Паралич глазодвигательного нерва или глазодвигательная нейропатия [1] — заболевание глаз, возникающее в результате повреждения третьего черепного нерва или его ветви. Как следует из названия, глазодвигательный нерв иннервирует большинство мышц, контролирующих движения глаз (четыре из шести экстраокулярных мышц, исключая только латеральную прямую и верхнюю косую мышцу ). Повреждение этого нерва приведет к невозможности нормального движения глаз. Нерв также иннервирует мышцу верхнего века ( levator palpebrae Superioris ) и сопровождается парасимпатическими волокнами, иннервирующими мышцы, ответственные за сужение зрачка ( sphincter Pullae ). Ограничения движения глаз, вызванные этим заболеванием, обычно настолько серьезны, что пациенты часто не могут поддерживать нормальное положение глаз при взгляде прямо перед собой, что приводит к косоглазию и, как следствие, двоению в глазах ( диплопия ).
Полный паралич глазодвигательного нерва приводит к характерному его смещению наружу ( экзотропия ) и вниз (гипотропия). Смещение наружу происходит потому, что латеральная прямая мышца (иннервируемая шестым черепным нервом) сохраняет мышечный тонус по сравнению с парализованной медиальной прямой мышцей . Смещение вниз происходит потому, что верхняя косая мышца (иннервируемая четвертым черепным или блоковым нервом ) не противодействует парализованной верхней прямой , нижней прямой и нижней косой мышцам . У пострадавшего также будет птоз или опущение века и мидриаз ( расширение зрачков).
Глазодвигательный паралич может возникнуть в результате ряда различных состояний. Нетравматические параличи глазодвигательного нерва с сохранением зрачка часто называют «медицинской третью», а те, которые поражают зрачок, известны как «хирургическая треть».
Причины подавляющего большинства врожденных глазодвигательных параличов идиопатические . Имеются некоторые свидетельства семейной склонности к этому состоянию, особенно к частичному параличу, затрагивающему верхнюю ветвь нерва, с аутосомно-рецессивным наследованием. Это состояние также может быть результатом аплазии или гипоплазии одной или нескольких мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом. Это также может произойти в результате тяжелой родовой травмы .
Поскольку пара глазодвигательных нервов возникает из разных субъядер среднего мозга , проходит через различные структуры головного мозга и разветвляется на верхние и нижние отделы после выхода из кавернозных синусов , любые повреждения на ее пути будут вызывать различные патологические признаки паралича третьего нерва. Парасимпатическая часть нерва (которая сужает зрачки и утолщает хрусталик) расположена на поверхности нерва и снабжается пиальными кровеносными сосудами. Ядро нерва содержит основной ствол глазодвигательного нерва, иннервируемый vasa vasorum . Таким образом, патологии, поражающие ядро нерва, не затрагивая поверхностную часть нерва (таким образом, сохраняя зрачковый рефлекс), известны как «медицинский» паралич глазодвигательного нерва. «Хирургический» тип паралича глазодвигательного нерва вызван сдавлением нерва внешними структурами или травмой, которая затрагивает весь нерв, влияя тем самым на зрачковый рефлекс. [2]
Ишемический инсульт избирательно поражает соматические волокна, а не парасимпатические , тогда как травматический инсульт влияет на оба типа более одинаково. Ишемический инсульт поражает вазоневрий, который начинает снабжать нерв снаружи внутрь. Поскольку соматические волокна расположены во внутренней части нерва, в условиях ишемии эти волокна поражаются сильнее. Подобный механизм справедлив и для диабета. Таким образом, хотя почти все формы вызывают птоз и нарушение движений глаза, аномалии зрачков чаще связаны с травмой и «хирургической третью», чем с ишемией («медицинской третью»). Аневризма задней соединительной артерии обычно вызывает сдавление всего третьего нерва и предотвращает ли это передачу любого нервного сигнала, влияя как на соматическую, так и на вегетативную систему. Сдавление наружных вегетативных волокон делает зрачок нереактивным и приводит к параличу «хирургического третьего» нерва.
Глазодвигательный паралич может начаться остро в течение нескольких часов с симптомами головной боли, если он связан с сахарным диабетом. Диабетическая нейропатия глазодвигательного нерва в большинстве случаев не поражает зрачок. [3] Считается, что сохранение зрачка связано с микрофасцикуляцией волокон, которые контролируют зрачковую функцию, расположенных на внешней стороне волокон глазодвигательного нерва; эти волокна сохраняются, поскольку они расположены снаружи и, следовательно, менее подвержены ишемическому повреждению, чем самые внутренние волокна. [4]