппарата искусственного кровообращения». [21] Доктор Джон В. Кирклин из клиники Мэйо был первым, кто применил насос-оксигенатор типа Гиббона. [20] [22]
Назих Зухди провел первую операцию на открытом сердце с полной преднамеренной гемодилюцией 7-летнему Терри Джину Никсу 25 февраля 1960 года в больнице Мерси в Оклахома-Сити. Операция прошла успешно; однако Никс умер три года спустя. [23] В марте 1961 года Зухди, Кэри и Грир провели операцию на открытом сердце трехлетнему ребенку.+1 ⁄ 2 с использованием аппарата тотальной преднамеренной гемодилюции.
В начале 1990-х годов хирурги начали выполнять аортокоронарное шунтирование без искусственного кровообращения. При этих операциях сердце продолжает биться во время операции, но стабилизируется, чтобы обеспечить почти неподвижную рабочую зону, в которой можно подключить проводящий сосуд в обход закупорки. Проводящим сосудом, который часто используется, является подкожная вена. Эту вену собирают с помощью метода, известного как эндоскопический сбор сосудов (EVH).
В 1945 году советский патологоанатом Николай Синицын успешно пересадил сердце от одной лягушки другой лягушке и от одной собаки к другой собаке.
Норман Шамвей широко известен как отец трансплантации сердца человеку , хотя первая в мире трансплантация сердца взрослому человеку была выполнена южноафриканским кардиохирургом Кристианом Барнардом с использованием методов, разработанных Шамвеем и Ричардом Лоуэром . [24] Барнард выполнил первую трансплантацию Луи Вашкански 3 декабря 1967 года в больнице Гроот Шур в Кейптауне . [24] [25] Адриан Кантровитц провел первую педиатрическую трансплантацию сердца 6 декабря 1967 года в больнице Маймонида (ныне Медицинский центр Маймонида ) в Бруклине, Нью-Йорк, всего через три дня. [24] Шамвей выполнил первую трансплантацию сердца взрослому человеку в США 6 января 1968 года в больнице Стэнфордского университета . [24]
Аортокоронарное шунтирование , также называемое реваскуляризацией, является распространенной хирургической процедурой, целью которой является создание альтернативного пути доставки крови к сердцу и телу с целью предотвращения образования тромбов . Это можно сделать разными способами, при этом используемые артерии могут быть взяты из нескольких участков тела. [26] Артерии обычно берут из груди, руки или запястья, а затем прикрепляют к части коронарной артерии, снимая давление и ограничивая факторы свертывания крови в этой области сердца. [27]
Процедура обычно выполняется из-за ишемической болезни сердца (ИБС), при которой бляшеобразное вещество накапливается в коронарной артерии — основном пути доставки богатой кислородом крови к сердцу. Это может вызвать закупорку и/или разрыв, что может привести к сердечному приступу . [27]
В качестве альтернативы операции на открытом сердце, которая включает разрез размером от пяти до восьми дюймов в грудной стенке , хирург может выполнить эндоскопическую процедуру, сделав очень маленькие разрезы, через которые вводятся камера и специальные инструменты. [28]
При роботизированной хирургии сердца для выполнения процедуры используется аппарат, которым управляет кардиохирург. Основным преимуществом этого метода является размер требуемого разреза: три небольших отверстия вместо разреза, достаточно большого для рук хирурга. [29] Использование робототехники в кардиохирургии продолжает оцениваться, но ранние исследования показали, что она является безопасной альтернативой традиционным методам. [30]
Как и любая хирургическая процедура, кардиохирургия требует послеоперационных мер предосторожности, чтобы избежать осложнений. Уход за разрезом необходим, чтобы избежать инфекции и минимизировать образование рубцов . Часто наблюдаются отеки и потеря аппетита . [31] [32]
Восстановление после операции на открытом сердце начинается примерно через 48 часов в отделении интенсивной терапии , где тщательно контролируются частота сердечных сокращений , артериальное давление и уровень кислорода. В плевральную трубку вставляются для оттока крови вокруг сердца и легких. После выписки из больницы могут быть рекомендованы компрессионные чулки для регуляции кровотока. [33]
Развитие кардиохирургии и методов искусственного кровообращения значительно снизило уровень смертности от этих процедур. Например, по оценкам, уровень смертности при лечении врожденных пороков сердца в настоящее время составляет 4–6%. [34] [35]
Серьезной проблемой при кардиохирургии являются неврологические повреждения. Инсульт возникает у 2–3% всех людей, перенесших операцию на сердце, причем этот показатель выше у пациентов с другими факторами риска инсульта. [36] Более тонким осложнением, связанным с искусственным кровообращением, является постперфузионный синдром , иногда называемый «насосной головкой». Первоначально считалось , что нейрокогнитивные симптомы постперфузионного синдрома являются постоянными [37] , но оказались преходящими и не сопровождались постоянными неврологическими нарушениями. [38]
Для оценки эффективности хирургических отделений и отдельных хирургов была создана популярная модель риска под названием EuroSCORE . Он учитывает ряд факторов здоровья пациента и, используя заранее рассчитанные коэффициенты логистической регрессии , пытается количественно оценить вероятность того, что он доживет до выписки. В Соединенном Королевстве EuroSCORE использовался для разбивки всех центров кардиоторакальной хирургии и для указания того, работают ли отделения и отдельные хирурги в пределах приемлемого диапазона. Результаты доступны на веб-сайте Комиссии по качеству медицинского обслуживания . [39] [40]
Другим важным источником осложнений являются нейропсихологические и психопатологические изменения после операций на открытом сердце. Одним из примеров является синдром Скумина, описанный Виктором Скуминым в 1978 году, который представляет собой «кардиопротезный психопатологический синдром» [41] , связанный с механическими имплантатами сердечных клапанов и характеризующийся иррациональным страхом, тревогой , депрессией , расстройством сна и слабостью . [42] [43]
Фармакологические и нефармакологические подходы к профилактике могут снизить риск фибрилляции предсердий после операции и сократить продолжительность пребывания в больнице, однако нет никаких доказательств того, что это снижает смертность. [44]
Предоперационная физиотерапия может уменьшить послеоперационные легочные осложнения, такие как пневмония и ателектаз , у пациентов, перенесших плановую операцию на сердце, и может сократить продолжительность пребывания в больнице в среднем более чем на три дня. [45] Имеются данные о том, что отказ от курения по крайней мере за четыре недели до операции может снизить риск послеоперационных осложнений. [46]
Бета-блокаторы иногда назначают во время кардиохирургических операций. Имеются некоторые доказательства низкой достоверности того, что эта периоперационная блокада бета-адренергических рецепторов может снизить частоту фибрилляции предсердий и желудочковых аритмий у пациентов, перенесших кардиохирургию. [47]
СМИ, связанные с кардиохирургией, на Викискладе?