Вскрытие (также называемое посмертным исследованием , обдукцией , некропсией или аутопсией кадаверума ) — это хирургическая процедура, которая заключается в тщательном исследовании трупа путем рассечения для определения причины, способа и характера смерти ; или исследование может быть проведено для оценки любого заболевания или травмы , которые могут присутствовать в исследовательских или образовательных целях. Термин некропсия обычно используется для нечеловеческих животных .
Вскрытие обычно проводится специализированным врачом, называемым патологоанатомом . Только небольшая часть смертей требует проведения вскрытия при определенных обстоятельствах. В большинстве случаев причину смерти может определить судмедэксперт или коронер .
Вскрытия проводятся либо в юридических, либо в медицинских целях. Вскрытия могут проводиться, когда требуется любая из следующих данных:
Например, судебно-медицинское вскрытие проводится, когда причиной смерти может быть уголовное дело, в то время как клиническое или академическое вскрытие проводится для установления медицинской причины смерти и используется в случаях неизвестной или неопределенной смерти или в исследовательских целях. Вскрытие можно далее классифицировать на случаи, когда достаточно внешнего осмотра, и те, когда тело расчленяется и проводится внутреннее обследование. В некоторых случаях для внутреннего вскрытия может потребоваться разрешение от ближайших родственников . После завершения внутреннего вскрытия тело восстанавливают, сшивая его обратно.
Термин «аутопсия» происходит от древнегреческого αὐτοψία autopsia , «увидеть самому», образованного от αὐτός ( autos , «сам») и ὄψις ( opsis , «взгляд, вид»). [1] Слово используется примерно с 17 века. [2]
Термин «посмертный» происходит от латинского post , «после», и mortem , «смерть». Впервые он был зафиксирован в 1734 году. [3]
Термин «некропсия» происходит от греческого νεκρός «смерть» и ὄψις ( opsis , «взгляд, вид»). [4] [5]
Главные цели вскрытия — определить причину смерти , способ смерти, характер смерти , состояние здоровья человека до его смерти, а также были ли уместны какие-либо медицинские диагнозы и лечение до смерти. [6] В большинстве западных стран количество вскрытий, проводимых в больницах, уменьшается с каждым годом с 1955 года. Критики, включая патологоанатома и бывшего редактора JAMA Джорджа Д. Ландберга , утверждали, что сокращение количества вскрытий негативно влияет на уход, оказываемый в больницах, потому что, когда ошибки приводят к смерти, они часто не расследуются, и уроки, таким образом, остаются невыученными. Когда человек разрешил вскрытие до своей смерти, вскрытия также могут проводиться в целях обучения или медицинских исследований. Вскрытие обычно проводится в случаях внезапной смерти, когда врач не может выписать свидетельство о смерти или когда считается, что смерть наступила по неестественной причине . Эти обследования проводятся под надзором законного органа ( медицинского эксперта , коронера или фискального прокурора ) и не требуют согласия родственников умершего. Самым крайним примером является обследование жертв убийства , особенно когда медицинские эксперты ищут признаки смерти или метода убийства, такие как пулевые ранения и точки выхода, признаки удушения или следы яда . Некоторые религии, включая иудаизм и ислам, обычно не одобряют проведение вскрытий своих приверженцев. [7] Такие организации, как ZAKA в Израиле и Misaskim в Соединенных Штатах, обычно дают семьям рекомендации о том, как гарантировать, что ненужное вскрытие не будет проведено. Вскрытие используется в клинической медицине для выявления врачебной ошибки или ранее незамеченного состояния, которое может поставить под угрозу жизнь, такого как инфекционные заболевания или воздействие опасных материалов . [8] Исследование, в котором основное внимание уделялось инфаркту миокарда (сердечному приступу) как причине смерти, выявило значительные ошибки упущения и действия, [9] то есть значительное количество случаев, приписываемых инфаркту миокарда (ИМ), не были ИМ, а значительное количество случаев, не связанных с ИМ, были ИМ.
Систематический обзор исследований аутопсии подсчитал, что примерно в 25% аутопсий будет выявлена серьезная диагностическая ошибка. [10] Однако со временем этот показатель снизился, и исследование прогнозирует, что в современном учреждении США в 8,4–24,4% аутопсий будут выявлены серьезные диагностические ошибки.
Большой метаанализ показал, что приблизительно треть свидетельств о смерти неверны, а половина проведенных вскрытий дала результаты, которые не подозревали до смерти человека. [11] Кроме того, считается, что более одной пятой неожиданных результатов можно диагностировать только гистологически , т. е . с помощью биопсии или аутопсии, и что приблизительно четверть неожиданных результатов, или 5% всех результатов, являются серьезными и также могут быть диагностированы только по тканям.
В одном исследовании было обнаружено, что (из 694 диагнозов) «Вскрытие выявило 171 пропущенный диагноз, включая 21 рак, 12 инсультов, 11 инфарктов миокарда, 10 легочных эмболий и 9 эндокардитов, среди прочих» [12] .
Сосредоточившись на интубированных пациентах, одно исследование обнаружило, что «абдоминальные патологические состояния — абсцессы, перфорации кишечника или инфаркт — были столь же частыми, как и тромбоэмболия легочной артерии , в качестве причины ошибок класса I. В то время как пациенты с абдоминальными патологическими состояниями обычно жаловались на боли в животе, результаты обследования живота у большинства пациентов считались непримечательными, и симптом не рассматривался». [13]
Существует четыре основных типа вскрытия: [14]
Для определения причины, характера и характера смерти проводится судебно-медицинская экспертиза.
Криминалистика подразумевает применение научных знаний для ответа на вопросы, представляющие интерес для правовой системы.
Судебно-медицинские эксперты пытаются определить время смерти, точную причину смерти и то, что, если что-то предшествовало смерти, например, борьба. Судебно-медицинская экспертиза может включать получение биологических образцов от умершего для токсикологического тестирования, включая содержимое желудка. Токсикологические тесты могут выявить наличие одного или нескольких химических «ядов» (все химические вещества в достаточных количествах могут быть классифицированы как яд) и их количество. Поскольку посмертное ухудшение состояния тела вместе с гравитационным скоплением телесных жидкостей обязательно изменят телесную среду, токсикологические тесты могут переоценить, а не недооценить количество подозреваемого химического вещества. [16]
После тщательного изучения всех доказательств судебно -медицинский эксперт или коронер определит тип смерти из числа вариантов, предусмотренных юрисдикцией лица, проводящего расследование, и подробно изложит доказательства относительно механизма смерти.
Клинические вскрытия служат двум основным целям. Они проводятся для того, чтобы лучше понять патологические процессы и определить, какие факторы способствовали смерти пациента. Например, во время вскрытия может быть собран материал для тестирования на инфекционные заболевания. [17] Вскрытия также проводятся для обеспечения стандарта ухода в больницах. Вскрытия могут дать представление о том, как можно предотвратить смерть пациентов в будущем.
В Соединенном Королевстве клиническое вскрытие может проводиться только с согласия семьи умершего, в отличие от судебно-медицинского вскрытия, проводимого по указанию коронера (Англия и Уэльс) или прокурора (Шотландия), против которого семья не может возражать. [18]
Со временем вскрытия не только позволили определить причину смерти, но и привели к обнаружению различных заболеваний, таких как фетальный алкогольный синдром, болезнь легионеров и даже вирусный гепатит.
Академические вскрытия проводятся студентами-анатомами в учебных целях, давая студентам-медикам и ординаторам непосредственный опыт наблюдения за анатомией и патологией. Посмертные исследования требуют умения связывать анатомическую и клиническую патологию вместе, поскольку они включают системы органов и перерывы от анте-мортема и посмертного исследования. Эти академические вскрытия позволяют студентам практиковаться и развивать навыки в патологии и становиться дотошными в последующих исследованиях случаев. [19]
Виртуальные аутопсии проводятся с использованием рентгенографических методов, которые могут использоваться при посмертном обследовании умершего человека. [20] Это альтернатива медицинским аутопсиям, где используются рентгенограммы, например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография ( КТ ), которые создают рентгенографические изображения для определения причины смерти, характера и способа смерти без вскрытия умершего. Его также можно использовать при идентификации умершего. [21] Этот метод полезен для определения вопросов, относящихся к аутопсии, не подвергая исследователя риску биологически опасных материалов, которые могут находиться в теле человека.
В 2004 году в Англии и Уэльсе было зарегистрировано 514 000 смертей, из которых 225 500 были переданы коронеру . Из них 115 800 (22,5% всех смертей) закончились вскрытием, и было проведено 28 300 дознаний , 570 с участием присяжных. [22]
Уровень согласованных (больничных) вскрытий в Великобритании и во всем мире резко снизился за последние 50 лет. В Великобритании в 2013 году только 0,7% случаев смерти взрослых в стационаре сопровождались согласованными вскрытиями. [23]
Уровень аутопсии в Германии ниже 5% и, таким образом, намного ниже, чем в других странах Европы. Правительственного возмещения едва ли достаточно, чтобы покрыть все расходы, поэтому медицинский журнал Deutsches Ärzteblatt , издаваемый Немецкой медицинской ассоциацией , прилагает усилия для повышения осведомленности о недофинансировании аутопсий. Те же источники утверждают, что уровень аутопсии в Швеции и Финляндии достигает 20–30%. [24]
В Соединенных Штатах уровень аутопсии снизился с 17% в 1980 году до 14% в 1985 году [25] и 11,5% в 1989 году [26] , хотя эти цифры значительно различаются от округа к округу. [27]
Тело поступает в отделение судебно-медицинской экспертизы, муниципальный морг или больницу в мешке для трупов или в листе для улик. Для каждого тела используется новый мешок для трупов, чтобы гарантировать, что в мешке содержатся только улики от этого тела. Листы для улик являются альтернативным способом транспортировки тела. Лист для улик представляет собой стерильную простыню, которая покрывает тело при его перемещении. Если предполагается, что на руках могут быть какие-либо существенные улики, например, следы пороха или кожа под ногтями , на каждую руку надевается отдельный бумажный мешок и заклеивается клейкой лентой вокруг запястья.
Физическое обследование тела состоит из двух частей: внешнего и внутреннего осмотра. Токсикология , биохимические тесты или генетическое тестирование / молекулярная аутопсия часто дополняют их и часто помогают патологу установить причину или причины смерти.
Во многих учреждениях лицо, ответственное за обработку, очистку и перемещение тела, называется diener , что по-немецки означает слуга . В Великобритании эту роль выполняет техник-анатом (APT), который также помогает патологу в потрошении тела и реконструкции после вскрытия. После получения тела его сначала фотографируют . Затем эксперт отмечает вид одежды (если таковая имеется) и ее положение на теле, прежде чем ее снимут. Затем с внешних поверхностей тела собираются любые улики, такие как остатки, чешуйки краски или другие материалы. Ультрафиолетовый свет также может использоваться для поиска на поверхностях тела любых улик, которые нелегко увидеть невооруженным глазом. Берутся образцы волос , ногтей и т. п., а также может быть проведено рентгенологическое исследование тела . После сбора внешних улик тело извлекают из мешка, раздевают и осматривают имеющиеся раны . Затем тело очищают, взвешивают и измеряют в рамках подготовки к внутреннему осмотру.
Затем делается общее описание тела с точки зрения этнической группы , пола , возраста, цвета и длины волос , цвета глаз и других отличительных признаков ( родимые пятна , старые рубцы , родинки , татуировки и т. д . ). Для записи этой информации обычно используется диктофон или стандартный бланк осмотра.
В некоторых странах, [28] [29] например , Шотландии, Франции, Германии, России и Канаде, вскрытие может включать только внешний осмотр. Эту концепцию иногда называют «взглядом и грантом». Принцип, лежащий в основе этого, заключается в том, что медицинские записи, история умершего и обстоятельства смерти указывают на причину и характер смерти без необходимости внутреннего осмотра. [30]
Если это еще не сделано, под плечи трупа помещают пластиковый или резиновый кирпич, называемый «головным блоком»; гиперфлексия шеи заставляет позвоночник выгибаться назад, одновременно растягивая и толкая грудную клетку вверх, чтобы облегчить надрез. Это дает APT, или патологу, максимальный доступ к туловищу . После этого начинается внутренний осмотр. Внутренний осмотр состоит из осмотра внутренних органов тела путем препарирования на предмет наличия травм или других признаков причины смерти. Для внутреннего осмотра существует ряд различных подходов:
Нет необходимости делать какой-либо надрез, который будет виден после завершения осмотра, когда покойник будет одет в саван. Во всех вышеперечисленных случаях разрез затем продолжается до лобковой кости (отклоняясь в обе стороны от пупка) и избегая, где это возможно, рассечения любых шрамов, которые могут присутствовать.
Кровотечение из порезов минимально или отсутствует, поскольку сила тяжести создает единственное кровяное давление в этой точке, что напрямую связано с полным отсутствием сердечной функции. Однако в некоторых случаях есть отдельные свидетельства того, что кровотечение может быть довольно обильным, особенно в случаях утопления .
На этом этапе используются ножницы для вскрытия грудной полости. Эксперт использует инструмент, чтобы разрезать ребра на реберном хряще, чтобы удалить грудину; это делается для того, чтобы сердце и легкие можно было увидеть на месте и чтобы сердце, в частности, перикардиальная сумка , не были повреждены или нарушены при вскрытии. Нож PM 40 используется для отделения грудины от мягкой ткани, которая прикрепляет ее к средостению. Теперь легкие и сердце обнажаются. Грудина откладывается в сторону и в конечном итоге будет возвращена на место в конце вскрытия.
На этом этапе органы обнажаются. Обычно органы удаляются систематическим образом. Принятие решения о том, в каком порядке следует удалять органы, будет во многом зависеть от рассматриваемого случая. Органы могут быть удалены несколькими способами: первый — это метод en masse Летюля, при котором все органы удаляются как одна большая масса. Второй — метод en bloc Гона. Наиболее популярной в Великобритании является модифицированная версия этого метода, которая разделена на четыре группы органов. Хотя это два преобладающих метода эвисцерации, в Великобритании широко распространены их вариации.
Один из методов описан здесь: перикардиальный мешок вскрывается, чтобы осмотреть сердце. Кровь для химического анализа может быть взята из нижней полой вены или легочных вен. Перед удалением сердца вскрывается легочная артерия , чтобы найти тромб. Затем сердце можно удалить, перерезав нижнюю полую вену, легочные вены, аорту и легочную артерию, а также верхнюю полую вену . Этот метод оставляет дугу аорты нетронутой, что облегчит задачу бальзамировщику. Затем левое легкое становится легкодоступным и может быть удалено путем перерезания бронха , артерии и вены в воротах . Затем правое легкое может быть удалено аналогичным образом. Органы брюшной полости можно удалить по одному после предварительного изучения их взаимоотношений и сосудов.
Однако большинство патологоанатомов предпочитают, чтобы органы удалялись все одним «блоком». Используя рассечение фасции, тупое рассечение; используя пальцы или руки и вытяжение; органы рассекаются одним куском для дальнейшего осмотра и взятия образцов. Во время вскрытия младенцев этот метод используется почти всегда. Различные органы осматриваются, взвешиваются и берутся образцы тканей в виде срезов. Даже крупные кровеносные сосуды вскрываются и осматриваются на этом этапе. Затем осматривается и взвешивается содержимое желудка и кишечника. Это может быть полезно для определения причины и времени смерти из-за естественного прохождения пищи через кишечник во время пищеварения. Чем больше пустая область, тем дольше умерший обходился без еды перед смертью.
Блок тела, который использовался ранее для подъема грудной клетки, теперь используется для подъема головы. Чтобы осмотреть мозг , делается разрез от одного уха, через макушку головы, до точки за другим ухом. Когда вскрытие завершено, разрез можно аккуратно зашить, и он не будет заметен, когда голова покоится на подушке в открытом гробу для похорон . Скальп снимается с черепа двумя лоскутами, причем передний лоскут идет по лицу, а задний — по задней части шеи. Затем череп разрезается возвратно-поступательной пилой с круглым (или полукруглым) лезвием, чтобы создать «колпачок», который можно снять, обнажив мозг. Затем мозг осматривается in situ. Затем связи мозга с черепными нервами и спинным мозгом перерезаются, и мозг извлекается из черепа для дальнейшего исследования. Если мозг необходимо сохранить перед осмотром, его помещают в большой контейнер с формалином (15-процентный раствор газообразного формальдегида в буферной воде ) по крайней мере на две, а лучше на четыре недели. Это не только сохраняет мозг, но и делает его более твердым, что облегчает манипуляции без повреждения ткани.
Важным компонентом аутопсии является воссоздание тела таким образом, чтобы его могли осмотреть, при желании, родственники умершего после процедуры. После осмотра тело имеет открытую и пустую грудную полость с грудными клапанами, открытыми с обеих сторон; верхняя часть черепа отсутствует, а черепные клапаны натянуты на лицо и шею. Необычно осматривать лицо, руки, кисти или ноги изнутри.
В Великобритании в соответствии с Законом о человеческих тканях 2004 года все органы и ткани должны быть возвращены в тело, если только семья не дала разрешение сохранить какие-либо ткани для дальнейшего исследования. Обычно внутренняя полость тела выстилается хлопком, шерстью или аналогичным материалом, а затем органы помещаются в пластиковый пакет для предотвращения утечки и возвращаются в полость тела. Затем грудные клапаны закрываются и сшиваются обратно, а черепная крышка пришивается обратно на место. Затем тело может быть обернуто в саван , и родственники часто не могут сказать, что процедура была выполнена, когда тело осматривают в похоронном зале после бальзамирования .
Вскрытие инсульта может помочь установить время, прошедшее от начала инфаркта мозга до момента смерти.
Иногда при инфаркте наблюдаются различные микроскопические изменения, такие как: [31]
Около 3000 г. до н. э. древние египтяне были одной из первых цивилизаций, которые практиковали удаление и исследование внутренних органов людей в рамках религиозной практики мумификации . [1] [32]
Вскрытия, в ходе которых тело вскрывали для определения причины смерти, были засвидетельствованы по крайней мере в начале третьего тысячелетия до н. э., хотя они были запрещены во многих древних обществах, где считалось, что внешнее обезображивание умерших людей не позволяет им войти в загробную жизнь [33] (как у египтян, которые извлекали органы через крошечные разрезы в теле). [1] Известными греческими аутопсистами были Эрасистрат и Герофил Халкидонский , жившие в Александрии в III веке до н. э. , но в целом аутопсии были редки в Древней Греции. [33] В 44 г. до н. э. Юлий Цезарь стал объектом официального вскрытия после его убийства соперничающими сенаторами, в отчете врача отмечалось, что вторая ножевая рана, полученная Цезарем, была смертельной. [33] Юлий Цезарь был ранен ножом в общей сложности 23 раза. [34] Примерно к 150 г. до н. э. древнеримская юридическая практика установила четкие параметры для вскрытий. [1] Величайшим античным анатомом был Гален (129–216 гг . н. э. ), открытия которого не подвергались сомнению вплоть до эпохи Возрождения, более тысячи лет спустя. [35]
Ибн Туфайль подробно остановился на аутопсии в своем трактате под названием « Хай ибн Якзан» , а Надия Мафтуни , обсуждая эту тему в обширной статье, считает, что он был одним из первых сторонников аутопсии и вивисекции . [36]
Вскрытие человеческих останков по медицинским или научным причинам продолжало практиковаться нерегулярно после римлян, например, арабскими врачами Авензоаром и Ибн аль-Нафисом . В Европе это делалось с достаточной регулярностью, чтобы стать искусным, уже в 1200 году, и успешными попытками сохранить тело, заполняя вены воском и металлами. [35] До 20-го века, [35] считалось, что современный процесс вскрытия произошел от анатомов эпохи Возрождения . Джованни Баттиста Морганьи (1682–1771), прославленный как отец анатомической патологии , [37] написал первую исчерпывающую работу по патологии, De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indagatis (Места и причины болезней, исследованные анатомией, 1769). [1]
В 1543 году Андреас Везалий провел публичное вскрытие тела бывшего преступника. Он установил и сочленил кости, это стало старейшим в мире сохранившимся анатомическим препаратом. Он до сих пор экспонируется в Анатомическом музее Базельского университета. [38]
В середине 1800-х годов Карл фон Рокитанский и его коллеги из Второй венской медицинской школы начали проводить вскрытия как средство улучшения диагностической медицины. [34]
Медицинский исследователь 19-го века Рудольф Вирхов , в ответ на отсутствие стандартизации процедур вскрытия, создал и опубликовал специальные протоколы вскрытия (один из таких протоколов до сих пор носит его имя). Он также разработал концепцию патологических процессов. [39]
На рубеже XX века Скотленд-Ярд создал Управление судебно-медицинского патологоанатома — судебно-медицинского эксперта, которому было поручено расследование причин всех неестественных смертей, включая несчастные случаи, убийства, самоубийства и т. д.
Посмертное исследование, или аутопсия , гораздо более распространено в ветеринарии, чем в медицине человека . Для многих видов, которые демонстрируют мало внешних симптомов (овцы) или которые не подходят для детального клинического обследования (домашняя птица, птицы в клетках, животные зоопарка), это распространенный метод, используемый ветеринарами для постановки диагноза. Вскрытие в основном используется как аутопсия для определения причины смерти. Все тело осматривается на общем визуальном уровне, и образцы собираются для дополнительных анализов. [40]
Цитаты, связанные с аутопсией в Wikiquote
