Гипопитуитаризм – это снижение ( гипо ) секреции одного или нескольких из восьми гормонов , которые в норме вырабатываются гипофизом у основания мозга . [1] [2] Если наблюдается снижение секреции одного конкретного гормона гипофиза, это состояние известно как селективный гипопитуитаризм. [3] Если наблюдается снижение секреции большинства или всех гормонов гипофиза, используется термин пангипопитуитаризм ( pan означает «все»). [4]
Признаки и симптомы гипопитуитаризма различаются в зависимости от того, какие гормоны секретируются недостаточно, и от основной причины нарушения. Диагноз гипопитуитаризма ставится на основании анализов крови , но часто необходимы специальные исследования и другие исследования, чтобы найти основную причину, например, опухоли гипофиза, и подобрать идеальное лечение. Большинство гормонов, контролируемых секретом гипофиза, можно заменить таблетками или инъекциями. Гипопитуитаризм является редким заболеванием , но может быть значительно недодиагностирован у людей с предшествующей черепно-мозговой травмой . [1] Первое описание этого состояния было сделано в 1914 году немецким врачом доктором Моррисом Симмондсом . [5]
Гормоны гипофиза действуют в организме по-разному, поэтому симптомы гипопитуитаризма зависят от того, какого гормона недостает. Симптомы могут быть малозаметными и часто первоначально объясняются другими причинами. [1] [6] В большинстве случаев наблюдается дефицит трех или более гормонов. [7] Наиболее распространенной проблемой является недостаточность фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и/или лютеинизирующего гормона (ЛГ), что приводит к нарушениям половых гормонов . Дефицит гормона роста чаще встречается у людей с основной опухолью, чем у людей с другими причинами. [1] [7]
Иногда возникают дополнительные симптомы, возникающие из-за основной причины; например, если гипопитуитаризм вызван опухолью, продуцирующей гормон роста, могут наблюдаться симптомы акромегалии (увеличение кистей и стоп, грубые черты лица), а если опухоль распространяется на зрительный нерв или перекрест зрительных нервов , могут возникнуть симптомы акромегалии (увеличение кистей и стоп, грубые черты лица). быть дефекты поля зрения . Головные боли могут также сопровождать опухоли гипофиза [1] , а также апоплексию гипофиза (инфаркт или кровоизлияние из опухоли гипофиза) и лимфоцитарный гипофизит ( аутоиммунное воспаление гипофиза). [8] Апоплексия, помимо внезапных головных болей и быстро ухудшающейся потери зрения, может также быть связана с двоением в глазах , которое возникает в результате сдавления нервов в соседнем кавернозном синусе , которые контролируют глазные мышцы . [9]
Гипофизарная недостаточность приводит ко многим изменениям кожи, волос и ногтей в результате отсутствия действия гормонов гипофиза на эти участки. [10]
Дефицит некоторых гормонов, связанный с гипопитуитаризмом, может привести к вторичным заболеваниям. Например, дефицит гормона роста связан с ожирением, повышенным уровнем холестерина и метаболическим синдромом , а дефицит эстрадиола может привести к остеопорозу. Хотя эффективное лечение основного дефицита гормонов может снизить эти риски, часто необходимо лечить их напрямую. [6]
Дефицит всех гормонов передней доли гипофиза встречается чаще, чем дефицит отдельных гормонов.
Дефицит лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), вместе называемых гонадотропинами , приводит к различным симптомам у мужчин и женщин. У женщин наблюдаются олиго- или аменорея (редкие/облегченные или отсутствующие менструации соответственно) и бесплодие . Мужчины теряют волосы на лице, мошонке и туловище, а также имеют снижение мышечной массы и анемию . У представителей обоих полов может наблюдаться снижение либидо и потеря сексуальной функции , а также повышенный риск развития остеопороза (хрупкости костей). Недостаток ЛГ/ФСГ у детей связан с задержкой полового созревания. [1] [6]
Дефицит гормона роста (ГР) приводит к уменьшению мышечной массы, центральному ожирению (увеличению жировых отложений вокруг талии) и нарушению внимания и памяти. У детей наблюдается задержка роста и низкий рост . [1] [6]
Дефицит адренокортикотропного гормона (АКТГ) приводит к недостаточности надпочечников , недостаточности выработки глюкокортикоидов , таких как кортизол , надпочечниками . Если проблема носит хронический характер, симптомы включают усталость , потерю веса , задержку развития (у детей), задержку полового созревания (у подростков), гипогликемию (низкий уровень сахара в крови), анемию и гипонатриемию (низкий уровень натрия). Если начало внезапное, могут возникнуть коллапс, шок и рвота . [1] [6] Дефицит АКТГ очень похож на первичную болезнь Аддисона , которая представляет собой дефицит кортизола в результате прямого повреждения надпочечников; последняя форма, однако, часто приводит к гиперпигментации кожи, чего не происходит при дефиците АКТГ. [11]
Дефицит тиреотропного гормона (ТТГ) приводит к гипотиреозу (недостаток выработки тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) щитовидной железой ). Типичными симптомами являются усталость, непереносимость холода , запоры , увеличение веса , выпадение волос и замедление мышления, а также замедление сердечного ритма и низкое кровяное давление . У детей гипотиреоз приводит к задержке роста, а в крайних врожденных формах – к синдрому, называемому кретинизмом . [1] [6]
Пролактин (ПРЛ) играет роль в грудном вскармливании , и невозможность грудного вскармливания может указывать на аномально низкий уровень пролактина. [8]
Дефицит антидиуретического гормона (АДГ) приводит к синдрому несахарного диабета (не связанному с сахарным диабетом ): неспособность концентрировать мочу , что приводит к полиурии (выработке большого количества прозрачной мочи) с низким содержанием растворенных веществ , обезвоживанию и – в качестве компенсации – сильная жажда и постоянная потребность пить ( полидипсия ), а также гипернатриемия (высокий уровень натрия в крови). [12] Дефицит АДГ может быть замаскирован при дефиците АКТГ, при этом симптомы появляются только при замещении кортизола. [8]
Дефицит окситоцина (OXT) обычно вызывает мало симптомов [1] , однако может привести к аномальному социальному развитию из-за его сложной роли социального нейропептида. [13]
Гипофиз расположен у основания головного мозга и тесно связан с гипоталамусом . Он состоит из двух долей: задней доли гипофиза, состоящей из нервной ткани , отходящей от гипоталамуса, и передней доли гипофиза, состоящей из гормонпродуцирующего эпителия . Задняя доля гипофиза секретирует антидиуретический гормон , регулирующий осмолярность крови, и окситоцин , вызывающий сокращения матки в родах и участвующий в грудном вскармливании . [14]
Гипофиз развивается на третьей неделе эмбриогенеза в результате взаимодействия промежуточного отдела головного мозга и полости носа. Клетки головного мозга секретируют FGF-8 , Wnt5a и BMP-4 , а полость рта BMP-2 . Вместе эти клеточные сигналы стимулируют группу клеток из полости рта с образованием кармана Ратке , который становится независимым от полости носа и развивается в переднюю долю гипофиза; этот процесс включает подавление выработки белка под названием Sonic hedgehog клетками мешочка Ратке. [16] Затем клетки дифференцируются в различные гормонопродуцирующие клетки гипофиза. Для этого необходимы определенные факторы транскрипции , которые индуцируют экспрессию определенных генов. Было обнаружено, что некоторые из этих факторов транскрипции недостаточны при некоторых формах редкого комбинированного дефицита гормонов гипофиза (CPHD) в детстве. Это HESX1 , PROP1 , POU1F1 , LHX3 , LHX4 , TBX19 , SOX2 и SOX3 . Каждый фактор транскрипции действует в определенных группах клеток. Следовательно, различные генетические мутации связаны с дефицитом определенных гормонов. [16] [17] Например, мутации POU1F1 (также известные как Pit-1) вызывают специфический дефицит гормона роста, пролактина и ТТГ. [14] [16] [17] Помимо гипофиза, некоторые транскрипционные факторы также необходимы для развития других органов; поэтому некоторые из этих мутаций также связаны со специфическими врожденными дефектами. [16] [17]
Большинство гормонов передней доли гипофиза являются частью оси , которая регулируется гипоталамусом . Гипоталамус секретирует ряд рилизинг-гормонов , часто в соответствии с циркадным ритмом , в кровеносные сосуды, снабжающие переднюю долю гипофиза ; большинство из них являются стимулирующими ( тиреотропин-рилизинг-гормон , кортикотропин-рилизинг-гормон , гонадотропин-рилизинг-гормон и рилизинг-гормон гормона роста ), за исключением дофамина , который подавляет выработку пролактина. [18] В ответ на уровень высвобождения рилизинг-гормона передняя доля гипофиза вырабатывает гормоны (ТТГ, АКТГ, ЛГ, ФСГ, ГР), которые, в свою очередь, стимулируют железы эффекторных гормонов в организме, в то время как пролактин (ПРЛ) действует непосредственно на грудную железу. . Как только эффекторные железы производят достаточное количество гормонов (тироксин, кортизол, эстрадиол или тестостерон и ИФР-1), как гипоталамус, так и клетки гипофиза ощущают их избыток и снижают секрецию стимулирующих гормонов. Гормоны задней доли гипофиза вырабатываются в гипоталамусе и переносятся по нервным окончаниям в заднюю долю; поэтому их система обратной связи расположена в гипоталамусе, но повреждение нервных окончаний все равно приведет к недостаточному высвобождению гормонов. [1]
Если повреждение гипофиза не вызвано опухолью, которая производит избыточное количество определенного гормона, именно недостаток гормонов гипофиза приводит к симптомам, описанным выше, а избыток определенного гормона будет указывать на наличие опухоли. Исключением из этого правила является пролактин: если опухоль сдавливает ножку гипофиза , снижение кровоснабжения означает, что лактотропные клетки, вырабатывающие пролактин, не получают дофамина и, следовательно, производят избыток пролактина. Следовательно, небольшое повышение уровня пролактина связано со сдавлением стебля. Однако очень высокие уровни пролактина в большей степени указывают на пролактиному (пролактин-секретирующую опухоль). [6] [19]
Диагноз гипопитуитаризма ставят по результатам анализа крови . Для подтверждения наличия дефицита гормонов используются два типа анализов крови: базальные тесты, когда образцы крови берутся (обычно утром) без какой-либо стимуляции, и динамические тесты, когда анализы крови берутся после инъекции гормона. стимулирующее вещество. Измерение АКТГ и гормона роста обычно требует динамического тестирования, тогда как другие гормоны (ЛГ/ФСГ, пролактин, ТТГ) обычно можно проверить с помощью базальных уровней. Адекватного прямого теста на уровень АДГ не существует, но дефицит АДГ можно подтвердить косвенно; уровень окситоцина обычно не измеряется. [1]
Как правило, обнаружение сочетания низкого уровня гормона гипофиза и низкого уровня гормона эффекторной железы указывает на гипопитуитаризм. [14] Иногда уровень гормона гипофиза может быть нормальным, но уровень гормона эффекторной железы снижается; в этом случае гипофиз не реагирует должным образом на изменения эффекторных гормонов, и совокупность результатов по-прежнему позволяет предположить гипопитуитаризм. [6]
Уровни ЛГ/ФСГ могут подавляться повышенным уровнем пролактина и, следовательно, не поддаются интерпретации, если пролактин не низкий или не нормальный. У мужчин сочетание низкого уровня ЛГ и ФСГ в сочетании с низким уровнем тестостерона подтверждает дефицит ЛГ/ФСГ; высокий уровень тестостерона указывает на источник в другом месте организма (например, опухоль, секретирующая тестостерон). У женщин диагноз дефицита ЛГ/ФСГ зависит от того, пережила ли женщина менопаузу . До наступления менопаузы аномальные менструальные циклы вместе с низким уровнем эстрадиола и ЛГ/ФСГ подтверждают проблему гипофиза; после менопаузы (когда уровни ЛГ/ФСГ в норме повышены и яичники производят меньше эстрадиола) достаточно только неадекватно низкого уровня ЛГ/ФСГ. [1] Стимуляционные тесты с ГнРГ возможны, но их использование не рекомендуется. [6] [8]
Для определения ТТГ обычно достаточно базального измерения, а также измерения уровня тироксина , чтобы убедиться, что гипофиз не просто подавляет выработку ТТГ в ответ на гипертиреоз (гиперактивность щитовидной железы). Тест на стимуляцию тиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) не считается полезным. [8] Пролактин можно измерить по базальному уровню, и он необходим для интерпретации результатов ЛГ и ФСГ, а также для подтверждения гипопитуитаризма или диагностики пролактин-секретирующей опухоли. [1]
Дефицит гормона роста практически верен, если все другие тесты гипофиза также отклоняются от нормы, а уровни инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) снижены. Если это не так, уровни IGF-1 плохо предсказывают наличие дефицита гормона роста; Затем требуется тестирование на стимуляцию с помощью теста на толерантность к инсулину . Это осуществляется путем введения инсулина для снижения уровня сахара в крови до уровня ниже 2,2 ммоль/л . Как только это произойдет, измеряется уровень гормона роста. Если они низкие, несмотря на стимулирующий эффект низкого уровня сахара в крови, подтверждается дефицит гормона роста. Тест не лишен риска, особенно для тех, кто склонен к судорогам или страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями , а также вызывает неприятные симптомы гипогликемии . [1] [6] Альтернативные тесты (например, тест на стимуляцию высвобождающего гормон роста гормона роста ) менее полезны, хотя тест на стимуляцию с аргинином может использоваться для диагностики, особенно в ситуациях, когда тест на толерантность к инсулину считается слишком опасным. [20] Если подозревается дефицит гормона роста, а все остальные гормоны гипофиза в норме, для подтверждения необходимы два разных теста стимуляции. [8]
Если утренние уровни кортизола превышают 500 нмоль/л , дефицит АКТГ маловероятен, тогда как уровень менее 100 является показательным. Уровни между 100 и 500 требуют проведения теста на стимуляцию. [6] Это также делается с помощью теста на толерантность к инсулину. Уровень кортизола выше 500 после достижения низкого уровня сахара в крови исключает дефицит АКТГ, тогда как более низкие уровни подтверждают диагноз. Подобный тест стимуляции с использованием кортикотропин-рилизинг гормона (CRH) недостаточно чувствителен для целей исследования. Если тест на толерантность к инсулину дает ненормальный результат, для подтверждения диагноза можно провести дополнительный тест, измеряющий реакцию надпочечников на синтетический АКТГ (тест стимуляции АКТГ ). [21] Альтернативой является стимуляционное тестирование с метирапоном . [21] Некоторые предполагают, что тест на стимуляцию АКТГ достаточен в качестве исследования первой линии и что тест на толерантность к инсулину необходим только в том случае, если тест на АКТГ дает сомнительные результаты. [6] [8] Детям не рекомендуется проводить тест на толерантность к инсулину. [6] Ни один из тестов на дефицит АКТГ не является идеальным, и могут потребоваться дополнительные тесты через определенный период времени, если первоначальные результаты не будут окончательными. [1]
Симптомы несахарного диабета должны побудить к проведению формального теста на депривацию жидкости для оценки реакции организма на обезвоживание, которое обычно вызывает концентрацию мочи и повышение осмолярности крови. Если эти параметры не изменены, вводят десмопрессин (аналог АДГ). Если моча затем становится концентрированной и осмолярность крови падает, это означает недостаток АДГ из-за недостаточной функции гипофиза («черепной несахарный диабет»). Напротив, изменений не происходит, если почки не реагируют на АДГ из-за другой проблемы («нефрогенный несахарный диабет»). [1]
Если один из этих тестов показывает дефицит гормонов, вырабатываемых гипофизом, магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза является первым шагом в выявлении основной причины. МРТ может выявить различные опухоли и помочь выявить другие причины. Опухоли размером менее 1 см называются микроаденомами , а более крупные поражения называются макроаденомами . [1] Компьютерную томографию с рентгеноконтрастом можно использовать, если МРТ недоступна. [8] Рекомендуется провести формальную проверку поля зрения с помощью периметрии , поскольку это может выявить признаки сдавления зрительного нерва опухолью. [8]
Другими тестами, которые могут помочь в диагностике гипопитуитаризма, особенно если при МРТ не обнаружено опухоли, являются уровни ферритина (повышенные при гемохроматозе), уровни ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (часто повышенные при саркоидозе) и хорионического гонадотропина человека (часто повышен в опухоли герминогенного происхождения ). Если подозревается генетическая причина, может быть проведено генетическое тестирование . [8]
Лечение гипопитуитаризма состоит из трех этапов: устранение основной причины, лечение дефицита гормонов и устранение любых других последствий, возникающих в результате дефицита гормонов. [1]
Опухоли гипофиза требуют лечения, когда они вызывают определенные симптомы, такие как головные боли, дефекты поля зрения или чрезмерная секреция гормонов. Транссфеноидальная хирургия (удаление опухоли путем операции через нос и клиновидные пазухи ) может, помимо устранения симптомов, связанных с опухолью, также улучшить функцию гипофиза, хотя иногда в результате операции железа повреждается еще больше. Когда опухоль удаляют краниотомией (вскрытие черепа), выздоровление менее вероятно, но иногда это единственный подходящий способ доступа к опухоли. [1] [19] После операции может пройти некоторое время, чтобы уровень гормонов значительно изменился. Поэтому повторное тестирование уровня гормонов гипофиза проводится через 2–3 месяца. [6]
Пролактиномы могут реагировать на лечение агонистами дофамина – препаратами, имитирующими действие дофамина на лактротропные клетки, обычно бромокриптином или каберголином . Этот подход может улучшить секрецию гормонов гипофиза более чем в половине случаев и сделать дополнительное лечение ненужным. [1] [6] [19] [22]
Другие конкретные причины рассматриваются как обычно. Например, гемохроматоз лечат путем венесекции — регулярного удаления определенного количества крови. В конечном итоге это снижает уровень железа в организме и улучшает функцию органов, в которых накопилось железо. [23]
Большинство гормонов гипофиза можно заменить косвенно путем введения продуктов эффекторных желез: гидрокортизона (кортизола) при надпочечниковой недостаточности, левотироксина при гипотиреозе, тестостерона при мужском гипогонадизме и эстрадиола при женском гипогонадизме (обычно с прогестагеном для подавления нежелательного воздействия на матку ). ). Гормон роста доступен в синтетической форме, но его необходимо вводить парентерально (путем инъекции). Антидиуретический гормон можно заменить таблетками десмопрессина (ДДАВП) или спреем для носа . Как правило, для восстановления благополучия и коррекции нарушенных результатов используется самая низкая доза замещающего лекарства, поскольку чрезмерные дозы могут вызвать побочные эффекты или осложнения. [1] [6] [8] Людям, нуждающимся в гидрокортизоне, обычно рекомендуется увеличивать дозу при физических стрессовых событиях, таких как травма, госпитализация и стоматологическая работа, поскольку в такие моменты обычная дополнительная доза может оказаться недостаточной, подвергая пациента риску адреналовый криз . [6] [14]
Длительное наблюдение у специалистов- эндокринологов обычно необходимо людям с известным гипопитуитаризмом. Помимо обеспечения того, что используется правильное лечение и в правильных дозах, это также дает возможность справиться с новыми симптомами и устранить осложнения лечения. [6] [8]
Сложные ситуации возникают при недостаточности работы гипоталамус-гипофиз-гонадной системы у людей (как мужчин, так и женщин), страдающих бесплодием ; Бесплодие при гипопитуитаризме можно лечить подкожными инфузиями ФСГ, хорионического гонадотропина человека , который имитирует действие ЛГ, и иногда ГнРГ. [1] [6] [8]
Несколько исследований показали, что гипопитуитаризм связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний , а некоторые также с повышенным риском смерти примерно на 50–150% по сравнению с нормальной популяцией. [6] [14] Было трудно установить, дефицит какого гормона ответственен за этот риск, поскольку почти у всех исследованных пациентов наблюдался дефицит гормона роста. [8] Исследования также не дают ответа на вопрос, является ли гипопитуитаризм сам по себе причиной повышенной смертности или часть риска связана с лечением, некоторые из которых (например, добавки половых гормонов) имеют признанные неблагоприятные последствия. влияние на сердечно-сосудистый риск. [8]
Самое крупное исследование на сегодняшний день наблюдало за более чем тысячей человек в течение восьми лет; оно показало повышение риска смерти на 87% по сравнению с обычным населением . Предикторами более высокого риска были: женский пол, отсутствие лечения дефицита половых гормонов, более молодой возраст на момент постановки диагноза и диагноз краниофарингиомы . Помимо сердечно-сосудистых заболеваний, это исследование также показало повышенный риск смерти от заболеваний легких. [8] [24]
Качество жизни может значительно снизиться даже у тех людей, которые получают оптимальную медикаментозную терапию. Многие сообщают как о физических, так и о психологических проблемах. Вполне вероятно, что обычно используемые заместительные методы лечения не полностью имитируют естественный уровень гормонов в организме. [6] Затраты на здравоохранение остаются примерно в два раза выше, чем у обычного населения. [6]
Гипопитуитаризм обычно носит постоянный характер. Это требует пожизненного лечения одним или несколькими лекарствами.
Существует только одно исследование, в котором измерялась распространенность (общее количество случаев в популяции) и заболеваемость (ежегодное количество новых случаев) гипопитуитаризма. [1] Это исследование было проведено в Северной Испании с использованием больничных записей четко определенной группы населения. Исследование показало, что у 45,5 человек из 100 000 диагностирован гипопитуитаризм, при этом ежегодно возникает 4,2 новых случая. [7] 61% — из-за опухолей гипофиза, 9% — из-за других видов поражений и 19% — из-за других причин; в 11% причину установить не удалось. [1] [7]
Недавние исследования показали, что люди, перенесшие черепно-мозговую травму , спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (разновидность инсульта) или лучевую терапию, затрагивающую голову, имеют более высокий риск гипопитуитаризма. [25] После черепно-мозговой травмы около четверти страдают стойким дефицитом гормонов гипофиза. [26] У многих из этих людей могут быть едва заметные или неспецифические симптомы , которые не связаны с проблемами гипофиза, а связаны с их предыдущим заболеванием. Поэтому вполне возможно, что многие случаи гипопитуитаризма останутся недиагностированными и что ежегодная заболеваемость вырастет до 31 на 100 000 ежегодно, если люди из этих групп риска будут проходить тестирование. [1]
Гипофиз был известен древним людям, таким как Гален , и были предложены различные теории о его роли в организме, но основные подсказки относительно фактической функции железы не были выдвинуты до конца 19 века, когда акромегалия из-за опухолей гипофиза было описано. [27] Первое известное сообщение о гипопитуитаризме было сделано немецким врачом и патологом доктором Моррисом Симмондсом . Он описал состояние на аутопсии 46-летней женщины, у которой одиннадцатью годами ранее была тяжелая послеродовая лихорадка , а впоследствии наблюдались аменорея, слабость, признаки быстрого старения и анемия. Гипофиз был очень маленьким, остатков как передней, так и задней доли гипофиза было немного. [1] [5] Синдром эпонима Симмондса используется нечасто при приобретенном гипопитуитаризме, особенно когда преобладает кахексия (общее плохое самочувствие и недостаточность питания). [28] [29] Большинство классических причин гипопитуитаризма были описаны в 20 веке; В начале 21 века было признано, насколько распространенным может быть гипопитуитаризм у жертв предыдущих травм головы. [1]
До 1950-х годов диагноз заболевания гипофиза основывался на клинических особенностях и исследовании полей зрения, иногда с помощью пневмоэнцефалографии и рентгеновской томографии . Тем не менее, в это время развивалась область гипофизарной хирургии. Главный прорыв в диагностике произошел с открытием радиоиммунного анализа Розалин Ялоу и Соломоном Берсоном в конце 1950-х годов. [30] Это позволило напрямую измерить уровень гормонов гипофиза, которые из-за их низких концентраций в крови ранее было трудно измерить. [27] Тесты на стимуляцию были разработаны в 1960-х годах, а в 1973 году был введен тройной болюсный тест , тест, который сочетал в себе тестирование стимуляции инсулином, ГнРГ и ТРГ. [31] Визуализация гипофиза и, следовательно, выявление опухолей и других структурных причин радикально улучшились с появлением компьютерной томографии в конце 1970-х годов и магнитно-резонансной томографии в 1980-х годах. [27]
Сценарий фильма Жауме Колле -Серра «Сирота» 2009 года полностью основан на антагонистке, 33-летней эстонской серийной убийце по имени Леена Кламмер; у которой форма гипопитуитаризма, которая также вызывает у нее пропорциональную карликовость , из-за чего она похожа на 9-летнюю девочку по имени Эстер.
В 2014 году во французском телешоу «Профилаж» сюжет серии «Poupée russe» (5 сезон, 2 серия) также основан на теме аналогичной болезни.