Гипоальбуминемия (или гипоальбуминемия ) — медицинский признак , при котором уровень альбумина в крови понижен. [1] Это может быть связано со снижением выработки в печени , увеличением потерь в желудочно-кишечном тракте или почках , повышенным использованием в организме или аномальным распределением между отделами тела. У пациентов часто возникает гипоальбуминемия в результате другого болезненного процесса, например, недостаточности питания в результате тяжелой нервной анорексии, сепсиса , цирроза печени , нефротического синдрома в почках или энтеропатии с потерей белка в желудочно-кишечном тракте . Одна из ролей альбумина заключается в том, что он является основным фактором онкотического давления (концентрации белка в крови) в кровотоке и организме. Таким образом, гипоальбуминемия приводит к аномальному распределению жидкости внутри организма и его отделов. В результате сопутствующие симптомы включают отеки голеней, асцит в животе и выпоты вокруг внутренних органов . Лабораторные исследования, направленные на оценку функции печени, диагностируют гипоальбуминемию. После выявления это плохой прогностический показатель для пациентов с различными заболеваниями. Тем не менее, его лечат только по очень специфическим показаниям у пациентов с циррозом печени и нефротическим синдромом . Вместо этого лечение фокусируется на основной причине гипоальбуминемии. Альбумин является респондентом острой отрицательной фазы и не является надежным индикатором статуса питания.
У пациентов с гипоальбуминемией она чаще проявляется как признак основного заболевания, чем как первичный процесс заболевания. Сама по себе гипоальбуминемия снижает общую концентрацию белка в плазме крови , также известную как коллоидно-осмотическое давление , что заставляет жидкость выходить из кровеносных сосудов в ткани для выравнивания концентраций. Это приводит к вызванному жидкостью отеку конечностей, известному как отек , скоплению жидкости в брюшной полости, известному как асцит , и жидкости, окружающей внутренние органы , известной как выпот . У пациентов также отмечаются неспецифические симптомы, такие как утомляемость и чрезмерная слабость . Линии Мюрке являются ярким индикатором гипоальбуминемии. [2] Гипоальбуминемия сама по себе может протекать без каких-либо симптомов, поскольку врожденная и полная потеря альбумина, наблюдаемая при анальбуминемии , может протекать бессимптомно . Альтернативно, оно может проявляться внутриутробной смертью до рождения или заболеванием взрослых, характеризующимся отеками, утомляемостью и гиперлипидемией . Причина такой неоднородности представления не совсем понятна. [3]
Сама по себе гипоальбуминемия может вызвать гиповолемию и циркуляторный коллапс вследствие снижения онкотического давления в сосудистой системе . [3] Из-за свойств связывания металлов гипоальбуминемия может привести к дефициту питательных веществ, включая дефицит цинка . [4] Гипоальбуминемия, связанная с нефротическим синдромом, может привести к развитию гиперлипидемии , хотя обычно это происходит при отсутствии атеросклероза . [3] Кроме того, у пациентов, находящихся на диализе , гипоальбуминемия связана с более выраженной перегрузкой жидкостью . [5] [6]
Гипоальбуминемия может быть вызвана рядом различных механизмов, каждый из которых приводит к снижению уровня альбумина. К ним относятся: 1) нарушение синтеза в печени, 2) повышенное использование тканями, 3) проблемы распределения и 4) повышенное выведение или потеря. [7] Часто причина является многофакторной, как при циррозе печени, когда снижение синтеза печени и увеличение капиллярной утечки в совокупности приводят к дальнейшему снижению уровня альбумина. [ нужна цитата ]
Альбумин считается отрицательным реагентом острой фазы , что означает, что по мере возникновения воспаления и других острых физиологических процессов его уровень снижается. В этом отличие от реагентов острой фазы, таких как С-реактивный белок (СРБ), уровни которого повышаются при воспалительных процессах. Что касается механизма, воспаление приводит к снижению выработки альбумина в результате повышения уровня цитокинов , в частности IL-1 , IL-6 и TNF-α . [7] У пациентов с подавляющими инфекциями, распространенными при сепсисе и септическом шоке , гипоальбуминемия возникает в результате комбинаторных эффектов снижения синтеза, как указано выше, увеличения утилизации тканями и увеличения транскапиллярной утечки из кровеносных сосудов из-за повышенной проницаемости сосудов . [3]
Альбумин синтезируется в печени , а низкий уровень альбумина в сыворотке может указывать на печеночную недостаточность или такие заболевания, как цирроз печени и хронический гепатит . Гипоальбуминемия, если она присутствует, обычно считается признаком запущенного цирроза печени или необратимого повреждения печени. [3] Производство альбумина может быть на 60–80% ниже при запущенном циррозе печени, чем при здоровой печени, эффект усиливается за счет разбавления ( задержка соли и воды ), смещения жидкости (после накопления альбумина во внеклеточном пространстве и асцитической жидкости ), и даже посттранскрипционные изменения самого альбумина. [8]
Гипоальбуминемия также может проявляться как часть нефротического синдрома , при котором значительное количество белка теряется с мочой из-за повреждения почек . В нормальных условиях через клубочки теряется менее 30 миллиграммов альбумина в день . [3] При нефротическом синдроме потеря белка может достигать 3,5 граммов в течение 24 часов, большая часть которого составляет альбумин, что само по себе приводит к гипоальбуминемии. [3] У детей нефротический синдром обычно является первичным болезненным процессом, который в основном носит идиопатический характер , хотя выявляется больше генетических причин с учетом стоимости и доступности полного секвенирования экзома . После биопсии почки эти синдромы обычно диагностируются как болезнь минимальных изменений , мембранопролиферативный гломерулонефрит или фокальный сегментарный гломерулосклероз . [9] С другой стороны, у взрослых нефротический синдром обычно является вторичным болезненным процессом, обусловленным множеством провоцирующих факторов. Эти провоцирующие факторы могут быть разнообразными, включая токсины , лекарства , тяжелые металлы , аутоантитела , постинфекционные комплексы антител или иммунные комплексы, образующиеся после злокачественных новообразований , таких как множественная миелома . [3]
Альбуминурия и возникающая в результате гипоальбуминемия также могут возникать при хронической болезни почек без столь высоких уровней потери белка, как при нефротическом синдроме. Здесь потеря альбумина почками происходит из-за снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и последующей потери от 30 до 300 миллиграммов альбумина в день. В течение нескольких месяцев это может привести к гипоальбуминемии, частому признаку терминальной стадии заболевания почек . [3] Изменения в распределении жидкости и наличие продолжающегося воспаления при хронической болезни почек в сочетании с гипоальбуминемией делают контроль водного статуса особенно трудным. [5]
Квашиоркор — это заболевание , вызванное недостаточностью питания , характеризующееся снижением потребления белка и дефицитом аминокислот, что приводит к гипоальбуминемии и характерным физическим проявлениям. Это крайний пример того, как недостаточное питание может привести к гипоальбуминемии. [3] Более типичной является гипоальбуминемия, связанная с недостаточностью питания, у пожилых людей , которые кажутся худыми и хрупкими, но не имеют округлившегося живота и отеков, как в Квашиоркоре. Альбумин является респондентом острой отрицательной фазы и не является надежным индикатором статуса питания. [10]
Низкий уровень альбумина может также указывать на хроническое недоедание из-за энтеропатии с потерей белка . [3] Это часто вызывается или усугубляется язвенным колитом , [11] но также может наблюдаться при заболеваниях сердца и системной красной волчанке . [3] В широком смысле, энтеропатия с потерей белка может быть вызвана повышенным лимфатическим давлением в желудочно-кишечном тракте , как при лимфангиэктазии, недостаточности абсорбции, вызванной эрозией слизистой оболочки, как при болезни Крона и язвенном колите , и другими заболеваниями мальабсорбции без эрозий слизистой оболочки, как при целиакии. болезнь . [3]
Эозинофильный гастрит проявляется болью в эпигастрии , эозинофилией периферической крови , анемией и гипоальбуминемией. [12]
Печень вырабатывает альбумин , а затем секретирует его в кровоток , где он затем распределяется по тканям организма. В печени печень синтезирует альбумин в виде пре-проальбумина, превращает его сначала в проальбумин, а затем в альбумин в гепатоцитах и высвобождает в кровь. [7] Организм синтезирует альбумин со скоростью от 10 до 15 граммов в день. При наличии гипоальбуминемии печень может увеличить выработку в четыре раза по сравнению с исходным уровнем. [8] После высвобождения альбумин распределяется между внутрисосудистым пространством (40%) кровеносных сосудов и внесосудистыми пространствами (60%) в различных тканях организма. В плазме крови альбумины составляют от 55 до 60% общего количества белков плазмы по массе, большую часть остальной массы составляют глобулины . При гипоальбуминемии измеряется количество альбумина во внутрисосудистом пространстве или плазме крови, а это означает, что аномальное распределение внутри двух компартментов может способствовать относительной гипоальбуминемии в кровотоке при нормальном уровне во всем организме. [3]
После попадания в организм альбумин выполняет ряд функций, на которые может негативно повлиять снижение уровня, наблюдаемое при гипоальбуминемии. К этим функциям относятся регуляция коллоидно-осмотического давления или концентрации белка в плазме крови, транспорт свободных жирных кислот и других молекул в печень ( неконъюгированный билирубин , ионы металлов) для хранения или утилизации, связывание лекарственных средств и изменение фармакокинетики ( полу- ) жизнь , уровни биологической активности, метаболизм), буферизация рН плазмы , удаление активных форм кислорода во избежание воспаления и связанных с ним повреждений, функционирование в качестве резервуара оксида азота для регуляции кровяного давления , а также предотвращение коагуляции и агрегации тромбоцитов , действуя аналогично широко используемый антикоагулянт гепарин . Он также ингибирует медиаторы воспаления, такие как TNF-α и комплемент 5а (C5a), чтобы уменьшить общую воспалительную реакцию. [7]
Ряд гормонов (например , тироксин , кортизол , тестостерон ), лекарств и других молекул связываются с альбумином в кровотоке и должны высвободиться из альбумина, прежде чем они станут биологически активными. Например, кальций связывается с альбумином; при гипоальбуминемии отмечается повышенное количество свободного ионизированного кальция, его биологически активной формы. При наличии гипоальбуминемии эти функции страдают по-разному, и механизмы, с помощью которых они влияют на исход заболевания, остаются предметом активных дискуссий. [3]
Уровень сывороточного альбумина является частью стандартной панели функциональных тестов печени (LFT), которая также включает уровни белков плазмы , билирубина , щелочной фосфатазы , аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ). Его обычно назначают при подозрении на заболевание печени в рамках комплексной метаболической панели (CMP) в сочетании с электролитной панелью, известной как базовая метаболическая панель (BMP). При заболевании почек тест CMP может быть назначен в качестве последующего теста, когда протеинурия обнаруживается при анализе мочи с помощью тест-полоски , что может привести к диагностике гипоальбуминемии. [3] Низкий уровень сывороточного альбумина определяется как менее 3,5 граммов на децилитр, тогда как клинически значимой гипоальбуминемией обычно считается уровень менее 2,5 граммов на децилитр. [7] При обнаружении гипоальбуминемии обычное обследование будет включать функциональные тесты печени для оценки заболеваний печени, уровни альбумина и белка в моче для оценки альбуминурии и нефротического синдрома, а также исследование мозгового натрийуретического пептида для оценки сердечной недостаточности . [3] Если на основании клинического подозрения подозревается энтеропатия с потерей белка , можно провести тест на альфа-1-антитрипсин . Если в стуле повышен уровень альфа-1-антитрипсина, это указывает на чрезмерную потерю белка в желудочно-кишечном тракте. [3]
Лечение гипоальбуминемии в основном сосредоточено на основной причине, а не на самой гипоальбуминемии. [7] Инфузии альбумина могут и обычно проводятся, хотя они дороги и не доказали свою эффективность по сравнению с коллоидными растворами в ряде состояний и ситуаций. Примеры показаний для инфузии альбумина включают гипоальбуминемию в контексте обширного хирургического вмешательства, такого как резекция печени >40%, нефротический синдром в сочетании с диуретиками и кортикостероидами , спонтанный бактериальный перитонит в сочетании с антибиотиками и быстро прогрессирующий гепаторенальный синдром (тип 1) в сочетании. с терлипрессином . [7] Он также используется для предотвращения ятрогенной гипоальбуминемии после терапевтического плазмафереза , если объем плазмообмена превышает 20 миллилитров на килограмм за один сеанс или в течение одной недели при нескольких сеансах, а также после парацентеза большого объема (>5 литров) при асците . [7] Эти показания показали положительные результаты в отношении их заболеваний, в то время как такие состояния, как недоедание , ожоги (в течение первых 24 часов) и шок с черепно-мозговой травмой , не показали никакой пользы или вреда в рандомизированных контролируемых исследованиях . [7] При заболеваниях печени и циррозе печени, в дополнение к вышеуказанным показаниям, рассматривается возможность использования альбумина при бактериальных инфекциях, кроме спонтанного бактериального перитонита, печеночной энцефалопатии и хронического асцита. Его использование при этих показаниях остается спорным. [8] При заболевании почек и нефротическом синдроме в некоторых случаях врожденного нефротического синдрома в качестве замены потери альбумина в результате протеинурии используются инфузии альбумина . [9]
Сам по себе низкий уровень альбумина связан с повышенным уровнем смертности среди населения в целом. [8] В частности, при болезненных состояниях гипоальбуминемия использовалась в качестве прогностического фактора неблагоприятных исходов при ряде состояний, [3] включая неэффективность лечения перипротезной инфекции сустава, [13] и цирроз печени . [8] Среди пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии (ОИТ), гипоальбуминемия конкретно связана с мышечной слабостью, приобретенной в ОИТ . [14] При хронической болезни почек гипоальбуминемия является показателем слабости , которая сама по себе связана с осложнениями, психическими расстройствами , ухудшением качества жизни , использованием ресурсов и смертностью. [15]
Гипоальбуминемия обычно встречается у госпитализированных пациентов, пациентов в отделениях интенсивной терапии и пожилых людей в больнице и в обществе. [3] Среди пожилых пациентов распространенность может достигать 70%, как показано в исследовании, проведенном в Южной Бразилии. [3]